PACIENTE CON OBESIDAD Y SEDENTARISMO, CON SÍNDROME METABÓLICO QUE

CURSA CON ACV E HTE

A. EPIDEMIOLOGÍA
ACV
➔ Es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en el mundo Comentado [1]: http://www.afam.org.ar/textos/10_05_2
➔ Según la OMS ,15 millones de personas sufren un ACV por año. De estos, mueren 017/las_enfermedades_cronicas_no_transmisibles.pdf
5 millones y otros 5 millones quedan con una discapacidad permanente.
➔ El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años
➔ En Sudamérica y el Perú las diferencias entre ambos sexos son de una razón de
1,25 y 1,09, respectivamente
➔ Un aspecto a destacar es que el 63% de los eventos isquémicos y el 80% de los
eventos hemorrágicos ocurren en países de ingresos medianos y bajos
B. GENÉTICA Y EMBRIO
La presencia de los genes PDE4D (gen de la fosfodiesterasa 4) y ALOX5AP (de la proteína
activadora de la lipoxigenasa 5) incrementa el riesgo de sufrir un ACV. Se ha descrito una
forma heredada de ACV (CADASIL) la cual consiste en cambios en la sustancia blanca de
tipo leucoencefalopático y deterioro cognitivo. Recientemente se han encontrado genes que
codifican la constitución de la pared de los vasos cerebrales que ocasionan
malformación de estos y predisponen al desarrollo de hemorragia subaracnoidea,
malformaciones arteriovenosas, malformaciones cavernosas cerebrales entre otras
C. FACTORES DE RIESGO Comentado [2]: https://unmsm.online/medicina/pluginfil
e.php/39083/mod_resource/content/0/FACTORES%20
➔ NO MODIFICABLES DE%20RIESGO%20PARA%20DCV.pdf
● EDAD: el ACV puede
presentarse a cualquier edad,
pero es más frecuente después
de los 60 años.
● GÉNERO: los estrógenos
tienen un factor protector en la
mujer para ACV, una vez la
mujer entra en su fase
menopáusica estos disminuyen
y se incrementa la incidencia de
la ACV en la mujer igualando la
del hombre.
● RAZA Y ETNIA: se ha encontrado que las personas afro-descendientes, los
hispanos y los asiáticos tienen un mayor riesgo para sufrir una ACV.
● HERENCIA: los hijos de pacientes que han sufrido una ACV tienen 1.5 veces mayor
riesgo de sufrir un ACV.
➔ MODIFICABLES
● HIPERTENSIÓN ARTERIAL : principal factor de riesgo para sufrir un ACV
● DIABETES:factor de riesgo para ACV, tanto para enfermedad macrovascular
como microvascular al ocasionar disfunción endotelial
● Fibrilación auricular: esta alteración del ritmo cardíaco, en su forma crónica,
es un potente factor de riesgo para el ACV
● Enfermedad coronaria: los pacientes con enfermedad coronaria (EC) tienen
el doble de riesgo de padecer un ataque cerebrovascular comparados con los
que no tienen enfermedad coronaria
● Ataques cerebrovasculares previos: en los dos años siguientes a un ACV
isquémico, el siguiente evento vascular será muy probablemente otro ACV
(tres o cuatro veces más frecuente comparado con infarto de miocardio).

D. HISTOLOGÍA
➔ Engrosamiento arteriolar a fin de proteger a la circulación capilar
➔ Lesión de los pequeños vasos cerebrales, donde la HTA es uno de los factores predisponentes más
importantes.
➔ El término “enfermedad de pequeña arteria” hace referencia a todos los procesos patológicos que
afectan a los pequeños vasos del cerebro, ya sean pequeñas arterias, arteriolas, capilares y pequeñas
venas.
➔ La forma etiopatológica de la enfermedad de pequeña arteria más frecuente es la arterioloesclerosis,
se caracteriza por la pérdida de músculo liso en la túnica media, depósitos de material fibrohialino,
estrechamiento de la luz y engrosamiento de la pared arterial; dichos cambios se observan también en
riñón, retina y otros órganos
➔ La lesión histopatológica de la oclusión cerebrovascular depende del grado y la duración de la
alteración del flujo sanguíneo
➔ Durante la isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido nervioso.

E. ANATOMÍA
● La sangre arterial llega al encéfalo por cuatro arterias principales: dos arterias carótidas internas y dos
arterias vertebrales.
● Las arterias carótidas internas provienen las arterias carótidas comunes y penetra al cráneo por el
conducto carotídeo para dar lugar a en varias ramas terminales

F. BIOQUÍMICA

G. FISIOLOGÍA
➔ El cerebro es responsable de una gran parte del metabolismo del cuerpo y recibe
alrededor del 20 por ciento del gasto cardíaco
➔ El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gm de
tejido por minuto
➔ En condiciones normales, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral está
determinada principalmente por la cantidad de resistencia dentro de los vasos
sanguíneos cerebrales. La dilatación de los vasos conduce a un aumento del
volumen de sangre en el cerebro y un aumento del flujo sanguíneo cerebral,
mientras que la constricción de los vasos tiene el efecto contrario. El flujo sanguíneo
cerebral también está determinado por la variación de la presión de perfusión
cerebral.
H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA Comentado [3]: --Inicialmente, la fracción de
➔ La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en extracción de oxígeno aumenta para mantener los
dos procesos secuenciales: niveles de suministro de oxígeno al cerebro. A medida
que el flujo sanguíneo cerebral continúa cayendo,
1. Eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la entran en juego otros mecanismos.
subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local --El cerebro es sumamente sensible incluso a breves
2. Las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen períodos de isquemia. En el daño tisular que resulta de
la necrosis y muerte neuronal la isquemia cerebral intervienen múltiples mecanismos
➔ Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17 ml/100 gm de tejido minuto alteran la Comentado [4]: Bibliografía:
disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener su https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-
metabolismo oxidativo normal. ischemic-
➔ Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden stroke?search=intracranial%20hypertension%20and%2
0stroke&source=search_result&selectedTitle=7~150&u
la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son sage_type=default&display_rank=7#H21816470
depletadas
➔ A medida que cae la presión de perfusión cerebral, los vasos sanguíneos cerebrales
se dilatan para aumentar el flujo sanguíneo cerebral. Una disminución de la presión
de perfusión más allá de la capacidad del cerebro para compensar da como resultado
una reducción del flujo sanguíneo cerebral.
➔ la reducción del flujo sanguíneo a una parte o todo el cerebro da como resultado una
privación de glucosa y oxígeno
➔ La isquemia cerebral inicia una cascada de eventos que eventualmente conducen a
la muerte celular, incluido el agotamiento del trifosfato de adenosina (ATP);
cambios en las concentraciones iónicas de sodio, potasio y calcio; aumento de
lactato; acidosis; acumulación de radicales libres de oxígeno; acumulación
intracelular de agua; y activación de procesos proteolíticos.
➔ La muerte celular después de isquemia cerebral o accidente cerebrovascular puede
ocurrir por necrosis o por apoptosis. Los niveles bajos de ATP dentro del infarto
central son insuficientes para soportar la apoptosis y la muerte celular ocurre por
necrosis. En la penumbra isquémica, los niveles de ATP son lo suficientemente altos
como para que se produzca la muerte celular por apoptosis. Sin embargo, a medida
que aumenta la duración de la isquemia, los niveles de ATP eventualmente se agotan
y aumenta la proporción de células que sufren necrosis.

CLÍNICA:

➔ Aparición súbita del déficit neurológico focal

➔ alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de la
sensibilidad
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

EDEMA CITOTÓXICO: NO LLEGA GLUCOSA NI OXÍGENO, NO SE PRODUCE ATP→ DA

POLARIDAD DE NEURONAS → DEJA DE FUNCIONAR LA BOMBA SODIO POTASIO EN
CONTRA LA GRADIENTE→ EL SODIO SE QUEDA ADENTRO DE LA CÉLULA →
ARRASTRA AGUA Y AGRANDA LA CÉLULA Y PRODUCE UN EDEMA
INTRACELULAR)🡨 ISQUEMIA 🡨 ACV ISQUÉMICO🡨 PRODUCE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA

Doctrina Monro-Kellie
“Los 3 componentes de la cavidad intracraneal son incompresibles y el volumen intracraneal
total es constante. En situaciones patológicas, si se produce un aumento de uno de ellos o
aparece un cuarto espacio, para que no aumente la PIC, uno o más de los otros componentes
tienen que disminuir.”
 PACIENTE CON OBESIDAD Y SEDENTARISMO, CON SÍNDROME METABÓLICO QUE
CURSA CON ENFERMEDAD CORONARIA (IMA)

Doctores a cargo: Dr. Cesar Salinas, Dr. Mario Carrión

A. DEFINICIONES:
Síndrome metabólico: Es un grupo de trastornos que se presentan al mismo tiempo y aumentan el
riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. Se considera a partir de 3
de 5 criterios: Obesidad central, Triglicéridos ≥ 150, HDL<40/ <50 (varón/ mujer), PA ≥ 180/ ≥ 85
mmHg, Glucemia (ayuno) ≥100.

Infarto Agudo de Miocardio: Patología caracterizada por la muerte de una porción del músculo
cardiaco. Esto es debido a la obstrucción de una arteria coronaria encargada de irrigar el corazón.

B. EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial: Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas principales de
discapacidad y muerte prematura en todo el mundo.
En el Perú: La tasa de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón es de 28.77%

C. FACTORES DE RIESGO
● Edad.- A medida que avanza la edad, hay más probabilidades de desarrollar algún grado de
enfermedad coronaria.
● Sexo.- Los varones tienen 2 o 3 veces más probabilidades de padecer una enfermedad
coronaria que las mujeres; no obstante en la menopausia, las probabilidades en las mujeres
aumenta.
● Antecedentes familiares.- Las personas que tienen un familiar de primer grado (padre, madre,
hermano o hermana) con antecedentes de haber padecido enfermedades cardiacas presentan el
doble de riesgo de desarrollar problemas similares en comparación de los no tuvieron esos
antecedentes.
● Tabaquismo.- Parte de las toxinas de los cigarrillos, reducen el calibre de las arterias
coronarias y las dañan.
○ Nicotina→ Daño en la pared interna de las arterias (Liberación de
catecolaminas), aumento de LDL y reduce HDL, aumenta tono coronario el
cual produce trastornos de coagulación.
● Dieta no saludable.- Las dietas alta en grasas saturadas genera el aumento de los niveles de
colesterol y con ello, aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria.
● Obesidad/Sobrepeso(IMC≥25).- Facilita la adquisición de diversas comorbilidades e
inclusive de procesos inflamatorios.
● Sedentarismo.- La falta de actividad física está relacionada con un mayor riesgo de tener
obesidad, hipertensión y con ello, de enfermedad coronaria.
● Alcohol.- El consumo excesivo de alcohol puede causar hipertensión y aumento de los niveles
de colesterol en sangre.
● Otras drogas.- Ciertas drogas como la cocaína o las anfetaminas pueden provocar un infarto
ya que estos pueden generar el estrechamiento de las arterias coronarias.
● Comorbilidades.- HTA (Mayor daño endotelial y facilita formación de placas de ateromas),
Diabetes (Acumulo de glucosa daña progresivamente los vasos sanguíneos y acelera el proceso
de arteriosclerosis), Dislipidemias (Facilita la formación de placas de ateroma)

D. GENÉTICA Y EMBRIO
Existen diversas alteraciones genéticas que pueden influir en el padecimiento de una enfermedad
coronaria. Entre las alteraciones más comunes, podemos encontrar a los diversos polimorfismos que
influye en:
● LDL/VLDL → Gen Apo-E (Polimorfismo Cys112Arg y Arg158Cys)
 ● HDL y transporte inverso → Gen de LPL (Polimorfismo Asp9Asn y Gly188Glu),
paroxinasa, apoAI-CIII-AIV (Polimorfismo múltiple de ApoA1) y lipasa hepática.
● Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona → Gen de la Angiotensinógeno
(polimorfismo 235 M/T), ECA (Inserción/Deleción) y Receptor de 1 de angiotensina
II (Polimorfismo A1166C)
● Genes asociados a resistencia a la insulina→ Sustrato del receptor de la insulina
o IRS-1 (polimorfismo G972GR)
● F(x) endotelial → NADH/NADPH oxidasa (polimorfismo C242T del gen del
p22phox), Sintasa del NO ( polimorfismo NOS3 G894T), etc.
● Inflamación → IL-1β, IL-6, Receptores de las quemocinas y receptor CD14
monocitos.
● Trombosis → Fibrinógeno β (polimorfismos –455 G/A, RFLP y Bcl I) , PAI-
1(polimorfismo 4G/5G), Factor VII (polimorfismo R353Q) y Receptor IIb/IIIa
(Polimorfismo PlA1 /PlA2).

