CURSO: FISIOPATOLOGÍA I

Carrera de Medicina

Unidad: Sistema Respiratorio

PARTE II

Autor
Dr. Manuel Oyarzún Gómez

Asistentes de redacción 2021

Yerak Aguilera, Pedro Aguirre, Cristian Alfaro, Felipe Castillo
y Camila Torres

Asistentes de redacción 2020

Yerak Aguilera, Pedro Aguirre, Cristián Alfaro, Felipe Castillo, Bastián Catril, Pedro
Figueroa, Susana Manhood y Camila Torres
 Índice

Alteraciones del intercambio gaseoso ................................................................................ 3

Desigualdad de la relación ventilación/perfusión (V’/Q’) ............................................... 6

Hipoxemia ............................................................................................................................ 8

Insuficiencia respiratoria .................................................................................................. 15

Ejemplos clínicos de insuficiencia respiratoria .............................................................. 23

Insuficiencia Respiratoria por trastornos neuromusculares…………………..…...23

Síndrome de distrés respiratorio agudo .................................................................. 23

Enfermedades vasculares del pulmón…………………………………………………...25

Hipertensión Arterial Pulmonar…...…………………...…………………………25

Tromboembolismo pulmonar .................................................................................30

Edema pulmonar agudo ......................................................................................... 36

Bibliografía ........................................................................................................................ 42

2
 Alteraciones del intercambio gaseoso

Indicadores de logro:
2.1-Integra los diversos mecanismos fisiopatológicos que pueden conducir a una
hipoxemia, su diferenciación con hipoxia, aplicando el análisis de la gasometría arterial
(en diversas condiciones), la capacidad de difusión, la importancia de la estimación del
gradiente alveolo-arterial de oxígeno y su correlación con la clínica.
2.2-Describe los efectos sistémicos y respiratorios de la hipoxemia y de la hipercapnia
y los mecanismos fisiopatológicos involucrados.
2.3-Aplica la gasometría arterial en el diagnóstico diferencial y manejo terapéutico, así
como la relevancia de indicadores adicionales que permiten una mejor evaluación del
intercambio gaseoso en pacientes que se encuentran con oxigenoterapia (PaO2/FiO2 y
PaO2/PAO2).

A. Conceptos generales.

Barrera alvéolo-capilar

Mediante la ventilación generada por la actividad de los músculos respiratorios, el aire

penetra al sistema respiratorio desde el medio ambiente y se distribuye a través del árbol
tráqueo-bronquial hasta alcanzar los espacios alveolares, en donde tiene lugar la hematosis.
En este proceso, el O2 atraviesa las estructuras que constituyen la barrera alvéolo-capilar,
para finalmente unirse a la hemoglobina; su principal molécula transportadora en la sangre.
Una ruta similar (pero en sentido inverso) es la que sigue el CO2, que desde los tejidos
periféricos es transportado hacia los capilares alveolares. Las estructuras que en su conjunto
constituyen la barrera alveolocapilar son: una delgada capa de líquido con surfactante,
epitelio alveolar, intersticio, endotelio capilar, plasma y la membrana del eritrocito.

Estimación morfométrica de la capacidad de difusión del pulmón humano (Weibel)

Ewald Weibel, anatomista suizo, estudió la capacidad de difusión pulmonar estimando su
valor a través de la medición de índices morfométricos en cadáveres humanos. Los valores
promedio de los parámetros utilizados para tal estimación se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Estimación morfométrica de la capacidad de difusión del pulmón humano.

Peso corporal 74 kg
Superficie alveolar 143 m2
Superficie capilar 125 m2
Volumen de sangre capilar 213 ml
Grosor de la barrera tisular 0,65 m
Grosor de la barrera plasmática 0,15 m
Capacidad máxima de difusión estimada 137 a 205 ml O2/min/mmHg

De esto se concluye que la capacidad máxima de difusión (estimada por métodos

morfométricos) es 2 veces mayor que la capacidad máxima de difusión medida en atletas
olímpicos, lo cual indica que el pulmón tiene una enorme reserva funcional en cuanto a
intercambio gaseoso.

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Factores determinantes de la difusión alveolocapilar

Como todo proceso de difusión, la difusión alveolocapilar está determinada por la ley de
Fick:

área × diferencia de presiones parciales × coeficiente de difusión

Flujo de gas =
grosor de la barrera

Sin embargo, la difusión de gases a nivel alveolar aparte de tener un componente de barrera,
tiene un componente sanguíneo; el cual se relaciona con el proceso de unión y afinidad del
O2 por la hemoglobina y con el flujo sanguíneo por los capilares pulmonares (que depende,
a su vez, del volumen de plasma y cantidad de hemoglobina que pasa por un capilar en un
determinado tiempo). A continuación, profundizaremos en ambos determinantes.

• Factor de barrera. Según la ley de Fick, la difusión está en relación directa con:

a) El área de intercambio gaseoso, dada principalmente por la cantidad de alvéolos

adecuadamente ventilados y perfundidos.
b) La diferencia de presiones parciales del gas a uno y otro lado de la barrera.
c) El coeficiente de difusión del gas, el cual a su vez se relaciona en forma directa con la
solubilidad del gas en los líquidos orgánicos y en forma inversa con el peso molecular
del gas. Esto determina de manera importante que el CO2 sea aproximadamente 20
veces más difusible que el oxígeno, lo que se traduce en que alteraciones de la barrera
alveolocapilar afectarán especialmente el intercambio de O2, en tanto que
(generalmente) no se afectará perceptiblemente el intercambio de CO2.

solubilidad
Coeficiente de difusión:
√peso molecular

d) El grosor de la barrera, que se relaciona en forma inversamente proporcional con la

difusión.

Si agrupamos los términos área, grosor de la barrera y coeficiente de difusión del gas,
obtenemos el término “coeficiente de difusión pulmonar” o DL. En consecuencia, la ecuación
que describe el flujo de gas se reduce a:

Flujo de gas = DL × (P1 − P2 )

• Factor sanguíneo. El coeficiente de difusión pulmonar (DL) es directamente

proporcional al contenido de sangre en el capilar pulmonar (Vc) y a la afinidad de la
hemoglobina por el gas (𝜃). En consecuencia, el coeficiente de difusión pulmonar
puede formularse de la siguiente manera:
1 1 1
= +
DL DM θ × Vc
DM = capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar (factor de barrera)

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Condiciones que disminuyen la capacidad de difusión alveolocapilar

→ Aumento del grosor de la barrera: edema intersticial/alveolar o fibrosis intersticial.

→ Disminución de la superficie de intercambio: enfisema pulmonar, disminución del
gasto cardíaco, disminución del volumen de sangre capilar pulmonar.
→ Disminución de la captación por los eritrocitos: anemia, disminución del volumen de
sangre capilar pulmonar.

Condiciones que aumentan la capacidad de difusión alveolocapilar

Los más frecuentes son:

→ Aumento del volumen pulmonar (de la CPT, de la CVF o de la Ventilación Alveolar).
→ Asma bronquial (por aumento de la perfusión (Q’) en los ápices pulmonares).
→ Obesidad (por aumento de la perfusión total [Qt’]).
Otros casos menos frecuentes incluyen: shunt de izquierda a derecha (cardiopatías congénitas
como CIA o CIV), policitemia vera y hemorragia alveolar.
En un extenso estudio, Saydain et al describieron que la mayoría de los pacientes con
aumento de la DLCO >140% presentaban asma bronquial (33%), obesidad (16%) o ambas
(13%), y sólo una fracción menor otras patologías.

Difusión alveolocapilar del O2

Algunas consideraciones importantes son:

✓ La sangre llega al capilar pulmonar con una PO2 de 40 mmHg, en tanto que la PO2
alveolar es de 100 mmHg (PAO2).
✓ En reposo el tiempo de contacto alvéolo-capilar es de 0,75 segundos y el equilibrio
de presiones de O2 se logra en 0,25 segundos.

Ante alteraciones de la difusión alveolocapilar, es probable que las presiones parciales de O2

no alcancen a equilibrarse en 0,75 segundos. Esto causará una disminución de la presión
parcial de O2 arterial (PaO2) en reposo, que se acentuará ante la actividad física debido al
acortamiento del tiempo de contacto alvéolo-capilar. En conclusión, las alteraciones de la
difusión alveolocapilar conducen a una hipoxemia que se acentúa con la actividad física.

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En la Fig. 1 se ilustran dos
situaciones distintas de alteración
del intercambio gaseoso (curvas b y
c) más la situación normal (curva a).
Se observa que en un individuo
sano, a pesar de que la duración del
tránsito capilar (eje x) disminuye
considerablemente en ejercicio, la
PaO2 se mantiene normal (eje y).
En caso de presentar alteración de la
difusión (curva b), se observa que en
reposo no hay alteraciones en el
intercambio gaseoso, sin embargo,
con el ejercicio - ante la disminución Figura 1. PaO2 en reposo y ejercicio en
el tiempo de tránsito por el capilar alteraciones de la difusión.
pulmonar- se evidencia la
hipoxemia. En el caso de una alteración severa de la difusión (curva c), podría evidenciarse
hipoxemia en reposo que empeora aún más con el ejercicio.

Difusión alveolocapilar del CO2

La sangre llega al capilar alveolar con una PCO2 promedio de 45 mmHg. En el alvéolo la
PCO2 es de 40 mmHg (PACO2), sin embargo; dado que el CO2 es más difusible que el O2,
el equilibrio también se logra en 0,25 segundos (o antes) a pesar de existir un gradiente de
presiones menor. En conclusión, al ser la capacidad de difusión del CO2 mucho mayor que
la del O2, las alteraciones difusionales generalmente no se reflejan en cambios de la presión
parcial de CO2 arterial (PaCO2).

Desigualdad de la relación ventilación/perfusión (V’/Q’)

La desigualdad de la relación V’/Q’ es la principal causa de hipoxemia y alteración del

intercambio gaseoso en clínica. Los espacios aéreos que realizan intercambio gaseoso no
solo deben estar ventilados, sino que debe existir una circulación adecuada a la cuantía
de la ventilación. La relación V’/Q’ ideal es cercana a 1. El promedio en un pulmón normal
es cercano a 0.8, lo que indica que en todo pulmón existe cierto grado de desigualdad de la
relación V’/Q’.

En la Fig. 2 se ilustran tres unidades alveolocapilares en situaciones distintas de V’/Q’,

ilustrándose en A una unidad alveolar normal. Si hay una disminución extrema de la relación
V’/Q’ (ilustrado en B), es decir, la ventilación está disminuida o es igual a 0 en una zona
pulmonar, sin cambios de la perfusión; se generará un "cortocircuito" (shunt)
intrapulmonar veno-arterial, ya que en esa zona habrá flujo sanguíneo por los capilares
alveolares sin intercambio gaseoso. Por otro lado, un aumento extremo de la relación V’/Q’
(ilustrado en C), o sea, una zona pulmonar sin perfusión y en la que sí existe ventilación,
configura lo que se conoce como aumento del espacio muerto. En este caso la ventilación

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es malgastada, pues el volumen de aire ventilado no participa en el intercambio gaseoso.

Figura 2. Alteraciones en la relación V’/Q’.

Las cifras representan los valores de PO2 y PCO2 (mmHg) en los diversos compartimentos:
aire inspirado, aire alveolar y sangre al entrar al capilar alveolar.

