HISTORIA CLÍNICA

 La historia clínica en

• odontología
Cuando un paciente llega a la consulta
dental, el primer objetivo es reunir
información detallada sobre el motivo que
lo ha traído a ella.
• Esto permitirá realizar un diagnóstico, es
decir, descubrir la patología que presenta
un individuo a partir de una serie de
procedimientos (Tabla 4.1).
• Un buen diagnóstico permitirá elaborar
después un plan de tratamiento
adecuado. 2
• Extraoral: asimetrías, coloración,
adenopatías, ATM….
• Intraoral: dientes, periodonto,
lengua, amígdalas….

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1. LA ANAMNESIS

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• Respecto a los antecedentes personales, conviene
preguntar por enfermedades concretas y por la edad a
la que aparecieron, para evitar olvidos del paciente (en
la Tabla 4.4 se enumeran aquellas dolencias y/o
situaciones que es preciso confirmar siempre).
• Además, respecto a los hábitos, es necesario preguntar
sobre el consumo de tabaco, alcohol o drogas, y acerca
de la alimentación que sigue el paciente.

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2.- Exploracion física : técnicas básicas de exploración

1. Inspección: apreciación con la vista de las características del cuerpo

externamente
-Se realiza en todo momento, desde que llega hasta que se va.
-Imprescindible una iluminación adecuada preferentemente la natural
-En Odontología se realiza extraoral e intraoral
-Se valorara: Aspecto y/o simetría, color, forma, tamaño, movilidad.

2. Palpación: apreciación con el tacto (mano/dedos) de las diversas

características del cuerpo externamente.
-En Odontología se realiza extraoral e intraoral
-Se valorara en la apreciación manual: sensibilidad, temperatura, consistencia,
forma, tamaño, y la situación y movimientos de la región explorada

3. Percusión: apreciación con el oído de fenómenos acústicos que se originan

al golpear una superficie anatómica.
-En Odontología se realiza de forma intraoral sobre los dientes.
-Se valora el ruido producido

4. Auscultación: apreciación con el oído de los fenómenos acústicos que se

originan en el organismo de forma natural
-En Odontología se realiza de forma extraoral para el estudio de la ATM
3. TÉCNICAS DE EXPLORACION COMPLEMENTARIAS

1. Técnicas de diagnostico por la imagen: fotografía, radiación x,

Resonancia magnetica, ecografía, medicina nuclear
2. Análisis de las arcadas dentarias mediante modelos de estudio
3. Análisis de la oclusión : montaje en articulador de los modelos de
estudio.
4. Pruebas de laboratorio: examen de saliva (cantidad, calidad, pH),
biopsias, citologías, pruebas de hemostasia, estudios
microbiológicos, estudios genéticos.
5. Transiluminación: observar el paso de la luz a través de un diente
6. Test colorimétricos
7. Test para estudiar la vitalidad de la pulpa dentaria
8. Electromiografia: determina la actividad mioeléctrica de los
músculos faciales o de la masticación en posición estática o
durante su función.
9. Artroscopia: introducción de un trocar con un sistema de fibra óptica
en el interior de la ATM, junto con una fuente de luz, para observar
su anatomía.
10. Kinesiografia: Técnica de estudio y registro de la dinámica
mandibular
11. Sonografía: Técnica para estudiar y registrar ruidos articulares.
Las técnicas más usadas son las técnicas de imagen.
Dentro de éstas, destaca radiografía y fotografía
Las radiografías:
-Imágenes de estructuras del interior del cuerpo con
diferentes tonos del negro al blanco según la densidad
de cada tejido.
-Se producen al pasar los Rayos X por el cuerpo y se
registra en una placa o de forma digital.
- En Ortodoncia nos dan información sobre la posición y
tamaño de los huesos, tejidos blandos y dientes, a esta
técnica se le llama cefalometría

La fotografía clínica: se usa para ver la patología y su

evolución tras el tratamiento.
EXPLORACIÓN CLINICA EN ODONTOLOGÍA(general ,
extraoral y intraoral y funcional)

1.- Exploración general:

