Datos

que se deben de recoger en una historia clinica

1. FICHA DE IDNTIFICACION

Nombre ______________________________________ Edad____ Género _____ Raza ______________

Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupación _________________________

Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________

_________________________________Persona responsable _______________________________ Cama ______ fecha de
ingreso______________

2. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Heredo Familiares : Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges,
hermanos. Hacer mención a cualquiera de los siguientes hechos

1. Tuberculosis

2. Diabetes Mellitus

3. Hipertensión

4. Carcinomas

5. Cardiopatías

6. Hepatopatías

7. Nefropatías

8. Enf.endocrinas

9. Enf. Mentales

10. Epilepsia

11. Asma

12. Enf. Hematológicas

13. Sí ilis

14.

15.

 b) Personales Patológicos

1. Enf. Infecciosas de la infancia

2. Tb , Enf. Venéreas,

3. Fiebre Tifoidea,

4. Salmonelosis,

5. Neumonías,

6. Paludismo,

7. Parasitosis,

8. Enf. Alérgicas,

9. Padecimientos. Articulares

10. Intervenciones Quirúrgicas

11. Hospitalizaciones previas

12. Traumatismos (accidentes)

13. Perdida del conocimiento

14. Intolerancia a medicamentos

15. Transfusiones

c) Personales No patológicos

1. Defecación

2. Tabaquismo (cig/día/años)

3. Alcoholismo (beb/frec)

4. Toxicomanías (esp/día/años

5. Deportes

6. Hipersensibilidad /

d) Ginecobstétricos

1. Menarquia

2. Desarrollo Sexual

3. Ritmo Menstrual

 4. FUR

5. Menopausia

6. Partos

7. Abortos

8. Cesáreas

9. Método Anticonceptivo

3. ENFERMEDAD ACTUAL (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

¿Qué es lo que le pasa?

¿Desde cuanto tiempo?

¿A que lo atribuye¿

4.- SINTOMAS GENERALES

1. Astenia

2. Adinamia

3. anorexia

4. iebre

5. perdida de peso

5.- INTERROGATORIO POR ORGANOS Y APARATOS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, disfagia (odino), pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abdominal, meteorismo y latulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas,
pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca, productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis
edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, disuria,
tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color,
aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.
f

 Aparato genital. Criptorquidia, imosis, función sexual. Sangrado genital, lujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.

Sistema hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias,
adenopatías, esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio, letargia, bradipsiquia, intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,

galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización.

Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad

artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, dé icit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación.,
vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. Visión, agudeza, borrosa, diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Garganta
(dolor) Fonación.

Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,

pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.

6. DIAGNOSTICOS PREVIOS

7. TRATAMIENTOS EMPLEADOS CON ANTERIORIDAD

EXPLORACION CLINICA

Exploración Física

1. Signos Vitales

1. FC: 5. Peso actual:

2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura

f
f

 2. Exploración general

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. tórax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

7. otros

EXPLORACIONES COMLEMENTARIAS:

1. Analíticas

2. Radiológicas

3. Endoscopias

4. Otras

JUICIO DIAGNOSTICO INICIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIA

PLAN DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

PLAN TERAPEUTICO