Por lo tanto, al graficar las distintas

relaciones V’/Q’ que podrían ocurrir
en el pulmón, se ve que las unidades
alveolocapilares cuya relación se
acerca a cero tendrán presiones
parciales de O2 y CO2 similares a las
de la sangre venosa mixta (Fig. 3). Por
el contrario, una unidad alveolocapilar
con relación V’/Q’ muy alta tendrá
presiones parciales similares a la del
aire inspirado. Figura 3. Modificaciones en PO2 y PCO2 según
los cambios en la relación V’/Q’.

En el pulmón humano, en posición de pie,

Figura 4. Distribución de la ventilación y del
flujo sanguíneo pulmonar en posición de pie.
Vert. = vértice o ápex pulmonar
tanto la perfusión como la ventilación de las
unidades cambian desde la base al ápex del
pulmón (Fig. 4). Tanto la ventilación como la
perfusión aumentan hacia las bases, sin
embargo, la perfusión aumenta de manera más
pronunciada. El resultado es que las unidades
alveolocapilares de los ápices tienen una
relación V’/Q’ mayor que las unidades de la
base del pulmón. Por lo tanto, las unidades a lo
largo del pulmón oxigenan la sangre venosa de
manera distinta debido a que sus alvéolos
poseen presiones parciales de O2 y CO2
distintas. Entonces, la sangre que sale del
pulmón es una mezcla de sangre que ha pasado
por unidades alveolares con diferentes V’/Q’.

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Aunque las desigualdades de la relación V’/Q’, pueden ocurrir en ambos sentidos, la
disminución de la relación V’/Q’ tiene mayor trascendencia clínica.
Inicialmente las desigualdades de la relación V’/Q’ se manifiestan por hipoxemia e
hipercapnia. Ambas alteraciones estimulan a los quimiorreceptores, lo que causa una
respuesta de hiperventilación que normaliza la PaCO2, pero que no logra corregir totalmente
la hipoxemia. Así, la alteración termina por expresarse como una hipoxemia con PaCO2
normal o disminuida.

Causas de disminución de la relación V’/Q’

→ Aumentos regionales de la resistencia de las vías aéreas.

→ Aumentos regionales de la perfusión capilar sin aumento de la ventilación.
→ Alteraciones regionales de la estructura pulmonar con cambios locales de la
distensibilidad.
→ Alteraciones regionales de la movilidad torácica.
→ Shunt intrapulmonar, por disminución extrema de la relación V’/Q’ (V’/Q’= 0).

Hipoxemia

Habitualmente, el intercambio gaseoso se evalúa a través de la gasometría arterial (GSA).

Tabla 2. Valores normales de la gasometría arterial.

En Santiago, a 500-600 msnm:
PaO2*
PaO2 estimada = 91 – (edad en años x 0,3)
PaCO2 40 5 mmHg
pH arterial 7,400 0,05
*Depende de la altitud geográfica (presión barométrica) y de la edad.

Considerando el valor de referencia estimado para la PaO2, podemos definir hipoxemia y

diferenciarla del concepto de hipoxia tisular:

• Hipoxemia: corresponde a la disminución de la PaO2 por debajo del 90% de la

PaO2 estimada según edad, es decir:

Hipoxemia = PaO2 medida < 90% de la PaO2 estimada

• Hipoxia: es un estado en el cual el aporte de O2 (DO2) a los tejidos disminuye hasta

alcanzar niveles bajo sus requerimientos metabólicos (VO2), lo que limita la
producción de energía a partir del metabolismo aeróbico.

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La hipoxemia puede conducir a hipoxia tisular (hipoxia hipoxémica), pero no es la única
causa; ya que el aporte de O2 depende también de otros factores:

Aporte de O2 (DO2) =
flujo sanguíneo (FS) × contenido de O2 en sangre arterial (CaO2)

A su vez, el CaO2 tiene como determinantes:

CaO2 = ([Hb] × SatO2 (%) × 1,34) + (0,003 × PaO2)

Donde:

✓ ([Hb] × SatO2 (%) de la Hb × 1,34) corresponde a la cantidad de O2 transportado

por la hemoglobina. Depende de la concentración de Hb en sangre y de su porcentaje
de saturación. El producto se multiplica por 1,34 que es, en ml de O2, la capacidad
máxima de transporte de O2 por cada gramo de Hb.
✓ (0,003 × PaO2) indica la cantidad de O2 disuelto en el plasma. Por cada mmHg de
PaO2 se transportan 0,003 ml de O2. Este valor se hace significativo, por ejemplo, en
condiciones de hiperbaria.

En general el nivel crítico de aporte de O2 a los tejidos fluctúa entre 8 y 10 ml/kg/min. Sin
embargo, los distintos tejidos tienen un grado variable de vulnerabilidad a la hipoxia, siendo
los más sensibles el tejido cerebral y el miocardio. El cese de flujo sanguíneo a la corteza
cerebral induce alteraciones de la función cognitiva en 4 a 6 segundos, pérdida de la
consciencia en 10 a 20 segundos y deterioro irreversible en 3 a 5 minutos.

Las manifestaciones clínicas de la hipoxemia son inespecíficas y dependen de las condiciones

físicas del paciente, de su nivel de actividad física regular y de si la hipoxemia es de evolución
aguda o crónica. Mientras más rápida es la disminución de la PaO2 mayores son los
trastornos que se producen, porque los mecanismos de compensación agudos son de
capacidad limitada. En cambio, cuando la hipoxemia es de instalación lenta (enfermedades
crónicas pulmonares y cardíacas) hay tiempo para el desarrollo de mecanismos de
compensación eficaces.

Clínicamente la hipoxemia puede manifestarse con disnea, taquipnea, taquicardia, agitación

psicomotora y/o cianosis. La cianosis es la coloración azul-violácea de piel y mucosas, que
característicamente desaparece a la vitropresión. Es causada por un aumento de la
concentración de hemoglobina desoxigenada en la sangre capilar por sobre 5 g/dL, o por la
presencia de dishemoglobinemias (metahemoglobina > 0,5 g/dL, o carboxihemoglobina).
Este es un signo tardío de hipoxemia, ya que en pacientes con una concentración normal de
hemoglobina (15 g/dL), el umbral de 5 g/dL de hemoglobina desoxigenada se alcanza con
una saturación de 80%, lo cual corresponde a una PaO2 cercana a 40 mm Hg. Además, se
considera como un signo de baja sensibilidad; ya que su detección depende de la iluminación,
del color y del grosor de la piel, entre otros.

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→ Gradiente alvéolo-arterial de PO2 o P(A-a)O2: se calcula restándole al valor de la PO2
alveolar el valor de la PO2 arterial:

P(A − a)O2 = PAO2 − PaO2

A su vez, la PO2 alveolar (PAO2) se calcula mediante la ecuación abreviada de los gases
alveolares:

PaCO2
PAO2 = PiO2 −
R

Donde:

✓ PAO2 = presión parcial de O2 a nivel alveolar.

✓ PiO2 = presión parcial de O2 en el aire inspirado.
✓ R = cociente respiratorio, que corresponde a la relación entre producción de CO2 y
consumo de O2 (VCO2/VO2). Fluctúa entre 0,7 y 1 (para estimaciones se considera
R = 0,8).

→ PaCO2: en primer lugar, la cantidad de CO2 eliminado por minuto -que en condiciones
estables es igual a la cantidad de CO2 producido (VCO2)- depende de la concentración de
CO2 en el gas alveolar y de la ventilación alveolar (VA). Por lo tanto:

VCO2 = VA × Concentración alveolar de CO2

Y reordenando:
VCO2
Concentración alveolar de CO2 =
VA

Sin embargo, para llegar a plantear una ecuación final operativa debemos encontrar la
PaCO2, no la concentración alveolar de CO2. La concentración que alcanza un gas en el
alvéolo se puede convertir en presión parcial aplicando la siguiente ecuación:

(% concentración) × (P barométrica − P de vapor de agua)

PAgas (mmHg) =
100

Como a nivel del mar la presión barométrica es 760 mmHg y la presión de vapor de agua a
la temperatura corporal normal de 37ºC es de 47 mmHg, la ecuación se reduce a:

(% concentración × 713)
PAgas (mmHg) =
100

La ecuación abreviada de los gases alveolares para calcular la PACO2 incluye además a la
constante k= 0.863, la cual es necesaria para ajustar las diferentes unidades en que expresa

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la producción de CO2 (VCO2 en mL/min), la VA (L/min) y la PACO2 (mmHg). También
debemos considerar que la presión alveolar de CO2 puede igualarse a la presión arterial de
CO2, ya que son muy similares. Por lo tanto:

VCO2
PACO2 = PaCO2 = 0,863 ×
VA

Si a esta expresión se agrega la de la ventilación alveolar (VA):

VA = FR × (VT − VD)
Donde:
FR= Frecuencia respiratoria
VT= Volumen corriente
VD= Volumen del espacio muerto

Teniendo todas estas variables en consideración, la ecuación se puede expresar finalmente

como:

k × VCO2
PaCO2 =
FR × (VT − VD)

Causas de hipoxemia

Para realizar el diagnóstico diferencial de las hipoxemias, se puede utilizar la gasometría

arterial en las siguientes condiciones:
En reposo y respirando aire ambiental (FiO2 = 0,21).
Luego de 5 min de actividad física submáxima.
En reposo, luego de 20 min de administración de O2 puro (FiO2 = 1).

La disminución de la PaO2 puede ser ocasionada por cinco mecanismos:

a) Hipoxemia por hipoventilación alveolar

La hipoventilación provoca un aumento de la PaCO2 (>45 mmHg), y ante la ausencia de

enfermedad pulmonar subyacente, la P(A-a)O2 estará en rango normal. Este hallazgo se
explica en que existe una caída tanto de la PAO2 (presión alveolar de oxígeno) por una menor
cantidad de aire inspirado, como una caída de la PaO2 (presión arterial oxígeno) por la menor
oferta a nivel del capilar pulmonar.
La relevancia de este hallazgo es que un P(A-a)O2 normal distingue a la hipoventilación
alveolar de la alteración de la relación V’/Q’, de los trastornos difusionales y del shunt
intrapulmonar, en las que el P(A-a)O2 se encuentra aumentado.

→ Mecanismos de la hipercapnia: de la expresión matemática descrita con anterioridad que

describe la PaCO2, se puede concluir que se producirá hipercapnia en las siguientes
condiciones:

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 A. Si la VCO2 aumenta y la VA se mantiene constante: esto puede presentarse, por
ejemplo, con el ejercicio físico (que puede aumentar más de 10 veces la VCO2 basal),
la hipertermia (que produce un aumento cercano al 14% por cada 1ºC de aumento de
la temperatura), escalofríos o contracciones tónicas sostenidas (como en el tétanos,
que puede aumentar la VCO2 hasta al triple).
En condiciones normales, el aumento de la VCO2 es detectado por el SNC y se gatilla
rápidamente una respuesta compensatoria que consiste en aumento de la frecuencia
respiratoria, lo que permite normalizar la PaCO2. Sin embargo, en un paciente con
alguna alteración de la mecánica pulmonar, un aumento en la VCO2 causará
hipercapnia.
B. Si la VA disminuye y la VCO2 permanece constante. Esto puede darse por
disminución del volumen corriente (VT), aumento del volumen del espacio muerto
(VD), disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la resistencia inspiratoria
o aumento de la relación VD/VT.

b) Hipoxemia por cortocircuito (shunt) veno-arterial intrapulmonar:

Su característica distintiva es que la administración de O2 puro (FiO2 = 1) durante 20

minutos no aumenta la PaO2 a >500 mmHg, como sí ocurre con las otras causas de
hipoxemia. Concretamente, en estos pacientes la administración de O2 puro eleva la PO2
basal no más allá de 150 mmHg. Esto se explica por la transferencia de sangre desoxigenada
venosa a la arterial, en la que no hay intercambio gaseoso por ausencia de ventilación en los
espacios alveolares (V’/Q’ = 0).

c) Hipoxemia por alteración de la relación V’/Q’:

Se caracteriza por mejorar con la actividad física, ya que ésta aumenta tanto la ventilación
como la circulación pulmonar, lo que tiende a homogenizar la relación V’/Q’. Cabe destacar
que la PaCO2, inicialmente aumentada por el trastorno, eventualmente puede normalizarse o
incluso estar disminuida a causa de la estimulación de los quimiorreceptores, que
desencadena un aumento en la ventilación alveolar (Fig. 5):

Figura 5. Estimulación de quimiorreceptores secundario a la alteración V’/Q’.