-Inspección visual rápida del estado corporal: raza, peso,
talla, biotipo (pícnico, atlético, leptosómico) lo cual puede
influir en sus características faciales y maxilares.
-Inspección de cráneo y cuello: alteraciones de forma,
tamaño, color o simetría.
-Inspección de pelo: signos de alopecia, cantidad, calidad
que puedan indicar patologías generales.
-Inspección de uñas: buscamos onicofagia, que puede
causar abrasiones dentarias.
-Inspección de hábitos posturales: puede influir en
problemas musculoesqueléticos.
 2.- Exploración extraoral:
Inspección:
• Se analiza la cara de frente y de perfil, y la forma de la cara (ovalada, alargada,
cuadrada) las cuales van muy relacionadas con las arcadas dentarias y la oclusión.
Lo normal son las caras mesofaciales y ovaladas.
• Se buscan alteraciones de forma, tamaño, color o simetría (tumoraciones, lesiones
cromáticas, parálisis facial, desviaciones de la línea media).
• Se exploran ambos maxilares viendo si la posición de uno es correcta con respecto
al otro o no (prognatismos, laterognatismos, biprotusiones)
• Se explora la apertura oral: se hace de forma dinámica y estática (amplitud media
normal entre 40 y 60 mm)
• Se explora estado y movilidad de la ATM: dolores, bloqueos, desviaciones o ruidos
durante su función.
• Se explora la sonrisa: se observan cantidad de dientes y encía, amplitud y anchura,
contorno que sigue, simetría de las comisuras labiales. En ortodoncia es muy
frecuente realizar un análisis facial muy detallado de frente y de perfil buscando
cómo afectan las alteraciones óseas y dentarias a la forma y los contornos de la
cara.
Palpación:
• Estudio de la ATM de forma estática y dinámica, movimientos de apertura/cierre,
retrusión /protusión y lateralidad)
• Estudio de la tumoraciones presentes, de las cadenas ganglionares y de las fracturas
óseas
• Estudio de aumento de la temperatura en zonas que sufran inflamación
Auscultación
• Estudio de los ruidos de la ATM
• Estudio de tumoraciones vasculares: ej soplos carotideos.
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Alteraciones faciales. Las más comunes son la
asimetría facial, tamaño Mandibular excesivo o
deficiente en relación al maxilar. Estas alteraciones
afectan la estética facial y la función dental.
Generalmente se tratan con ortodoncia y cirugía.

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 TIPOS DE PERFIL FACIAL

RECTO (estándar) CONVEXO (labios CÓNCAVO (barbilla

superiores sobresalen) prominente)

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La clase I tiene una normorelación entre la maxila y la mandíbula, generalmente
presenta un perfil recto o levemente desviado.
• La clase II tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila,
generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo
de la maxila respecto al cráneo.
• La clase III tiene una relación mesial o prognática de la mandíbula respecto a la
maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la
maxila respecto al cráneo 19
¿Cómo se evalúa el perfil labial
• Se traza una línea vertical que pase
por la punta de la nariz y la punta del
mentón que se conoce como “plano
estético de Ricketts”. Se mide la
distancia que hay entre el labio
inferior y el plano estético, que debe
ser de menos de 2 mm. Esta medida
indica el balance que tiene que existir
entre el perfil y el labio inferior:
• Si el labio está en menos de 2 mm es
un perfil recto (no realizar
extracciones).
• Si el labio está por delante de la línea
es un perfil convexo (realizar
extracciones).
• Si el labio está muy por detrás de la
línea es un perfil cóncavo (no
realizar extracciones).
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TIPOS DE PERFIL RECTO

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TIPOS DE PERFIL
CONVEXO

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PERFIL CONVEXO,RESULTADO FINAL

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TIPOS DE PERFIL
CONCAVO

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PERFIL CONCAVO RESULTADO FINAL

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Chasquidos: se palpa un “clic
"debido al desplazamiento
brusco del menisco de la
ATM. Suele asociarse con
alteraciones en la oclusión
Crepitación: ruidos continuos
más suaves, como burbujeo,
derivado de la degeneración
de las superficies articulares

