Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Facultad de Enfermería
Cuidados de Enfermería en salud mental

Patología:

Secuelas de Accidente Cerebrovascular

Paciente:

Pillajo Pillajo Moisés

Profesoras:

Lcda. Mónica Villalobos Espinosa

Lcda. Diana Sánchez

Integrantes:

Cabrera María Fernanda

Chamba Carolina
Collaguazo Stefani
Gualotuna Christopher
Jaque Sophia
Proaño María José
Sangoquiza Paul

Octubre de 2022
1.1 Caso Clínico
1.2 Datos de identificación

Nombre: Pillajo Pillajo Moisés

C.I. 1700452434

Edad: 80 años

Nacionalidad: Ecuatoriano

Fecha de admisión: 19/04/2022

Antecedentes personales: Hematoma intraoparenquimatoso frontal izquierdo, TCE a

los 16 años

Antecedentes familiares: No Refiere

Antecedentes quirúrgicos: craniectomía

1.3 Anamnesis

Diagnóstico médico: Secuelas de ACV (Accidente Cerebro Vascular)

1.4 Examen físico general

Paciente desorientado, encamada debido a sus condiciones, tono de piel acorde a su

edad, raza y sexo, vestimenta acorde a la situación, higiene adecuada, refiere “quiero
paz y tranquilidad; hoy me visitó un ángel y me dijo que hoy me voy a morir; tráigame
una almohada para que me ahogue” presenta negatividad a responder preguntas y desea
que lo dejen solo

Signos vitales: Spo2: 88%; T/A: 110/90; T°: 36.7; FC: 89lmp; FR: 18rpm

1.5 Examen físico regional

• Cabeza: a la inspección asimétrica, forma redonda, tamaño acorde al cuerpo,
alopecia, sin presencia de parásitos, cuero cabelludo con presencia de estigmas
de cicatrices quirúrgicas previas; cara asimétrica, buena higiene forma redonda,
facies de tristeza e ira, piel íntegra, a la palpación sensibilidad conservada, a la
palpación temperatura templada.
 • Cuello: a la inspección piel pálida, íntegra, rugosa, sin lesiones, desarrollo
muscular disminuido, pulso carotídeo visible, temperatura templada, la
palpación ausencia de masas.
• Tórax: a la inspección asimétrico, tamaño acorde al cuerpo, respiración
abdominal, movimientos torácicos conservados, expansión torácica completa y
simétrica, respiración rítmica sin esfuerzo, a la palpación temperatura templada,
no presencia de masas.
• Abdomen: a la palpación no hay presencia de masas o dolor, sensibilidad
conservada, al tacto temperatura templada.
• Columna vertebral: No valorado
• Genitales: vello genital en poca cantidad, distribución no uniforme, se observa
la presencia de pañal.
• Extremidades superiores e inferiores: simetría en miembros superiores,
extremidades inferiores espásticas, color pálido uniforme, en ambos miembros
inferiores, onicomicosis en uña de los pies, sensibilidad conservada, fuerza y
tono disminuido.

1.6 Examen físico por sistemas y aparatos

• Sistema Respiratorio: Sin Alteraciones

• Sistema Cardiovascular: Alterado por su patología ACV
• Sistema Digestivo: Realiza deposiciones pasando 1 día
• Sistema Genitourinario: Presencia de pañal.
• Sistema Hemolinfopoyetico: No indica proceso infeccioso o inflamatorio.
Química sanguínea y electrolitos en parámetros de normalidad
• Sistema Osteomio articular: Extremidades inferiores levemente espásticas.

1.6 Definición
Representa una entidad aguda de obstrucción al flujo sanguíneo cerebral ya sea de
origen trombótico o embólico, cuya característica común es la disfunción focal del
tejido cerebral por un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno y
otros substratos. Por lo tanto, dependiendo del área del cerebro afectada, puede haber
 déficit cognitivos importantes, se caracteriza por su alta morbimortalidad y posee
manifestaciones clínicas amplias según la área afectada(Carranza et al., 2020). La
mayor parte del tiempo es captado cuando se presenta el ACV por eso se debe
considerarse un CVA en pacientes con factores de riesgo para enfermedad vascular o
fenómeno cardioembólico (Separata et al., 2018).

1.8 Fisiopatología del Accidente cerebrovascular

• Accidente cerebrovascular Isquémico:

Es una afección la cual afecta principalmente a los vasos sanguíneos
disminuyendo o deteniendo el suministro de sangre en el cerebro. El flujo
sanguíneo en el cerebro es de vital importancia ya que este lleva nutrientes y
oxigeno permitiendo que este funcione adecuadamente sin embargo la falta del
flujo sanguíneo puede causar daño de tejidos e incluso la muerte del cerebro
(Organero, 2021).

La falta del flujo sanguíneo se provoca por la oclusión de una arteria cerebral
la cual se divide en dos tipos los cuales son:
1. Embolico: Causado por un coagulo que viaja a través del torrente sanguíneo
hasta causar la oclusión de una arteria interrumpiendo el flujo sanguíneo.
2. Trombótico: Causado por un coagulo el cual se forma por el resultado de la
arterosclerosis o endurecimiento de las arterias, interrumpiendo el flujo
sanguíneo.

Además, hay diferentes tipos de isquemias las cuales son: Isquemia Global
cuando la oclusión o taponamiento es total y la isquemia regional cuando hay
algún tipo de circulación.

De igual forma encontramos la clasificación clínico- temporal

1. Ataque isquémico transitorio: Se presentan episodios en los que hay una

disminución o alteración neurológica la cual es de una corta duración y su
 recuperación es total dentro de las primeras 24 horas. No hay necrosis del
parénquima cerebral.
2. Déficit neurológico isquémico reversible: El déficit neurológico dura más
de 24 horas, pero desaparece en menos de 4 semanas.
3. Ictus establecido: El déficit neurológico es estale o evolución de forma
favorable teniendo una duración de 24 a 48 horas.

• Accidente cerebrovascular hemorrágico:

Es una condición en la cual uno de los vasos sanguíneos encontrados en el
cerebro se rompe, provocando que la sangre salga, irrite y lastime el tejido
cerebral además de hacer presión contra las demás áreas. Este puede ser
espontaneo causando la muerte del tejido en segundos u horas causando
diferentes afectaciones a nivel de todo el cuerpo como pueden ser: parálisis de
las extremidades o total, problemas del lenguaje, problemas de motricidad,
problemas nutricionales como la deglución y hasta problemas cognitivos
(Valencia, 2019).

Las causas por las que puede suceder son por hipertensión arterial, diabetes,
defectos del nacimiento los cuales debilitan los vasos sanguíneos aumentando el
riesgo de romperse, traumatismos craneoencefálicos, drogas como cocaína y
heroína.

Su clasificación se divide en 4 tipos.

1. Hemorragia extradural: Se llama también hemorragia epidural, hay presencia
de sangre por fuera de la duramadre.
2. Hemorragia subdural: Hay presencia de sangre por el rompimiento de la
vena de unión, toma tiempo la formación del hematoma y ejerce presión en
el encéfalo y la salida de sangre es por debajo de la duramadre.
3. Hemorragia subaracnoidea: Salida de sangre por el espacio subaracnoideo
por consecuencia de presión alta o traumas craneoencefálicos.
4. Hemorragias intracerebrales: Salida de sangre por el parénquima encefálico
comúnmente en personas con hipertensión y aterosclerosis cerebral.
 Por ende, para el adecuado funcionamiento del cerebro “se requiere un flujo
sanguíneo constante y permanente el flujo sanguíneo cerebral es aproximado de
65 ml/min/ 100g de tejido por ende si esta cae por debajo de 25ml/min/100 g de
tejido y circulación se establece en poco tiempo las funciones cerebrales se
pueden recuperar, pero si el flujo sanguíneo cerebral cae por debajo de 10-
12Ml/min/ 100 g independientemente del tiempo de duración, las funciones
cerebrales son irreversibles” (Valencia, 2019).

Se producen 2 fenómenos fisiológicos los cuales son: hipoxia tisular debido a

la obstrucción del fluido sanguíneo y las alteraciones metabólicas de la neurona
debido a la anulación de procesos enzimáticos permitiendo la lesión de la
membrana celular permitiendo la entrada de Na+ seguido de Ca++ y salida de
K+ al medio extracelular causando daños irreversibles.

Los factores contribuyentes para la aparición de la isquemia son:

• Rapidez de la obstrucción
• Ruptura de un vaso sanguíneo
• Hipotensión arterial
• Hipoxia e hipercapnia
• Anomalías anatómicas en el flujo sanguíneo del cerebro
• Obstrucción vasculares y alteración de la osmolaridad de la sangre

1.9 Prevalencia

Anualmente se calcula que aproximadamente 15 millones de personas sufren un

ACV y de estos unos 5 millones mueren y otros 5 millones quedan con discapacidad
severa. La Organización Mundial de la Salud estima que cada 5 segundos ocurre un
ACV en la población mundial. (Clément, 2018)
 Según los últimos datos recopilados por el INEC en 2019 las enfermedades cerebro
vasculares está dentro de las 15 principales causas de muerte en Ecuador ocupando el
puesto número tres en mortalidad representada por un 6,2% de las causas de defunción,
en Ecuador no se tiene un número exacto y actualizado de las defunciones por ECV se
tiene claro que es un problema de suma importancia mundialmente, puede presentarse a
cualquier edad de la vida pero mayoritariamente en los adultos de 55 años en adelante.
(Rubiera, 2014)

2.0 Etiología
Las causas más comunes de enfermedad cerebrovascular en pacientes con

aterosclerosis son trombosis, hemorragia cerebral hipertensiva, ataque isquémico

transitorio, embolia y ruptura de aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas, la

vasculitis y la tromboflebitis a menudo también causan enfermedades cardiovasculares.