En lo que respecta a la parte embriológica, se debe destacar la formación de las arterias coronarias
las cuales tienen origen mesodérmico. Además, estas aparecen durante la transición entre la sexta y
séptima semana como un brote angioblástico que una vez establecido se extiende rápidamente a
través de la hoja epicárdica del corazón en formación.

E. HISTOLOGÍA
El IAM es un proceso en el cual sus cambios van variando con el tiempo; con lo cual, en un inicio los
daños no serán notorios (lesión reversible); no obstante, a partir de los 30 min, estos cambios
progresivamente se tornaran en un aspecto irreversible (necrosis, edema, inflamación, etc) que será
necesario de tratar lo más rápido posible. A los 2 meses, el tejido muerto es reemplazado por tejido
fibroso (cicatrización).

F. ANATOMÍA
● El miocardio y el sistema de conducción del corazón están irrigados por las arterias coronarias
(Derecha e izquierda) que nacen de la raíz en los senos de Valsalva, inmediatamente detrás de la
válvula aórtica.
● La arteria coronaria izquierda se bifurca rápidamente en 2 ramas:
○ Arteria circunfleja → Irriga cara lateral del ventrículo izquierdo
○ Arteria descendente anterior → Irriga la cara anterior del ventrículo izquierdo y a los ⅔
anteriores del septo interventricular.
 ● Del seno coronario derecho nace la arteria coronaria derecha que, tras emitir varias ramas para
el sistema de conducción, da lugar a la arteria descendente posterior que irriga la pared posterior
del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho y el ⅓ posterior del septo interventricular.
● El orden de frecuencia de afectación coronaria es la arteria coronaria descendente anterior
izquierda (40-50%), la arteria coronaria derecha (30-40%) y la arteria circunfleja izquierda
(15-20%).
● Hay que tomar en cuenta la existencia de una dominancia (derecha o izquierda) si la arteria
descendente posterior deriva de la coronaria derecha o izquierda.
● La irrigación se produce desde la zona epicárdica hacia la endocárdica, siendo los vasos
profundos los más comprimidos durante la sístole; por lo tanto, la región subendocárdica es la
que sufre isquemia con mayor frecuencia y es la más sensible.
● La sangre venosa se recoge en las venas coronarias que terminan drenando, a través del seno
coronario, en la aurícula derecha.

G. BIOQUÍMICA
Los cambios bioquímicos que surgen durante el infarto es la hipoxia isquémica del miocardio. Esto
implica:
● El miocardio hipóxico consume sus reservas energéticas (ATP y fosfocreatina) por
lo que disminuye sus concentraciones de ATP y aumenta la concentración de
fosfato intracelular.
● El aumento del fosfato intracelular estimula la glucólisis anaerobia, generando ácido
láctico, eliminando el glucógeno de reserva y obteniendo escaso rendimiento
energético. También afecta otras vías metabólicas.
● El descenso del ATP altera la función de varias bombas celulares (Ejm: Bomba Na-
K-ATPasa)
● Se produce alteración en la distribución de iones:
○ Aumenta el potasio extracelular por disminución de la bomba Na-K-ATPasa.
○ Aumenta el calcio intracelular por bloqueo de Ca-ATPasa (No entra en el
retículo sarcoplásmico).
○ Aumento de sodio por reducción de la bomba Na-K-ATPasa.
H. FISIOLOGÍA
● La función básica de la circulación coronaria es aportar el flujo de sangre necesario para el
metabolismo normal del miocardio.
● El flujo coronario normal es aproximadamente 80 - 100 mL/100g de miocardio; no obstante,
si las circunstancias lo requieren, este flujo puede llegar a 300-400 mL/100g.
● La circulación coronaria presenta 2 características diferenciales con respecto a otros lechos
vasculares los cuales son:
○ No es continua; si no más bien, bifásica ya que el flujo es más intenso en la diástole; por
otro lado, en la sístole, la presión intramiocárdica comprime y cierra las arterias.
○ En la situación de reposo, la diferencia arteriovenosa de oxígeno es muy alta. Esto es
debido a que la sangre venosa coronaria solo contiene 5 mL de oxígeno/100mL, mientras
tanto la sangre venosa sistémica es de 16 mL de oxígeno/100mL
● En la circulación coronaria, cuando es preciso un aumento del aporte de oxígeno, al no poder
extraer más cantidad, el único mecanismo compensador es el aumento de flujo.
● El flujo coronario es DP al gradiente presión e IP a la resistencia arterial.
● Los factores que influyen sobre sobre la resistencia pueden clasificarse en cuatro grupos:
○ Mecánicos → Compresión sistólica
○ Metabólicos → Autorregulación (Hasta cierto punto, se adapta a las situaciones límite)
○ Neurógenos
○ Humorales
● Los factores que aumentan el consumo de oxígeno del miocardio (exigen aumento de flujo) son:
○ Tensión desarrollada por la contracción miocárdica
○ Taquicardia
○ Aumento de la contractibilidad

I. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA
1° Formación y progresión del ateroma
● La placa aterosclerótica es la lesión responsable por la mayoría de los eventos coronarios
agudos.
● Las placas ateroscleróticas son protuberancias asimétricas focales del estrato más interno del
vaso, la íntima.
● Estas placas están constituidas por:
○ Una matriz de tejido conjuntivo, detritos, endotelio y células musculares lisas.
○ En el centro del ateroma, células espumosas y gotitas de lípidos extracelulares
forman la región central, la cual es circunscrita por una capa de células musculares
lisas y una matriz rica en colágeno.
○ Linfocitos T, macrófagos y mastocitos infiltran la lesión y son particularmente
abundantes en los bordes del ateroma.(Proceso inflamatorio).
● Un factor determinante en la presentación clínica (o vulnerabilidad) de los pacientes es la
estabilidad del ateroma. La estabilidad de las placas ateroscleróticas es proporcionada por una
matriz extracelular y por una capa fibrosa gruesa, compuesta predominantemente de colágeno
(tipos I y III) y elastina.

2° Ateroma y Síndrome coronario agudo

● El proceso fisiopatológico implica la conversión de una lesión estable y asintomática (el

ateroma) para una placa rota e inestable. Esto involucra varios procesos que son:
○ Liberación de factores de crecimiento (GF)
○ Infiltración por células musculares lisas y del sistema inmune
○ Inflamación (Principal causa)
○ Desarreglos celulares
○ Neovascularización y hemorragia intraplaca
○ La expansión de un núcleo necrosado, acelular y rico en lípidos.
● La ruptura o la fisuración de la placa son las responsables por la mayoría de los trombos
que causan los síndromes coronarios agudos.
● Después de la ruptura, los trombos formados pueden obstruir las arterias coronarias y con
ello, desencadenar el proceso isquémico por medio de un menor flujo sanguíneo y menor
aporte de oxígeno (Esto desencadena los procesos bioquímicos).
Clínica:
PACIENTE CON OBESIDAD Y SEDENTARISMO, CON SÍNDROME METABÓLICO QUE
CURSA HIPERGLICEMIA/DIABETES MELLITUS (DM)

Doctores a cargo: Dr. Jesús Araujo, Dra. Katia Echegaray

DIABETES MELLITUS: Es un síndrome heterogéneo, endocrino-metabólico complejo, de

etiología multifactorial. Se caracteriza por hiperglucemia crónica con trastornos en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas a causa de los defectos en la secreción
y/o en la acción de la insulina o de ambos.

EL SÍNDROME METABÓLICO (SM): Conjunto de rasgos clínicos que traducen la resistencia

a la insulina. Puede incluir: trastornos de los lípidos, trastornos del manejo de la glucosa,
obesidad e hipertensión arterial en diferentes combinaciones, según el criterio de definición
empleado. El término SM se refiere a la asociación de factores de riesgo cardiovasculares
cuya fisiopatología se considera relacionada con la insulinorresistencia La obesidad y la
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son enfermedades multifactoriales de considerable
heterogeneidad. Si bien los criterios diagnósticos para obesidad y DM son de corte claro, no
sucede lo mismo con el SM1. Esta dificultad se centra en que esta patología, que también es
una entidad heterogénea y multifactorial, presenta la sumatoria de los diferentes
componentes que la determinan, de forma tal que las diferentes clasificaciones intentan
rescatar una forma sencilla de detectar la enfermedad.

A. EPIDEMIOLOGÍA:
● La mayoría tiene entre 40 y 59 años.
● El 77% de las personas con diabetes viven en países con ingresos medianos
y bajos.
● Para el 2035 se estima que en el mundo se sumarían 205 millones de nuevos
diabéticos.
 ● En América habría alrededor de 64 millones de personas con diabetes: 25
millones en América Central y América del Sur, y 39 millones en América del
Norte y El Caribe.
● Para el 2035 se estima que la prevalencia de diabetes en la región de América
Central y América del Sur crecerá en 60%

B. GENÉTICA Y EMBRIO
En 2007 se produjo un gran avance con los estudios de asociación de todo el genoma
(GWAS) que informaron variantes genéticas comunes asociadas con la DM2. Un
polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) en TCF7L2 (ya informado un año antes
sobre la base del análisis de ligamiento de genes) mostró la asociación más fuerte
con T2DM, pero también se ha demostrado que los SNP en otros genes están
vinculados a T2DM, incluso en SLC30A8, FTO , CDKAL1, CDKN2A, CDKN2B, HHEX,
IGF2BP2, GCKR y otros.

C. FACTORES DE RIESGO
Entre sus causas intervienen factores de riesgo genéticos y ambientales.
● MEDIO AMBIENTE:
○ Urbanización
○ Riesgo ocupacional
● ESTILOS DE VIDA:
○ Sedentarismo
○ Malos hábitos alimentarios
○ Tabaquismo
○ Alcohol
● FACTORES HEREDITARIOS
○ Antecedente familiar de diabetes mellitus
● RELACIONADOS A LA PERSONA
○ Hiperglucemia intermedia
○ Sindrome metabólico
○ Sobrepeso y obesidad
○ Obesidad abdominal
○ Etnia
○ Edad
○ Dislipemia
○ Historia de enfermedad cardiovascular
○ HTA
○ Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional
○ Antecedente de hijos macrosómicos
○ Antecedente de bajo peso al nacer
○ Acantosis nigricans y acrocordones (resistencia a la insulina). La
acantosis nigricans es una hiperpigmentación cutánea que se presenta
en pliegues de cuello, axilas, ingle y nudillos. Los acrocordones son
lesiones dérmicas pediculadas que suelen aparecer en las zonas de
acantosis nigricans.
○ Síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
○ Condiciones clínicas como: esteatosis hepática, síndrome de apnea-
sueño, hiperuricemia.
 ● OTROS FACTORES:
○ Bajo grado de instrucción

D. HISTOLOGÍA
● Tipo 1: reducción inconsistente en el número y tamaño de los islotes, insulinitis
desigual (linfocitos T)
● Tipo 1: insulinitis temprana con atrofia y fibrosis marcadas de los islotes y
depleción grave de células beta
● Tipo 2: reducción sutil de la masa de células de los islotes, reemplazo amiloide
de los islotes debido a fibrillas de amilina (también visto en personas no
diabéticas que envejecen); asociado con un marcado reemplazo graso
● Tipo 2: amiloide en los islotes de Langerhans es la característica patológica
uniforme
● Diabetes gestacional: menor área total de insulina + debido a islotes más
pequeños
● Lactantes de madres diabéticas: hipertrofia / hiperplasia de las células de los
islotes

E. ANATOMÍA
Páncreas:

F. BIOQUÍMICA
G. FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA DE LAS CÉLULAS Β. En los islotes humanos, las células β constituyen
~ 60% de las células y están entremezcladas con células α productoras de glucagón
(30%), células δ productoras de somatostatina (10%) y células productoras de
polipéptidos pancreáticos (1%). Dentro del islote, las células β forman subgrupos
dispersos, que muestran conectividad funcional a través de uniones gap. Cada islote
contiene de 100 a 500 μU de insulina, de modo que todo el páncreas endocrino (~ 1
millón de islotes, con un peso de 0,9 g) contiene un suministro de 10 días para un
adulto sano. Las células β se comunican entre sí y con las demás células endocrinas
de los islotes a través de proteínas conexinas y otros complejos de adhesión célula-
célula. Además, las células endocrinas pueden influirse entre sí a través de hormonas
liberadas en la sangre. Finalmente, los productos de las células endocrinas no
hormonales (como el ATP y el zinc) y los neurotransmisores influyen en la función de
las células β.