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 •Asimetrías
Inspección
Inspección •Cambios de
color
Exploración
Exploración De
Defrente
frente •Abultamientos
extraoral
extraoral
•ATM: ruidos
articulares
•Adenopatías
Palpación
Palpación cervicales
Exploración
Exploración (ganglios linfáticos
del cuello)
clínica
clínica
De
Deperfil
perfil

Tejidos
Tejidos
blandos
blandos

Tejidos
Tejidos
Exploración
Exploración periodontales
periodontales
intraoral
intraoral
Dientes
Dientes

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 Formas de la cara. Biotipos
fundamentales

Mesofacial Dolicofacial
Braquiofacial
Clases Angle
Deformidades de la cara mas
comunes
HIPOPLASIA DE MENTÓN
Pre- Postoperatorio
operatorio
Retrognatismo mandibular
Antes
Hiperplasia de mentón Después
Retrusion maxilar
Mordida abierta
EXPLORACIÓN
INTRAORAL

La exploración intraoral abarca los

tejidos blandos intrabucales los
dientes y el periodonto

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La exploración intraoral abarca los tejidos
blandos bucales, los dientes y el periodonto
(Tabla 4.6). La mucosa oral es el tejido
blando que recubre el interior de la boca.

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3.- Exploración intraoral: se hace por cuadrantes

- Inspección: se observan
1. Los rebordes alveolares: forma, tamaño, relación entre ellos
2. Mucosa queratinizada que cubre los rebordes alveolares: calidad, movilidad, límites,
color y consistencia
3. Glándulas salivales intraorales sublinguales y parte de las submaxilares: se buscan
tumoraciones, deformaciones, cantidad de humedad
4. Examen dental: tanto individualmente como en conjunto. Se buscan alteraciones de
forma, tamaño, color número, posición, caries, traumatismos, hipoplasias,
abrasiones, abfracciones, erosiones o atricciones
5. Registro en odontograma/periodontograma
6. Examen de arcadas: Se buscan alteraciones de forma, tamaño, simetría y oclusión
de ambas, en los tres planos espaciales (transversal, vertical, sagital)
7. En niños se observa el estadio de erupción dentaria y se compara con su edad
cronológica para ver si el proceso eruptivo sigue la normalidad.
8. Examen periodontal: se observa mucosa gingival: forma, tamaño, consistencia, color.
Se comprueba si existe gingivitis, lesiones traumáticas o tumorales.
La encía normal es rosada con textura de piel de naranja, que no sangra al contacto
con contorno festoneado bien definido.

Se estudia:
-indices de placa y sarro, principales causantes de E.P
-movilidad dentaria
- retracción gingival
- exposición de furcas y de raíces
- profundidad de surcos gingivales: sondaje periodontal
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Tumefacción
 Inspeccion

Sinus fistuloso extraoral

Mancha rosa
inspección
 inspección

Fistula en mucosa vestibular

- Palpación
En la exploración de la mucosa oral se tendrá en cuenta:
1.Labios
2.Mejillas
3.Lengua:
- Se pide al paciente que saque la lengua
-Colocamos gasa en zona inferior que doblamos sobre superior. Así
sujetamos lengua
- Traccionamos para observar superficies dorsal, ventral y lateral.
4.Suelo de la boca
5.Region retromolar
6.Paladar duro y blando
7.Faringe
8.Encía
- Percusión:
• Examen de la vitalidad de los dientes y del periodonto
• Mediante el golpeteo sobre el diente con el mango de un instrumento (si
existe dolor, la pulpa puede estar afectada o el ligamento periodontal)
• Antes de percutir con mango de instrumento se hace presión con dedo sobre
diente.
• Es preciso hacer la percusión en distintos dientes para comparar respuestas
• Es importante que paciente no sepa sobre que diente percutimos pues
tienden a focalizar el dolor en el diente que ellos creen responsable del dolor.
Palpación intraoral
 Palpación intraoral

Tumefaccion: dureza, fluctuacion, crepitacion

 PERCUSION

Percusión primero con dedo y luego con mango de

espejo
4.- Exploración funcional:
-Observar al pte: respirar, hablar, masticar,
deglutir,movilizar músculos mímicos.
-Estudio neuromuscular: músculos
masticatorios, faciales, cervicales, viendo
si funcionan adecuadamente si existe
dolor o no
-Exploración de la ATM: se ve amplitud,
simetría entre ambas ATM, dirección de
los movimientos y si estos van
acompañados de signos o síntomas como
dolor, ruidos, bloqueos…
PATOLOGIAS TIPICAS OBSERVADAS EN LA EXPLORACION INTRAORAL