Otras causas menos comunes incluyen ciertos trastornos hematológicos, como

policitemia y púrpura trombocitopénica, trauma carotídeo, aneurismas aórticos,

hipotensión arterial sistémica y migraña con déficits neurológicos (Chong, 2020).

Factores de riesgo

• No modificables:

La edad es el factor de riesgo no modificable más importante. Como se

mencionó, la incidencia de accidente cerebrovascular aumenta exponencialmente

con la edad. Después de los 55 años, la incidencia de accidentes cerebrovasculares

se duplica cada década. Así como la enfermedad cardiovascular es más común

entre los negros, existe una fuerte evidencia de una mayor incidencia de accidente

cerebrovascular en la población hispana de América del Norte que se está

estudiando actualmente (Reino, et al., 2018).

 • Modificables:

La hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia son

los factores de riesgo mejor definidos para la enfermedad cardiovascular. La

hipertensión relacionada con la edad es el factor de riesgo más importante. Un

caso de hipertensión sistólica, cuya incidencia aumenta con la edad, aumenta de

dos a cuatro veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) (Peñafiel, 2018).

La relación entre la hipertensión y el ictus es tal que una reducción modesta de la

presión arterial conduce a una reducción significativa de la incidencia de ictus. Un estudio

chino reciente demostró claramente este fenómeno. La diabetes aumenta el riesgo en un

factor de uno a tres, según el tipo de accidente cerebrovascular. El vínculo entre la

enfermedad arterial coronaria y la enfermedad cerebrovascular se explica mejor por el

hecho de que comparten una patogenia similar (Reino, et al., 2018).

Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en jóvenes son muy diferentes;

La migraña, la drogadicción, la anovulación oral, los trastornos de hipercoagulabilidad,

los trastornos del sueño, etc. tienen mayor importancia en este grupo de edad (Reino, et

al., 2018).

2.1 Tratamiento

El tratamiento específico del accidente cerebrovascular puede incluir

medicamentos que disuelven los coágulos de la sangre (fármacos trombolíticos) y
medicamentos que hacen que la sangre sea menos propensa a formar coágulos
(fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes) (Carranza et al., 2020).

Activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso

La FDA solo ha aprobado el t-PA recombinante (rt-PA, alteplasa) intravenoso como

tratamiento farmacológico del ictus isquémico agudo. Este medicamento es una Forma
de activador del plasminógeno tisular y ayuda a disolver los coágulos de sangre y se usa
para tratar ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y coágulos en los pulmones.

Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.

Las directrices de la AHA más recientes reflejan esta idea y recomiendan

específicamente en contra de la anticoagulación urgente con el objetivo de mejorar los
resultados neurológicos o de prevenir el ictus recurrente temprano en pacientes con ictus
isquémico agudo, debido a un riesgo alto de complicaciones hemorrágicas
intracraneales (Separata et al., 2018).

Sin embargo un estudio en Cochrane concluyo que el tratamiento antiplaquetario con

aspirina, en dosis de 160 a 300 mg diarios, administrados por vía oral (o mediante sonda
nasogástrica o vía rectal en personas que no pueden deglutir), iniciado dentro de las 48
horas en las que se presume se inició el accidente cerebrovascular isquémico, redujo
significativamente la mortalidad y la dependencia y el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico recurrente temprano sin un riesgo mayor de complicaciones
hemorrágicas tempranas y, además, los resultado a largo plazo mejoraron (Js et al.,
2022).

Tratamiento Quirúrgico

Una vez cursado el accidente cerebrovascular isquémico, se procede a la extirpación

quirúrgica de los depósitos de grasa (ateromas o placas) debidos a ateroesclerosis o
coágulos en una arteria carótida interna (véase figura Irrigación cerebral). Este
procedimiento, denominado endoarterectomía carotídea puede ser útil si se dan todas las
características siguientes:

• La causa del accidente cerebrovascular fue un estrechamiento de más del 70%

en una arteria carótida (de más del 60% en personas que han sufrido de forma
repetida ataques isquémicos transitorios).
• Algún tejido cerebral irrigado por la arteria afectada todavía funciona después
del accidente cerebrovascular.
 • La esperanza de vida de los pacientes es por lo menos de 5 años.

La endoarterectomía carotídea reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares

subsiguientes(MSD, 2020).

2.2 Cuidados de enfermería

La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el

proceso de atención de enfermería y constituye la base para el diagnóstico de
enfermería, para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o
totalmente y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realización de las
actividades de la vida diaria.

• Acercarse al paciente por el lado sano.

• Colocarse de frente al paciente y establecer un contacto visual con él.
• Dirigirse y tratar al paciente como una persona adulta.
• Hablar en tono normal, no gritar.
• Mirar al paciente y hablarle despacio
• Identificar correctamente la nutrición prescrita.
• Comprobar el estado de la fórmula.
• Medir el residuo gástrico.
• Comprobar la permeabilidad de la sonda.
• Verificar la posición de la sonda antes de administrar un alimento.
• Administrar la cantidad correcta en hora y ritmo prescrito.
• Elevar la cabecera de la cama hasta por lo menos 30º durante y una hora después
de la administración de la fórmula
• Higiene bucal varias veces al día
• Mantener limpias las fosas nasales del paciente
• Realización de ejercicios de amplitud de movimiento activos en las
extremidades sanas y pasivos en las extremidades afectadas cada cuatro horas
durante el día. Al realizar los movimientos pasivos sostener la articulación
• Realizar cambios posturales cada 2 horas a lo largo de todo el día, disminuyendo
al mínimo las fuerzas de desgarro y fricción para no dañar los tejidos y que no
haya una pérdida de la integridad de la piel.
 Medicamentos

FICHA TECNICA DE MEDICAMENTOS DE ENFERMERIA

NOMBRE NOMBRE PRINCIPIO OBSERVACIONES

No INDICACIONES PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
GENERICO COMERCIAL ACTIVO DE ENFERMERIA
Verificar indicación
Se utiliza solo o en
médica con historia
combinación con otros Somnolencia. clínica del paciente.
medicamentos para Mareos.
controlar ciertos tipos Está contraindicado en los
Pérdida del equilibrio. Valoración
de convulsiones. pacientes con antecedentes de
Problemas con la coordinación. neurológica previo a la
Rivotril contiene alergia a las benzodiazepinas
administración.
1 Clonazepam Rivotril También se utiliza para clonazepam como 2.5 mg/mL Dificultad para pensar o recordar.
aliviar los ataques de ingrediente activo En pacientes con insuficiencia Aumento en la producción de Valoración
pánico (ataques respiratorio grave o saliva, respiratoria
repentinos e insuficiencia hepática grave.
inesperados de miedo Dolor muscular o de
articulaciones. Valorar efectos
extremo y preocupación
adversos registros en
por estos ataques).
la historia clínica.
El principio activo Monitoreo continuo de
Epanutin®, es fenitoína sódica. Dificultad para conciliar el sueño signos vitales, durante
Insuficiencia hepática, anemia o permanecer dormido.
Fenitoina Se usa para controlar Cada ml de la infusión monitoreo
aplásica, lupus eritematoso, Movimientos oculares
Combino cierto tipo de solución contiene continuo de ECG
linfomas, pacientes incontrolables.
Pharm®, convulsiones y para 50 mg de fenitoína Observar cualquier
hipersensibles
Fenitoina tratar y prevenir las sódica -Los demás Movimientos corporales signo de depresión
a la FENITOÍNA, pacientes
2 Fenitoína Generis®, convulsiones que componentes son 125 mg/mL anormales. respiratoria.
hipersensibles a los
Fenitoina pueden empezar durante alcohol etílico Pérdida de coordinación. Administrar el
compuestos de acción
G.E.S.®, o después de la cirugía 10%, fármaco durante o
efedrínica, pacientes con Confusión.
Fenitina de cerebro o del sistema propilenglicol, después de las
padecimientos coronarios
Rubio®, nervioso hidróxido sódico y Dificultad para hablar. comidas para la
severos, embarazo y lactancia.
Sinergina®. agua para Dolor de cabeza. disminución de las
inyectables. molestias gástricas.
 Utilizar siempre una
bomba de infusión
para la administración
de la nutrición enteral,
para llevar un control
estricto del flujo por
horas.
Es una fórmula
nutricional completa y Medir e interpretar los
de agradable sabor, signos vitales cada 4
ENSOY h, enfatizando en la
recomendada en adultos
PROTEÍNA es un frecuencia cardíaca,
o niños que quieran
alimento que conti que varía en caso de
complementar su
PROTEÍNA aporta una hipo e
alimentación. Ayuda a Náuseas,
por porción tan hipervolemia y en la
aportar los nutrientes, No recomendable para
sólo 30 mg de Calambres, temperatura, que
Formula vitaminas y minerales menores de 8 años, en
sodio, 20 mg de indica infección.
3 nutricional Ensoy necesarios en caso de 400g embarazo ni lactancia. No
potasio y 20 mg de Fatiga,
en polvo estados nutricionales recomendable para diabéticos
fósforo,
deficientes. Por ser libre (Ensoy Diabéticos). Dolores de cabeza e Hinchazón. Llevar un control del
equivalente al 2%
de lactosa lo pueden balance hídrico,
de los
utilizar personas con cuantificar los
requerimientos
intolerancia a la lactosa. ingresos y egresos
diarios, bajo en
Personas con totales, para analizar si
sodio y potasio.
enfermedad celíaca lo el balance es positivo
pueden consumir ya que o negativo.
no contiene gluten.
Evitar usar esta vía
para otros propósitos,
no se recomienda la
administración
simultánea de drogas,
antibióticos u otros
expansores.
Proceso de Atención de Enfermería a pacientes con Parkinson y demencia

¿Qué es el Proceso de Atención de Enfermería?

