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Desde 2001 se promueve la creación de un conjunto prioritario de servicios basándose en
grupos de población, quedando distribuidos del siguiente modo:
- Servicios de atención al niño.
- Servicios de atención a la mujer.
- Servicios de atención al adulto/anciano.
- Servicios de unidades de apoyo
- Atención continuada, prestaciones, medios diagnósticos y gestoría.
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Otros servicios prestados por este nivel son:
- Tratamientos de hemoterapia (como las transmisiones sanguíneas).
- Diagnóstico y tratamiento de infertilidad.
- Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo.
- Diagnóstico por imagen.
- Laboratorios.
- Litotricia renal (extracción de cálculo renal).
- Radioterapia, radiología y trasplantes.
La red asistencial de salud no solo incluye a la red pública, también incluye a la red privada. En
1997 se aprobó una nueva norma de gestión de los centros sanitarios que abría la puerta a la
gestión privada de los centros públicos.
Hay algunos servicios sanitarios que no están incluidos en el sistema público de salud. Se trata
de algunos servicios oftalmológicos y odontológicos. Aunque hay planes de salud oral de las
comunidades autónomas dirigidos a niños y adolescentes que cubren tratamientos dentales
específicos.
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- Lista de trabajo: En este documento quedan reflejadas las distintas actividades o tareas
que debe realizar una determinada sección o servicio.
Todos estos documentos deben clasificarse para que su localización sea más rápida y fácil. Para
eso podemos elegir 3 formas: ordenación cronológica, alfabética y numérica (en función de un
código numérico que se asigna a cada documento).
La normativa no especifica a quien pertenece la historia clínica, pero si indica cuales son las
instituciones asistenciales encargadas de custodiar, vigilar y facilitar el acceso a la misma. Por
eso los centros sanitarios donde se inicia y cumplimenta la historia son los encargados de su
custodia respetando los principios de confidencialidad, accesibilidad y seguridad. Esta
documentación debe ser conservada por motivos clínicos al menos 5 años desde la fecha de
alta de cada proceso asistencial.
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Historia clínica cronológica: los acontecimientos se describen según van apareciendo en el
tiempo. Es el tipo de historia que se usa normalmente y por eso se llama historia clásica.
Historia clínica orientada por problemas de salud: en ella los datos se agrupan según
problemas identificables y no de forma cronológica. Suelen usarse en atención primaria, donde
se abre un nuevo episodio cuando el paciente acude con un problema específico; por ejemplo:
alergia trastorno psiquiátrico, signo extraño…
Historia clínica protocolizada: Es un tipo de historia en la que se recogen datos dirigidos por
preguntas concretas. Se utiliza en unidades muy especializadas para el seguimiento de
procesos específicos.
- Art. 9: Refleja los limites del consentimiento informado: Cuando el paciente manifieste
expresamente el deseo de no ser informado se respetará su voluntad haciendo constar
su renuncia documentalmente, aunque hubiera manifestado su consentimiento a la
intervención.
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor
de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento en los
siguientes casos:
o Riesgo para la salud pública.
o Riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica para el enfermo
consultando a los familiares.
o Se otorgará el consentimiento por otorgación cuando el paciente no sea capaz
de tomar decisiones bajo criterio medico (en ese caso el consentimiento lo
presentará la familia o representante), cuando el paciente este capacitado
legalmente, cuando el paciente sea menor de edad y no sea capaz de
comprender el alcance de la intervención (en estos casos será dado por su
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representante legal después de haber escuchado su opinión si tiene 12 años
cumplidos o más), cuando el menor esta emancipado y con 16 años cumplidos,
los padres serán informados y su opinión tenida en cuenta pero no se les
pedirá el consentimiento.
- Art. 10 que habla de las condiciones de la información, el facultativo proporcionara al
paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información sobre las
consecuencias relevantes, que la intervención origina con seguridad, los riesgos
relacionados con las circunstancias personas o profesionales del paciente y las
contraindicaciones.
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- Precisión y exactitud, los documentos deben ser completos y fiables. Las anotaciones
de sucesos o acontecimientos deben reflejar las horas de inicio y fin y el responsable
de la anotación.
- Legibilidad: Este apartado es aplicable sobre todo a los registros de papel, la letra debe
ser perfectamente clara y legible por lo que se recomienda el uso de mayúsculas, se
exige corrección ortográfica y gramatical. Se deben evitar las abreviaturas porque
pueden llevar a errores de comprensión.
- Simultaneidad: Se recomienda que los registros sanitarios se cumplimenten en el
momento de a asistencia para poder evitar errores derivados de los olvidos.
En las hojas de remisión, están por duplicado, aparecerán los siguientes datos:
- Fecha.
- Numero de orden.
- Descripción de cada uno de los documentos que se envían.
- Vigencia administrativa de los mismos.
- Referencia para localizar los documentos (signatura) dependerá del sistema de
ordenamiento que se realice.
Las transferencias de documentos pueden ser de dos tipos:
A. Directa: Consiste en la recepción de la documentación desde las diferentes
dependencias, acompañada de sus correspondientes hojas de remisión.
B. Indirecta: Se reciben esos documentos al margen del procedimiento regular.
Además, debemos restaurar los documentos deteriorados y hacer copias de seguridad de los
más importantes
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o Numeración y foliación: Suele usarse cuando el documento se almacena
acompañado de otros documentos con los que forma una colección. Cuando
se incorpora un nuevo documento se realiza una numeración del mismo para
especificar el orden que debe llevar en esa colección.
Con esta confianza el paciente se acerca a su médico. Sin confidencialidad no hay privacidad.
Existe una relación reciproca entre el paciente de conservar su intimidad y la obligación del
secreto por parte del médico y otros profesionales, que se manifiesta en la puesta en marcha
de medidas adecuadas para la protección de datos sanitarios. El facultativo conoce, por su
profesión, una serie de datos confidenciales del paciente. El control de estos datos se rige por
principios jurídicos. En el ámbito español, la regulación de mayor rango es la constitución, que
establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos.
El derecho a la intimidad se regula en la ley orgánica de protección civil del derecho al honor, a
la intimidad personal y a la propia imagen, que en su Art. 7.4, considera intromisión ilegítima
catalogada como falta grave la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos
a trasvés de la práctica profesional. Impone la obligación de indemnizar el daño causado. Por
último, debemos hablar de la ley de protección de datos de carácter personal de 1999. El
articulo indica que esa ley tiene por objeto garantizar y proteger en lo que concierne al
tratamiento de los datos personales de los pacientes. La ley protege de forma especial los
datos referentes a la ideología, afiliación sindical, religión, salud, origen racial y vida sexual.
Recordemos que las obligaciones derivadas de esta ley se extienden más allá del fin de las
relaciones contractuales con la empresa.
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