H. FISIOPATOLOGÍA
Diabetes mellitus tipo 2:
Clásicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia hepática y muscular la
principal responsabilidad en la etiopatogenia de la DM-2. El aumento de la síntesis
hepática de la glucosa y la disminución de su captación por el músculo llevarían al
aumento progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secreción
deficiente de insulina por la célula beta pancreática determinarían la aparición del
 cuadro clínico de la DM-2. En la actualidad se ha demostrado la participación de otros
componentes en la progresión de la DM-2 como el tejido adiposo, el tejido
gastrointestinal, la célula alfa del islote pancreático, el riñón y el cerebro

I. CLÍNICA
● Asintomáticos: Son aquellas personas con DM-2 que no advierten los
síntomas clásicos. Esta es una condición clínica frecuente, de duración
variable (entre 4 a 13 años)
● Sintomáticos: Los síntomas clásicos son poliuria, polifagia, polidipsia y
pérdida de peso; adicionalmente podría presentar visión borrosa, debilidad,
prurito. Las manifestaciones clínicas pueden variar según las complicaciones
que presenta la persona como adormecimientos, calambres, hormigueos
(parestesias), dolor tipo quemazón o electricidad en miembros inferiores en
caso de neuropatía diabética; dolor en pantorrilla (claudicación intermitente)
en caso de enfermedad arterial periférica.
Eid, S., Sas, K.M., Abcouwer, S.F. et al. New insights into the mechanisms of diabetic
complications: role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia 62, 1539–1549
(2019). https://doi.org/10.1007/s00125-019-4959-1

FUENTES PRINCIPALES:

http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3466.pdf
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4186.pdf
https://sci-hub.st/https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.19
 PACIENTE CON OBESIDAD Y SEDENTARISMO, CON SÍNDROME METABÓLICO QUE CURSA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Doctores a cargo: Dr. Walter Ubillus y Dr. Segundo Terán

A. EPIDEMIOLOGÍA
● En 1998, la OMS propuso la definición unificada para el síndrome y optó por denominarlo
síndrome metabólico (SM) y reconoció a la HTA, la dislipidemia, la obesidad y la
microalbuminuria persistente como los componentes fundamentales de dicho síndrome.
● Según la Encuesta ENDES de 2017, aunque la prevalencia de hipertensión en personas
de 15 años a más se habría reducido de 14,8 % en 2014, a 13,6 %, implica que más de
3 millones de peruanos viven con hipertensión arterial.
● Según los resultados de la ENDES de 2014 a 2017, solo un 60 % de las personas con
hipertensión recibieron tratamiento. La ENDES 2017 muestra que un 63.9 % de las
personas de 15 años a más con diagnóstico de hipertensión recibieron tratamiento en los
últimos 12 meses.
● Pero en las zonas pobres, la situación es peor: Un estudio realizado por Davis A R y col
en una zona urbana pobre de Lima, mostro que solo el 38,3 % de los adultos con
hipertensión arterial son conscientes de esta condición, y de aquellos solo el 61 %
recibe tratamiento, lo que equivale a que solo el 23,4 % de los adultos hipertensos reciben
tratamiento

B. GENÉTICA Y EMBRIO

Genética (sacado de la lectura de 13 pag del moodle de esa sesión)

- HTA esencial se considera una enfermedad con patrón hereditario de rasgos complejos
(herencia no mendeliana), multifactorial y poligénica que aparece como consecuencia de
interacción entre factores ambientales de riesgo + susceptibilidad genética.
- El control de la PA intervienen múltiples sistemas, por lo que variaciones en los múltiples
genes expresados en dichos sistemas podrían contribuir a la hipertensión arterial.
- Estudios de gemelos: Consiste en comparar la diferencia de concordancia entre gemelos
idéntico o monocigótico (MC - comparten 100% de su material genético) y gemelos
fraternales o dicigóticos (DC-aprox comparten 50% de sus genes): Si se estudia una serie de
gemelos y se encuentra que los MC son concordante con mayor frecuencia (ej. Ambos tienen la enf.) que los
DC puede concluirse que los factores genéticos están por lo menos parcialmente involucrados en la
enfermedad.
- Agregación familiar: Consiste en la observación de la prevalencia de cierta enfermedad
en familiares de los casos y de los controles permitiendo determinar la existencia de una
agregación familiar.

Estrategia de los genes candidatos: objetivo fundamental analizar directamente los genes que
codifican proteínas (enzimas, receptores) pertenecientes a las vías fisiopatológicas que
intervienen en el control de PA.
- + 100 genes candidatos que pertenecen a: SRAA, a transportadores iónicos, sistemas
vasomotores y al sist nerv adrenérgico, entre otros. (tabla en la lectura)
- Genes del SRAA: genes de angiotensinógeno (cromosoma 1q42.2), de renina (1p36.12),
de la ECA I (17q12) y del Rc tipo 1 de la Angiotensina II (3q21-25): polimorfismos sobre
estos locus que permitió el análisis de las relaciones genéticas entre familias con elevada
incidencia HA. Polimorfismo M235T se asocia con elevación plasmática del 10-20% en la
concentración de angiotensinógeno.
 - Genes implicados en los transportadores iónicos: Existe relación entre el gen de la
aducina y la elevación de la PA: polimorfismo G460W que parece más frecuente en los
hipertensos que en los normotensos y que podría predisponen a sensibilidad particular
a la sal y a la hipertensión (cromosoma 4p16.3 y cromosoma 7q22.1)
- Estudios de asociación por ligamiento: varias son las regiones del cromosoma 1 que se
han encontrado asociaciones: ej región 1q32 asociación entre el gen de la renina y la HA.
Otros cromosomas también relacionados con HTA son 5, 11, 12 y 18.
- Estudios de asociación por genómica comparativa: Se hallaron niveles de significación
genómica en las regiones de los cromosomas 3,11, 15, 16 y 17.

C. FACTORES DE RIESGO
Edad: Existe un aumento progresivo de hipertensión en relación a la edad, llegando hasta el
70% entre los individuos con más de 70 años, siendo también la prevalencia de HAS superior
al 60% en individuos con más de 65 años.

Factores Genéticos Existe una correlación entre los factores genéticos y la hipertensión
arterial, todavía no existen variantes genéticos que puedan determinar el riesgo individual de
desarrollo de la hipertensión arterial.9

Género y etnia En relación al género y etnia la prevalencia de la hipertensión arterial es

semejante entre hombres y mujeres, pero más elevada en los hombres hasta los 50
años, cambiando a partir de la quinta década. En relación a la etnia, la hipertensión arterial
es dos veces más predominante en individuos negros.

Factores socioeconómicos Aquellas con mejores condiciones tienen mayor acceso a las
informaciones, mejor entendimiento de la condición clínica y mayor adherencia al tratamiento.
Hay tasas más altas de enfermedades cardiovasculares en grupos con nivel socioeconómico
más bajo.

Exceso de peso y obesidad: El exceso de peso se asocia con mayor predominio a la

hipertensión arterial desde edades jóvenes, y que en la vida adulta, incluso entre individuos no
sedentarios, un incremento de 2,4kg/m 2 en el índice de masa corporal resulta en mayor riesgo
de desarrollar la hipertensión.9

Sedentarismo: La actividad física reduce la incidencia de HAS en individuos pre hipertensos

además de reducir la mortalidad y los riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares. 9

Ingestión de alcohol: La ingestión prolongada de alcohol puede, además de aumentar la

presión sanguínea, aumentar la mortalidad cardiovascular en general.9

Hábitos alimentarios: la restricción de sal acompañada de hábitos alimentarios saludables

contribuye a la reducción de la presión arterial, pudiendo llevar a la reducción de la medicina
anti-hipertensiva.

D. HISTOLOGÍA
- Debido al incremento de la presión arterial, los vasos modifican la proporción del ancho
de la pared por aumento en la masa muscular,esto aumenta la reactividad vascular, lo
que potencia la resistencia periférica.
- La arquitectura de la pared vascular se encuentra también muy alterada en respuesta a la
lesión vascular, se forma una neoíntima como parte de una respuesta reparadora a las
lesiones como trombosis, producción de matriz e infiltración de células inflamatorias.
- La HTA se asocia a cambios estructurales en los vasos de resistencia, de manera que la
luz se reduce y el espesor de la pared aumenta (grosor de la media) a esto se le denomina
“remodelado”
 E. ANATOMÍA
En la anatomía va ha importar la geometría ventricular dado que los diferentes patrones geométricos
se utilizan como herramienta de estratificación de riesgo, especialmente en pacientes hipertensos.

La adaptación del ventrículo izquierdo a la hipertensión arterial lleva al desarrollo de diferentes

patrones geométricos. Dichos patrones de la estructura ventricular izquierda se construyen basados
en dos parámetros:
a) la presencia o ausencia de un índice de masa ventricular izquierda aumentado (hipertrofia)
b) El grosor relativo de la pared con respecto a la cavidad ventricular izquierda (índice de
concentricidad o grosor relativo de pared). Así se determinan cuatro grupos diferentes de
geometría del ventrículo izquierdo: geometría normal, remodelado concéntrico, hipertrofia
concéntrica e hipertrofia excéntrica

F. BIOQUÍMICA (De la lectura Endotelio e HTA del moodle- 6 pág)

- shear stress o estrés tangencial vascular: principal factor que determina la producción
por el endotelio de agentes vasoactivos y acción plaquetaria: consecuencia aumento del
flujo que luego se autorregula con la vasodilatación (vasodilatación mediada por flujo) que
dependen en gran medida del NO (óxido nítrico) endotelial.
- Liberación de NO endotelial y prostaciclina: ocurre por apertura de los canales de K+
activados por Ca++ localizados en la membrana de la célula endotelial, con lo que la célula
se hiperpolariza y aumenta la entrada de Ca++ y se activa la enzima óxido nítrico sintasa
endotelial (eNOS) con lo que se produce NO y vasodilatación.
- En modelos animales de HTA se ha encontrado que la relajación vascular se encuentra
reducida, posiblemente por defectos en la liberación, inactivación del NO o por alteración
de producción o expresión de factores constrictores.
- ¿La disfunción endotelial precede o produce HTA? en modelos animales la disfunción
endotelial es consecuencia más que una causa de la HTA ya que el deterioro de la
relajación del endotelio es consecuencia del aumento de la PA. En seres humanos no se
conoce la respuesta :(

Mediadores y mecanismos de disfunción endotelial en HTA

- NO (óxido nítrico): NO se sintetiza a partir del aminoácido L-arginina por la enzima NOS
(óxido nítrico sintasas). La isoforma NOS III (eNOS) es producida por las células
endoteliales vasculares: la reducción de su biosíntesis relacionado con la HTA esencial en
el deterioro en la respuesta vasodilatadora: se sugiere una menor producción basal de
NO en la HTA por un defecto en su síntesis.
- La causa de la menor respuesta vasodilatadora dependiente de endotelio en
hipertensos esenciales podría ser también debida a inactivación más eficaz del NO
liberado, o a una antagonización de su efecto por factores de acción constrictora.
- Especies reactivas de oxígeno (ROS): El endotelio puede producir radicales libres como
anión superóxido O2-, radicales hidroxilo OH- o peróxido de hidrógeno H2O2. O2- parece
importante en la disfunción vascular hipertensiva y se produce fisiológicamente como
resultado del metabolismo oxidativo mitocondrial o por actividades enzimáticas oxidativas.
- El O2- puede reaccionar con el NO formando el anión peroxinitrito que carece de la
actividad relajante del NO sobre el músculo liso.
- La baja disponibilidad del NO ha sido relacionada con el aumento en la producción
de ROS, especialmente del radical anión superóxido O2-.