Es un sistema que basándose en un modelo organizado y científico que desarrolla un

profesional de enfermería, apuntando a brindar asistencia y cuidados específicos al
paciente respondiendo sus necesidades. PAE recurre a una terminología que comprende
todos los profesionales y cuenta con validez universal, llevando a cabo cinco fases o
etapas y estas son: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación (Pérez,
2019).

Objetivo General

• Desarrollar el proceso de atención de enfermería (PAE), en base a la valoración

realizada a la paciente y así solventar las necesidades de esta.

Objetivos específicos

• Realizar la valoración a la paciente mediante, patrones funcionales, examen

físico, necesidades de Virginia Henderson, pares craneales y escalas de
valoración (Hamilton, Katz, Yesavage, Beck, Rossemberg).
• Priorizar los problemas encontrados mediante la valoración por medio de la
jerarquía de Maslow.
• Plantear diagnósticos NANDA, objetivos NOC e Intervenciones NIC que nos
permitan ayudar a la paciente a que logre solventar las necesidades que requiera
 VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respirar normalmente
Alteraciones Coloración piel y mucosas Fatiga Tos Oxigeno

Disnea Normal Pálida:

Si Si Si

Apnea Cianótica Ictericia

No No No
Ortopnea Rubicundo Manchas
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente
Peso: Talla: IMC: Tipo dieta: Ensoy por gastrostomía
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
Menstruación Deposición Patrón Micción ¿Usa dispositivo de
eliminación?
Si Si Diarrea Si

No No Estreñimiento No Pañal
N/A Frecuencia Normal Alterada
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
 Si Si Si Si
Actividad física Dependencia Sujeción Sedación

No No No No
5. Necesidad de dormir y descansar
Horas sueño: Insomnio: Letargo: Siestas: Tiempo:
6. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse

Si Si Si
Ropa adecuada Calzado adecuado Limpieza

No No No
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
Recursos que utiliza para adaptarse a la T°:
Si Si Sacos, cobijas
Sensación calor Sensación fría

No No
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Higiene piel Higiene cabello Higiene boca Higiene uñas E. Norton:
 Si Si Si Si Puntuación: 9
Interpretación: Riesgo
Alto
No No No No
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
E. Morse:
Si Si Si Si Puntuación: 30
Vacunas Alucinaciones Memoria Delirios
Interpretación:
No No No No Riesgo bajo

10. Necesidad e comunicarse con los demás expresando emociones

Si Si Si Si
Cap. Visual Cap. Auditiva Cap. Lenguaje Grupo apoyo

No No No No
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores

Si Si Si
¿Miedo a la muerte?

¿Importa la religiosidad? No ¿Miedo a la enfermedad? No No

 12. Necesidad de ocupación para la autorrealización
E. Zarit E. Yesavage E. Barthel:
Si Si No aplica No aplica Puntuación: 0
Trabaja Ideas suicidas
Interpretación:

No No Dependencia total

13. Necesidad de participar en actividades recreativas 14. Necesidad de aprendizaje

Actividades
culturales Si No Dependencia Si No
Escala de Pfeiffer E. Mini mental
Actividades
sociales Si No Puntuación: 9 Puntuación:
Ninguna Interpretación: Deterioro cognitivo grave Interpretación:
Valoración por Pares Craneales
Número Pares Craneales Alterado
I Olfatorio N/A
II Óptico N/A
III Óculo motor N/A
IV Patético N/A
V Trigémino Ausencia de movimientos de masticación
VI Abducen N/A
VII Facial N/A
VII Acústico/ vestibular Alteración del equilibrio y motricidad.
IX Glosofaríngeo N/A
X Neumogástrico/ vago N/A
XI Espinal/ accesorio N/A
XII Hipogloso Alterado por deglución.
Escala de Pfeiffer
Nombre: Pillajo Pillajo Moisés
Preguntas Errores
¿Cuál es la fecha de hoy? (Día, mes, año) No
¿Qué día de la semana es? No
¿En qué lugar estamos? No
¿Dónde nació? No
¿Cuál es el nombre del presidente? No
¿Cuál es el nombre del presidente anterior? No
¿Cuál es el nombre de su madre? No
¿Cuál es el nombre de su padre? No
Reste de tres en tres desde el 29 No
Total: 9 No
Interpretación: Deterioro cognitivo grave

Escala de Norton
Nombre: Pillajo Pillajo Moisés
Estado físico Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
general Mental
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
o comatoso
Puntaje: 9
Interpretación: Paciente de alto riesgo

Escala de Morse
Nombre: Pillajo Pillajo Moisés
Caídas recientes No 0
(últimos 3 meses) Si 25
Diagnóstico secundario No 0
Si 15
Ayuda para deambular Reposo en cama. Asistencia de enfermería 0
Bastón/Muletas/Andador 15
Se apoya en los muebles 30
Vía venosa No 0
Si 20
Deambulación Normal/Inmovilizado/ en reposo en cama 0
Débil 10
Alterada. Requiere asistencia 20
Conciencia/ estado mental Consciente de sus limitaciones 0
No consciente de sus limitaciones 15
 Puntuación: 30
Interpretación: Riesgo bajo

Índice de Barthel
Nombre: Pillajo Pillajo Moisés
Comer • Totalmente independiente 10
• Necesita ayuda para comer 5
• Dependiente 0
Lavarse • Independiente. Entra y sale del baño 5
• Dependiente 0
Vestirse • Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, 10
abotonarse
• Necesita ayuda 5
• Dependiente 0
Arreglarse • Independiente para lavarse la cara, manos, pies, peinarse, 5
afeitarse.
• Dependiente 0
Deposiciones • Continente 10
• Ocasionalmente episodios de incontinencia en 24 horas, 5
necesita ayuda para administrarse supositorios.
• Incontinencia 0
Micción • Continente o capaz de cuidarse la sonda 10
• Ocasionalmente un episodio de incontinencia en 24 horas 5
necesita ayuda para cuidar la sonda.
• Incontinencia 0
Usar el retrete • Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa. 10
• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5
• Dependiente 0
Trasladarse • Independencia para ir del sillón a la cama 15
• Mínima ayuda física o supervisión 10
• Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse senado sin ayuda 5
• Dependiente 0
Deambular • Independiente, camina solo 50 metros 15
• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 m 10
• Independiente en silla de ruedas, sin ayuda 5
• Dependiente 0
Escalones • Independiente para subir y bajar escaleras 10
• Necesita ayuda física o supervisión 5
• Dependiente 0
Interpretación: Dependencia total Total
0
 TEORIZANTES

TEORIZANTE DESCRIPCIÓN RELACIÓN CON EL

PACIENTE
Katharine Kolcaba Teoría del Confort La teoría se relaciona con
Se basa en la experiencia el paciente ya que se busca
inmediata y holística de la ofrecer cuidados en las
persona de fortalecerse actividades diarias de
cuando se abordan las forma holística debido a
necesidades para tres tipos la situación del paciente.
de confort: alivio,
tranquilidad y
trascendencia, abogando
por satisfacer las
necesidades humanas
básicas.
Cornelia Ruland Teoría del final de vida En esta teoría se con
tranquilo relación al paciente
procurar que se ofrezca
La teoría establece que los cuidados para una mayor
sucesos y hechos del final armonía, tranquilidad y
tranquilo de la vida. Se eficaz.
debe proporcionar el
mayor cuidado posible
para el paciente terminal
mediante el uso de
tecnologías y medidas de
bienestar para asegurar su
integridad además de
proporcionar la mejor
forma y maneja para
terminar o suplantar el
dolor sufridas por el
paciente terminal.
 Y por último se le debe
administrar el mayor
estado de armonía,
tranquilidad, comprensión
y calma mediante la
cercanía a sus allegados o
familia, ofreciéndole un
servicio preciso, atento y
eficaz.
El modelo de Davies y Se desarrolló con el Con relación al paciente
Oberle propósito de describir el esta teoría nos ayudaría a
componente clínico del rol conservar la integridad
para una conexión de la para que no aparezcan
enfermera y paciente de nuevas complicaciones
cuidados paliativos. que compliquen la
Se busca preservar la situación de salud.
integridad del paciente
 1. TABLA VALORACIÓN POR NECESIDADES Y DOMINIOS
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES EXAMEN FISICO
Percepción y Nutricional Eliminación Apariencia Piel pelo uñas Cabeza
manejo de la salud metabólico Incontinencia urinaria y General Alopecia, Presencia de Presencia de
Secuelas de Presencia de fecal Paciente encamado hongos en uñas de manos hundimientos en
Accidente cerebro gastrostomía para la con dos puntos de y pies, resequedad de la hueso frontal con
vascular. alimentación Ensoy y sujeción en miembros piel. Cicatriz por UPP a presencia de
Disartria disfagia superiores a nivel de nivel de cadera, presencia heridas
muñecas, caquéxico, de enrojecimientos a nivel quirúrgicas.
somnoliento. de rodillas y talón.
Actividad ejercicio Sueño descanso Cognitivo Ojos Oídos Nariz
Inmovilidad física, perceptual Resequedad en los Hipoacusia bilateral
rigidez muscular. Escala de Glasgow ojos, secreciones
Dependencia total en 12/15 oculares
ABVD
Autopercepción Rol relaciones Sexualidad Boca y garganta Cuello Tórax
auto concepto Disartria reproducción Protrusión del maxilar Movimientos limitados del
inferior, cuello