1.- Caries

2.- Procesos destructivos dentarios No cariosas :

• Atrición: desgaste dental fisiológico
• Abrasión: perdida de tejido dental de origen traumático que afecta a área cervical del diente
• Erosión: Perdida superficie diente por acción química
• Abfracción: lesión en forma de cuña en el limite amelocementario causadas por fuerzas oclusales
excéntricas que provocan tensión y flexión en esmalte y dentina fracturándose.

3.- Formación de depósitos sobre la superficie dentaria

4.- Tinciones dentarias

5.- Traumatismos dentarios

6.- Ausencias dentarias

7.- Enfermedad periodontal:

• Gingivitis
• Periodontitis

8.- Malposiciones dentarias

 Procesos destructivos dentarios

• El bruxismo :
Trastorno neurofisiológico de los
movimientos mandibulares con o sin
sonidos articulares, caracterizado entre
otras cosas por el apriete y rechinamiento
dentario durante el día o la noche que de
forma progresiva destruye los tejidos
dentarios.
Las interferencias en lateralidades son las más dañinas. Si el sistema se ve desbordado
puede favorecer la movilidad dental y pérdida del hueso de soporte A eso se le llama
trauma oclusal.
 Atrición
La atrición es un desgaste lento gradual y fisiológico del esmalte y en algunos
casos de la dentina al contacto de diente con diente durante la masticación.
Principalmente se afectan las superficies oclusal e incisal.
Es la abrasión oclusal fisiológica, que varia según la edad, la potencia
masticatoria, el grado de mineralización del esmalte y la resistencia periodontal.
Atrición
 Abrasión

Pérdida de tejido dentario por causas externas, traumáticas (cepillado

dental inadecuado), que afecta normalmente al área cervical del
diente.
Abrasion
 Erosion

Erosión: Perdida superficie diente por acción química. Ejm vómitos

en bulimias
 ABFRACCION
• Abfracción: Es la pérdida de tejido dentario a nivel
del cuello de la pieza, debido a la flexión
producida, a este nivel, a propósito de las cargas
oclusales.

• La abfracción es la perdida microestructural de

tejido dentario, en aéreas de concentración del
estrés. Esta ocurre más comúnmente en la región
cervical del órgano dentario, donde la flexión
puede dar lugar a la ruptura de la delgada capa
del esmalte, así como también se dan
microfracturas del cemento y la dentina.
Abfraccion
Abfraccion dental
DOCUMENTOS PARA EL REGISTRO
1.- Historia clínica:
-Tiene un valor legal, debe incluir todo lo que se haga.
-Debe ser ordenada, limpia y completa
-De ella surgen: recetas, justificantes, informes clínicos,
partes médicos, presupuestos, consentimientos
informados
-Conservar mínimo 5 años desde la fecha en que se dé de
alta al paciente.
-Estará a disposición del paciente, de los clínicos que
llevan el tratamiento, de los inspectores administrativos
que tangan orden judicial. A veces otros facultativos
sanitarios pueden disponer de ella con objetivos
docentes o investigadores pero siempre con permiso.
-Todos los profesionales por obligación legal deben
guardar secreto profesional
Partes:
1.-Filiación: nombre, apellidos, edad sexo, teléfono, dirección, estado civil, profesión etc
2.-Anamnesis: antecedentes, hábitos, estado actual
3.- Exploración clínica: general, extraoral, intraoral y funcional. Contiene siempre el
Odontograma y el Periodontograma:
Odontograma: es un diagrama o esquema grafico de los dientes en el que con una
simbología característica. Se indican las alteraciones y los tratamientos
Periodontograma: Es un odontograma que incluye un grafico de la raíz dentaria y se
indica el estado de los tejidos periodontales
4.- Exploraciones complementarias: análisis, rx, modelos, fotografías
5.- Anestesia: tipo y cantidad de anestesia usada, alergias
6.- Evolución: procedimientos que se realizan al paciente en cada cita, fecha y nombre
del facultativo, incidencias (renuncia del paciente al tratamiento, que no acuda a las
citas)
7.- Órdenes e instrucciones facultativas
8.-Prótesis: instrucciones enviadas al laboratorio de prótesis para el diseño del aparato
protésico. Se incluyen las copias de las recetas protésicas
9.- Apartado de segundas opiniones: opiniones de profesionales externos a la clínica,
odontólogos u otros especialistas, incluso presupuestos de otras clínicas que el
paciente pueda aportar.
10.- Consentimiento informado y otros documentos medico-legales: certificados,
informes, justificantes etc.
11.- Informe clínico de alta: se hace al finalizar el tratamiento . Se da al paciente y otro
se archiva en la historia clínica.
12.- Anotaciones del Higienista Bucodental: Se anotan aparte de las anotaciones del
facultativo. La elaboración de la historia clínica solo la puede realizar de forma legal
el Odontólogo.
13.- Presupuestos y datos económicos: deben ir separados de la historia clínica.
Sistema digito-dos o Federación Dental
Internacional (FDI)
CARAS DENTARIAS
ODONTOGRAMA
- Son una representación esquemática de la boca de nuestro paciente.
-Un registro dental exhaustivo proporciona una descripción precisa del estado
e salud dental del paciente
-Son documentos legales valiosos, van incluidos en la historia clínica