G. FISIOLOGÍA
El incremento en la actividad del SNS incrementa la presión sanguínea y contribuye al desarrollo y
mantenimiento de la hipertensión a través de la estimulación del corazón, vasculatura periférica y
riñones, causando incremento en el gasto cardiaco, en la resistencia vascular y en la retención de
líquido. Los incrementos en la frecuencia cardíaca son originados mayormente por reducción en el
tono parasimpático, soportando así el concepto de que el desbalance autonómico contribuye a la
patogénesis de la hipertensión arterial.El incremento de la estimulación simpática es mayor en los
jóvenes, lo cual puede contribuir significativamente al desarrollo de la hipertensión en edades
tempranas. Los mecanismos del incremento de la actividad simpática son complejos e involucran
alteraciones en baro y quimorreceptores. Los barorreceptores arteriales son reajustados a nivel más
alto en los pacientes hipertensos, principalmente por acción de la angiotensina II y por el efecto de
radicales libres y endotelina. La exagerada respuesta a quimiorreceptores, que conduce a incremento
en la actividad simpática, ha sido demostrada con estímulos tales como el apnea y la hipoxia. La
crónica estimulación simpática conduce a remodelación vascular y a hipertrofia ventricular izquierda,
posiblemente por el efecto directo de la epinefrina en sus receptores, así como por la liberación de
factores tróficos, tales como el factor de crecimiento ß transformante, el factor 1 de crecimiento
semejante a la insulina y el factor de crecimiento fibroblástico. La estimulación simpática renal también
está incrementada en los pacientes hipertensos. En modelos animales, la estimulación renal simpática
induce reabsorción tubular de sodio y agua, así como la reducción urinaria de la excreción de sodio y
agua, resultando en la expansión del volumen intravascular y el incremento de la presión arterial.

H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA

Por reducción de la distensibilidad de las grandes arterias:

El descenso de la distensibilidad de la aorta por ateroscleoris es la causa de un incremento exclusivo de
la PAS (frecuente en personas con edad avanzada)

Por incremento del GC: Aumento del volumen sistólico o aumento de la FC

- Aumento del volumen intravascular: En enf parenquimatosas renales (volemia aumenta por la
reducción del FG) e hiperaldosteronismo primario (Incremento reabsorción tubular hidrosalino por
el exceso de aldosterona)

Por incremento del GC y RVP:

- Hipersecreción de catecolaminas: (por tumor de la médula suprarrenal o feocromocitoma)
produce exceso de catecolaminas que aumenta la FC y contractilidad cardíaca (elevación del GC)
y RVP.
- Hiperfunción glucocorticoides: (Sx Cushing) glucocorticoides poseen actividad
mineralocorticoidea , aumentando el volumen intravascular y el GC y sensibiliza los vasos al efecto
constrictor de las catecolaminas, elevando la RVP
- Activación SRAA: se produce por: tumor renales que secretan renina de forma autónoma,
descenso de la repleción en la arteriola aferente del glomérulo y enf parenquimatosas renales: Se
aumenta secreción de angiotensina que eleva RVP por su efecto vasoconstrictor, la aldosterona
(aumento del volumen intravascular → aumento GC)

Hiperactividad simpática: actuando sobre los Rc beta adrenérgico, también estimula el SRAA
Aumento del Na en el interior de las fibras musculares lisas del vaso: puede ser debido al defecto
intrínseco de la bomba Na+/K+ ATPAasa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- La elevación de la PA no produce manifestaciones clínicas específicas, la cefalea es el síntoma
que más común se le atribuye
- Puede causar insuficiencia cardíaca: por la sobrecarga de presión que determina una hipertrofia
concéntrica del VI
- Isquemia miocárdica: contribuye a un descenso de la perfusión del miocardio por reducción del
flujo (su origen por placas de ateroma y remodelación en vasos coronarios)
- Insuficiencia renal: en el riñón la degeneración hialina afecta a la arteriola aferente del glomérulo
lo que produce un engrosamiento de su pared, reduciendo así su calibre y determinando isquemia
renal y el consiguiente descenso del filtrado.
 PACIENTE JOVEN, CON SÍNDROME DIARREICO QUE CURSA CON DISTURBIO
HIDROELECTROLÍTICO (DHE)

Doctores a cargo: Dr. Hugo Cebreros, Dr. José López Chau

EDA: Enfermedad diarreica aguda: disminución de la consistencia (líquidas o acuosas) y aumento en

la frecuencia habitual en las deposiciones que puede acompañarse o no de vómito y fiebre. Duración
menor de 14 días.

A. EPIDEMIOLOGÍA
- Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos mil
millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, y 1.9 millones de niños
menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea anualmente, fundamentalmente en
los países en desarrollo. Esto asciende a 18% de todas las muertes de niños menores de cinco
años, y significa que más de 5.000 niños mueren cada día como resultado de enfermedades
diarreicas. De todas las muertes infantiles provocadas por la diarrea, 78% ocurren en África y
el sudeste Asiático.
- Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de diarrea
aguda. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda causa de muerte
(después de la neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patología
diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario, particularmente en menores de 1
año - luego de lo cual las cifras van disminuyendo progresivamente
- Perú: causa frecuente de consulta, hospitalización y muerte. AL 2015: EDA representan el 54%
de los que el 13% ocurre en menores de 5 años

B. GENÉTICA Y EMBRIO
El polimorfismo del gen FUT2 se asocia a menor riesgo de padecer diarrea, ya que la proteína Comentado [1]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27559
incompleta que codifica este gen (polimórfico) participa en la producción de antígenos que son 109/
usados por algunos virus (rotavirus y norovirus) para entrar al organismo. Además participa en
la regulación del transporte de iones.
C. FACTORES DE RIESGO Y SOCIODEMOGRÁFICOS
- Limpieza: falta de lavado de manos y alimentos, consumo de agua no hervida
- Saneamiento: falta de servicios de agua y desagüe
- Nivel socioeconómico bajo
- Bajo nivel educativo de los padres
- Niños menores de 5 años, desnutrición, bajo peso al nacer
D. HISTOLOGÍA
HISTOLOGIA (intestino grueso) HISTOPATOLOGÍA

Capa mucosa: vellosidades intestinales con Diarrea osmótica: Destrucción de enterocitos y

epitelio monoestratificado cilíndrico con pocas migración de estos de la cripta
células absorbentes (enterocitos) y abundantes
células caliciformes, Glándulas intestinales o Diarrea invasiva: Daño celular, inflamación,
criptas de lieberkühn numerosas Infiltrado inflamatorio polimorfonucleares
Capa submucosa: tej conectivo denso
Capa muscular: Circular interna y longitudinal
externa (CI LE)
Capa serosa: Tej conectivo laxo, células
mesoteliales.

E. ANATOMÍA
El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, y comprende desde el íleon terminal
hasta el canal anal, es marco del intestino delgado; el colon, en comparación con el intestino
delgado, presenta mayor calibre, menor longitud, la presencia de tenias, apéndices epiploicas,
haustras y capacidad de mayor absorción.

La longitud de esta parte del tubo digestivo va de 1.35 a 1.50 m, su diámetro es de 7.5 cm en
la parte inicial y de 4.0 a 2.5 en la parte final; está formado, como todo el intestino, por capa
 externa serosa, la muscular, submucosa y mucosa. La capa serosa se encuentra integrada por
el peritoneo, la línea muscular externa se agrupa en las tenias longitudinales, a nivel de la
porción distal del sigmoides se fusionan para constituir la túnica longitudinal del recto.

El colon presenta regiones características: ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente,

colon transverso, colon descendente, colon sigmoides, recto y canal anal.
F. BIOQUÍMICA
SÍNDROME DIARREICO
- Hemograma: Leucocitosis (por probable
infección)
- Pérdida de agua y electrolitos:
- Diarrea colérica: pierde potasio, sodio y
bicarbonato
- Diarrea no colérica: pierde potasio

G. FISIOLOGÍA
La distribución de agua corporal varía según las edades (nacimiento: 79% del peso del RN, al
año de edad 60%). El agua corporal se distribuye en 2 compartimentos: Intracelular(30-40%)
y extracelular (20-25%)
El tubo digestivo contiene alrededor del 1,5%. Sin embargo la proporción de agua excretada
hacia el tubo digestivo y reabsorbida en él, suma varios litros al día, por lo que el aumento de
su secreción o la interferencia en su reabsorción pueden conducir rápidamente a una depleción
del volumen del CEC

El sodio es el principal soluto responsable del mantenimiento del volumen de líquido en el CEC.
Su concentración intracelular se mantiene alrededor de 50 mEq/L, mientras que su
concentración extracelular se mantiene alrededor de 140 mEq/L.
Normalmente la absorción en las vellosidades es mayor que la secreción de las criptas, el agua
se absorbe por gradiente osmótica generada por la absorción de Na+ (que puede absorberse
por cotransporte de Na-glucosa, cotransporte NA-aa y por el intercambiador Na-H+)

H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA
FISIOPATO Comentado [2]: http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v72n3/ped0
La diarrea al disminuir la ingestión e incrementar los egresos de líquidos, repercute 3300.pdf
rápidamente en el volumen del líquido extracelular del niño pequeño y lo conduce con mayor
rapidez a la deshidratación que al adulto.

Clasificación de la diarrea:
- Alteración de la absorción (Osmótica)→ presencia
de sustancias no absorbibles en el lumen que son
hipertónicas/osmóticas. Conduce salida de agua del
intra y extracelular. GAP osmótico fecal >100 mOsm/L
- Alteración de la secreción (Secretora) → Aumenta
la secreción o disminuye la absorción de la mucosa
normal, causa trastornos hidroelectrolíticos y ácido-
base. Es debida a secretagogos que pueden ser
luminales (enterotoxinas), locales o sistémicos. GAP
osmótico fecal< 50 mOsm/L. El ayuno no ayuda (a
menos que el secretagogo se esté ingiriendo)
- Alteración en la motilidad→ - Motilidad aumentada por disminución del tiempo de
contacto y absorción intestinal. - Motilidad enlentecida: por sobrecrecimiento
bacteriano
- Inflamación de la mucosa intestinal: daño de la mucosa por inflamación o isquemia

En casos de diarreas, aunque la concentración de sodio se mantiene entre 32 y 48 mEq/L

(diarreas no coléricas), las pérdidas de líquidos pueden ser tan elevadas como de 80 a 180
mL/kg/d y hasta 300 mL/kg/d
En la deshidratación isonatrémica la pérdida de líquidos afecta el volumen extracelular y no
tiene repercusión en el CIC. Sus características clínicas reflejan la magnitud de la volemia y
pueden llegar al estado de choque. Es la más común de las deshidrataciones en nuestro
medio, pero en general ha disminuido considerablemente en relación con las décadas
pasadas.
En la deshidratación hiponatrémica se pierde desproporcionalmente más solutosque agua. El
impacto inmediato de la pérdida de iones extracelulares es una alteración
grave del volumen intravascular, pues pasa líquido al CIC para conservar el equilibrio osmótico.
Los pacientes clínicamente se encuentran agudamente enfermos con gran hipotonía muscular,
y están propensos al choque hipovolémico. Es la más grave de las deshidrataciones y en
ocasiones hay que sospecharla frente a un paciente con bajo peso al nacer (BPN)o desnutrido.
La deshidratación hipernatrémica es la menos frecuente. El aumento de la concentración
osmolar del CEC da lugar a la salida de agua de las células, lo que condiciona la deshidratación
celular y explica las manifestaciones neurológicas dadas por la gran irritabilidad, y en
ocasiones dan lugar a meningismo y convulsiones. El pliegue cutáneo es acolchonado y el
paciente muestra gran avidez por el agua.

CLÍNICA
- Ojos hundidos
- Piel y mucosas secas
- Estado general: irritable/ hipoactivo, letárgico/comatoso
- Tiempo de recapilarización incrementado
 PACIENTE JOVEN, CON NEUMONÍA Y SEPSIS CON FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE

Doctores a cargo: Dr. Manuel Munaico, Dr. Juan Capcha

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
● La OMS reporta 156 millones de casos de neumonía al año, más del 95% de los casos ocurren en
países en vías de desarrollo.
● En el Perú los últimos 5 años, la tendencia de las neumonías en los menores de 5 años es al incremento,
notándose claramente sobre todo durante la temporada de bajas temperaturas
● Los virus constituyen la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad en las niñas y los niños
menores de 5 años, siendo la etiología del 50-60% de los casos. Dentro de la etiología bacteriana, el
neumococo es el principal agente etiológico.
● Streptococcus pneumoniae es la etiología bacteriana más frecuente de neumonía adquirida en la
comunidad

● la incidencia de Sepsis neonatal se estima en 1 a 2 casos por 1.000 nacidos vivos sin embargo, en
países en vías de desarrollo varía de 2,2 a 9,8 eventos por 1.000 nacidos vivos
FACTORES DE RIESGOS
Medio Ambiente:
o Contaminación por humos de combustión de compuestos orgánicos (madera, bosta, otros)
o Exposición humo de tabaco
o Hacinamiento
Estilos de vida e higiene:
▪ Ausencia de lactancia materna exclusivo
▪ Vacunación incompleta o ausente.
▪ No práctica de lavado de manos o práctica inadecuada del lavado de manos
▪ Asistencia a guarderías
▪ Contacto con persona enferma
Factores hereditarios y genéticos Enfermedades Genéticas que predisponen a Neumonía:
⮚ Inmunodeficiencias, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, entre otras.

FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS Y EMBRIOLÓGICOS

✔ La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria. Es causada por un gen defectuoso que lleva
al cuerpo a producir un líquido anormalmente espeso y pegajoso llamado moco (foco infeccioso) –
predispone un factor para la neumonía.
✔ Inmunodeficiencias: Los trastornos por inmunodeficiencia pueden afectar cualquier parte del sistema
inmunitario.

ANATOMÍA
 ⮚ Caja torácica: Tiene como función el de dar protección a los órganos internos y de conferir movilidad a
los pulmones
⮚ Árbol traqueobronquial: Conformado por la tráquea que es una estructura formada por cartílagos en
forma de C y músculo liso que luego se divide en los bronquios principales. La división será de forma
dicotómica (es decir siempre de dos en dos). De los bronquios principales sales los bronquios lobares
y de estos los segmentarios. La parte final del espacio muerto anatómico está representado por el
bronquiolo terminal. De esta última estructura sale el bronquiolo respiratorio (se produce intercambio
gaseoso) hasta llegar a los sacos alveolares (lugar donde se llena pus o liquido en la neomenia)
⮚ Pleura: estructura que recubre a los pulmones teniendo dos laminas: parietal recubre la caja torácica y
la visceral que recubre al pulmón entre estas dos hojas existe el líquido pleural que tiene como función
dar movilidad y adherencia entre las dos laminas.
⮚ Pulmón: sus características más resaltantes son que es de color rosado claro, flácido, elástico y frágil.
En ciertas enfermedades estas características se pueden alterar. No posee movilidad
⮚ Corazón: órgano muscular que se encarga de bombear la sangre a todo el cuerpo, en los momentos
que se requiere (shock) puede aumentar su frecuencia de contracción, contractibilidad para compensar
el estado hemodinámico.

HISTOLÓGICOS
▪ Células ciliadas: están implicados en la limpieza de las vías respiratorias
▪ Células caliciformes: Está presente en los epitelios de los aparatos respiratorio y digestivo, y su función
principal es secretar moco, que protege y lubrica la superficie interna de dichos aparatos.

BIOQUÍMICOS
✔ Proteína C (Valor alto en la neumonía): La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda
sintetizada por los hepatocitos. La síntesis es rápidamente estimulada en respuesta a una infección por
interleuquinas y el factor de necrosis tumoral.
✔ Sustancias vasoactivas (participación en la homeostasis) son moléculas que ensanchan
(vasodilatación) o estrechan (vasoconstricción) los vasos sanguíneos. Por ejemplo, la angiotensina 2,
la adrenalina, la noradrenalina, la fenilefrina, la PGF2 y la vasopresina serían agentes
vasoconstrictores y la PGI2 (prostaciclina) y el óxido nítrico agentes vasodilatadores.

FISIOLÓGICOS
La función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono del exterior del
cuerpo humano a la sangre capilar pulmonar. Debido al efecto gravitatorio no se distribuye de la misma manera
la sangre en los pulmones, el flujo sanguíneo será mayor en la parte inferior de los pulmones y menor en la
parte superior. En la respiración hay una serie de mecanismos involucrados: ventilación, perfusión, difusión y
transporte de gases.
FISIOPATOLOGÍA
Neumonía: Es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones.

La causa característica es la inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, en la que los alvéolos
están ocupados por un exudado denso por es rico en fibrina y células. La función respiratoria se resiente por
una alteración de la relación ventilación/perfusión, pues la zona de pulmón consolidada es perfundida, pero no
ventilada (shunt), y por un trastorno ventilatorio restrictivo porque esta zona, además de que no puede ser
ventilada, es rígida y limita la expansión del hemitórax. En condensaciones localizadas, los datos
espirométricos son los del síndrome restrictivo
Complicaciones: Bacterias en el torrente sanguíneo (bacteriemia). Las bacterias que ingresan en el torrente
sanguíneo desde los pulmones pueden propagar la infección a otros órganos y, potencialmente, provocar una
insuficiencia orgánica
Clínica: tos, fiebre y taquipnea, taquipnea es el más indicativo en menores de 5 años

Sepsis: La sepsis es una reacción del organismo a la infección, con participación de componentes del
microorganismo y sus endotoxinas, así como mediadores de la respuesta inflamatoria generados por el
huésped (citoquinas, quimiocinas, icosanoides y los demás responsables del SRIS) y otras sustancias que
producen daño celular (p. ej. radicales libres de oxígeno). Se genera una vasodilatación masiva.

Shock séptico: Sepsis y disfunción cardiovascular [Hipotensión o necesidad de vasoconstrictor o al menos 2

de los criterios de hipoperfusión: Acidosis metabólica inexplicable, hiperlactatemia, oliguria, llenado capilar
prolongado e intervalo de T° entre centro y periferia > 3°C
 PACIENTE JOVEN, CON SÍNDROME DIARREICO Y SEPSIS QUE CURSA CON
COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Doctores a cargo: Dr. Willy Diaz, Dr. Julio Huamán

SEPSIS
La sepsis es una enfermedad tan antigua como la humanidad, en la actualidad presenta una
reemergencia con un incremento importante en su incidencia y gravedad. Esta complicación se da
cuando el organismo produce una respuesta inmunitaria desbalanceada y anómala, frente a una
infección. Según la OMS es considerada una emergencia médica, ya que si no se trata de manera
inmediata puede ocasionar daños irreversibles a los tejidos, shock séptico o insuficiencia orgánica
múltiple. La definición de sepsis ha ido variando.
Sepsis-1. En 1992 se publicó el primer consenso del American College of Chest Physicianst/ Society
of Critical Care Medicine que estableció el concepto de Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIRS) como respuesta a una variedad de agresiones y se manifiesta con la presencia de 2
o más de los siguientes criterios
1) temperatura > 38°C o < 36°C
2) frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto (lpm)
3) frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto (rpm) o PaCO2 < 32 mmHg
4) recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas inmaduras
(cayados o bandas)
sepsis-2. En 2001, se mantiene los criterios anteriores; pero se aumenta la lista de criterios
diagnósticos, dando importancia al uso de biomarcadores (ANEXO)
Sepsis-3. en febrero de 2016 el Grupo de Trabajo de las Definiciones de Sepsis (Sepsis Definitions
Task Force) publicó las definiciones actualizadas de sepsis y SS. Se define como “una disfunción
orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza
para la supervivencia”. Este consenso propone la escala SOFA (Sequentialrelated Organ Failure
Assessment) para definir sepsis, que incluye una serie de criterios clínicos, de laboratorio y de
manejo (ANEXO). Otro concepto que se introdujo es el qSOFA, no requiere pruebas de laboratorio,
se realiza de manera rápida a y se utiliza en el triaje de pacientes en quienes se sospecha un cuadro
de sepsis (ANEXO). En vista de las diversas herramientas la nueva definición es: Infección grave o
existencia de temperatura > 38ºC o < 36º C en el triaje, más uno de los siguientes criterios
1) disfunción orgánica
2) intubación endotraqueal
3) PAS ≤90 mmHg
4) ≥ 2 criterios qSOFA
5) diagnóstico de SG (995.92) o SS (785.52) según la CIE-9-CM (códigos de clasificación
internacional de enfermedades)
en vista de la presencia de múltiples herramientas para la detección de sepsis, algunas de estas
como el qSOFA tiene mayor capacidad de pronóstico de mortalidad y gravedad, peor el SRIS tiene
mayor sensibilidad para un diagnóstico por infección, aunque especificidad baja. El uso de estas
herramientas ha dado resultados variables, debido a que las manifestaciones de sepsis son
complejas, por tal motivo es recomendable el uso de los conceptos y criterios anteriores de sepsis;
con el objetivo de abarcar todas las posibilidades de su manifestación.
A. EPIDEMIOLOGÍA
Un aproximado de 31 millones de personas, llegan a sufrir este cuadro de sepsis, de estos
una media de 6 millones fallecen por sepsis. En países de bajos recurso se manifiesta de
manera más elevada y es la causa principal de muerte materna y neonatal.
De acuerdo con su origen la sepsis puede ser nosocomial o adquirida, siendo esta última la
que ha tenido un aumento progresivo.
La incidencia de los procesos infecciosos en los Servicio de Urgencia Hospitalaria (SUH)
representa un gran impacto y puede suponer desde el 14,3% de los pacientes atendidos en
los SUH españoles hasta 21% en EEUU o alrededor del 30-40% en países como Nicaragua o
México. La prevalencia de sepsis ajustada por la población de cada país se sitúa desde 333
casos/100.000 habitantes/año hasta 650 casos/100.000 habitantes/año. Y en el caso de
(Sepsis Grave) SG/(Shock séptico)SS desde 87 casos/100.000 habitantes/año a los 350
casos/100.000 habitantes/año.
En el Perú se manifiesta de manera elevada en los casos de mortalidad neonatal. Las causas
principales son prematuridad o infección; siendo la sepsis neonatal la causa principal de
mortalidad neonatal (Ucayali y Huanuco). Según el MINSA la incidencia de sepsis 2,5 por
cada 1000 nacidos vivos, con ciertas diferencias como las halladas en el Hospital Arzobispo
Loayza de 4.1 por cada 1000 nacidos vivos.

B. GENÉTICA Y EMBRIO
Debido a que la sepsis no presenta manifestaciones clínicas específicas y su evaluación
tiene limitaciones al establecer la severidad y el pronóstico de la enfermedad de manera
efectiva, se busca nuevos biomarcadores de alta especificidad que ayuden a mejorar el
diagnostico y pronostico de la sepsis, sepsis grave (SG) y Shock Séptico (SS). En ese sentido
los mediadores la presencia de ciertas moléculas inflamatorias que se presenta en la sepsis,
pueden usarse como biomarcadores; pero las moléculas inflamatorias se encuentran
presentes en una gran cantidad de patologías; por ello el estudio de biomarcadores
específicos y sus polimorfismos presentes en la sepsis se relacionan con susceptibilidad al
desarrollo de la sepsis y progresión clínica y mortalidad de la enfermedad. Estos estudios
se enfocan en ciertas citocinas, receptores y otras proteínas (ANAEXO).
C. FACTORES DE RIESGO
La presencia de diferentes factores de riesgo que interaccionan entre sí, y de forma
compleja se manifestaran en la presencia de sepsis, esto factores abarcan el sistema
inmune del huésped; el agente patógeno causal: realizar el diagnóstico de manera
oportuna; acceso a una atención hospitalaria en menos de 7 días; la desnutrición; la
presencia de algunas enfermedades crónicas subyacentes; el nivel socioeconómico
familiar; el nivel cultural familiar, pueden determinar la aparición, frecuencia y letalidad de
la sepsis.
En un estudio en Lima, los gérmenes aislados con más frecuencia fueron Staphylococcus
epidermidis (38,3%) y el Staphylococcus aureus (12%). También existen otros reportes
nacionales en los que predominan los gérmenes Gram positivos, siendo el más frecuente el
S. epidermidis.En los Estados Unidos predominan las cepas de Streptococcus del grupo B
(GBS) y los Gram negativos. En Latinoamérica, los GBS son poco frecuentes, pero los Gram
negativos son prevalentes.
D. HISTOLOGÍA y ANATOMÍA
La sepsis, por todos los eventos que desencadena, afecta de forma directa o indirecta, a la
totalidad de los órganos. El hígado es un órgano diana al daño de la sepsis grave, que cumple
importantes funciones metabólicas, inmunológicas y depurativas de sustancias tóxicas
endógenas y exógenas, que puede convertirse en un órgano causante y perpetuador de
fracaso multiorgánico y que puede empeorar el pronóstico de los enfermos y aumentar la
mortalidad. Las alteraciones que desarrolla el hígado en la sepsis como hepatitis reactiva
(hiperplasia de células de Kupffer en los sinusoides hepáticos con algún foco de infiltrado de
células mononucleares y polimorfonucleares en los casos de hepatitis reactiva inespecífica
intensa) (ANEXO). las alteraciones estructurales aparecen precozmente, antes de
desarrollarse la manifestación funcional de la disfunción. sistema hepático durante la
sepsis es afectado entre el 6% y el 90% de aparición y se observan movimientos de
transaminasas, aumento de bilirrubinas y, en algunos casos, la disminución de albúmina
sérica y se asocia también a la disminución de factores de coagulación, además de
considerarse como el mejor predictor de la función hepática a los valores de bilirrubinas
asociada a la disminución del sistema hepático en excretar su metabolismo. El estado
hemorrágico espontáneo que se puede presentar está asociado a trombocitopenia, que
afecta principalmente a los vasos pequeños; esta hemorragia pueden deberse a diversas
causas como descenso de la producción de plaquetas, a consecuencia de afecciones que
deprimen la producción medular o que afectan a los megacariocitos; otra causa puede darse
por el descenso de la supervivencia de las plaquetas, esto puede estar mediado por
mecanismos inmunitarios por el depósito de complejos inmunitarios o que los anticuerpos
pueden reconocer los autoantigenos no propios. Otras causas pueden deberse al secuestro
por parte del bazo lo que genera que aumente de tamaño.
E. BIOQUÍMICA
Se podrían relacionar más a la parte fibrinolítica, como se sabe en esta fase la
urokinasa hidroliza los polímeros de fibrinógeno dando lugar a productos conocidos
como dímeros-D. Esto cuando se incrementa se asocia a la existencia de un proceso
de coagulación. Así mismo en los casos de CID, por este proceso fibrinolítico se puede
ver que los productos de la degradación de la fibrina y el dímero D van a estar
incrementados. Por otro lado, el factor VIII, el fibrinógeno y las plaquetas pueden tener
valores oscilatorios.