12
 d) Hipoxemia por trastorno difusional:

Como ya se describió, característicamente esta

alteración empeora con la actividad física,
debido a que se acorta el tiempo de contacto
alveolocapilar.

Figura 6 (derecha). Efecto del ejercicio físico

sobre la difusión alveolocapilar de O2 en un
pulmón sano (curva de la izquierda) y en un
pulmón con engrosamiento de la barrera
alveolocapilar (curva de la derecha).
En este último caso, la hipoxemia de reposo
se acentúa al término del ejercicio, al
acortarse el tiempo de contacto alvéolo-
capilar de la sangre (de 0,75 a 0,25 segundos).

e) Hipoxemia hipobárica

La hipobaria corresponde a la disminución de la presión de O2 en el aire inspirado (PiO2).

Es la hipoxemia que se observa en las grandes alturas, causada por la disminución de la
presión barométrica que ocurre al ascender por sobre el nivel del mar. La explicación de esta
hipoxemia puede desprenderse de la ley de Dalton o ley de las presiones parciales. Según
ésta, la presión total de una mezcla gaseosa (como lo es la atmósfera), es igual a la suma de
las presiones parciales de los gases que la componen.

Al disminuir la presión barométrica (que representa la presión total de la mezcla de gases que
constituyen la atmósfera) disminuirá proporcionalmente la presión parcial de cada uno de los
gases componentes, y por lo tanto, la presión parcial de O2 en el aire inspirado:

PiO2 = (Presión barométrica − 47) × FiO2

Donde 47 mm Hg corresponde a la presión de vapor de agua a 37ªC (la temperatura corporal)

y FiO2 es la fracción de O2 en el aire inspirado (FiO2 = 0,21).

13
 (PB= 760 mmHg)

PO2 en el gas inspirado, gas alveolar,

sangre arterial y sangre venosa mixta
(tronco de la arteria pulmonar) en dos
situaciones: a nivel del mar y a 4600
(PB= 429 mmHg)
msnm.

Se observan los menores niveles de PO2

a 4600 msnm en comparación al nivel
del mar, en todas las mediciones
P total = P parciales realizadas.

Figura 7. Cambios en la PO2 a 4600 msnm versus al nivel del mar.

Diagnóstico diferencial de las hipoxemias

En la siguiente tabla se resumen las características distintivas de los diferentes mecanismos

de hipoxemia:

Tabla 3. Diagnóstico diferencial del mecanismo de las hipoxemias.

PaO2
PaCO2 P(A-a)O2 PaO2
Mecanismo con FiO2 = 1
en reposo en reposo en ejercicio
(mmHg)

Hipoventilación
Normal >500
alveolar
Cortocircuito
150
veno-arterial
Alteración
Normal o >500
difusional
Desigualdad
, normal o >500
V’/Q’
↑ = aumentado; = disminuido.

14
 Insuficiencia respiratoria

Indicadores de logro:
2.4-Integra los diferentes tipos de insuficiencia respiratoria y sus mecanismos de
generación, incluyendo el Síndrome de distrés respiratorio agudo como su más grave
expresión y su diferencia patogénica con el distrés respiratorio del recién nacido.
2.5-Reconoce las alteraciones funcionales respiratorias en el edema pulmonar (mecánica
respiratoria, circulación pulmonar e intercambio gaseoso).
2.6-Describe los mecanismos de respuesta hemodinámica y respiratoria en el
Tromboembolismo pulmonar y su repercusión en otros sistemas.

El diagnostico de insuficiencia respiratoria se realiza mediante gasometría arterial, usando

los valores de PaO2 y PaCO2. El examen debe ser realizado con el paciente en reposo,
respirando aire ambiental, a nivel del mar y en ausencia de shunt intracardiaco (derecha a
izquierda) o compensación respiratoria de una alcalosis metabólica. Es importante destacar
que estos valores no son rígidos, sino que sirven de guía en combinación con la historia y
evaluación clínica del paciente.

Insuficiencia respiratoria = PaO2 < 60 mmHg

con o sin PaCO2 > 45 mmHg

Figura 8. Contenido sanguíneo de O2 y CO2 según sus presiones parciales.

En la Fig. 8 se observa una línea punteada roja que marca los 60 mmHg de PO2. Ésta
corresponde al hombro de la curva, a partir del cual comienza la meseta o plateau. Desde
esta línea hacia la izquierda, se observa una pronunciada disminución de oxigenación de la
hemoglobina. La línea punteada naranja que marca los 45 mmHg de PCO2 corresponde a la
PCO2 con la cual ingresa la sangre venosa a la circulación pulmonar, límite sobre el cual
comienza a ocurrir una falla en la eliminación del CO2.

15
Aspectos clínicos de la insuficiencia respiratoria

→ Aparición de disnea

La aparición de disnea habitualmente antecede a la alteración de la gasometría arterial,

producto del aumento del trabajo respiratorio y/o de la disminución de la capacidad
neuromuscular. También contribuyen la hipoxemia, hipercapnia y la eventual acidosis. Los
mecanismos de disnea incluyen:
✓ Disminución de la distensibilidad de la pared torácica.
✓ Disminución de la distensibilidad pulmonar.
✓ Aumento de la resistencia de las vías aéreas.
✓ Ventilación excesiva para el nivel de actividad.

En general, la disnea se genera cuando existe una desproporción entre el esfuerzo de los
músculos respiratorios y la ventilación lograda.

→ Consecuencias de la hipoxemia y de la hipercapnia. Se resumen en la siguiente tabla.

Tabla 4. Efectos de la hipoxemia y de la hipercapnia

Hipoxemia Hipercapnia
Sistema Nervioso Euforia y luego compromiso Compromiso progresivo de
Central progresivo de conciencia conciencia
Ansiedad Cefalea
Convulsiones Edema papilar
Convulsiones

Sistema Cardiovascular Taquicardia Taquicardia

Arritmias
Hiper o hipotensión arterial
Vasoconstricción periférica
Sistema Respiratorio Hiperventilación (vía QR
periféricos)
Vasoconstricción pulmonar
↑ del Hto y de la RVP
↑ PA sistólica
Hipotensión arterial
Vasodilatación y sudoración
Hiperventilación (vía QR
centrales y periféricos)

Función renal Aumento de la reabsorción de Aumento de la reabsorción de

sodio sodio y bicarbonato
↑ eritropoyetina
Tracto gastrointestinal Dilatación y ↑ HCl

↓ PH
ps
Metabolismo ↑P50 de la Hb (por↑ 2,3 DPG) ↑ P50 de la Hb (por ↑ [H+] y ↑
↳ Disminuye afinidad → ↑ liberacion PCO2)
Balance ácido-base Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria
Acidosis láctica (PaO2 < 30
mmHg)
RVP = resistencia vascular pulmonar; Hto = hematocrito; 2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato; P50 = PO2
con la cual el 50% de la hemoglobina está unida a O2; PA = presión arterial; QR = quimiorreceptores.

16
 Figura 9. Efecto de la hipercapnia aguda y crónica sobre las concentraciones de
hidrogeniones y bicarbonato arterial.

En la Fig. 9 se observa que independiente del grado de aumento de la PaCO2, en una

hipoventilación crónica se alcanzan concentraciones plasmáticas de bicarbonato superiores
en comparación a una hipoventilación aguda, lo que permite mantener el pH dentro de límites
normales. Lo anterior ocurre debido a que los mecanismos de compensación renal de una
acidosis respiratoria toman cerca de 4 días en alcanzar su máxima eficiencia, por lo tanto, en
una hipoventilación aguda la concentración del bicarbonato plasmático alcanza un nivel muy
inferior comparado con el nivel que alcanza en una hipoventilación crónica.

→ Indicadores del intercambio gaseoso: con los valores obtenidos en la gasometría arterial
se pueden calcular diversos índices que permiten evaluar el intercambio gaseoso, y que se
pueden aplicar en insuficiencia respiratoria (Tabla 5).

Tabla 5. Índices evaluadores del intercambio gaseoso.

Índice Valor normal Insuficiencia respiratoria
P(A-a)O2 2,5 + 0,2 • (edad en años) Aumentada
PaO2/PAO2 0,8 < 0,7
PaO2/FiO2 > 350 mmHg < 300 mmHg

Tipos de Insuficiencia respiratoria

Existen diversas maneras de clasificar las insuficiencias respiratorias. A continuación

analizaremos los tipos de insuficiencia respiratoria según gasometría arterial, según
velocidad de instalación y según mecanismo de producción.

A. Según la gasometría arterial

La gasometría arterial no solo es fundamental en el diagnóstico operacional de insuficiencia

respiratoria, sino que permite conocer si la hipoxemia se acompaña de hipercapnia.

17
→ Tipo I: insuficiencia respiratoria parcial o hipoxémica pura

La insuficiencia respiratoria parcial o hipoxémica pura es producida por una falla pulmonar
que provoca una alteración del intercambio gaseoso. Esta falla en el intercambio puede ser
debida a mecanismos de alteración difusional, alteraciones en la relación V’/Q’ o shunt
intrapulmonar. Este tipo de insuficiencia respiratoria presenta niveles disminuidos de PaO2
(hipoxemia), mientras que los niveles de PaCO2 se encuentran normales o disminuidos
(normo/hipocapnia).

Como fue descrito anteriormente, esto último se explica por la mayor difusibilidad del CO2
en comparación con el O2 y a la hiperventilación inducida por la hipoxemia.

→ Tipo II: insuficiencia respiratoria global o hipercápnica

La insuficiencia respiratoria global consiste en hipoxemia acompañada de hipercapnia. El

mecanismo causal de este trastorno está asociado a hipoventilación alveolar, debido a una
falla de la bomba ventilatoria o del fuelle torácico (músculos inspiratorios, especialmente
el diafragma y los músculos intercostales externos, encargados de generar una presión
subatmosférica intrapleural que posibilita la entrada de aire ambiental a las vías respiratorias
y alvéolos).

El pulmón puede no estar comprometido, siendo la causa una falla ventilatoria torácica o
extrapulmonar. Así mismo, puede existir una alteración de la mecánica respiratoria por fatiga
de la musculatura inspiratoria o defecto en la mecánica pulmonar (aumento de la resistencia
elástica o resistencia al flujo aéreo).