-Modalidades de registro
1.Registro anatómico: anatomía de la corona, de la raíz con las caras facial o
vestibular, oclusal y lingual

2.Registro geométrico: Generalmente es más limpio y se entiende mejor.

ODONTOGRAMA ANATÓMICO

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 ODONTOGRAMA
ANATÓMICO

DENTICIÓN PERMANENTE Y TEMPORAL

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ODONTOGRAMA
GEOMÉTRICO

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ODONTOGRAMA
GEOMÉTRICO

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 Odontograma de registro
geométrico con dientes temporales
y definitivos

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 Odontograma de registro
geométrico con dientes temporales
y definitivos (utilizado en niños y
adolescentes)

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En general, siempre que existe alguna
patología o lesión se emplea el color rojo
(LO QUE HAY QUE HACER):
 hay que hacer extracción por caries: CRUZ ROJA X
 Cuando queda un resto radicular (es decir, toda la
corona está destruida y solo queda la raíz), se colorea
toda la corona (o rr)
 caries : SOMBREADO ROJO en la zona afectada
 hay que hacer endodoncia: E en rojo ( o x en raíz o
pintando los conductos, si fuera anatómico)
 Si hay que colocar un puente fijo : se rodean
con un circulo rojo los dientes que hay que
tallar , y se unen las piezas implicadas en el
puente con una línea en rojo
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Los tratamientos dentales con los que llega el
paciente en el momento de la exploración se
reseñan en azul:
 ausencia de la pieza : CRUZ AZUL X
 obturación previa: SOMBREADO AZUL en la cara/
s afectadas
 Coronas o fundas: todas las caras azules
 endodoncia previa E en azul
 pieza en erupción FLECHA AZUL: hacia arriba si
está en la arcada inferior y hacia abajo si está en
la superior
 Si el paciente tiene un puente y éste está buen
estado :los pilares se sombrean de azul, y se unen
las piezas implicadas en el puente con una línea
en azul 95
Verde:
 SOMBREADO VERDE :caries radiográfica

 la pieza ha sufrido un traumatismo: T

Amarillo:
Amarillo
 si la pieza está sellada se coloca encima de

ella una S en color amarillo o bien se colorea

en amarillo la cara oclusal de la pieza S
 NEGRO

 Ausencia natural (todavía no ha salido )

cruz: X

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EJERCICIOS!
Ejercicio 1.Varón 37 años, en la exploración intraoral presenta:
−2º Molar superior derecho (2Msd:): obturación meso-oclusal

−1º Molar superior derecho (1Msd): caries vestíbulo-oclusal

−2º Premolar superior derecho (2PMsd): caries oclusal

−Canino superior derecho (Csd): corona

−Incisivo Lateral superior derecho (ILsd):caries disto-palatina

−Canino superior izquierdo (Csi): obturación disto-vestibular

−1º Premolar superior izquierdo (1PMsi): caries oclusal

−1º Molar superior izquierdo (1Msi): caries en toda la pieza

−3º Molar superior izquierdo (3Msi): erupcionando.