Presencia de Halitosis
Adaptación Valores y creencias Corazón y vasos Mamas Abdomen
Tolerancia al estrés sanguíneos Presencia de
gastrostomía

Genitales y recto Músculo esquelético Observaciones

Presencia de pañal Pérdida del tono muscular,
rigidez.
 SIGNOS VITALES Dieta: Ensoy por gastrostomía. Ulceras por presión - Estadios
I II III IV
X
Hora Temper Frecuencia Tensión Respirac Saturación
atura cardiaca Arterial ión 02 Enrojecimiento
a nivel de
rodillas y talón
Peso: Ingesta Oral I.V Escala de Norton riesgo de ulceras
7:00 36.6 oC 73 lpm 110/70 18 rpm 97 % Total: por presión
mmHg kg
1 2 1 1 1

Talla: Elimina Orina Otros

ción
12:00 36.8°C 65 lpm 112/67 16 rpm 96%
Total:
mmHg

Escala visual Escala de coma de Glasgow

Estado de conciencia Edema
Analógica dolor: 12/15
0 a 10: Alerta Letargo Embotamiento Estupor Coma Ojos Verbal Motora 1+ 2+ 3+ 4+

ESCALA x 4 2 6 (2mm) (4 mm) (6mm) (8mm)

BUSCAR
Escala de Glasgow
La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de
conciencia de una persona. Una exploración neurológica debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro
más importante que debe tenerse en cuenta. (Rodrigez, 2018)
Área evaluar Puntaje Total
Apertura ocular 5
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3 4
Al dolor 2
No hay apertura ocular 1
Verbal Total
Orientado y conversando 5
Desorientado y hablando 4
Palabras inapropiadas 3
2
Sonidos incompresibles 2
Ninguna respuesta 1
Motora Total
Orden verbal obedece 6
Localiza al dolor 5
Retirada y flexión 4
6
Flexión anormal 3
Extensión 2
Ninguna respuesta 1

El puntaje total: 12
Interpretación: Afectación moderada a nivel neurológico.
Escala de Braden
Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión en base a la sensibilidad y humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sábanas, la
movilidad, actividad y nutrición del paciente (García et al, 2018).

Percepción 1. Completamente 2. Muy limitada. 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

sensorial limitada. Reacciona sólo ante estímulos Reacciona ante órdenes Responde a órdenes
Capacidad para Al tener disminuido el nivel dolorosos. No puede comunicar su verbales, pero no siempre verbales. No presenta déficit
reaccionar ante de conciencia o estar sedado, malestar excepto mediante puede comunicar sus sensorial que pueda limitar
una molestia el paciente no reacciona ante quejidos o agitación o molestias o la necesidad de su capacidad de expresar o
relacionada con estímulos dolorosos presenta un déficit sensorial que le cambien de posición sentir dolor o malestar.
la presión. (quejándose, que limita la capacidad de o
estremeciéndose o percibir dolor o molestias en presenta alguna dificultad
agarrándose) más de la mitad del cuerpo. sensorial que limita su
capacidad para sentir dolor
o o malestar en al menos una
capacidad limitada de sentir de las extremidades.
en la mayor parte del cuerpo.
Exposición a 1. Constantemente húmeda 2. A menudo húmeda 3. Ocasionalmente 4. Raramente húmeda
la humedad La piel se encuentra La piel está a menudo, pero no húmeda La piel está generalmente
Nivel de constantemente expuesta a la siempre, húmeda. La ropa de La piel está ocasionalmente seca. La ropa de cama se
exposición de la humedad por sudoración, cama se ha de cambiar al menos húmeda: requiriendo un cambia de acuerdo con los
piel a la orina, etc. una vez en cada turno. cambio suplementario de intervalos fijados para los
humedad Se detecta humedad cada vez ropa de cama cambios de rutina.
que se mueve o gira al aproximadamente una vez
paciente. al día.
 Actividad 1. Encamado/a
Paciente constantemente
Nivel de encamado/a.
actividad física
Movilidad 1. Completamente inmóvil
Capacidad para Sin ayuda no puede realizar
cambiar y ningún cambio en la
controlar la posición del cuerpo o de
posición del alguna extremidad.
cuerpo
Nutrición 1. Muy pobre
Patrón usual Nunca ingiere una comida
de ingesta de completa. Raramente toma
alimentos más de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca.
Diariamente come dos
servicios o menos con aporte
proteico (carne o productos
lácteos). Bebe pocos líquidos.
No toma suplementos
dietéticos líquidos, o Recibe menos que la cantidad
Está en ayunas y/o en dieta
líquida o sueros más de cinco
días.
2. En silla 3. Deambula 4. Deambula
Paciente que no puede andar o ocasionalmente frecuentemente Deambula
con deambulación muy limitada. Deambula ocasionalmente, fuera de la habitación al
No puede sostener su propio peso con o sin ayuda, durante el
menos
y/o necesita ayuda para pasar a día, pero para distancias dos veces al día y dentro de la
una silla o a una silla de ruedas. muy cortas. Pasa la mayor habitación al
parte de las horas diurnas menos dos horas durante las
en la cama o en silla de horas de paseo.
ruedas.
2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones
Ocasionalmente efectúa ligeros Efectúa con frecuencia Efectúa frecuentemente
cambios en la posición del cuerpo ligeros cambios en la importantes cambios de
o de las extremidades, pero no es posición del cuerpo o de las posición sin ayuda.
capaz de hacer cambios frecuentes extremidades por sí solo/a
o significativos por sí solo.
2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente
Raramente come una comida Toma más de la mitad de la Ingiere la mayor parte de cada
completa y generalmente como mayoría de las comidas. comida. Nunca rehusa una
solo la mitad de los alimentos que Come un total de cuatro comida. Habitualmente come
se le ofrecen. La ingesta proteica servicios al día de proteínas un total de cuatro o más
incluye solo tres servicios de (carne o productos lácteos). servicios de carne y/o
carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente puede productos lácteos.
Ocasionalmente toma un rehusar una comida, pero Ocasionalmente come entre
suplemento dietético, tomará un suplemento horas. No requiere
o dietético si se le ofrece, suplementos dietéticos.
o
óptima de una dieta líquida o por Recibe nutrición por sonda
sonda nasogástrica. nasogástrica o por vía
parenteral, cubriendo la
mayoría de sus necesidades
 nutricionales.

Roce y peligro 1. Problema 2. Problema potencial 3. No existe problema aparente

de lesiones Requiere de moderada y Se mueve muy débilmente o Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene
máxima asistencia para ser requiere de mínima asistencia. suficiente fuerza muscular para levantarse completamente
movido. Es imposible Durante los movimientos, la piel cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena
levantarlo/a completamente probablemente roza contra parte de posición en la cama o en la silla.
sin que se produzca un las sábanas, silla, sistemas de
deslizamiento entre las sujección u otros objetos. La mayor
sábanas. Frecuentemente se parte del tiempo mantiene
desliza hacia abajo en la cama relativamente una buena posición
o en la silla, requiriendo de en la silla o en la cama, aunque en
frecuentes reposicionamientos ocasiones puede resbalar hacia
con máxima ayuda. La abajo.
existencia de espasticidad,
contracturas o agitación
producen un roce casi
constante.
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
ALTO RIESGO: Puntuación total <12
RIESGO MODERADO: Puntuación total 13-14
RIESGO BAJO: Total 15-18
Puntaje Total: 12
Interpretación: Riesgo Alto
Escala ABDVAD
La escala de incapacidad física clasifica al paciente en 6 grados, desde independiente (=0) hasta dependiente total (=5), que correspondería al
paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera más genérica, la capacidad para el
autocuidado (Ferrín, 2020)
Si (1) No (0)
Lavado
No recibe ayuda (entra y sale solo de la bañera si esta es la forma
habitual de bañarse)

Recibe ayuda en la limpieza de una sola parte de su cuerpo (espalda o 0

piernas)

Recibe ayuda en el aseo de más de una parte de su cuerpo para entrar

o salir de la bañera.

Vestido 0
Toma la ropa y se viste completamente sin ayuda

Se viste sin ayuda excepto para atarse los zapatos

Recibe ayuda para coger la ropa y ponérsela o permanece

parcialmente vestid
Uso del retrete 0
Va al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda puede usar bastón,
andador y silla de ruedas)

Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse, ajustarse la ropa o en el uso

nocturno del orinal

No va al retrete

Movilización 0
Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (puede usar
bastón o andador)

Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta con ayuda

No se levanta de la cama
Continencia
Control completo de ambos esfínteres Incontinencia ocasional
0
Necesita supervisión.