Se distinguen tres causas principales de falla de la bomba ventilatoria que conducen a

hipercapnia:

a) El comando de los centros respiratorios que controlan los músculos respiratorios

puede ser inadecuado, situación en la cual la regulación central mediante los
quimiorreceptores no es llevada a cabo. Esto puede desencadenarse por la
administración de anestésicos, intoxicación por sedantes o enfermedades de la médula
espinal.

b) Puede existir un defecto mecánico de la pared torácica (p. ej., tórax volante),
enfermedades del sistema nervioso (p. ej., Guillén-Barré), miopatías o hiperinflación
(p. ej., crisis asmática), los que generan una desventaja mecánica de los músculos
inspiratorios.

c) Al trabajar con una carga inspiratoria excesiva los músculos respiratorios pueden
llegar a fatigarse, siendo incapaces de generar una diferencia de presión pleural
adecuada, a pesar de que la regulación central de la ventilación esté indemne.

18
Debido a que este tipo de insuficiencia respiratoria está dada por la alteración de la
ventilación, es importante reconocer los índices que se utilizan para para su evaluación (Tabla
6):
Tabla 6. Índices usados en la evaluación de la ventilación en la insuficiencia
respiratoria.
Índice Insuficiencia respiratoria
Frecuencia respiratoria > 30/min
PaCO2 > 45 mmHg
Capacidad vital < 15 ml/kg
Presión inspiratoria máxima < 30 cmH2O
Ventilación voluntaria máxima < 20 L/min

Figura 10. Insuficiencia respiratoria tipo I o parcial y tipo II o global.

Cabe señalar que ambos tipos de insuficiencia respiratoria pueden coexistir en el mismo
paciente, por lo que es importante evaluar a cada individuo en relación con su historia clínica
y los hallazgos encontrados en los exámenes complementarios. Por ejemplo, un enfermo con
EPOC puede presentar al inicio hipoxemia pura por un mecanismo de alteración de la
relación V’/Q’, y posteriormente hipercapnia por fatiga de sus músculos respiratorios.

B. Según la velocidad de instalación y estado previo del sistema respiratorio

→ Aguda: se distinguen aquellas que producen una insuficiencia respiratoria por alteración
del intercambio gaseoso (tipo I) y aquellas cuyo mecanismo es la hipoventilación (tipo II)
(Tabla 7).

19
 Tabla 7. Causas de insuficiencia respiratoria aguda.
Causas de insuficiencia respiratoria Causas de hipoventilación alveolar de
aguda hipoxémica pura instalación aguda
Depresión del SNC: sedantes o
Alteraciones pulmonares difusas: edema
enfermedades del SNC (encefalitis, TEC,
pulmonar agudo
ACV)
Alteraciones neurales y de la trasmisión
neuro-muscular: traumatismo de la
Alteraciones pulmonares focales: médula espinal, tétanos, esclerosis lateral
neumonía, atelectasia obstructiva. amiotrófica, Guillain-Barré, miastenia
gravis, botulismo, intoxicación por
organofosforados

Enfermedades pleurales: neumotórax a Anomalías musculares: distrofias

tensión o derrames pleurales extensos. musculares, atrofia muscular, prematurez

Anomalías del tórax y pleura:

Disminución de la perfusión pulmonar: hiperinsuflación aguda, traumatismos
embolia pulmonar, shock. torácicos (tórax volante, ruptura
diafragmática)

Enfermedades del pulmón y vías aéreas:

Síndrome de distrés respiratorio agudo crisis asmática, exacerbación de EPOC,
(SDRA) edema pulmonar agudo, neumonía u
obstrucción de la vía aérea superior

→ Crónica: las causas de insuficiencia respiratoria crónica se clasifican según el sistema u

origen de la alteración (Tabla 8).

Tabla 8. Causas de insuficiencia respiratoria crónica.

• Enfermedades que cursan con obstrucción de vías aéreas: EPOC,
bronquiectasias y fibrosis quística.
• Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas: fibrosis pulmonar
idiopática, sarcoidosis, fibrosis post inflamatorias tuberculosas y no
tuberculosas.
• Neoplasias pulmonares primarias y metastásicas
• Anomalías torácicas: xifoescoliosis, toracoplastia, obesidad mórbida o derrame
pleural.
• Enfermedades neuromusculares
• Compromiso respiratorio en colagenopatías: esclerosis sistémica,
polimiositis, lupus eritematoso sistémico.
• Enfermedades vasculares: tromboembolismo pulmonar crónico.

20
→ Aguda sobre crónica: llamada también crónica reagudizada, corresponde a una mezcla
de las dos condiciones anteriores. Ocurre en pacientes portadores de una enfermedad
pulmonar crónica (p. ej., EPOC, asma bronquial, fibrosis quística) con hipoxemia e
hipercapnia basales, que desarrollan una exacerbación de su patología respiratoria previa
debido a un factor agudo sobreagregado. Esto conduce a una hipoxemia grave, con
acentuación de su hipercapnia y acidosis respiratoria debido a su escasa reserva funcional
para enfrentar la sobrecarga.

La administración de O2 suplementario en estos pacientes debe ser cuidadosa, en bajas

concentraciones (FiO2 0,24-0,28) y monitorizando el nivel de consciencia del paciente y los
resultados de la gasometría arterial, pues la administración de O2 puede desencadenar
retención de CO2 y eventualmente coma hipercápnico (con PaCO2 ≥100 mmHg). Como
mecanismos que explican este fenómeno se han planteado los siguientes:

- Disminuye el estímulo ventilatorio al centro respiratorio al mejorar la

hipoxemia.
- Aumenta la desigualdad V’/Q’, ya que la administración de O2 produce
vasodilatación de la circulación pulmonar. Esto conduce a que zonas
hipoventiladas del pulmón aumenten su flujo sanguíneo, alterándose aún más
la relación V’/Q’.
- Aumenta la oxigenación de la hemoglobina, y la Hb oxigenada transporta
menos CO2 que la Hb desoxigenada. Este fenómeno se denomina efecto
Haldane: la afinidad de la Hb por CO2 disminuye cuando ésta está saturada
con O2.

C. Según su mecanismo:

Esta clasificación se realiza mediante el

mecanismo fisiopatológico que está
produciendo la alteración en la
ventilación y/o del intercambio gaseoso.
En el siguiente gráfico se señala cómo en
cada situación se correlaciona la
hipoxemia con la PaCO2. Un individuo
sano presenta valores de PO2 cercanos a
100 mmHg y de PCO2 de 40 mmHg.

Figura 11.
Alteraciones ventilatorias y del
intercambio gaseoso en la insuficiencia
respiratoria según su mecanismo.

A. Hipoventilación alveolar: En este caso existe una hipoxemia acompañada de

hipercapnia. El gradiente alvéolo-arterial de oxígeno [P(A-a) O2] es normal debido a que la
disminución de O2 en el alvéolo se correlaciona con la hipoxemia en los capilares arteriales.

21
Ejemplos: depresión del centro respiratorio (p. ej., por anestesia general o barbitúricos) y
enfermedades neuromusculares (p. ej., poliomielitis).

B. Hipoventilación más alteración de la relación V’/Q’: Se expresa por la presencia de

hipoxemia, hipercapnia y P(A-a)O2 elevado; debido a la falla del intercambio gaseoso
asociada a la desigualdad V’/Q’. Ejemplo: EPOC.

C. Alteración de la relación V’/Q’: La alteración se encuentra a nivel de intercambio

gaseoso. Debido a que la difusión de CO2 es mayor, los mecanismos de compensación
conducirán a hipoxemia con normo o hipocapnia. El P(A-a)O2 se encontrará muy elevado.
Este mecanismo puede asociarse a una alteración difusional. Ejemplos: neumonía, hipoxemia
postoperatoria, enfermedad pulmonar intersticial difusa.

D. Cortocircuito o shunt veno-arterial intrapulmonar: La alteración de la relación V’/Q’

es tal que ésta se aproxima a 0, lo que implica que el flujo sanguíneo capilar circula por los
alvéolos sin existir intercambio gaseoso. En este caso la hipoxemia se acompaña de
hipocapnia, ya que la hiperventilación alveolar compensatoria permite la eliminación
efectiva del CO2 mientras no se fatiguen los músculos respiratorios. Los pacientes que tienen
esta alteración del intercambio gaseoso presentan una marcada hipoxemia, refractaria a la
oxigenoterapia convencional. Ejemplo: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Las flechas E y F de la Fig. 11 muestran el efecto que tendría la oxigenoterapia en dos

distintos escenarios de alteraciones de la ventilación o el intercambio gaseoso:

→ En el caso de un paciente con SDRA (E) lo habitual es que no se observe mejoría

significativa de la hipoxemia con la oxigenoterapia convencional. Estos pacientes
requieren de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración
(PEEP) para mejorar su oxigenación, ya que ésta permite que los alvéolos no se
colapsen al final de la espiración, con lo cual mejora el intercambio gaseoso.
→ En el caso de un paciente con EPOC (F) que presente hipoventilación con
disminución de la relación V’/Q’, la oxigenoterapia generará una mejoría de la
hipoxemia. Sin embargo, en esta condición el O2 debe ser administrado en bajas
concentraciones y controlando la gasometría arterial; por el riesgo de depresión
ventilatoria, retención de CO2 y coma hipercápnico.

22
 Ejemplos clínicos de insuficiencia respiratoria

a) Insuficiencia respiratoria por trastornos neuromusculares

El mecanismo fisiopatológico esencial en estos casos corresponde a la hipoventilación

alveolar, que produce hipercapnia, hipoxemia y acidosis respiratoria. La presencia y
magnitud de esta última dependen de la velocidad con que aumente la PaCO2 y del grado de
compensación renal desarrollada (retención de bicarbonato). Lo más frecuente es que no
exista daño pulmonar, por lo que para el manejo se requiere mejorar/optimizar las
condiciones de ventilación alveolar. Ejemplos específicos son la depresión del centro
respiratorio (p. ej., morfina, barbitúricos), enfermedades del SNP, de placa neuromuscular
y/o del SNC (p. ej., encefalitis, Guillain-Barré, poliomielitis, miastenia gravis, distrofias
musculares) y el trauma torácico.

b) Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

El SDRA corresponde a un tipo de edema pulmonar no cardiogénico, causado por daño

alveolar secundario a un proceso inflamatorio. Este proceso inflamatorio puede ser de origen
pulmonar o sistémico. En este último caso, la insuficiencia respiratoria aparece 24 a 48 horas
después de una condición grave, como por ejemplo shock, politraumatismo, sepsis o virosis.
Algunas causas potenciales de SDRA son:
→ Pulmonares: aspiración de contenido gástrico, neumonía, traumatismo torácico,
agentes tóxicos inhalados o circulantes, radiación, virosis respiratorias (p. ej.,
influenza, hantavirus, SARS-CoV-2), entre muchas otras.
→ Extrapulmonares: sepsis, shock, pancreatitis aguda, politraumatismos (por embolia
grasa), quemaduras extensas, entre otros.

La presentación clínica del SDRA corresponde a disnea de inicio súbito, rigidez pulmonar
(con gran disminución de la compliance pulmonar), alteración de la relación V’/Q’ e
hipoxemia refractaria a oxigenoterapia (por shunt intrapulmonar). El diagnóstico además
requiere de la aparición de opacidades pulmonares bilaterales en imágenes torácicas, no
completamente atribuibles a insuficiencia cardíaca o sobrecarga de volumen.

El SDRA se define operacionalmente como una insuficiencia respiratoria aguda (dentro de 1

semana de una injuria clínica conocida) que cursa con una relación PaO2/FiO2 300 mmHg
y con la mencionada radiología torácica alterada (Definición de Berlín, 2012).