CASO ASOCIADO A SEPSIS:

Se puede ver alteraciones en el recuento celular (leucocitos, neutrófilos, linfocitos,
plaquetas), productos de células endoteliales (VCAM), óxido nitrico, especies
reactivas de oxígeno, en citocinas (IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IL-12, TGF-beta), los
componentes de la coagulación (Factor XII) y en reactantes de fase aguda (proteína
C).

F. FISIOLOGÍA
Las plaquetas juegan un rol importante en los mecanismos de la hemostasia, la cual
para su estudio se puede dividir en:
1) Fase vascular: inicia por un daño a nivel vascular, siendo la primera respuesta
la vasoconstricción. Endotelio libera el Factor de von Willebrand (activa
plaquetas y genera adhesión) y factor tisular (vía externa de cascada)
2) Hemostasia primaria: Los protagonistas son las plaquetas; las cuales son
activadas por el FvW generando un cambio en su configuración, facilitando
adhesión y agregración. Se forma coágulo primario (es lábil)
3) Hemostasia secundaria: malla de fibrina da estabilidad, coágulo secundario.
Inicia hidrólisis de los factores de coagulación en ambas vías para finalmente
dar la vía común (CASCADA DE COAGULACIÓN)
4) Fibrinolisis: Disolución del coágulo se da por depósitos de fibrina que se
degradan por plasmina.

La cascada de coagulación: Clásicamente se divide en 3 vías: de activación por

contacto o intrínseca, del factor tisular o extrínseca y la vía común.
 G. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno trombo-hemorrágico
de presentación secundaria. Se caracteriza por la generación excesiva y anormal de
trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante este proceso hay aumento de
agregación plaquetaria y consumo de factores de coagulación; es decir primero hay
un fenómeno trombótico y luego hemorragias. La CID crónica (evolución lenta) se
caracteriza por trombosis y la CID aguda (evolución rápida) por hemorragias.

El CID se puede desencadenar por lesión endotelial, liberación del factor tisular,
complicaciones obstétricas (50%), adenocarcinomas (35%) y por SEPSIS.

COAGULOPATÍA INDUCIDA POR SEPSIS

Involucra 4 mecanismos:
1. Patrones moleculares asociados a daño: contribuye a patogenia de inflamación y
trombogénesis que conduce a anomalías microcirculatorias y disfunción orgánica.
2. Trampas extracelulares de neutrófilos: juega un papel importante en la
trombogénesis. La liberación de factor tisular extracelular por los NET favorece
formación de trombina mediante el factor VIIa y su superficie polianiónica activa
las proteínas de activación por contacto (Factor XII)
3. Vesículas extracelulares: existe una liberación masiva derivada de los leucocitos,
especialmente de los neutrófilos, los cuales contienen NET.
4. Glicocálix y daño endotelial: los glucosaminoglucanos favorecen la
antitrombogeneicidad y las proteínas plasmáticas que regulan la permeabilidad
vascular. Disfunción microvascular se produce por pérdida de glucocalix y
produce inflamacón aguda, aumenta permeabilidad capilar y pérdida de
capacidad de respuesta vascular.

SÍNTOMAS:
● Fiebre: se desencadena por las citocinas (IL-, PGE2) y se asocia a neutrofilia,
reactantes de fase aguda
● Hipotensión: se da por la disminución de la resistencia vascular periférica
desencadenada por la vasodilatación generada por óxido nítrico. Así como por
la hipovolemia generada por la extravasación de líquidos.
● Taquicardia conlleva a una perfusión de oxígeno (hipoxia tisular) que lleva a
disnea, taquipnea
● Hipovolemia y RVP bajo genera fiebre, palidez, pulsos débiles, capilar ungueal
lento

Sepsis: este cuadro inicia por una bacteriemia que lleva a una inflamación local (edemas,
eritemas, calor y dolor) o sistémica que involucra 4 mecanismos de respuesta principales:
1. Activación cascada de coagulación: lleva a estado procoagulante (↑Factor tisular,
trombina; ↓trombomodulina, proteína C) → CID (hemorragia e isquemia tisular)
2. Activación del complemento
3. Activación y lesión endotelial: lleva a estado antifibrinolítico y liberación de IL-6, IL-8,
óxido nítrico (lleva a vasodilatación), PG y especies reactivas de oxígeno.
4. Activación de leucocitos: produce IL-1, TNF, IL-12, INF gamma, HMGB1 que genera
mayor producción de interleucinas (IL-10, TGF beta) y producción de efectos sistémicos
 PACIENTE JOVEN, CON ANTECEDENTE DE ASMA, CURSA CON SÍNDROME
BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (ASMA AGUDA) E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA (IRA)

Doctores a cargo: Dr. Carlos Saavedra, Dr. Alfredo Guerreros

● EPIDEMIOLOGÍA
● La OMS calcula que en la actualidad hay más de 300 M de pacientes con asma
en el mundo, siendo la mortalidad cerca de un 20% con tendencia creciente.
Está presente en todos los países, tanto desarrollados como no desarrollados,
donde más del 80% de las muertes por asma ocurre en países de ingresos
bajos y medios bajos, principalmente relacionado a la ineficacia de los
sistemas de salud y a medicamentos no asequibles, en especial para las
familias de bajos ingresos.
● Este fenómeno creciente es posible que sea consecuencia de un manejo
destinado al control de las crisis y no a la falta de planes masivos para reducir
su incidencia.
● En el Perú afecta a un 25% de la población. Esto es importante, ya que
representa que el asma es muy frecuente: uno de cada cuatro personas sufre
o sufre de asma. (10% aproximadamente a nivel mundial )
● GENÉTICA Y EMBRIO
○ Genética
■ Es poligénica
■ Los cromosomas que se encuentran involucrados son el 5 y el 11, que
están relacionados con la expresión de citoquinas y por la mayor
afinidad de la Ig E a sus receptores, respectivamente.
■ NO ES UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA PERO LOS
POLIMORFISMOS PREDISPONEN AL DESARROLLO DEL ASMA,
ES UN FACTOR DE RIESGO.
○ Embriología
■ Los componentes del Sistema respiratorio derivan de la pared ventral
del Intestino anterior.
■ El epitelio de la laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos se derivan del
endodermo
■ Los componentes cartilaginoso, muscular y conectivo se derivan del
mesodermo.
■ El crecimiento y diferenciación de los pulmones está influenciado por
el Factor de transcripción T - box (TBX4)

● FACTORES DE RIESGO
1. F. predisponentes
 a. Antecedente familiar: Por ejemplo, si ambos padres son asmáticos,
el riesgo para el hijo de presentar la misma enfermedad es de un 50%

b. Infecciones respiratorias

2. F. desencadenantes
a. Alérgenos: Los más comunes: ácaros de polvo, polen, animales
domésticos, hongos y alimentos.
b. Infecciones virales: Los más frecuentes (Rinovirus), Chlamydia
Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae son también agentes
involucrados.
c. Fármacos: AINE (por inhibición de la vía ciclooxigenasa con
producción de leucotrienos) y bloqueadores adrenérgicos B.
d. Ejercicio: Guarda una relación con la hiperventilación y el esfuerzo. La
broncoconstricción se genera durante o al final del ejercicio.
e. Reflujo gastroesofágico: Por la generación de reflejos
broncoconstrictores o por irritación de la mucosa respiratoria.
f. Contaminación atmosférica: Dióxido de azufre, Óxido de nitrógeno.
g. Irritantes: Humo, aerosoles, etc.
● HISTOLOGÍA
remodelación
● hipertrofia e hiperplasia de las células musculares
● hipertrofia e hiperplasia de las glándulas submucosas
● inflamación crónica que ocasiona pérdida de cilios y descamación , lo que
conlleva a la liberación de factores linfoproliferativos y profibrogenicos, que
incrementa los fibroblastos y depósito de colágeno en capa subepitelial y capa
muscular.
● ANATOMÍA
● La remodelación de las células musculares y la hipersecreción de las glándulas
generan un incremento del grosor de la pared de las vías respiratorias
● La broncoconstricción ocasiona una disminución de la luz de bronquios y
bronquiolos.

● BIOQUÍMICA
● La sustancia conocida como el desencadenante es captada por las células
presentadoras de antígeno, las cuales lo llevan ante el linfocito T helper y por
inducción de IL4/IL5/IL13 se diferencia al Th2, el cual genera un incremento
 de las IgE, que interactúan con sus receptores que se encuentran
principalmente en los mastocitos, células que rodean las fibras nerviosas y los
vasos sanguíneos; y genera una liberación de sus gránulos,
fundamentalmente la histamina así como producción de factores
proinflamatorios.

● Por otro lado las células del epitelio respiratorio, también captan el alergeno e
inducen la liberación de mediadores proinflamatorios como
PGD2,HISTAMINA,LEUCOTRIENOS (C4,D4y E4), entre otros ; los dos
primeros generan el incremento de la permeabilidad de vasos conllevando al
edema , así como incremento de la secreción mucosa ; los leucotrienos
interactúan con sus receptores en el ms. liso y generan una
broncoconstricción.

● FISIOLOGÍA
El asma es una enfermedad obstructiva por lo que genera un problema en la
espiración , que con el pasar del tiempo genera un incremento del volumen residual ,
disminuyendo la capacidad pulmonar vital , así como disminución en el volumen
espirado. Esto se ve reflejado en la alteración del índice de tiffenau , el cual es una
proporción del volumen espirado en el primer segundo y la capacidad pulmonar vital.

Así mismo se genera una alteración a nivel del equilibrio ventilación/perfusión (V/Q)
debido a que las zonas comprometidas no serán uniformes, por lo que existirá zonas
de mayor ventilación y otras de menos. Cabe resaltar que el SHUNT es una
complicación de este desequilibrio , ya que hay una entrada de la sangre pero
no se logra la hematosis, con lo cual la sangre no se oxigena.

El desequilibrio V/Q genera una retención de CO2, lo cual es captado por el centro de
la respiración y genera el estímulo para realizar una taquipnea , en menor medida esta
respuesta fisiológica es producto de la captación por los barorreceptores de las
menores cantidades de O2. En una situación aguda , el trastorno ácido-base que
encontraremos en el paciente asmatico es la alcalosis respiratoria producto de la
taquipnea, sin embargo, si pasa un cierto tiempo y no se ha logrado estabilizar al
paciente, ahora nos encontraremos con una acidosis respiratoria, debido a que los
músculos respiratorios accesorios se habrán fatigado y habrá una retención de CO2.

Esta condición de disminución de la pO2 genera un estado de hipoxia hipóxica. La

cual puede ser producto de la disminución de la fracción inspirada de oxígeno,
alteración en la ventilación (por un problema a nivel del SNC o de la caja respiratoria),
por la alteración de la difusión en la membrana alveolocapilar, un cortocircuito o shunt
, por alteración en la relación V/Q. en el caso del asma ocurre por alteración en esta
última.

● FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA
Mecánica y capacidad ventilatoria
Los cambios en la función pulmonar se derivan de manera obvia de la
anatomía patológica del asma.
 Así, en condiciones normales, al final de una espiración hay un equilibrio entre
la presión transpulmonar (PL) y la caja torácica. En una inspiración normal, la
expansión pulmonar hace que se intensifique la PL, ello aumenta el diámetro
de las vías aéreas.
En cambio, en el asma, la PL está disminuida, eso genera que las vías aéreas
tiendan a estar más
cerradas en todo
momento (incluso
hasta colapsar)
Ojo: La PL está
representada por las
flechas continuas y su
disminución por las
flechas discontinuas.
Volúmenes pulmonares en el asma

Durante las crisis, disminuye significativamente todos los índices de flujo

espiratorio.