−2º Molar inferior izquierdo (2Mii): corona

−1º Molar inferior izquierdo (1Mii): caries meso-vestíbulo-linguo-oclusal

−1º Premolar inferior izquierdo (1PMii): pendiente extracción para ortodoncia

−Incisivo central inferior izquierdo (ICii): caries mesial

−Incisivo central inferior derecho (ICid): caries mesial

−Canino inferior derecho (Cid): obturación disto-vestibular

−1º Premolar inferior derecho (1PMid): caries meso-disto-linguo-vestibular

−1º Molar inferior derecho (1Mid): ausencia por extracción

Ejercicio 2. Mujer 25 años, en la exploración intraoral presenta:
−Ausencia de los cordales, salvo el 3Msi, que está erupcionando

−1Msd: caries meso-vestibular

−2PMsd: caries oclusal

−Csd: endodoncia

−ILsd: traumatismo

−ICsd: traumatismo

−Csi: obturación disto-mesial

−1PMsi: corona

−1Msi: ausencia (extraída por caries)

−2Msi: corona

−1Mii: obturación linguo-vestibular

−2PMii:obturación ocluso-lingual

−Cii:caries toda la pieza

−ICid:caries meso-vestibular

−Cid: obturación vestíbulo-distal

−1PMid: corona

−2PMid: endodoncia

−2Mid: ausencia (extraída por caries)


Ejercicio 2 .Mujer 25 años, en la exploración intraoral presenta:
−18: ausencia
−16: caries meso-vestibular

−15: caries oclusal

−13: endodoncia

−12: traumatismo

−11: traumatismo

−23: obturación disto-mesial

−24: corona

−26: ausencia (extraída por caries)

−27: corona

−28: erupcionando

−38: ausencia

−36: obturación linguo-vestibular

−35:obturación ocluso-lingual

−33:caries toda la pieza

−41:caries meso-vestibular

−43: obturación vestíbulo-distal

−44: corona

−45: endodoncia

−47: ausencia (extraída por caries)

−48: ausencia
 ODONTOGRAMA
1- Ausencia: aspa azul en corona y raíz
2- Exodoncia: a realizar aspa en rojo en corona y raíz
3- Resto radicular: aspa azul solo en corona y RR
4- Caries: sombrear las caras afectadas en rojo.
5- Caries incipiente: sombrear la zona afectada y poner V,en rojo
6- Descalcificaciones: poner en el diente “descal” en rojo
7- Diente supernumerario: se dibuja en su localización en azul
8- Alteraciones del desarrollo: se pone asterisco rojo
9- Restauraciones (sombrear las caras afectads de azul las realizadas,
en rojo las que hay que realizar)
-Amalgama (A).
-Resinas compuestas (RC)
-Restauraciones provisionales (T)
-Selladores: (S)
- Márgenes desbordantes: (MD)
10- Diastema: paréntesis azul entre las piezas separadas
11- Superficies desgastadas: sombrear en la pieza el área afectada en
rojo y poner:
-Atrición: ATR
-Facetas de desgaste: F
-Abrasión (desgaste mecánico): ABR
-Erosión (desgaste químico): ERO
12- Intrusión: flecha hacia el ápice de la pieza en rojo
13- Extrusión: flecha dirección opuesta al ápiece de la pieza en rojo
14- Giroversión: flecha curva indicando el sentido del giro en rojo.
15- Migración: flecha horizontal indicando en sentido del movimiento
en rojo.
16- Implante: I en rojo si se va a realizar y en azul si está hecho
17- Corona: circunferencia azul en la zona de la corona
18- Puente: coronas en los pilares, y unir los pilares con corchete.
Señalar las ausencias de las piezas intermedias. En rojo si está por
realizar en azul si está hecho.
19- Prótesis removible: línea curva en los dientes que sirven de
gancho, señalar las ausencias. Abarcar con corchete las piezas
afectadas.En azul