Fisiopatología del SDRA

Existe una serie de etapas en la patogenia del SDRA:

1. Fase exudativa o de edema intersticial y alveolar. Existe daño inflamatorio (aumento

de la permeabilidad) del epitelio alveolar con preservación de la lámina basal, más daño
vascular, zonas atelectásicas y exudados proteináceos. Éstos últimos coagulan al
interior de los alvéolos en forma similar a la enfermedad de membrana hialina del recién
nacido.

23
Primeramente, el edema es intersticial y se acompaña de caída de la compliance pulmonar
(CL) y de la relación V’/Q’, asociado a hipoxemia. A medida que progresa el edema se van
acentuando las alteraciones, llegando hasta la inundación alveolar. En este punto la relación
V’/Q’ alcanza valor 0, es decir, shunt intrapulmonar. Finalmente, la inundación alveolar
causa inactivación del surfactante pulmonar y colapso alveolar. La capacidad residual
funcional (CRF) disminuye y se intensifica la hipoxemia, que es refractaria a la
oxigenoterapia convencional.

Figura 12. Etapas de la fase exudativa del SDRA.

2. Fase proliferativa. Luego sobreviene una fase de hiperplasia de neumocitos tipo 2 y

fibroblastos. Desde este punto el cuadro puede avanzar hacia la recuperación (ya que el
epitelio regenerado permite la reabsorción del edema), o transitar hacia la fase 3.
3. Fase fibrótica. Indica una falla en la remoción del colágeno alveolar, con desarrollo de
fibrosis pulmonar difusa.

Histopatológicamente se evidencian exudados proteináceos y atelectasias congestivas, como

observamos en las siguientes imágenes.

Figura 13. Examen histopatológico de un tejido pulmonar sano (izquierda) y de un tejido

pulmonar con SDRA (centro y derecha).

Respecto al manejo, estos pacientes requieren ventilación mecánica con elevadas

concentraciones de O2 y presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mejorar su
hipoxemia. La PEEP impide el colapso de los alvéolos al momento de la espiración,
contribuyendo a mejorar la oxigenación. A pesar de esto, la mortalidad del SDRA es de
alrededor del 30%, dependiendo de la etiología.

24
 ±:
Enfermedades vasculares del pulmón ⇐
a) Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

A diferencia de la circulación sistémica, la circulación pulmonar es un sistema circulatorio

de bajas presiones, baja resistencia al flujo sanguíneo y gran distensibilidad. Se adapta a los
aumentos de flujo sanguíneo disminuyendo la resistencia vascular pulmonar (RVP), por
ejemplo en ejercicio (Tabla 9).

Tabla 9. Valores hemodinámicos normales de la circulación pulmonar en una persona

adulta sana en reposo y ejercicio
Variable hemodinámica Reposo Ejercicio
Gasto cardíaco (L/min) 6,3 16,2
Presión media arteria
14 20
pulmonar (mm Hg)
Presión media de aurícula
8 10
izquierda (mm Hg)
Resistencia vascular
0,95 0,62
pulmonar (mmHg/L/min)
Consumo de O2 (ml/min) 300 2000

.
Figura 15. Mecanismos de adaptación de la circulación
pulmonar al aumento de flujo sanguíneo.
Se ilustra el reclutamiento de capilares y la distensión
Figura 14. Presiones en la que permite que el aumento de flujo no eleve
circulación sistémica y pulmonar excesivamente las presiones en el circuito pulmonar.
(mmHg).

25
Los factores que regulan la resistencia vascular pulmonar son de dos tipos: pasivos y activos
(vasodilatación y vasoconstricción pulmonar).

→ Factores que producen cambios “pasivos” en la RVP:

• Aumentan la RVP:
- Aumentos de la presión de arteria pulmonar y de la presión de aurícula
izquierda
- Aumento o disminución de la presión transpulmonar más allá de la CRF
- Aumento de la presión intersticial
- Aumento de la viscosidad sanguínea (poliglobulia, que se refleja en un
aumento del hematocrito).
• Disminuyen la RVP:
- Desplazamiento de volumen sanguíneo desde la circulación sistémica al
pulmón.

A B

Figura 16. Relación entre resistencia vascular pulmonar y grado de inflación pulmonar.
En la Fig. 16A se observa una curva en U, donde la menor resistencia vascular pulmonar
está a nivel de la capacidad residual funcional (FRC), es decir en el nivel de reposo
espiratorio. Si el volumen pulmonar aumenta como ocurre en una inspiración, se produce
un aumento de la RVP por estrechamiento de los vasos alveolares, como se muestra en la
figura 16B. Esto explica que la hiperinflación pulmonar produzca aumento de la RVP.

→ Factores que producen cambios “activos” en la RVP:

Existen factores vasodilatadores y vasoconstrictores, que se presentan en la Tabla 10.

Tabla 10. Factores y condiciones que producen cambios “activos” en la RVP

Vasodilatadores Vasoconstrictores
Óxido nítrico* (vía cGMP) Serotonina (5HT) y Transportador de 5HT
Prostaciclina: PGI2 (vía cAMP) Endotelina
+
Canales de K dependientes del voltaje Angiotensina
+2
Bloqueadores de canales de Ca Prostaglandina F y Tromboxano A2
Prostaglandina E, Acetilcolina, Bradicinina Hipoxia alveolar y Acidosis
*Diversas células del sistema respiratorio pueden sintetizar óxido nítrico (NO) a través de la
óxido nítrico sintasa (NOS) tanto en su forma constitutiva como inducible. Por su gran

26
afinidad con la hemoglobina el NO inhalado es un potente vasodilatador, útil en situaciones
de hipertensión pulmonar (SDRA e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido). En
cambio, en EPOC, la vasodilatación pulmonar inducida por el NO habitualmente aumenta la
hipoxemia, por acentuación del trastorno de la relación V’/Q’. Los mecanismos que regulan
la vasoconstricción hipóxica son aún poco conocidos. Sin embargo, diversos estudios señalan
que el NO puede estar involucrado. El NO inhalado revierte la vasoconstricción pulmonar
hipóxica, además la inhibición de la NOS potencia la vasoconstricción pulmonar frente a la
hipoxia aguda.

Definición de Hipertensión Arterial Pulmonar

Existe hipertensión arterial pulmonar (HAP) si el estudio hemodinámico demuestra:

✓ Una presión media de arteria pulmonar ≥ 25 mmHg en reposo
✓ Una presión de enclavamiento pulmonar ≤ 15 mmHg
✓ Resistencia vascular pulmonar ≥ 3 unidades Wood (Siendo 1 U. Wood = 1 mm
Hg/L/min).

Mecanismos de hipertensión arterial pulmonar

La resistencia vascular pulmonar (RVP) está determinada por la siguiente ecuación:

(PAPm − PAI)
RVP =
Op
Siendo PAPm: presión media de arteria pulmonar; PAI: presión aurícula izquierda; Qp: flujo
sanguíneo pulmonar.

Y, a su vez:
Presión arteria pulmonar = RVP · flujo sanguíneo pulmonar + P aurícula izquierda

Según esta ecuación, una hipertensión arterial pulmonar puede ser producida por aumento de
la resistencia vascular pulmonar, del flujo sanguíneo pulmonar o de la presión de aurícula
izquierda. Las causas incluyen:
• Aumento de la presión en aurícula izquierda: estenosis mitral, insuficiencia cardíaca.
• Aumento del flujo sanguíneo pulmonar: comunicación interauricular o
interventricular, ductus arterioso.
• Aumento de la RVP:
- Vasoconstricción: hipoxia alveolar, acidosis, endotelina (ET), serotonina
(5HT), 5HTT, catecolaminas, PGF, disminución de la síntesis y liberación
de NO y prostaciclina, alteraciones de los canales de K+ dependientes de
voltaje.
- Obstrucción vascular pulmonar: trombos, grasa, líquido amniótico, células
neoplásicas, aire.
- Obliteración: liberación de mitógenos (ET, 5HTT, tenascina) destrucción
del lecho vascular pulmonar, arteritis, enfermedades del colágeno,
enfermedad veno-oclusiva.

27
 Tabla 11. Clasificación de la hipertensión Arterial Pulmonar de la OMS.
GRUPO I. Hipertensión Arterial Pulmonar:
• Idiopática • Heredable (gen PPH1)
• Inducida por drogas (Aminorex) y • Hipertensión persistente del recién
toxinas (aceite de uva) nacido
• Asociada a colagenopatías, • Enfermedad veno-oclusiva
cardiopatías congénitas (aumento de • Hemoangiomatosis capilar
flujo sanguíneo pulmonar: CIA,
CIV, Ductus), VIH, Hipertensión
portal, Anemia hemolítica crónica.
GRUPO II. Asociada a insuficiencia cardíaca izquierda:
• Asociada a aumento de la presión ventricular o auricular izquierda, valvulopatía
izquierda: Disfunción sistólica, diastólica, valvulopatía.
GRUPO III. Asociada a Enfermedades Respiratorias y/o a hipoxia:
• EPOC • Hipoventilación alveolar
• Enfermedad pulmonar intersticial • Exposición crónica a grandes alturas
• Trastornos del sueño • Displasia pulmonar
GRUPO IV. Asociada a tromboembolismo pulmonar (TEP) crónico
GRUPO V. Mecanismos multifactoriales misceláneos:
• Desórdenes hematológicos: anemia hemolítica
• Desórdenes sistémicos: Sarcoidosis, Histiocitosis, Linfangioleiomiomatosis,
Vasculitis
• Desórdenes metabólicos

Figura 17. Resumen de la patogénesis de la

Hipertensión Arterial Pulmonar.

28
La hipertensión arterial pulmonar idiopática es una enfermedad infrecuente, grave y
progresiva. Su incidencia anual es de 1 a 2 casos por millón de habitantes, y afecta
principalmente a mujeres jóvenes. Sus síntomas iniciales más frecuentes son disnea, fatiga y
dolor torácico, más tarde se agregan signos de insuficiencia ventricular derecha y síncopes.
Sin tratamiento tiene una sobrevida promedio de 2,8 años post diagnóstico. Un 6% de los
casos presenta distribución familiar: patrón de herencia autosómica dominante con
penetrancia incompleta.

La histopatología de la HAP se caracteriza por presentar fibrosis de la íntima, engrosamiento

de la capa media, oclusión arteriolar pulmonar, inflamación linfocitaria y lesiones
plexiformes (reacción angiogénica).

Figura 18. Histopatología de la hipertensión arterial pulmonar.

En la Tabla 12 se presentan los valores hemodinámicos correspondientes a 29 pacientes con

Hipertensión arterial pulmonar, del Instituto Nacional del Tórax entre los años 2003 y 2005
(Zagolín et al, 2006).

Tabla 12. Valores hemodinámicos correspondientes a 29 pacientes con HAP.

INT 2003-2005
Categoría
RVP/m2
(40±14 años, PAD (mmHg) PAPm (mmHg) IC (L/min/m2)
(dinas/s/cm-5)
25♀)
Idiopática
9,4 63 2,2 2117
(n=11)
Enf. Colágeno
7,4 48 2,4 1341
(n=7)
Eisenmenger
5,5 65 3,1 1728
(n=9)
TEP crónico
15 56 2,3 2115
(n=2)
Total 8 ±6 59±12 2,6±0,8 1798
Valor Normal 2 15 3 89-138
PAD: Presión aurícula derecha, PAPm: Presión media arteria pulmonar, IC: Índice
cardíaco, RVP: Resistencia vascular pulmonar.