El VEF1 y el FVC están disminuidos por obstrucción de vías aéreas, por lo

tanto el índice FEV1/FVC permanece bajo.
Los volúmenes estáticos (CFR, CPT) están aumentados: CPT o TLC
(capacidad pulmonar total) se ve poco afectado.
El VR está aumentado debido al cierre prematuro de las vías aéreas originado
por la disminución de la Presión Transpulmonar (PL) que origina atrapamiento
de aire.

Clínica
● Tos, producto de la hiperreactividad bronquial que es una consecuencia de la
constante interacción con los factores desencadenantes
● Disnea
● Sibilancias , consecuencia de la broncoconstricción y engrosamiento de la
pared , por una disminución del espacio para el flujo aéreo.
● OJO: siempre evaluar la SatO2 VN = 95% a más , 90% equivale a 60 mmHG,
lo cual nos supone que el paciente está en una INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
 PACIENTE JOVEN, CURSA CON ANEMIA

Doctores a cargo: Dr. Jesús Díaz, Dr. Manuel Ortiz

A. EPIDEMIOLOGÍA

La anemia afecta al 24,8% de la población. Siendo más prevalente en la edad

preescolar y en mujeres. Las regiones con mayor prevalencia de anemia infantil en el
Perú son: Puno (76 %), Loreto (60,7 %) Pasco (60,6 %), Huancavelica (58,1 %)
Ucayali (57 %), Cusco (56,6 %), Junín (56 %), Madre de Dios (55,6 %), Apurímac
(53,5 %) y Ayacucho (52,8 %). Sin embargo, Lima Metropolitana tiene el mayor
número de niños con anemia.

B. GENÉTICA Y EMBRIO

Los primeros islotes aparecen rodeando la pared del saco vitelino durante la tercera
semana del desarrollo. Estos proceden de las células mesodérmicas cuya inducción
produce hemangioblastos, un precursor común en la formación de hematocitos y de
vasos sanguíneos. Las células madre hematopoyéticas derivan del mesodermo que
rodea a la aorta en un lugar cercano al riñón mesonéfrico en desarrollo, llamado región
aorta-gónada-mesonefro (AGM). Estas células colonizan el hígado, que se transforma
en el principal órgano hematopoyético a partir del segundo al séptimo mes del
desarrollo. Durante el séptimo mes de gestación las células madre provenientes del
hígado colonizan la médula ósea, tejido hematopoyético definitivo; después el hígado
pierde esa importante función.
Gen ABO se encuentra en el cromosoma 9 y posee 3 alelos que codifican enzimas
para formar los respectivos antígenos.

C. FACTORES DE RIESGO

● Dieta que carece de ciertas vitaminas (hierro, vitamina B-12 y folato) y

minerales
● Trastornos intestinales → Altera absorción: Enfermedad de Crohn,
enfermedad celíaca.
● Menstruación
● Embarazo
● Afecciones crónicas: Neoplasias, insuficiencia renal, diabetes
● Antecedentes familiares: Anemia de células falciformes
● Otros factores: Historial de ciertas infecciones, enfermedades de la sangre y
trastornos autoinmunitarios

D. HISTOLOGÍA

Los eritrocitos son células anucleadas que carecen de orgánulos típicos, tiene forma
de disco bicóncavo. La forma del eritrocito está mantenida por proteínas de la
membrana en asociación con el citoesqueleto, que proporciona estabilidad mecánica
 y la flexibilidad necesaria para resistir las fuerzas ejercidas durante la circulación. En
la anemia se puede presentar poiquilocitosis (cambio de forma) o anisocitosis (cambio
de tamaño). Tiene como índices a VCM (tamaño), HCM (Da color)

E. ANATOMÍA

La médula ósea roja es una sustancia espesa que luce como sangre, la cual se
encarga de producir células sanguíneas de la serie linfoide y serie mieloide; es decir,
la hematopoyesis; la amarilla debe su color a la gran cantidad de adipocitos que posee
no realiza la hematopoyesis. Se encuentra en el adulto a nivel de la cavidad medular.

F. BIOQUÍMICA Comentado [1]: Diferencia entre suero y plasma:

Suero carece de factores de coagulación
(principalmente: Fibrinógeno) a diferencia del plasma
● Fe
○ Tipos
■ Hémico: Fuente animal, más absorbible
■ No hémico: Fuente vegetal
○ Puede estar
■ Almacenado como hemosiderina (médula ósea), ferritina
(hígado)
■ Formando parte de la hemoglobina, mioglobina, citocromos
○ Metabolismo
■ Absorción: Duodeno, yeyuno superior → HCl → Hierro ferroso
■ Ingresa al enterocito por el transportador integrina → Se oxida
→ A nivel del lado basal, se une a la transferrina → Transporta
por el plasma
 ● Hb
○ Estructura: 4 cadenas de globina + 1 grupo hemo (protoporfirina + Fe)
○ Tipos
■ Hemoglobina A: Más frecuente en adultos
■ La hemoglobina F: Se encuentra en fetos
■ Hemoglobina A2: En adultos, pero es menos frecuente
○ Afinidad por el oxígeno
■ Aumenta: Cuando disminuye el pH, DPG y T°
■ Disminuye (todo lo contrario)
● En la anemia ferropénica, se observa
○ Microcítica (Disminución de VCM) e hipocrómica (Disminución de
HCM)
○ Disminución de sideremia
○ Incremento de concentración de transferrina del suero
○ Incremento de niveles séricos de receptor soluble de transferrina (por
compensación)
○ Disminución de índice de saturación de transferrina
○ Disminución de ferritina sérica
○ Médula ósea: Celularidad normal o elevada por hiperplasia eritroide,
hemosiderina ausente

G. FISIOLOGÍA

Eritropoyesis: Los eritrocitos se desarrollan a partir de células células madre

pluripotenciales que, bajo la influencia de la eritropoyetina, IL-3, IL-4 se diferencian en
células progenitoras de megacariocitos/eritrocitos (MEP). Para la diferenciación
terminal de células MEP en el linaje eritroide defnitivo, se necesita la expresión del
factor de transcripción GATA-1. Bajo la acción GATA-1, las células del MEP se
transforman en progenitores sensible a la eritropoyetina predestinados a convertirse
en eritrocitos (ERP o CFU-E) que dan origen al proeritroblasto. Proeritroblasto basófilo
(más pequeño) → Eritroblasto policromatófilo (citoplasma tanto acidófilo como
basófilo) → Eritoblasto ortocromatóflo (citoplasma basófilo + núcelo condensado) →
Reticulocito (sin núcleo) → Eritrocito (principal función: Transporte de gases)
H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA

En el caso de la ferropénica, se puede presentar una disminución del transporte de

O2 que conlleva a una hipoxemia con posterior hipoxia. Asimismo, la disminución de
síntesis de glóbulos rojos genera menor viscosidad en la sangre, lo que genera que el
flujo sea turbulento. Este flujo turbulento cuando llega al corazón genera soplos.
Además, una forma de compensar la hipoxemia es mediante el aumento de la FC que
conlleva a palpitaciones. Por otro lado, la disminución del riego sanguíneo genera que
se produzca una vasoconstricción con la finalidad de mantener el flujo en los órganos
centrales; lo cual genera la palidez .
A nivel muscular, se pueden presentar calambres por la disminución de O2 que es
necesario para la formación de ATP, al no haber suficiente O2 se recurre a la vía
anaeróbica, incrementando el ácido láctico (causante de los calambres)
Otra clínica: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4190.pdf (página 16)
 PACIENTE ADOLESCENTE, EMBARAZADA QUE DESARROLLA PARTO PREMATURO
Y EL RECIÉN NACIDO CURSA CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (EMH)

Doctores a cargo: Dra. Irma Ortiz, Dr. Walter Ponciano

A. EPIDEMIOLOGÍA:
Según la OMS:
EMBARAZO ADOLESCENTE
● 16 millones de mujeres de 15 a 19 años y aproximadamente 1 millón de niñas menores de 15 años
dan a luz cada año, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos.
● Entre las mujeres de 15 a 19 años a nivel mundial, las complicaciones durante el embarazo y el parto
son la 2da causa de muerte.
● Los bebés de madres adolescentes se enfrentan a un riesgo superior de fallecer que los nacidos de
mujeres de 20 a 24 años.
PARTO PREMATURO: Comentado [1]: Parto prematuro o pretérmino, se
● La prematuridad es un grave problema de salud pública por la gran morbi-mortalidad. define como aquel que ocurre antes de la semana 37.
● A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 10 neonatos nacen prematuros.
OJO: La doctora suele preguntar:
● La edad promedio de inicio de actividad sexual es entre los 13 y 15 años, según la OMS.
● La edad promedio del embarazo adolescente es entre los 15 y 18 años, según la OMS.
B. GENÉTICA Y EMBRIO: Comentado [2]: Fases del desarrollo pulmonar:
POLIMORFISMOS DE CITOKINAS Y TOLL-LIKE RECEPTORES: 1. Embriologica: 0-6 sem
2. Pseudoganglionar: 7-16 sem
Estudio de SNPs (polimorfismos de un nucleótido) 3. Canalicular: 17-24 sem
- Polimorfismos: regulan sist inmune de madre y feto→ rpta a infecciones y ↑riesgo de nacimiento 4. Sacular - terminal: 25-36 sem
5. Alveolar: >37 sem
prematuro
- Polimorfismos en IL1α, IL1β IL6 genes asociados con (parto prematuro)
- En el embarazo humano, se demostró que el alelo IL-10 G13 en el microsatélite IL-10.G ocurre
con mayor frecuencia en mujeres con insuficiencia cervical.

El DISTRÉS RESPIRATORIO EN RECIÉN NACIDOS:

● Es debido a una alteración en el desarrollo normal del pulmón..
● El parto prematuro (23-32 sem), coincide con la fase terminal o sacular, la que se da entre
las 25 y 36 semanas de gestación, se da la la morfogénesis estructural de los conductos
alveolares, paredes delgadas de los sacos alveolares, incremento funcional de los
neumocitos tipo 2 y cuando hay alteraciones en esta fase, las manifestación de la
enfermedad son: Síndrome del Distrés Respiratorio y Displasia broncopulmonar.
● OJO:
○ Sem 34: Los neumocitos II, Adquieren la capacidad funcional necesaria.
○ Sem 36: alveolo está maduro
○ postnatal: alta septación alveolar y maduración pulmonar

C. FACTORES DE RIESGO Comentado [3]: En este punto, la doctora lo abarca

1) Factores de riesgo en el embarazo adolescente: minuciosamente, y pregunta el porque, por ello coloqué
la explicación. Además, la doc presentó sus diapos y
las añadí tambn.
2) Factores sociodemográficos y de riesgo en el PARTO PREMATURO y la ENFERMEDAD DE
MEMBRANA HIALINA (EMH)

Factores que intervienen en el desarrollo del parto:

● MIOMETRIALES (+ importante en el 7mo mes)

○ Estrógenos: se encargan de la modificación y coordinación de las
contracciones.
○ Progesterona: aumentan la excitación celular y dificulta la contractibilidad.
● ENDOCRINOS
○ Oxitocina: se encarga de las contracciones uterinas y permiten la
modificación del cuello uterino.
○ Prostaglandinas (F2 alfa y la E2): junto con la OXITOCINA, encargadas de
estimular la contracción miometrial.
● CELULARES
○ Inmunidad innata: intervienen los macrófagos, neutrófilos y mastocitos.
○ Inmunidad adquirida: intervienen los linfocitos T y B.