Usa sonda vesical o es incontinente

Alimentación
Sin ayuda

Ayuda solo para cortar la carne o untar el pan 0

Necesita ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente

usando sondas o fluidos intravenosos
A Independiente en todas las funciones
B Independiente en todas salvo en una de ellas
C Independiente en todas salvo lavado y otra más
D Independiente en todas salvo lavado, vestido y otra más
E Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete y otra más
F Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete, movilización y otra más
G Dependiente en las seis funciones

Interpretación: Dependiente en las seis actividades de la vida diaria

Puntaje: 0
Valoración por las 14 Necesidades de Virginia Henderson

N° Necesidad Alteración
1 Respirar normalmente
2 Comer y beber adecuadamente Gastrostomía (dieta
Ensoy)
Problemas de deglución
3 Eliminar los desechos corporales Incontinencia urinaria y
fecal
Presencia de pañal
4 Necesidad de moverse y mantener posturas Rigidez muscular
adecuadas Actividad física limitada
5 Dormir y descansar
6 Elegir la ropa adecuada Ayuda para las actividades
de la vida diaria.
Dependencia total
7 Mantener la temperatura corporal
8 Mantener la higiene corporal Mala higiene bucal
9 Evitar los peligros del entorno Riesgo de caídas
10 Comunicarse con los demás Comunicación ineficaz
paciente-enfermera.
Disartria
11 Valores y creencias
12 Autorealización
13 Ocio y recreo
14 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
Listado de problemas

Listado de problema Real Potencial Priorización Justificación

Se realizo en base a las 14 necesidades de Henderson, la

colocación de una sonda por gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) está indicada para mantener la nutrición
enteral en pacientes con disfagia de origen no obstructivo, es
decir, que tengan un sistema digestivo con mínima
capacidad motora y funcional pero que por problemas
Gastrostomía x 1 neurológicos o musculares no pueden mantener la nutrición
por vía oral, por lo que el fin de la colocación de la sonda de
gastrostomía es mantener una nutrición enteral, por lo que
para evitar las complicaciones de la gastrostomía es
necesario seguir una serie de cuidados al momento de la
administración de medicamento y la nutrición (Hospital
Quirónsalud Toledo, 2018).
Se realizo en base a las 14 necesidades de Henderson, ya que
según el Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI), la
incontinencia urinaria (IU), se define como la “pérdida
Pérdida involuntaria urinaria y fecal,
involuntaria de orina en un momento y lugar no adecuados,
x 2
lo que supone para la persona que lo sufre, un problema
Presencia de pañal
higiénico, social y psicológico. La incontinencia es un
problema con elevada presencia en la población geriátrica
debido a que las lesiones cutáneas se desarrollan con más
frecuencia, ya que causan humedad por el contacto directo
 de la orina y/o las heces sobre la piel. Esta patología es
capaz de deteriorar la calidad de vida del paciente debido a
que a nivel social: presenta aislamiento, mayor necesidad de
apoyo, mayor necesidad de recursos sociosanitarios y mayor
riesgo de institucionalización. Entre las medidas de
tratamiento para la incontinencia que en la actualidad están a
nuestra disposición, encontramos los dispositivos
absorbentes, estos son un instrumento útil para el cuidado de
pacientes incontinentes, desde un punto de vista paliativo, ya
que, se adaptan de acuerdo con las necesidades de los
pacientes.
(Palomar et al, 2018)
Se realizó en base a las 14 necesidades de Henderson en
donde se ve afectado la cuarta necesidad de moverse y
mantener posturas adecuadas, donde se altera la capacidad de
la persona para poder desplazarse solo o con ayuda de medios
mecánicos.
El inicio de la espasticidad puede ocurrir tempranamente
Rigidez muscular, actividad física durante las primeras semanas o después de un año de
X 3 ocurrido el ACV. El ACV daña las neuronas motoras en el
limitada cerebro, afecta la capacidad para decirles a sus músculos
como y cuando moverse. La espasticidad es un signo clínico,
con una presentación que puede diferir dependiendo de la
localización y extensión del daño cerebral. Como resultado
de ello los músculos intentan protegerse tensándose, y esto
produce rigidez muscular o conocida como espasticidad. La
rigidez muscular produce sensación de pesadez y
espasticidad de las piernas y brazos, agarrotamiento de los

Dependencia total a las ABVD
músculos e incluso dificultad para caminar. Los síntomas
principales son las flexiones o extensiones involuntarias y
repentinas de alguna de las extremidades, tirones y espasmos
musculares, dificultad para relajar el cuerpo, incapacidad
para controlar movimientos involuntarios, y en general,
dolor muscular y articular (Doussoulin et al, 2019)
Se realizó en base a las 14 necesidades de Henderson en
donde vemos la 4 necesidad de moverse y mantener posturas
adecuadas y necesidad 6 de escoger ropa adecuada, vestirse
y desvestirse por lo cual la capacidad del paciente para las
actividades esenciales para el autocuidado es afectada.
Debido a la condición del paciente puede ocasionar
complicaciones como falta de higiene, falta de movimiento o
cambios de posición puede ocasionar ulceras de presión,
X 4 problemas desnutrición al no poder alimentarse
correctamente.
Por esta razón es importante realizar tener en cuenta este
problema
(Gónzales, 2020).
 Los ACV están estrechamente relacionados con la salud oral
ya que se ha demostrado varias enfermedades como caries,
halitosis, sarro y periodontitis por el acumulo de bacterias y
placa en la boca. Además, es el causante de enfermedades
cardiovasculares ya que las bacterias pueden fugarse por el
torrente sanguíneo aumentando las posibilidades de sufrir un
infarto. Otra de las enfermedades es la artritis ya que las
bacterias viajan por la saliva hacia el estómago y al torrente
sanguíneo llegando a las articulaciones provocando
inflamaciones.
Si embargo la higiene bucal afectada con el pasar de los años
Higiene bucal no adecuada X 5 ya que los dientes de debilitan al igual que las encías y de
igual forma se ven afectadas por el uso de prótesis o toma de
medicamentos desencadenando como consecuencia dolor de
encías, sequedad bucal aumentando el riesgo de caries e
infecciones bacterianas, afectando la masticación, deglución,
alimentación, dificultad para el habla, problemas estéticos (
El paciente padece de una protrusión maxilar inferior lo que
dificulta realizar la higiene bucal del paciente por lo que
también desencadeno la colocación de una gastrostomía por
la dificultad para poder masticar o deglutir los alimentos
(Gil, 2019).

Las caídas intrahospitalarias son un evento adverso de gran

Alto riesgo de caídas X 6 importancia en las instituciones de salud y tienen diversas
consecuencias en los pacientes que las presentan, dado que,
 pueden generar discapacidad e incluso pueden conllevar a la
muerte e impactan negativamente. (Botero Serna, E., &
Zapata Ramírez, 2018).

El alto riesgo de caída en el paciente adulto mayor paliativo

es problema importante puesto que las caídas a la edad de 80
años es una de las principales causas de mortalidad debido a
que el impacto en la vida en las personas hospitalizadas
disminuiría consecuentemente la calidad de vida en el
paciente, por lo tanto en base a las 14 necesidades de
Henderson en donde se ve afectada la novena necesidad
seguridad del entorno, en donde se le ha dificultado
promover la propia integridad física por lo tanto se le ha
otorgado una priorización de 6.
Las enfermedades neurodegenerativas son aquellas que
afectan a las áreas del cerebro responsables del lenguaje,
como el alzhéimer o el párkinson y accidentes
Comunicación ineficaz X 7 cerebrovasculares. La falta de comunicación es un problema
muy complejo, que debe tratarse desde la aparición de los
primeros síntomas, porque entre sus consecuencias está el
aislamiento progresivo, la pérdida de la propia autoestima y
la depresión (Mendizabal, et al. 2022).
 Objetivos en
Análisis
Diagnóstico de términos de Intervenciones Análisis de las
del Ejecución Evaluación Seguimiento
enfermería resultado (NIC) intervenciones
Problema
(NOC)
Nivel 1 Es una Nivel 1 Nivel 1 Es informado al
Patrón: 2 dificultad Dominio: 2 Dominio: 2 personal de
Nutricional- anormal del Salud Fisiológico: enfermería
metabólico mecanismo fisiológica Complejo sobre las
de la Nivel 2 Nivel 2 medidas
Nivel 2 deglución Clase: K Clase: K Control aplicadas para
Dominio: 2 asociado Digestión y respiratorio dar la
Nutrición con déficit Nutrición Nivel 3 alimentación y
de la Nivel 3 Código: 3200 medicación por
Clase: 1 estructura o Código: 1004 Resultado: sonda de
Ingestión función Resultado: Precauciones para gastrostomía,
oral, Estado evitar la aspiración se recomienda
Código: 00103 faríngea o nutricional continuar con
Diagnostico: esofágica las
Deterioro de la que El paciente intervenciones.
deglución r/c entorpece estará en la
accidente el paso de capacidad de
cerebrovascular
los mejorar su
m/p sonda de alimentos estado
gastrostomía.líquidos y/o nutricional
sólidos mediante las
NANDA, Pág. desde la intervenciones
234 boca hasta de enfermería:
el
estómago.
La
deglución (100401) -Colocación en El paciente debe -Se colocó en (100401) Continuar
normal Ingesta de semifowler a más estar sentado en un semifowler a Ingesta de manteniendo la
abarca nutrientes que de 30° o lo más ángulo de 30-45º más de 30° o nutrientes que posición en
varias pase de incorporado durante la lo más pasó de semifowler a
fases, desviación posible y mantener administración de incorporado desviación más de 30° o lo
según el grave del la cabecera de la la NE y entre posible y se grave del más
área que rango normal cama elevada de 30 media hora y una mantuvo la rango normal incorporado
atraviesa el 1 a desviación a 45 minutos hora después de la cabecera de la 1 a desviación posible y
bolo moderada del después de la administración. En cama elevada moderada del mantener la
alimentario rango normal administración de los pacientes de 30 a 45 rango normal cabecera de la
(Ariza & 3 la medicación. críticos mantener minutos 3 cama elevada
Rojas, la cabecera de la después de la de 30 a 45
2020). NOC, Pág. cama elevada 45 ° administración minutos
398 durante la de medicación. después de la
administración de administración
la NE a menos que de la
exista medicación.
contraindicación
médica (Zuñiga, et
al., 2017).
-Lavar la sonda de -Con los pacientes -Se lavo la Mantener
alimentación antes institucionalizados sonda de limpia y lavada
y después de la se debe usar agua alimentación la sonda de
administración de estéril para el antes y alimentación
medicación con lavado de la sonda después de la antes y después
20-30 ml de agua de alimentación, administración de la
antes y después de de medicación administración
la administración con 20-30 ml de medicación
de alimentos y/o de agua con 20-30 ml
medicación. La de agua.
sonda de
alimentación debe
ser lavada, al
menos, con 20-30
ml de agua
templada antes y
después de la
medicación. En la
EN continua irrigar
con agua cada 4-6
horas o cuando se
cambie la formula
(Zuñiga, et al.,
2017).
-Triturar las -Los fármacos se -Se trituró las Verificar que la
pastillas antes de deben administrar pastillas antes medicación sea
su administración. por separado de su bien triturada
triturados en polvo administración. antes de su
fino y mezclados administración
con agua estéril. para no obstruir
NIC, Pág. 367 Los medicamentos la sonda.
administrados a
través de un tubo
de alimentación
deben estar en
forma líquida
siempre que sea
posible. Antes de
la administración
del medicamento,
se debe detener la
NE y se debe
enjuagar el tubo de
alimentación con
15 ml de agua
antes y después de
la administración.
En algunos casos,
es necesario
esperar más de 30
minutos para evitar
la reducción de la
biodisponibilidad
del fármaco
 (Zuñiga, et al.,
2017).