29
Evaluación de la vasorreactividad pulmonar

Consiste en las mediciones de presiones y flujo sanguíneo en el circuito de la circulación

pulmonar. Se puede administrar: óxido nítrico (NO) 18 ppm, epoprostenol (un análogo de
PGI2) 20 ng/kg/min o bien adenosina 50 a 250 g/kg/min durante 10 min. Las mediciones se
efectúan 10 min post infusión. Clásicamente se consideró respuesta positiva a una
disminución de 20% en la PAP media o de la RVP sin que disminuya el gasto cardíaco. Más
recientemente se considera respuesta positiva a la disminución de PAP media en al menos
10 mmHg, alcanzando valores absolutos <40 mmHg sin caída del gasto cardíaco.
Una respuesta (+) sugiere un mejor pronóstico y una respuesta inicial favorable a
bloqueadores de los canales de Ca+2, mientras que un empeoramiento con la prueba sugiere
una enfermedad veno-oclusiva del pulmón. Una respuesta negativa es de mal pronóstico e
indica que se requerirá de tratamientos más complejos, como Bosentan, inhibidor de ET-1,
análogos de PGI2 o de Sildenafil (bloqueador de la fosfodiesterasa 5, que previene la
disminución de cGMP, 2º mensajero en el efecto vasodilatador del NO en la vasculatura
pulmonar).

b) Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Se denomina embolia pulmonar (EP) a la obstrucción mecánica de la circulación arterial

pulmonar debido a un material originado en otra parte del organismo (p. ej., trombo, tumor,
aire, grasa). La obstrucción producto de un trombo se denomina tromboembolismo pulmonar
(TEP). El TEP puede clasificarse como agudo o crónico, sin embargo, en este apunte se hará
referencia únicamente al TEP agudo, el que en la mayoría de los casos corresponde a una
complicación de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores.

Fisiopatología del tromboembolismo venoso (TEV)

El TEP es un cuadro que comparte sus mecanismos fisiopatológicos primarios con otras
condiciones similares, todas incluidas bajo el concepto de TEV. En la patogenia de estos
cuadros participan varios mecanismos de forma complementaria, resumiéndose los más
relevantes en la clásica triada de Virchow:

→ Disfunción endotelial: el endotelio sano posee una superficie con características

antitrombóticas y profibrinolíticas que previenen la formación de trombos. Este
fenotipo protector depende principalmente de un adecuado flujo y shear stress
laminar, el que estimula la expresión de proteínas con efecto anticoagulante.
Debido a diversas noxas, tales como lesión vascular, hipoxia, inflamación o un
flujo sanguíneo anormal; se pierde este fenotipo protector y aumenta la expresión
de proteínas procoagulantes en la superficie del endotelio.
→ Alteración del fujo sanguíneo: la estasia y el flujo turbulento se han asociado a
una mayor activación del factor nuclear kappa-B, el cual induce la expresión de
proteínas que promueven la adhesión celular, el aumento de factores
procoagulantes y la disminución de proteínas antifibrinolíticas.

30
 → Hipercoagulabilidad: excesiva activación de la cascada de la coagulación y
formación de trombos intravasculares, propiciada por diversos escenarios
clínicos.

Fisiopatología del TEP

La fisiopatología del TEP puede describirse a través de dos grandes procesos: las alteraciones
hemodinámicas y las alteraciones respiratorias.

1) Alteraciones hemodinámicas

El TEP causa una serie de eventos fisiopatológicos asociados a distintos grados de

compromiso hemodinámico. El impacto del TEP en el funcionamiento del ventrículo derecho
es el factor pronóstico más importante, dado que la insuficiencia ventricular derecha aguda
es la principal causa de muerte en los pacientes con TEP (Fig. 19).

En primer lugar, se debe destacar que en comparación al ventrículo izquierdo (VI), el VD

bombea sangre a un sistema de baja presión y baja resistencia, lo que se traduce en un
ventrículo con paredes más delgadas y una menor masa miocárdica. Ésta es la razón por la
cual la capacidad de adaptación del VD en respuesta a un aumento de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) es limitada.

En el TEP se produce una obstrucción mecánica de la circulación arterial pulmonar, lo que

produce un aumento brusco de la RVP y por lo tanto, de la presión arterial pulmonar (PAP)
y de la poscarga del VD. Este aumento de la poscarga lleva a una disminución del gasto
cardíaco (GC) del VD y una consiguiente disminución de la precarga del VI. Sin embargo,
debido al aumento de la poscarga, también se produce una respuesta hemodinámica que
comprende dos mecanismos principales: dilatación del VD y activación neurohormonal.
→ La dilatación del VD responde al mecanismo de Frank-Starling, vale decir, que
con una longitud óptima de los sarcómeros se maximiza la contractilidad. Sin
embargo, como la capacidad de adaptación del VD es limitada, a mayor grado de
RVP y de dilatación este mecanismo se vuelve maladaptativo, disminuyendo la
contractilidad y provocando disfunción aguda del VD.
→ La activación neurohormonal consiste en un aumento en la actividad del
sistema nervioso simpático, del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
secreción de ADH; entre otros. Esta activación permite estabilizar la presión
arterial (PA) sistémica. Sin embargo la estabilización es transitoria, debido a que
el VD no posee las características estructurales y funcionales para adaptarse a un
aumento excesivo de la RVP.

Estas sobrecargas de volumen y presión en el VD generarán un aumento de la tensión de la

pared ventricular, con el consiguiente aumento en la demanda de O2, aumento del tiempo
total en contracción del VD y mayor activación neurohormonal. La prolongación de la
sístole del VD lleva a que ésta se superponga con el inicio de la diástole del VI, fenómeno
conocido como asincronía cardíaca. Como resultado de esta asincronía, se provoca un
desplazamiento del septum interventricular hacia el VI durante su diástole. Este
desplazamiento interfiere con el llenado del VI, que, en adición a la disminución de la

31
precarga del VI, lleva a una disminución del volumen de eyección (VE) y del gasto cardíaco
(GC), culminando con una caída de la PA sistémica y un estado de shock.

Además, contribuyen en forma paralela:

→ Un aumento adicional de la RVP por vasoconstricción pulmonar, inducida por
hipoxemia y por mediadores químicos de la inflamación (tales como tromboxano
A2 y serotonina) liberados al torrente sanguíneo como parte del proceso de
trombosis.
→ La eventual disminución de la PA sistémica, que produce disminución de la
perfusión coronaria e isquemia miocárdica por un desequilibrio entre consumo
y aporte de oxígeno. La isquemia genera una disminución de la contractilidad
miocárdica, contribuyendo así a agravar el shock.

Esta respuesta hemodinámica al TEP tiene como factores determinantes:

→ El estado cardiopulmonar previo
→ El grado de disminución de la circulación pulmonar, según la localización de
la obstrucción.
→ La liberación de mediadores químicos de la inflamación, que van a contribuir
a empeorar la respuesta respiratoria y hemodinámica.

Figura 19.- Alteraciones hemodinámicas en el TEP.

TEV = tromboembolismo venoso; RVP = resistencia vascular pulmonar; PAP = presión arterial pulmonar;
VD = ventrículo derecho; MQI = mediadores químicos de la inflamación; RVS = resistencia vascular
sistémica; PA = presión arterial; VO2 = consumo de oxígeno; GC = gasto cardíaco; VI = ventrículo izquierdo.

32
 2) Alteraciones respiratorias

El TEP agudo produce tres efectos principales en el sistema respiratorio:

a) Broncoconstricción. Aumento de la resistencia de vías aéreas por disminución de la
presión parcial alveolar de CO2, más liberación de mediadores inflamatorios.
b) Alteración del surfactante alveolar. Déficit por disminución del aporte de
precursores en las zonas hipoperfundidas, y eventual inactivación por aumento de
permeabilidad en alvéolos sin perfusión sanguínea → compliance y colapso
(atelectasia) pulmonar.
c) Alteraciones del intercambio gaseoso. Hipoxemia, causada por vario factores:
→ Alteración de la relación V’/Q’, factor principal. En el TEP se generan zonas
pulmonares con perfusión disminuida (por la obstrucción mecánica) y zonas con
perfusión aumentada compensatoriamente (en lechos capilares no obstruidos), lo
que provoca una alteración global de la relación V’/Q’ y aumento del espacio
muerto (Fig. 20). La ausencia de intercambio gaseoso en el espacio muerto explica
la disminución de la presión alveolar de CO2 (PACO2), que induce
broncoconstricción.
→ Atelectasia y shunt intrapulmonar, dado el colapso de alvéolos hipoperfundidos
por alteración y déficit de surfactante.
→ PvO2 mixta disminuida, que causa una mayor diferencia de PO2 entre la sangre
capilar y el aire alveolar, dificultando que alcancen a equilibrarse en los lechos
capilares no obstruidos.
La hipoxemia llevará a hiperventilación alveolar, hipocapnia y alcalosis metabólica.

Figura 20. Alteraciones respiratorias en el TEP.

PACO2 = presión alveolar de CO2; PvO2 = PO2 en sangre venosa mixta (tronco de arteria pulmonar); MQI =
mediadores químicos de la inflamación.

33
Un estudio experimental evaluó la variación de
la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP), PaO2 y
el volumen de espacio muerto posterior a una
embolización con un trombo de sangre homóloga
de una arteria pulmonar (Fig. 21). En este
experimento se observó que posterior a la
embolización, la RVP aumenta inmediatamente,
mientras que la PaO2 disminuye de forma
proporcional, creándose una imagen en espejo de
ambas curvas. Además, se observó un aumento
concomitante del volumen del espacio muerto.

Figura 21. Variación de la RVP, PaO2 y el

volumen de espacio muerto posterior a una
embolización experimental de una arteria
pulmonar.

Otro estudio realizado en 5 pacientes en los que se estimó por imagenología que en promedio
el 55% del total de la circulación vascular pulmonar estaba obstruido, evaluó las
características del intercambio gaseoso en los pacientes con TEP (Tabla 13).

Tabla 13. Intercambio gaseoso en 5 pacientes con TEP agudo*

▪ PaO2 = 62 mmHg ▪ PvO2= 26,8 mmHg
▪ SaO2 = 92,4% ▪ QS/QT= 18,4%
▪ PaCO2 = 31 mmHg ▪ VD/VT= 58,9%
▪ P(A-a)O2 = 47,5 mmHg ▪ pH = 7,47
*Obstrucción vascular pulmonar estimada: 55%.

De los resultados presentados en esta tabla se destaca lo siguiente:

→ Valores de SaO2 y PaO2 disminuidas (hipoxemia), PaCO2 disminuida

(hipocapnia) y alcalosis metabólica.
→ P(A-a)O2 aumentada: evidencia alteración del intercambio gaseoso.
→ PvO2 (PO2 en sangre venosa mixta tomada desde la arteria pulmonar) está
disminuida: evidencia un aumento de la extracción periférica de oxígeno por
depresión cardíaca.
→ QS/QT aumentada: evidencia zonas de cortocircuito intrapulmonar.
→ VD/VT aumentada: evidencia aumento del espacio muerto y alteración de la
relación V’/Q’.