Factores de riesgo de un parto prematuro:

● PREECLAMPSIA (20 semanas): es cuando hay una mala fusión de la placenta a la pared
uterina (endometrio) y se libera citoquinas (IL1 E IL6) 🡪 lo que produce cambios en endotelio
y +PA, hay [trombocitopenia, proteinuria🡪signos clínicos de preclamsia] (140/90).
● ECLAMSIA: Preclamsia + convulsiones.
● TABACO: Nicotina: estimula la vasoconstricción🡪hipoxia fetal🡪 hay cambios en la respuesta
de la Oxitocina y a nivel del cuello uterino🡪parto prematuro y estados de
hipercoagulabilidad.
● Ruptura prematura de membrana (pérdida de integridad de las membranas
corioamnióticas) responsable importante de la prematuridad, uno de los factores de riesgo
más importante son las infecciones.
● ALCOHOL: afecta al feto directamente retrasando su crecimiento o indirectamente a través
del parto prematuro.
● A nivel del endotelio por estimulación de PG Y TX capaces de generar dilatación a nivel
cervical y genera embarazo prematuro.
● HISTORIA FAMILIAR DE NACIMIENTOS PRETÉRMINO
- Estudios en gemelos: 36-40%
- la posibilidad ↑con el número de nacimientos pretérmino
- tendencia familiar (hermanas, madres
● PREDISPOSICIÓN RACIAL
- Las madres negras experimentan un RR(Riesgo relativo) de 3 a 6 veces mayor que las madres
blancas.
- asociación entre los trastornos del sueño y el parto prematuro. → mujeres afroamericanas
mayor inflamación (IL-6, IL-8, IL-1β y TNF-α) en respuesta a las alteraciones del sueño que las
mujeres euroamericanas
● INTERACCIÓN GENES-AMBIENTE
- ↑Riesgo de la enfermedad por tener el genotipo + exposición ambiental
- Exposición a vaginosis bacteriana y TNFa
- Factores epigenéticos tienen rol: metilación de la región CYTIP y LINC00114→ Asociados con
parto prematuro
● HORMONAL: Activación de hipotálamo-hipófisis de madre y feto en parto prematuro
- Feedback positivo que incrementa pro inflamatorias citocinas, glucocorticoides y
prostaglandinas en membranas fetales de mujeres que tuvieron un parto prematuro
- Estrés involucrado en producción de glucocorticoides y PG que promueven la iniciación del
trabajo de parto
- ↑niveles de CRH (hna estimulante de corticotropina) en placenta, cordón umbilical, plasma
materno de PARTO PREMATURO.

↑ Síntesis de PGF2 y PGE2 en amniótico, coriónico, decidua, cel placenta y miometrio

- Estrés por infección

 ● FALTA DE CONTROL FETAL DEL INICIO DEL PARTO
D. HISTOLOGÍA:
ENFERMEDAD DE LA MB HIALINA:
● Se ve una extensa Atelectasia, congestión de capilares intraalveolares y dilatación
de los linfáticos.
E. ANATOMÍA:
ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA:
● Pulmones con coloración violácea y consistencia parecida al hígado.

F. BIOQUÍMICA:
● La sustancia surfactante es un complejo de lípidos, proteínas y glicoproteínas,
producido por los neumocitos tipo II y está compuesta por:
○ 80% fosfolípidos:
■ 50% de DPPC (Dipalmitoil fosfatidil colina): reduce la tensión superficial
alveolar.
■ Fosfatidilcolina.
■ 7% Fosfatidilglicerol: promueve la extensión del surfactante por los
pulmones.
○ 12% proteínas
○ 8% lípidos neutros
● Además el surfactante pulmonar está asociado a 4 proteínas:
○ SP-A: Interviene en la secreción y reciclaje del surfactante
○ SP-D: Interviene en la secreción y reciclaje del surfactante y además en la
defensa contra sustancias inhaladas.
○ SP-B y C: Aumentan la acción superficial de los fosfolípidos, por lo tanto,
facilitan el reciclado por los neumocitos tipo II.
G. FISIOLOGÍA:
● El surfactante se almacena celularmente en los cuerpos lamelares, luego es liberado en
el espacio interalveolar, donde reduce la tensión superficial y así evita el colapso de los
alvéolos durante la exhalación.
● Además, la sustancia surfactante, tiene otras funciones como:
○ + el compliance pulmonar.
○ Ayudar a los macrófagos alveolares en la fagocitosis.
○ mantener el volumen residual efectivo.
 ○ Aumenta la distensibilidad pulmonar.
○ Disminuye el retroceso elástico del pulmón.
○ Mejora la ventilación/perfusión.
○ Mejorar la espiración y la función pulmonar (oxigenación)
H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA:
ENFERMEDAD DE LA MB HIALINA
● Disminución o deficiencia en la producción del surfactante, produce un aumento de
la tensión superficial en la interfase aire/líquido con una tendencia al colapso
alveolar.
● colapso alveolar y atelectasia progresiva, producen cortocircuito e hipoxemia,
● si el colapso es masivo, produce insuficiencia respiratoria con hipercapnia y acidosis
respiratoria.
 PACIENTE ADOLESCENTE, EMBARAZADA QUE
DESARROLLA ECLAMPSIA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Doctores a cargo: Dr. Tomy Villanueva, Dra. Alejandra Bendezú

A. EPIDEMIOLOGÍA

-A nivel mundial: La preeclampsia oscila entre 2-10% de los embarazos, varía en todo el
mundo.
-OMS: Estima que la incidencia de preeclampsia es siete veces mayor en los países en
desarrollo (2,8%) que en los desarrollados (0,4%).
-Eclampsia: En los países desarrollados se estima de 5 a 7 casos por cada 10.000 partos,
mientras que en países en desarrollo es variable, oscilando entre 1 por cada 100 embarazos
a 1 por cada 1.700 embarazos.
-Perú: La eclampsia representa el 12% de las causas de mortalidad materna.

B. GENÉTICA Y EMBRIOLOGÍA:

Genética: En la preeclampsia participan factores genéticos y factores ambientales, esto se

comprobó en estudios con gemelos dicigotos, en los que solo uno de ellos presentó
eclampsia. Para esclarecer la etiologìa de esta patología, se han realizado estudios como el
anàlisis de ligamento o el secuenciamiento del genoma, que permiten conocer si existe una
asociación entre la genética y la preeclampsia. En base a estos estudios, algunas zonas
donde se puede encontrar estos genes son: 1) en los componentes del sistema renina
angiotensina (en el polimorfismo M235T del gen AGT), que codifica al angiotensinógeno que
participa en el control de la presiòn; 2) en los componentes inmunes se ha relacionado a la
ausencia de los antígenos leucocitarios humanos que interactúan con el receptor inhibidor de
las NK y confiere un papel protector al permitir el paso libre de citotrofoblastos a las deciduas;
3) en los componentes de la vía NOTCH, que participan en la formación de la vasculatura.

Embriología: La placentaciòn necesita de dos etapas que son la invasión trofoblástica y la

remodelaciòn de las arterias espirales. Para llegar a la placentación, primero se produce una
vasculogénesis en las vellosidades coriónicas (formación primitiva de una red vascular), luego
se forman nuevos vasos sin ramificaciòn y se da la invasión trofoblástica y la remodelación
de las arterias espirales. Un grupo de estos trofoblastos son los extravellosos, que se van a
transformar en células fenotípicamente endoteliales. Esto es importante porque una falla en
la transformación provocaría un abastecimiento sanguíneo ineficiente y cambios en la
secreción de factores angiogénicos.

C. FACTORES DE RIESGO

-Antecedentes de preeclampsia: Antecedentes personales (preeclampsia en embarazo

anterior) y familiares (madre, hermanas, etc).
-Edad: En las menores de 20 años y mayores de 35 años.
-Raza: Mujeres de raza negra.
-Enfermedades: Hipertensión arterial crónica, diabetes, obesidad, síndrome antifosfolípido,
enfermedad renal, enfermedades del colágeno, infecciones.
-Primer embarazo y embarazo múltiple (mellizos, trillizos, etc)
-Nueva paternidad: Tener un embarazo con una nueva pareja
-Intervalo entre embarazos. Tener bebés con menos de dos años o más de 10 años de
diferencia conduce a un mayor riesgo de preeclampsia.

D. HISTOLOGÍA

La invasión anormal del citotrofoblasto a las arterias

espirales genera un estado de hipoperfusión útero
placentario, debido a que las arterias espirales están en
vasoconstricción por no haber perdido su capa muscular.
Por tanto, esto provoca que la sangre en el espacio
intervelloso disminuya, generando un estado de hipoxia.
La hipoxia produce una peroxidación lipídica, incremento
de tromboxano A2 / prostaciclina, incremento de
endotelina 1 y disminución de óxido nítrico. Resultado:
Favorece la aparición de trombosis y depósitos de fibrina
que se pueden observar en la placenta.

La resistencia de la decidua contribuye a la detención de la invasión del citotrofoblasto,

observándose niveles disminuidos de metaloproteínas e integrinas. Esto provoca un estado
de latencia en la invasión, produciendo que las células del citotrofoblasto adquieran
características de células del sincitiotrofoblasto (células gigantes).

E. ANATOMÍA

En los embarazos normales, el citotrofoblasto de la

placenta migra hacia el miometrio para invadir tanto el
endotelio como la túnica muscular media de las arterias
espirales maternas, dando como resultado la formación de
vasos sanguíneos con gran capacitancia pero con poca
resistencia. Imagen: Se observa que en el embarazo
normal, existe la penetración del citotrofoblasto hasta el
miometrio. Por el contrario, en la preeclampsia, el
citotrofoblasto en desarrollo migra hacia el endometrio,
pero falla en la penetración de la capa miometrial. De esta
manera, las arterias espirales no consiguen desarrollarse
en canales vasculares largos y tortuosos, sino que se
mantienen estrechos y producen una hipoperfusión
placentaria.

F. BIOQUÍMICA

Inflamación: En el embarazo hay una respuesta inflamatoria del organismo; sin embargo, en
la preeclampsia, la inflamación va a ser exacerbada generando una disfunción generalizada
en las células que se relaciona a diversos factores: ácidos grasos, lipoproteínas, TNF alfa y
peróxido lipídico. El TNF alfa, junto con la histamina, la trombina y la IL-1 son los que van a
aumentar la adhesión de leucocitos en el sistema vascular durante la inflamación.
PA: Otro componente bioquímico es el Mg, puesto que afecta a la presión arterial al modular
el tono y la reactividad vascular. La relación entre el Mg y la PA es inversa.
Marcadores bioquímicos: El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y el factor de
crecimiento placentario (PIGF) son marcadores que contribuyen a la placentación normal. En
el caso de la preeclampsia, el gen Flt 1 va a neutralizar y producir una disminución en las
concentraciones VEGF y PIGF, originando la hipertensión.

Otros fenómenos bioquímicos en la preeclampsia: 1) Lesión trombogénica: El aumento

de radicales libres de O2 ocasiona una disminución del factor de relajación derivado del
endotelio (EDRF). Esto provoca un desequilibrio entre la prostaglandina I2 y el tromboxano
A2, generando lesión trombogénica. 2) Dislipoproteinemia: Producto de la acumulación de
lipoproteínas ricas en triglicéridos. 3) Resistencia a la insulina: Ha sido vinculada a la
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

G. FISIOLOGÍA

Fisiología de la placentación: En el embarazo normal, los citotrofoblastos se diferencian en

varias subpoblaciones especializadas, con roles claves en gobernar el crecimiento y el
desarrollo del feto. Para invadir la decidua, las células trofoblásticas necesitan reconocer los
diferentes componentes de la membrana decidual y de la matriz extracelular (integrinas,
cadherina) y separarlos (metaloproteasas). No obstante, esta invasión debe ser controlada,
por lo que el endometrio modifica la composición de su matriz extracelular (MEC), segrega el
factor de crecimiento transformante (TGF)-β y los inhibidores de metaloproteasas tisulares
(IMPT). Además, la decidua también es colonizada por células del sistema inmune (células
NK, linfocitos y macrófagos), que son responsables de la producción local de citoquinas, que
promueven o inhiben la invasión trofoblástica.

H. FISIOPATOLOGÍA + CLÍNICA

Fisiopatología: La preeclampsia se
caracteriza por hipertensión y proteinuria.
Es secundaria a una anomalía en la
invasión de las arterias espirales uterinas
por células citotrofoblasticas extravellosas
(CTEV), asociada a alteraciones locales del
tono vascular, del balance inmunológico y
del estado inflamatorio, así como de la
predisposición genética. El factor de inicio
en preeclampsia sería la reducción de la
perfusión uteroplacentaria, como resultado
de la invasión anormal de las arteriolas
espirales por el citotrofoblasto. Además, la
resistencia decidual, más poderosa que la
invasión trofoblástica, también previene a
las CTEV de alcanzar las arterias espirales.
Estos fenómenos demuestran que los
citotrofoblastos han perdido su capacidad de invasión profunda. Finalmente, las CTEV
invasoras se diferencian anormalmente a sincitio (células gigantes), perdiendo su poder de
penetración
Clínica: Se caracteriza por proteinuria, cefaleas, problemas en la visión, dolor abdominal,
náuseas y vómitos, trombocitopenia, disnea, función hepática disminuida.