S O A P I E R
Turno
Subjetivo Objetivo Análisis Plan Intervención Evaluación Resultado

El paciente no Paciente adulto Diagnostico: -Se colocó en Es informado Se ha logrado

refiere nada mayor de 80 Deterioro de la El paciente semifowler a más al personal de cumplir con
debido a su años con Dg: deglución r/c está en la de 30° o lo más enfermería todos los
condición. secuelas de accidente capacidad de incorporado sobre las objetivos e
Accidente cerebrovascular mejorar con posible y se actividades que intervenciones
Cerebro m/p sonda de las siguientes mantuvo la se aplicaron al que se ha
Vascular. gastrostomía. intervenciones cabecera de la paciente al planteado en el
Signos Vitales de enfermería cama elevada de momento de plan de cuidado
7 AM 30 a 45 minutos administrar la de enfermería,
T= 36.6 °C (100401) después de la medicación y dentro del turno
7:00- FC= 73 lpm Ingesta de alimentación. nutrición, por dado que se le
13:00 T/A=110/70 nutrientes que lo que se deben administro de
mmHg pase de -Se comprobó la seguir forma correcta
FR=18 rpm desviación colocación de la haciéndolas medicación y la
SAT=97 % grave del sonda de para evitar la nutrición
rango normal gastrostomía aspiración en el
13:00 PM 1 a desviación antes de la paciente.
T=36.8°C moderada del alimentación.
FC=65 lpm rango normal (100401)
T/A=112/67 3 -Se trituró las Ingesta de
mmHg pastillas antes de nutrientes que
FR= 16 rpm pasó de
SAT= 96% su desviación
administración. grave del rango
Tono de piel normal 1 a
acorde a su edad desviación
y sexo, moderada del
vestimenta rango normal
acorde a la 3.
situación,
apariencia
general con
higiene
adecuada,
mucosas orales
semihúmedas,
valoración de
miembros
inferiores
uñas de manos y
pies con
presencia de
hongos en
miembro
inferior con
presencia de
ulcera de grado
1, permanece
acostado, recibe
medidas de
confort,
 Objetivos en
Diagnóstico Análisis del términos de Intervenciones Fundamento de las
Ejecución Evaluación Seguimiento
enfermero problema resultado (NIC) intervenciones
(NOC)
Patrón La incontinencia Nivel 1: Nivel 1: Mediante las
alterado: urinaria (IU) se Dominio 2: Dominio 1: intervenciones
Eliminación define como la Salud Fisiológico de enfermería
pérdida fisiológica básico se ayudó con el
Nivel 1: involuntaria de cuidado:
Dominio 3: orina que Nivel 2: Clase Nivel 2: Clase micción/
Eliminación e condiciona un F: Eliminación B: Control de la defecación
intercambio problema evacuación
higiénico y/o Nivel 3:
Nivel 2: Clase 1: social, y que Resultados: Nivel 3:
Función Urinaria puede Intervenciones:
demostrarse (0503)
Código: 00016 objetivamente. Eliminación (1801)
En definitiva, es urinaria Ayuda con el
Nivel 3: la pérdida de cuidado:
Etiqueta orina a través de El paciente está micción/
diagnóstica: la uretra, que se en la capacidad defecación
Deterioro de la produce en contra de mejorar con
eliminación de la voluntad del las siguientes
urinaria r/c paciente. intervenciones
deterioro La micción es un de enfermería
sensitivo- motor acto consciente y
m/p voluntario en el (050312) -Facilitar la - La Higiene perianal -Se facilitó la (050312) -Se
incontinencia que participan el Incontinencia higiene tras es el cuidado de la piel higiene tras Incontinencia recomienda
urinaria. sistema nervioso urinaria que miccionar de la región entre la miccionar urinaria que realizar la
NANDA. Pág. simpático, pase de 2 después de vulva y el ano en las después de pasó de 2 higiene
205 parasimpático y sustancial a 3 terminar con la mujeres y entre el ano terminar con sustancial a 3 perianal
somático. moderado. eliminación. y el escroto en los la moderado. después de
La IU se produce hombres. La eliminación. cada
cuando aparecen implementación de la eliminación.
alteraciones a NOC. Págs. higiene diaria elimina
nivel del detrusor 359-360 la suciedad y los
(hiperactividad o irritantes, evita la
hipoactividad) o exposición adicional a
del esfínter los irritantes y a las
(hiperactividad o bacterias, hidrata,
hipoactividad). protege la piel y evita
Existen de posibles
determinadas infecciones (Codina,
enfermedades 2017).
neurológicas,
como, demencia, -Cambiar la - Las prendas sucias o -Se cambió -Se
tumores, ropa del mojadas que lleven la ropa del recomienda el
accidentes paciente por varias horas en paciente cambio de ropa
cerebrovasculares después de la contacto con la piel, después de la del paciente
(ACV) u otras, micción en caso atrapan el sudor, la micción en cuando el
como la diabetes, de que sea suciedad y va caso de que paciente haya
que impulsan la necesario acumulando las pieles sea necesario se mojado para
incontinencia muertas, por ello si no evitar
Fuente se cambian y limpian molestias.
especificada no con regularidad
válida.. pueden obstruir los
 poros de la piel.
Puesto que las
bacterias pueden
tender a acumularse
en la zona
favoreciendo que se
acumulen los hongos
u otras bacterias que
puedan promover a
infecciones en el
cuerpo.
-Se
-Proporcionar - Los adultos mayores -Se recomienda la
pañal que presenten proporcionó utilización del
incontinencia urinaria pañal. paciente
o fecal, se deberá tomando en
recurrir a los pañales, cuenta la
ya que es uno de los patología y
métodos más eficaces comorbilidades
para contrarrestar la del paciente.
incontinencia.
El control de
esfínteres, tanto para
orina como para
heces, puede verse
afectado por
determinadas
patologías y se
recomienda el uso del
pañal de manera
 transitoria o
permanente. Los
cuidados son diarios
en el adulto mayor ya
que se deberá realizar
el cambio cada vez
que se moje o ensucie,
será imprescindible
para mantener un
correcto
mantenimiento de la
piel y evitar
irritaciones o
infecciones (Castilla,
2017).

-Controlar la - El paciente con -Se controló -Se

integridad incontinencia urinaria la integridad recomienda
cutánea del y fecal no puede cutánea del que mientras se
paciente por uso controlar y esto puede paciente. realiza la
del pañal. provocar problemas NIC. Pág. 95 higiene
NIC. Pág. 95 en la piel cerca de perianal se
genitales, glúteos y observe la
recto. La dermatitis integridad
irritativa del pañal cutánea.
(DIP) es una de las
alteraciones
dermatológicas más
frecuentes en
personas que utilizan
pañal. Se caracteriza
por ser un proceso
cutáneo irritativo e
inflamatorio debido a
diferentes
mecanismos que se
producen deterioro en
la zona cubierta del
pañal. Es importante
mantener la piel seca y
limpia, usar pañales
desechables con gran
capacidad de
absorción y de talla
adecuada y realizar
cambios frecuentes
del pañal con agua y
jabón con pH
fisiológico tras la
deposición (González
, Hernández , &
Matiz, 2017).
Patrón Nivel 1: Nivel 1:
alterado: Dominio 2: Dominio 1:
Eliminación Salud Fisiológico
fisiológica básico
Nivel 1: Nivel 2: Clase
Dominio 3: Nivel 2: Clase B: Control de la
Eliminación e F: Eliminación evacuación
intercambio Nivel 3:
Nivel 3: Intervenciones:
Nivel 2: Clase 2: Resultados:
Función (0501) (0430)
gastrointestinales Eliminación Control
intestinal intestinal
Código: 00014
El paciente está -La evaluación clínica -Se evaluó la (050101) -Se
Nivel 3: en la capacidad resulta fundamental incontinencia Patrón de la recomienda
Etiqueta de mejorar con para orientar tanto el fecal. eliminación evaluar la
diagnóstica: las siguientes estudio como su que pasó de 2 incontinencia
Incontinencia intervenciones manejo en forma sustancialmente fecal con ayuda
fecal r/c de enfermería integral. Se realizará comprometido de un médico.
alteración en el -Evaluar la una evaluación del a3
funcionamiento (050101) incontinencia problema mediante moderadamente
cognitivo m/p Patrón de la fecal. una serie de preguntas comprometida.
incapacidad para eliminación ya estipuladas que
retrasar la que pase de 2 permiten cuantificar
defecación, sustancialmente la incontinencia, es
heces blandas. comprometido decir, clasificarla en
a3 cuanto a la gravedad.
moderadamente Después de realizar la
comprometida. entrevista con el
 paciente, el médico le
NOC. Págs. realizará una
358-359 exploración física que
incluye una
inspección del ano y
un tacto rectal para la
evaluación completa
del canal anal, así
como una primera
evaluación de la
fuerza de los
esfínteres anales
(Wainstein, Quera, &
Quijada, 2018).