34
Aspectos clínicos en TEP

I. Factores de riesgo

Los factores de riesgo de TEP y de otros TEV originan un estado procoagulante, alteran el
flujo sanguíneo y/o provocan disfunción endotelial (tríada de Virchow). Entre éstos se
encuentran: fractura de extremidad inferior, cirugía de reemplazo de rodilla o cadera,
enfermedad autoinmune, trombofilias hereditarias, reposo en cama >3 días, edad avanzada,
embarazo, etc.

II. Cuadro clínico

El cuadro clínico del TEP se caracteriza por ser muy variado (incluso asintomático), y por lo
tanto inespecífico. De acuerdo con la fisiopatología descrita, podemos encontrar:
• Disnea, taquipnea y signos de dificultad respiratoria. Respuesta a las alteraciones del
intercambio gaseoso y de la hemodinamia. En caso de hipoxemia grave podemos
encontrar sopor, cianosis, crisis convulsivas, etc.
• Taquicardia y palpitaciones. Relacionadas a la activación neurohormonal.
• Hemoptisis, dolor torácico de tipo pleurítico y derrame pleural. Se relacionan a
émbolos distales, los cuales provocan infarto pulmonar e irritación pleural.
• Síncope o presíncope. Consecuencia directa de las alteraciones hemodinámicas.
• Hipotensión y signos de hipoperfusión. Indicadores de shock obstructivo.
• Signos de congestión sistémica (ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular) e
intensificación del componente pulmonar (P2) del segundo ruido cardíaco.
Indicativos de insuficiencia ventricular derecha aguda.
• Sibilancias. Relacionadas al estado de broncoconstricción.
• Signos de TVP. Relacionados al origen del trombo.

Debido a que el cuadro clínico es impreciso, se han desarrollado criterios que combinan
factores de riesgo, signos y síntomas. Estas escalas permiten definir una probabilidad pretest
clínica de TEP, de utilidad para guiar el proceso diagnóstico. Ej: puntaje de Wells (el más
utilizado y validado), puntaje de Ginebra.

III. Exámenes complementarios

También inespecíficos, pero podemos encontrar alteraciones de:

• BNP o NT-proBNP. Se libera ante estiramiento de los miocitos y aumento de la tensión
de la pared del VD, por lo que se encuentra elevado en los pacientes con TEP.
• Troponina. Indicador de daño miocárdico, se libera tanto por el estiramiento de los
miocitos del VD como por la isquemia miocárdica.
• Dímero D (DD). Es un producto de la degradación de la fibrina y por lo tanto es un
indicador de fibrinolisis. En un estado de trombosis aguda, los niveles de dímero D se
encuentran elevados por la activación simultánea de la cascada de la coagulación y de la
fibrinolisis.

35
• Electrocardiograma (ECG). En casos leves el único hallazgo puede ser taquicardia
sinusal. En casos más graves es posible encontrar hallazgos compatibles con sobrecarga
del VD.

IV. Estudio de imágenes

Permiten realizar el diagnóstico de TEP.

• Ecocardiograma: permite la identificación de sobrecarga y/o disfunción del VD. Entre
los hallazgos están la dilatación del VD, septum interventricular aplanado, distensión de
la VCI con disminución del colapso inspiratorio, entre otros.
• Angio-TAC: Permite visualizar directamente el trombo, hasta en localizaciones
subsegmentarias.
• Cintigrama pulmonar o de V’/Q’: es posible encontrar subsegmentos pulmonares con
defectos de perfusión, pero sin defectos de ventilación (alteración V’/Q’).

c) Edema Pulmonar Agudo (EPA)

Fisiología del intercambio acuoso alveolocapilar

Entre los capilares pulmonares y el líquido intersticial existe una serie de presiones
(hidrostáticas y coloidosmóticas) interactuando entre sí, que determinan un flujo de líquido
en la microvasculatura del pulmón que sigue la ecuación de Starling:

Qf = Kf[(Pmv − Ppmv) − σ(πmv − πpmv)]

Donde:

Qf es el flujo de líquido desde el lumen hacia el intersticio.

Kf es la conductancia hidráulica total.
Pmv es la presión hidrostática de la microvasculatura.
Ppmv es la presión hidrostática del espacio intersticial.
es el coeficiente de reflexión de las proteínas, es decir, es una variable que indica la eficacia
de la barrera en evitar el paso de proteínas comparada con el agua.
mvv es la presión osmótica del plasma.
pmv es la presión osmótica del intersticio o perimicrovasculatura.

Reemplazando las variables de la ecuación de Starling por valores medidos y estimados se

obtiene:

Qf = Kf[(Pmv − Ppmv) − σ(πmv − πpmv)]

Qf = Kf[(10 − {−3}) − 1(25 − 19)] = Kf[(13) − 6]
QF = Kf × 7

36
Por lo tanto, en un pulmón normal, existe un gradiente
de 7 cm H2O a favor del paso de líquido desde el
lumen capilar hacia el intersticio. Este líquido es
absorbido por los vasos linfáticos del pulmón en forma
constante, evitándose así su acumulación en el espacio
extravascular (Figura 22).

Figura 22. Drenaje linfático del líquido intersticial

pulmonar.
Se muestra el pasaje de líquido desde el lumen de la
microvasculatura pulmonar hacia el intersticio del
pulmón desde donde es drenado por los capilares
linfáticos vía conducto torácico.

En relación con lo anterior, existen diversos factores que protegen al pulmón de la

acumulación de líquido en su espacio extravascular, entre los cuales se encuentran:
a) El sistema linfático, que tiene la capacidad de aumentar su absorción ante un aumento
del líquido intersticial.
b) La barrera endotelial de la microvasculatura, que posee una conductancia baja para
líquidos y aún más baja para proteínas.
c) La concentración de proteínas plasmáticas.
d) La presión hidrostática del líquido intersticial, que en condiciones fisiológicas es
negativa, pero cercana a cero.
e) La barrera epitelial del alvéolo, que posee baja conductancia para electrolitos.

Fisiopatología del Edema Pulmonar (EP)

El edema pulmonar (EP) puede definirse como el aumento anormal del contenido acuoso
extravascular del pulmón, que evidencia un quiebre de los mecanismos de regulación del
intercambio acuoso en la microvasculatura pulmonar. En otras palabras, el líquido filtrado
desde el lumen de los capilares pulmonares hacia su entorno supera a los mecanismos
normales de remoción desde el intersticio del pulmón.

Existe una progresión durante el desarrollo del edema pulmonar, donde se reconocen
principalmente dos etapas:

1) El pasaje de líquido en una primera instancia genera un edema intersticial, es decir,

se produce edema “en manguito” perivascular y peribronquial.

37
2) Cuando existe paso de líquido a través del epitelio alveolar hacia el interior de los
alvéolos se genera un edema alveolar. En esta etapa, existe una disminución del
volumen alveolar y un posible colapso alveolar, esto debido a una pérdida de
función del surfactante pulmonar. Esto se explica por su dilución o arrastre por el
líquido filtrado, o bien, debido a su interacción con proteínas filtradas hacia el espacio
alveolar. Se sugiere que la transición de un edema intersticial a un edema alveolar
está basada en la sobrecarga de los vasos linfáticos, con el consecuente incremento
de la presión hidrostática intersticial que favorecería el paso de líquido hacia los
alvéolos.

En términos de la ecuación de Starling, las causas de edema pulmonar pueden ser divididas
en:

a) Aumento de la presión hidrostática del capilar: corresponde a la causa más habitual

de EP, generalmente asociada a cardiopatías (estenosis mitral, insuficiencia cardíaca
izquierda) en las que se evidencia un aumento de presión en la aurícula izquierda, lo
que genera a su vez un aumento de presión retrógrado en los capilares pulmonares. Lo
anterior se puede evidenciar en la presión de enclavamiento (presión medida por un
catéter que ha sido enclavado en una pequeña arteria pulmonar). Una causa no
cardiogénica corresponde a la sobrecarga de líquidos endovenosos.

Cabe destacar que la gravedad del edema se corresponderá con la velocidad de

elevación de la presión, siendo de mayor gravedad en los cuadros agudos, debido a que
no ha existido adaptación de los vasos linfáticos para drenar el líquido filtrado
(fenómeno que sí existe en los cuadros crónicos, como por ejemplo la estenosis mitral).
Por otro lado, cuando existe un traspaso de líquido al espacio alveolar en los edemas
por aumento de la presión hidrostática, existe también un “barrido” del surfactante
alveolar hacia las vías aéreas superiores, lo que aumenta el riesgo de colapso alveolar.

En aquellas condiciones en las que la presión de los capilares es demasiado alta, se

puede generar un daño directo al endotelio o al epitelio alveolar, agregándose así un
aumento de la permeabilidad a la patogenia del edema. Esto se traducirá en un paso
de líquido, proteínas y células a los alvéolos (explicándose así el esputo espumoso
-proteínas, entre ellas surfactante pulmonar- y con estrías rosáceas -eritrocitos- presente
en este cuadro). Este fenómeno se conoce como fallo por agresión capilar.

b) Aumento de la permeabilidad: Generado por exotoxinas (cloro, dióxido de azufre,

óxido de nitrógeno o concentraciones tóxicas de O2) o endotoxinas (sepsis). También
se evidencia en radioterapia y en SDRA. Este tipo de edema posee un mayor riesgo de
colapso alveolar, ya que el líquido filtrado hacia el espacio alveolar contiene proteínas
plasmáticas filtradas (por ejemplo, fibrinógeno) que inactivan al surfactante pulmonar
al interactuar con él.

c) Insuficiencia linfática: Causada por obstrucción de vasos linfáticos, tal como sucede
en la silicosis o linfangitis carcinomatosa (por ejemplo en cáncer mamario avanzado).

38
 d) Disminución de la presión hidrostática del intersticio: Este fenómeno puede
producirse cuando existe una evacuación brusca de ocupaciones pleurales de gran
cuantía. A este tipo de edema se le conoce como EP por reexpansión ex vacuo, y en
su génesis interviene también el daño por reperfusión del parénquima pulmonar
colapsado, que recupera su flujo sanguíneo post evacuación.

e) Disminución de la presión osmótica del plasma (hipoproteinemia, hemodilución):

Habitualmente no es una causa de EP por sí misma, pero puede ser un factor agregado
cuando existe otra causa subyacente.

f) Desconocida:
- EP neurogénico: Se produce debido a alguna alteración del SNC (hemorragia,
trauma craneoencefálico, crisis convulsiva), tras la cual por daño encefálico con
alteración del centro vasomotor del bulbo raquídeo se gatilla una descarga
adrenérgica, que aumenta la presión hidrostática de la circulación pulmonar al
generar una vasoconstricción venosa pulmonar. Existe además una liberación de
citoquinas inflamatorias que aumentan la permeabilidad de la microvasculatura
pulmonar.
- EP por altitud geográfica: Se postula que, en individuos susceptibles, se genera
una vasoconstricción anómala de la circulación pulmonar ante la hipoxia generada
por la disminución de la presión inspirada de O2 en ambientes de altitud geográfica
(niveles mayores a 2500 metros por sobre el nivel del mar). Normalmente, la
vasoconstricción ante la hipoxia es homogénea. Sin embargo, en los individuos
susceptibles se genera una vasoconstricción desigual, quedando de esta manera
capilares no vasocontraídos y desprotegidos ante el incremento de la presión
vascular pulmonar. La elevada presión hidrostática intravascular causará cambios
ultraestructurales en estos capilares, generándose así un fallo por agresión capilar
y una elevación de la concentración de proteínas en el líquido alveolar. Este EP
posee una buena respuesta a la oxigenoterapia y al rápido descenso de altura.

Comúnmente el diagnóstico diferencial entre las distintas causas de EP reside en la

diferenciación entre las causas a) y b). Esto se realiza mediante la medición de la presión de
enclavamiento y la relación de concentraciones de proteínas del líquido del edema y del
plasma:
→ En los EP generados por un aumento en la presión hidrostática, la presión de
enclavamiento estará aumentada (>15 mmHg) y la relación de concentraciones de
proteínas edema/plasma será 0,5.
→ En los EP causados por un aumento de la permeabilidad, la presión de enclavamiento
estará normal y la relación de concentración de proteínas edema/plasma se acercará
a 1, ya que el plasma filtra casi libremente desde la microvasculatura al intersticio
pulmonar (coeficiente de reflexión de proteínas: tiende a 0).

En la tabla 14 se comparan ambos edemas en función de varios índices. Cabe destacar que el
EP causado por un aumento en la permeabilidad provoca una mayor alteración del
intercambio gaseoso (PaO2/PAO2) y tiene mayor duración y menor sobrevida que el EP
causado por aumento de la presión hidrostática.

39
 Tabla 14. Comparación de edema pulmonar causado por aumento de presión
hidrostática (o cardiogénico) con el causado por aumento de permeabilidad
Presión de
enclavamiento 𝐸𝑑𝑒𝑚𝑎 𝑃𝑂2 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 Duración Sobrevida
Serie
capilar 𝑃𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 𝑃𝑂2 𝐴𝑙𝑣𝑒𝑜𝑙𝑎𝑟 (min) (n - %)
pulmonar
EP por
aumento de
presión > 15 mmHg 0,51 0,38 40 10 – 66%
hidrostática
(n=15)
EP por
aumento de la
< 15 mmHg 0,91* 0,16* 200 6 – 27%
permeabilidad
(n=22)
Valor normal 5 a 15 mmHg < 0,50 0,80
П = presión osmótica; *p <0,001

Alteraciones funcionales en un edema pulmonar

a) Mecánica respiratoria: Se evidencia una disminución de la distensibilidad pulmonar

por la disminución del volumen de las unidades alveolares funcionales (contracción o
colapso de ellas por déficit o inactivación del surfactante pulmonar) y por el edema
intersticial, que por sí mismo causa rigidez pulmonar al interferir con las propiedades
elásticas del pulmón. También existe un aumento de la resistencia de las vías aéreas por
presencia de líquido al interior de ellas, por broncoconstricción refleja secundaria a dicho
líquido y/o por el edema intersticial.

b) Circulación pulmonar: Existe un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP)

causado por la vasoconstricción hipóxica de las áreas mal ventiladas o sin ventilación y
por la congestión perivascular derivada del edema intersticial.

c) Intercambio gaseoso: En el edema intersticial existen pocas alteraciones, aunque se

sugiere que el engrosamiento de la barrera alveolocapilar puede contribuir a un cierto
déficit de la capacidad de difusión, generando así hipoxemia.
En el edema alveolar existe una franca hipoxemia, debido principalmente a que en
aquellas unidades alveolares inundadas no existe ventilación, generándose así shunts
veno-arteriales intrapulmonares (V’/Q’=0). Es por esto que, cuando existe un edema
alveolar, la hipoxemia se hace progresivamente resistente a la administración de O2
(persiste el déficit de ventilación de las unidades inundadas). Al mecanismo de hipoxemia
se agregan también unidades pulmonares con una disminución de V’/Q’ y alteraciones
difusionales. Cabe destacar que si existe inundación y colapso alveolar existe también
una disminución de la capacidad residual funcional, lo que profundiza la hipoxemia.

El edema por aumento de permeabilidad es más grave ya que hay mayor posibilidad de
colapso pulmonar, dada la inactivación del surfactante pulmonar. No se debe olvidar que
el edema por aumento de permeabilidad puede constituir la primera fase del SDRA. Las

40
 distintas alteraciones producidas en un EP causado por un aumento en la permeabilidad
se resumen en la tabla 15.

d) Control de la ventilación: Existe una hiperventilación debido a la estimulación de los

receptores yuxtaalveolares o yuxtacapilares (receptores “J”) y de los quimiorreceptores
periféricos (estimulados por la hipoxemia). Es por esto que en los pacientes con EP y
oxigenoterapia persiste la hiperventilación, al mantenerse la estimulación de los
receptores “J” por inflamación y acumulación de líquido.

Tabla 15. Alteraciones funcionales en el edema pulmonar por aumento de

permeabilidad.
Hipoxemia. Disminución de V’/Q’ y de la
Edema intersticial
compliance pulmonar.
Acentuación de las alteraciones y aparición
de cortocircuito veno-arterial intrapulmonar
Edema alveolar (áreas con V’/Q’=0). La hipoxemia se hace
progresivamente resistente a la
administración de O2.
Se profundizan las alteraciones ya descritas
Inundación y colapso alveolar y se agrega disminución de la capacidad
residual funcional (colapso alveolar).

Resolución de un edema pulmonar

La resolución del edema depende principalmente de gradientes osmóticos generados por el

transporte activo de iones. Existen canales de Na+ apicales (ENaC) y bombas Na+-K+ATPasa
basolaterales en las células alveolares, que generan un trasporte activo de Na+ en dirección
al intersticio pulmonar. Éste se acompaña de un movimiento pasivo de agua en la misma
dirección, ayudando de esta manera al “aclaramiento” o depuración del edema.
En base a esto, se ha abierto una serie de posibles terapias farmacológicas para el EP. Uno
de ellos corresponde a la administración de agonistas beta-adrenérgicos, los cuales aumentan
la expresión y función de los canales de Na+ y de la bomba Na+-K+ATPasa en las células
alveolares mediante la activación de adenililciclasa, que cataliza la síntesis de cAMP,
activando así la vía de la proteína kinasa A (PKA). Esto se representa en la Figura 23.

Figura 23. Neumocito tipo II y el posible sitio

de acción del salmeterol (agonista -2
adrenérgico). El sodio ingresa a la célula a
través del canal ENaC, siendo transportado
hacia el intersticio a través de la bomba
Na+/K+-ATPasa. Se cree que los beta-2-
agonistas como el salmeterol incrementan el
transporte transepitelial de sodio mediante la
estimulación del canal ENaC y posiblemente
de la bomba Na+/K+-ATPasa.

41
 Bibliografía

Arancibia F. Manual de Enfermedades Respiratorias. Editorial Mediterráneo Ltda. Santiago,

Chile. 2020.
Arnedillo, A., García, C., & López-Campos, J. (2008). Insuficiencia respiratoria aguda. 211-
217.

Begieneman M, van de Goot F, van der Bilt I, Noordegraaf A, Spreeuwenberg M, Paulus W

et al. Pulmonary embolism causes endomyocarditis in the human heart. Heart.
2007;94(4):450-456.

Caviedes I. Insuficiencia Respiratoria y ventilación mecánica. Publicaciones Técnicas

Mediterráneo. Santiago de Chile. 2000.

Cruz E, Moreno R. Aparato respiratorio. Fisiología y Clínica. Santiago de Chile.

Mediterráneo. 5ª Edición, 2016.

Essien E, Rali P, Mathai S. Pulmonary Embolism. Medical Clinics of North America.

2019;103(3):549-564.

Gil R., Aller F. Capítulo 33: Tromboembolismo pulmonar. En: Rodríguez Duque, J. y
Undurraga Pereira, A. (2011). Enfermedades respiratorias. Disponible en
http://bibliografias.uchile.cl/2476.

Huet Y, Lemaire F, Brun-Buisson C, Knaus W, Teisseire B, Payen D et al. Hypoxemia in

Acute Pulmonary Embolism. Chest. 1985;88(6):829-836

Huisman M, Barco S, Cannegieter S, Le Gal G, Konstantinides S, Reitsma P et al. Pulmonary

embolism. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1).

Jankowski M, Królikowski W, Oyarzún MJ. Insuficiencia Respiratoria. En: Gajewski P,

Armas R Eds. Compendio de Medicina Interna Basado en la Evidencia. Editorial
Medycyna Praktyczna Cracovia, Polonia.2019/2020 453-458.

Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G, Harjola V et al. 2019 ESC

Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in
collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal.
2019;41(4):543-603.

Morgan JM, McCormack DG, Griffiths MJD et al Adenosine as a vasodilator in primary

pulmonary hipertension. Circulation 1991, 84: 1145-9

Naeije R, Dorfmüller P: Pathophysiology of pulmonary arterial hypertension Eur Respir Mon

2003, 27:191-203.-

Oyarzún M. Alteraciones de la Ventilación, en ME05031: Fisiopatología I. Santiago,

42
Universidad de Chile, 2019. Clase Expositiva.

Oyarzún M. Aplicaciones clínicas de la gasometría arterial. Rev Med Chile 1986, 114: 493-
498.

Oyarzún M. Edema pulmonar. Aspectos fisiopatológicos. Enferm Respir Cir Torác 1989,
5:91 -94

Pinardi G. Fisiopatología Respiratoria. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1996.

Puente L, Arnedillo A, García de Pedro J. Insuficiencia respiratoria aguda. Clasificación y

mecanismos fisiopatológicos. En IDEPSA Ed. Tratado de Medicina Interna: MEDICINE
(70 Ed). Madrid. 1997; 7(36): 1569-1573

Rodríguez J, Undurraga A. Enfermedades Respiratorias. 2ª Edición Mediterráneo Ltda.

Santiago de Chile 2011.
Roussos C, Koutsoukou A. Respiratory failure. European Respiratory Journal.
2003;22(Supplement 47):3s-14s.

Saldías FJ, Sznajder J: Mecanismos de aclaramiento del edema pulmonar mediado por
agonistas betaadrenérgicos Rev Chil Enf Respir 1998, 14:148-156

Santolicandro A, Prediletto R, Fornai E, Formichi B, Begliomini E, Giannella-Neto A et al.

Mechanisms of hypoxemia and hypocapnia in pulmonary embolism. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine. 1995;152(1):336-347.

Sartori C, Alleman Y, Duplain H, Lepori M, Eoli M, Lipp E et al: Salmeterol for the
prevention of High-Alitude Pulmonary Edema. New Engl J Med 2002, 364:1631-1636.-

Santos M S, Barberá JA: Interés actual del óxido nítrico en patología respiratoria. Rev Chil
Enferm Respir 1999, 15: 173-188.

Sweeney R, McAuley D. Acute respiratory distress syndrome. The Lancet.

2016;388(10058):2416-2430.

Saydain G, Beck K, Decker P, Cowl C, Scanlon P. Clinical significance of elevated Difussing

Capacity. Chest 2004; 125: 446-52

Tapson V. Acute Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine.

2008;358(10):1037-1052.

Ware LB, Matthay MA The acute respiratory distress syndrome New Engl J Med 2000,
342:1334-49

West JB, Luks AM. West's pulmonary pathophysiology: the essentials. 9th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.

43
Wolberg A, Rosendaal F, Weitz J, Jaffer I, Agnelli G, Baglin T et al. Venous thrombosis.
Nature Reviews Disease Primers. 2015;1(1).

Zagolín M, Wainstein E, Uriarte P: Actualización en el diagnóstico y terapéutica en

hipertensión pulmonar arterial Rev Méd Chile 2006, 134: 902-9.

ApuntesFP.RespiratoriaII
Revisados 29.06.2021.-MOG

44