- Se considera normal -Se anotó la -Se

en el patrón de fecha de recomienda
eliminación hasta una última anotar la fecha
deposición cada 3 días defecación. de ultima
entonces será defecación sin
estreñimiento cuando olvidar
-Anotar la fecha la frecuencia sea ninguna
de última menor a tres veces por deposición.
defecación. semana o si realiza
defecaciones con
dificultad más de una
vez de cada cuatro que
va al baño, por ello
hay que llevar un
registro para
 determinar la
gravedad y decidir el
mejor tratamiento
(Moreira & López,
2017).

-Valora las
características de las -Se -Se
heces (consistencia, monitorizó recomienda
forma, olor y color, las monitorizar las
etc.). La escala de defecaciones, defecaciones
bristol es un método incluyendo la incluyendo la
simple de frecuencia, consistencia,
-Monitorizar las clasificación de las consistencia, frecuencia,
defecaciones, heces de forma forma, forma,
incluyendo la visual. El aspecto de volumen y volumen y
frecuencia, las heces y su color. color.
consistencia, consistencia pueden
forma, volumen aportar una valiosa
y color. información a la hora
de diagnosticar un
cuadro de
estreñimiento y
valorar los tiempos de
tránsito intestinal
(Mínguez & Benages,
2019).

-Los sonidos
intestinales son
 provocados por el -Se informó -Se
movimiento de los si hay recomienda
intestinos a medida disminución monitorizar los
que impulsan el de los sonidos
alimento. sonidos intestinales
-Informar si hay La auscultación del intestinales. además de
disminución de abdomen nos permite notificar si
los sonidos valorar ruidos estos
intestinales. derivados de la disminuyen.
motilidad intestinal.
Se efectúan antes de la
percusión y palpación,
ya que éstas pueden
alterar los ruidos
intestinales. La
frecuencia normal son
5 por minuto (rango
amplio). Rango
amplio de sonidos
burbujeantes, fuertes,
de tono medio y bajo.
La disminución o
ausencia de estos
sonidos a menudo
indica la presencia de
estreñimiento
(Espinosa , Gómez , &
González , 2018)
 - El estreñimiento es - Se
la alteración monitorizó -Se
deposicional los signos y recomienda
predominante junto síntomas de monitorizar los
con dolor abdominal diarrea, signos y
recurrente, hinchazón estreñimiento síntomas de la
-Monitorizar los y distensión e diarrea,
signos y abdominal frecuente. impactación. estreñimiento e
síntomas de El estreñimiento se impactación.
diarrea, caracteriza por la
estreñimiento e dificultad o la escasa
impactación. frecuencia en relación
con las deposiciones,
a menudo
acompañado por
esfuerzo excesivo
durante la defecación
o sensación de
evacuación
incompleta (Mearin,
Ciriza, & Rey, 2017).
La diarrea consiste en
un cuadro de más de 4
semanas de duración
de disminución de la
consistencia de las
heces, deposiciones
que causan urgencia o
malestar abdominal, o
un aumento en la
 frecuencia (Fernández
, Balboa, & Esteve,
2017)

S O A P I E R
Turno
Subjetivo Objetivo Análisis Plan Intervención Evaluación Resultado

El paciente no Paciente adulto Diagnostico: Incontinencia -Se recomienda

refiere nada mayor de 80 El paciente está -Se facilitó la urinaria que realizar la
debido a su años con Dg: en la capacidad higiene tras pasó de 2 higiene perianal
condición. secuelas de de mejorar con miccionar sustancial a 3 después de cada
Accidente las siguientes después de moderado. eliminación.
Cerebro intervenciones terminar con la
Vascular. de enfermería: eliminación.
7:00- Signos Vitales Deterioro de la
13:00 7 AM eliminación -Se cambió la
T= 36.6 °C urinaria r/c (050312) ropa del paciente
FC= 73 lpm deterioro Incontinencia después de la
T/A=110/70 sensitivo- motor urinaria que micción en caso
mmHg m/p pase de 2 de que sea
FR=18 rpm incontinencia sustancial a 3 necesario.
SAT=97 % urinaria. moderado.
13:00 PM -Se proporcionó
T=36.8°C pañal.
FC=65 lpm
T/A=112/67
mmHg -Se controló la
FR= 16 rpm integridad
SAT= 96% cutánea del
paciente.
Tono de piel NIC. Pág. 95
acorde a su edad
y sexo,
vestimenta
acorde a la
situación,
apariencia
general con -Se evaluó la
higiene (050101) incontinencia
adecuada, Patrón de la fecal. (050101)
mucosas orales Incontinencia eliminación Patrón de la -Se recomienda
semihúmedas, fecal r/c que pase de 2 eliminación evaluar la
valoración de alteración en el sustancialmente -Se anotó la que pasó de 2 incontinencia
miembros funcionamiento comprometido fecha de última sustancialmente fecal con ayuda
inferiores cognitivo m/p a3 defecación. comprometido de un médico.
uñas de manos y incapacidad para moderadamente a3
pies con retrasar la comprometida. moderadamente
presencia de defecación, -Se monitorizó comprometida.
hongos en heces blandas. NOC. Págs. las defecaciones,
miembro 358-359 incluyendo la
inferior con frecuencia,
presencia de consistencia,
ulcera de grado forma, volumen y
1, permanece color.
acostado, recibe
medidas de
confort, -Se informó si
hay disminución
de los sonidos
intestinales.
 OBJETIVOS EN
INTERVENCIONE ANÁLISIS DE LAS
DIAGNÓSTICO DE ANÁLISIS DEL TÉRMINOS DE
S INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACION SEGUIMIENTO
ENFERMERIA PROBLEMA RESULTADO
(NIC) (NIC)
(NOC)
Nivel 1 La espasticidad es Nivel 1 Nivel 1
Dominio: 4 un síntoma con un Dominio: 1 Dominio: 1
Actividad/Repos potencial Salud Fisiológico:
o importante de funcional Básico
Nivel 2 afectar la calidad Nivel 2 Nivel 2
Clase: 2 de vida. Los Clase: C Clase: C
Autopercepción trastornos espástic Movilidad Control de
Clase: 2 os y otros inmovilidad
Actividad/Ejerci trastornos Código: 0204 Nivel 3
cio del movimiento s Resultado: Código: 0740
Nivel 3 e deben a Consecuencias Resultado:
problemas con la de la
parte del cerebro
Necesidad: 4 que controla inmovilidad: Cuidados del
Moverse el movimiento vol fisiológicas paciente
Código: 00085 untario del encamado.
Diagnóstico: cuerpo, los brazos
Movimientos y las piernas. El paciente Intervenciones:
espásticos r/c Otros trastornos disminuirá las
Tono muscular del movimiento h consecuencias
insuficiente m/p abituales son: de la
Incapacidad Ataxia: inmovilidad
musculoesquelét incapacidad de con los
ica. controlar o siguientes -Producto del roce con -Se mantuvo [20401] Ayudar al
coordinar las objetivos de la ropa de cama y sus la ropa de Úlceras por paciente a
acciones de los enfermería: pliegues, así como el cama limpia, presión, que mantener su
músculos. En este cizallamiento entre seca y sin pasó de ropa, su cama
caso el paciente dos capas de la piel y arrugas moderadament limpia, seca y
también presenta la maceración por la e sin arrugar
trastornos muscul [20401] -Mantener la humedad de los comprometido para evitar
oesqueléticos incl Úlceras por ropa de cama tejidos, agravan el (3) a úlceras por
uyen presión, que limpia, seca y efecto de la presión levemente presión.
problemas como pase de sin arrugas sobre los lugares comprometido
dolor de espalda, moderadament expuestos. (Fernández -Se aplicó (4).
lesiones en e Fuentes, A. M, 2018). cremas que
articulaciones, comprometido mantengan Ayudar aplicar
tendinitis y (3) a -Aplicación de hidratada la cremas al
esguinces levemente sustancias piel del paciente para
repetidos. Las comprometido -Aplicar cremas tópicas o paciente. mantener su
lesiones musculoe (4). que mantengan manipulación de piel hidratada.
squeléticas puede hidratada la piel dispositivos para
n causar del paciente. promover la
una discapacidad integridad de la piel y
temporal o minimizar la perdida
permanente, de la solución de -Se cambió Ayudar a
haciendo que algu continuidad. López de posición al cambiar al
nas personas no -Vigilar el García, E. (2015) paciente, paciente de
puedan estado de la piel. según lo posición para
desplazarse Vigilar el estado de la indique el evitar úlceras
fácilmente. -Cambiar de piel estado de la por presión y
(Briera, 2020) posición al diariamente es piel. prestar
paciente, según fundamental para -Vigilar el atención al
lo indique el detectar a tiempo estado de la estado de la
estado de la piel. cualquier signo de piel. piel.
alarma en especial en
pacientes con riesgo
de perder la integridad
-Girar al cutánea. (González V, [20402]
paciente Hernandez T, Estreñimiento Vigilar al
inmovilizado al Sandoval G., 2017) -Se giró al escala bristol, paciente ante
[20402] menos cada 2 paciente que pasó de un posible
Estreñimiento horas, de inmovilizado moderadament estreñimiento.
escala bristol, acuerdo con un al menos e
que pase de programa -Los cambios de cada 2 horas, comprometido
moderadament específico. posición son de acuerdo (3) a
e -Colocar en fundamentales para la con un levemente
comprometido posición fowler prevención de UPP en programa comprometido
(3) a al momento de los pacientes de específico. (4).
levemente administrar la riesgo. (Peris Armero, -Se colocó en
comprometido alimentación A., & González- posición
(4). Chordá, 2018) fowler al
momento de
 -Enseñar administrar la [20412] Tono Ayudar al
ejercicios de alimentación muscular, paciente a
[20412] Tono cama, según escala de realizar
muscular, corresponda. Ashworth, que ejercicios para
escala de pasó de ayudar a su
Ashworth, que -Realizar - Un -Se enseñó moderadament tono muscular.
pase de ejercicios de excelente ejercicio de ejercicios de e
moderadament rango de espasticidad por cama, según comprometido Al aplicar la
e movimiento accidente corresponda. (3) a escala de
comprometido pasivos y/o cerebrovascular para p levemente Ashworth el
(3) a activos. iernas es la extensión -Se realizó comprometido paciente
levemente de rodillas: ejercicios de (4). obtuvo.
comprometido Nuevamente, mientras rango de
(4). más repeticiones haga, movimiento
más se reconectará su pasivos y/o Aplicar
cerebro y reducirá activos. medidas
-Aplicar su espasticidad. profilácticas
medidas (Flind, 2019) para evitar
profilácticas [20418] trombosis
[20418] antiembólicas. Trombosis venosa
Riesgo venosa, que profunda en el
Trombosis -Se aplicó pasó de paciente.
venosa, que - Dentro de la medidas moderadament
pase de profilaxis para la profilácticas e
moderadament trombosis venosa antiembólicas comprometido
e tenemos, la elevación . (3) a
comprometido de las piernas, y levemente
(3) a anticoagulante son las comprometido
levemente medidas preventivas (4).
recomendadas; los
comprometido pacientes que no
(4). deben recibir
anticoagulantes
pueden beneficiarse
con los dispositivos de
compresión neumática
intermitente o medias
elásticas.
(Douketis, 2021)
 S O A P I E R
Turno
Subjetivo Objetivo Análisis Plan Intervención Evaluación Resultado

El paciente no Paciente adulto Diagnostico: Ayudar al

refiere nada mayor de 80 El paciente está -Se mantuvo la paciente a
debido a su años con Dg: Movimientos en la capacidad ropa de cama mantener su
condición. secuelas de espásticos r/c de mejorar con limpia, seca y sin ropa, su cama
Accidente Tono muscular las siguientes arrugas limpia, seca y
Cerebro insuficiente m/p intervenciones sin arrugar para
Vascular. Incapacidad de enfermería: -Se aplicó evitar úlceras
Signos Vitales musculoesquelética. cremas que por presión.
7 AM mantengan
7:00- T= 36.6 °C [20401] hidratada la piel [20401]
13:00 FC= 73 lpm Úlceras por del paciente. Úlceras por
T/A=110/70 presión, que presión, que Ayudar aplicar
mmHg pase de -Se cambió de pasó de cremas al
FR=18 rpm moderadamente posición al moderadamente paciente para
SAT=97 % comprometido paciente, según comprometido mantener su
(3) a levemente lo indique el (3) a levemente piel hidratada.
13:00 PM comprometido estado de la piel. comprometido
T=36.8°C (4). -Vigilar el estado (4).
FC=65 lpm de la piel. Ayudar a
cambiar al
T/A=112/67 [20402] -Se giró al [20402] paciente de
mmHg Estreñimiento paciente Estreñimiento posición para
FR= 16 rpm escala bristol, inmovilizado al escala bristol, evitar úlceras
SAT= 96% que pase de menos cada 2 que pasó de por presión y
moderadamente horas, de moderadamente prestar atención
Tono de piel comprometido acuerdo con un comprometido al estado de la
acorde a su (3) a levemente programa (3) a levemente piel.
edad y sexo, comprometido específico. comprometido
vestimenta (4). -Se colocó en (4).
acorde a la posición fowler Vigilar al
situación, al momento de [20412] Tono paciente ante
apariencia [20412] Tono administrar la muscular, un posible
general con muscular, alimentación escala de estreñimiento.
higiene escala de Ashworth, que
adecuada, Ashworth, que -Se enseñó pasó de
mucosas orales pase de ejercicios de moderadamente Ayudar al
semihúmedas, moderadamente cama, según comprometido paciente a
valoración de comprometido corresponda. (3) a levemente realizar
miembros (3) a levemente comprometido ejercicios para
inferiores comprometido -Se realizó (4). ayudar a su
uñas de manos (4). ejercicios de tono muscular.
y pies con rango de [20418] Riesgo
presencia de movimiento Trombosis Al aplicar la
hongos en [20418] Riesgo pasivos y/o venosa, que escala de
miembro Trombosis activos. pasó de Ashworth el
inferior con venosa, que moderadamente paciente
presencia de pase de -Se aplicó comprometido obtuvo.
ulcera de grado moderadamente medidas (3) a levemente
1, permanece comprometido profilácticas comprometido
acostado, recibe (3) a levemente antiembólicas. (4).
medidas de comprometido Aplicar
confort, (4). medidas
profilácticas
para evitar
trombosis
venosa
profunda en el
paciente.
 S O A P I E R
Turno
Subjetivo Objetivo Análisis Plan Intervención Evaluación Resultado

El paciente no Paciente adulto Diagnostico: -Se facilitó la -Se recomienda

refiere nada mayor de 80 El paciente está higiene tras realizar la
debido a su años con Dg: en la capacidad miccionar higiene perianal
condición. secuelas de de mejorar con después de después de cada
Accidente las siguientes terminar con la eliminación.
Cerebro intervenciones eliminación.
Vascular. de enfermería
Signos Vitales -Se cambió la
7 AM ropa del paciente -Se recomienda
T= 36.6 °C (050312) después de la evaluar la
FC= 73 lpm Incontinencia micción en caso Incontinencia incontinencia
7:00- T/A=110/70 Deterioro de la urinaria que de que sea urinaria que fecal con ayuda
13:00 mmHg eliminación urinaria pase de 2 necesario. pasó de 2 de un médico.
FR=18 rpm r/c deterioro sustancial a 3 sustancial a 3
SAT=97 % sensitivo- motor moderado. -Se proporcionó moderado.
m/p incontinencia pañal.
13:00 PM urinaria.
T=36.8°C
FC=65 lpm -Se controló la
T/A=112/67 integridad
mmHg cutánea del
FR= 16 rpm paciente.
SAT= 96% NIC. Pág. 95
Tono de piel
acorde a su
edad y sexo, Ayudar al
vestimenta paciente a
acorde a la mantener su
situación, -Se evaluó la ropa, su cama
apariencia (050101) incontinencia limpia, seca y
general con Patrón de la fecal. (050101) sin arrugar para
higiene Incontinencia fecal eliminación Patrón de la evitar úlceras
adecuada, r/c alteración en el que pase de 2 eliminación por presión.
mucosas orales funcionamiento sustancialmente -Se anotó la que pasó de 2
semihúmedas, cognitivo m/p comprometido fecha de última sustancialmente
valoración de incapacidad para a3 defecación. comprometido
miembros retrasar la moderadamente a3 Ayudar aplicar
inferiores defecación, heces comprometida. moderadamente cremas al
uñas de manos blandas. -Se monitorizó comprometida. paciente para
y pies con NOC. Págs. las defecaciones, mantener su
presencia de 358-359 incluyendo la piel hidratada.
hongos en frecuencia,
miembro consistencia,
inferior con forma, volumen Ayudar a
presencia de y color. cambiar al
ulcera de grado paciente de
1, permanece posición para
acostado, recibe -Se informó si evitar úlceras
medidas de hay disminución por presión y
confort, de los sonidos prestar atención
intestinales. al estado de la
piel.
 [20401]
Úlceras por Vigilar al
presión, que -Se mantuvo la [20401] paciente ante
pase de ropa de cama Úlceras por un posible
Movimientos moderadamente limpia, seca y sin presión, que estreñimiento.
espásticos r/c comprometido arrugas pasó de
Tono muscular (3) a levemente moderadamente
insuficiente m/p comprometido -Se aplicó comprometido Ayudar al
Incapacidad (4). cremas que (3) a levemente paciente a
musculoesquelética. mantengan comprometido realizar
hidratada la piel (4). ejercicios para
[20402] del paciente. ayudar a su
Estreñimiento [20402] tono muscular.
escala bristol, -Se cambió de Estreñimiento
que pase de posición al escala bristol, Al aplicar la
moderadamente paciente, según que pasó de escala de
comprometido lo indique el moderadamente Ashworth el
(3) a levemente estado de la piel. comprometido paciente
comprometido -Vigilar el estado (3) a levemente obtuvo.
(4). de la piel. comprometido
(4).
-Se giró al Aplicar
[20412] Tono paciente [20412] Tono medidas
muscular, inmovilizado al muscular, profilácticas
escala de menos cada 2 escala de para evitar
Ashworth, que horas, de Ashworth, que trombosis
pase de acuerdo con un pasó de venosa
moderadamente programa moderadamente profunda en el
comprometido específico. comprometido paciente.
(3) a levemente -Se colocó en (3) a levemente
comprometido posición fowler comprometido
(4). al momento de (4).
administrar la
alimentación [20418] Riesgo
[20418] Riesgo Trombosis
Trombosis -Se enseñó venosa, que
venosa, que ejercicios de pasó de
pase de cama, según moderadamente
moderadamente corresponda. comprometido
comprometido (3) a levemente
(3) a levemente -Se realizó comprometido
comprometido ejercicios de (4).
(4). rango de
movimiento
pasivos y/o
activos.

-Se aplicó
medidas
profilácticas
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