Programa Nacional

de Sensibilización y Educación en Salud Comunitaria Encuesta de Diagnóstico de Riesgos para la Salud

HOJA DE REGISTRO
Apellidos de la Familia

Domicilio Localidad Municipio Estado

Encuestador Nombre del Líder Fecha (dd/mm/aaaa)

A. DATOS DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

VARIABLES DEMOGRÁFICAS VARIABLES SOCIOECONÓMICAS VARIABLES DE SALUD: DAÑOS Y RESPUESTA

NOMBRE DE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA EDAD SEXO ESTADO CIVIL OCUPACIÓN ESCOLARIDAD DERECHO-HABIENCIA ÚLTIMO PADECIMIENTO(S)
1. Femenino 1. Casado 1. Obrero 1. Asistencia escolar 1. Ninguna 1. Infecciones Respiratorias
2. Masculino 2. Unión Libre 2. Agricultura > 12 años 2. IMSS Agudas (IRA)
3. Divorciado 3. Pesca o caza 2. Analfabeta > 15 años 3. IMSS Oportunidades 2. Enfermedad Diarreica
4. Separado 4. Artesano 3. Sabe leer y escribir 4. ISSSTE Aguda
5. Viudo(a) 5. Jornalero 4. Primaria 5. Seguro Popular 3. Dermatitis
6. Soltero(a) 6. Maestro albañil 5. Secundaria 6. PEMEX, SEDENA, 4. Infección de Vías
o albañil 6. Bachillerato SEMAR Urinarias (IVU)
7. Ganadero 7. Técnica 7. Asistencia Privada 5. Hipertensión
8. Profesionista 8. Comercial 8. Gratuidad 6. Diabetes
9. Empleado 9. Licenciatura 7. Cáncer
10. Campesino o peón 8. Enfermedad Pulmonar
de campo Obstructiva Crónica (EPOC)
11. Comerciante 9. Asma bronquial
12. Trabaja por su cuenta 10. Enfisema pulmonar
13. Estudiante 11. Tuberculosis
14. Ama de casa 12. Cáncer
15. Jubilado o pensionado 13. Enf. Articulares
16. Desempleado 14. Caries
> 18 años 15. Obesidad
17. Trabajo infantil 16. Desnutrición
< 12 años 17. Cardiopatía
18. Otro (especificar) 18. Discapacidad
19. Otras
20. Ninguna

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

¿Ocurrió algún nacimiento este año en su familia? SÍ / NO ¿Ocurrió alguna defunción en el último SÍ / NO ¿Cuál fue la causa?
año en su familia directa?
Hoja 1 de 3
Programa Nacional
de Sensibilización y Educación en Salud Comunitaria
B1. VARIABLES DE VIVIENDA
1.1 ¿Cuántas personas habitan
en esta vivienda?
1.2 ¿Cuántos cuartos tiene?
1.3 ¿Cuál es el uso de su cocina?
1. Cocina exclusiva
2. Cocina dormitorio
3. Otros usos
1.4 Tenencia de la vivienda
1. Propia
2. Rentada
3. Prestada
B2. MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN
2.1 Suelo
1. Suelo de tierra
2. Suelo de cemento
3. Suelo de madera
2.2 Techo
1. Concreto o bóveda
2. Lámina de asbesto
3. Madera
4. Lámina de cartón
5. Palma
2.3 Paredes
1. Tabique o block
2. Madera
3. Cartón
4. Asbesto
5. Adobe o barro
Encuesta de Diagnóstico de Riesgos para la Salud
HOJA DE REGISTRO
B3. COMBUSTIBLES UTILIZADOS
3.1 Combustible que usa
(puede señalar más de una opción) B5. ELIMINACIÓN DE EXCRETAS B9. CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS
1. Gas 5.1 Eliminación de excretas 9.1 Conservación de alimentos
2. Parrilla eléctrica 1. Baño con drenaje 1. Refrigerador
3. Leña 2. Letrina 2. Hielera
4. Petróleo 3. Fosa séptica 3. Ninguno
5. Carbón 4. Hoyo negro
B10. CONVIVENCIA CON ANIMALES
6. Otro, ¿cuál? 5. Sobre el suelo
10.1 Convivencia con animales
3.1.1 Si usa leña o carbón, ¿tiene chimenea para
canalizar el humo fuera de la vivienda? B6. DISPOSICIÓN DE AGUA (puede señalar más de una opción)
1. Perros, ¿cuántos?
1. Sí 6.1 Disposición de agua (puede seleccionar
más de una opción) 2. Gatos, ¿cuántos?
2. No
3.2 ¿Desde cuándo lo usa?
1. Llave intradomiciliaria 3. Cerdos, caballos, borregos,
vacas, burros
2. Llave extradomiciliaria
1. Menos de 6 meses
4. Aves de corral
3. Hidrante público
2. Más de 6 meses
5. Ninguno
4. Pipa
Especificar:
3.3 ¿Cuántos días a la semana lo usa? 5. Pozo C1. ENTORNO DE LA VIVIENDA
6. Noria
1. Más de 5 días 1.1 Prevención de la rabia
7. Tambos
2. Menos de 5 días No Sí
8. Lluvia
Con vacuna Sin vacuna
B4. MANEJO DE BASURA 9. Río
1. Perros
4.1 Tipo de depósito
B7. ALMACENAMIENTO DE AGUA 2. Gatos
1. Abierto
2. Cerrado
7.1 Almacenamiento de agua C2. FAUNA NOCIVA
1. Tinaco
3. Suelo 2.1 Fauna nociva (puede señalar más de una opción)
2. Cisterna
4.2 Eliminación (puede seleccionar más de una opción) 1. Cucarachas
3. Recipiente cerrado
1. Camión o carro 2. Moscas
4. Recipiente abierto
2. Calle o baldío 3. Mosquitos
3. Tiradero a cielo abierto B8. TRATAMIENTO DE AGUA DE CONSUMO 4. Chinches
4. Canal o río 5. Ratas / Ratones
8.1 Tratamiento de agua de consumo
5. Quema o entierra 6. Arañas
1. Clorada
4.3 Frecuencia de eliminación 7. Alacranes
2. Hervida
1. Diario 8. Víboras
3. Filtrada
er
2. Una vez por semana c/ 3 día 9. Otro, ¿cuál?
4. Embotellada
3. Cada dos semanas 10. Ninguna
5. Agua de la llave, aljibes o pozo
4. Una vez por mes sin ningún tratamiento
Hoja 2 de 3
Programa Nacional
de Sensibilización y Educación en Salud Comunitaria Encuesta de Diagnóstico de Riesgos para la Salud
HOJA DE REGISTRO

C3. RIESGOS AMBIENTALES 1.6 Ingreso económico familiar

VARIABLE DE RESPUESTA A DAÑOS E2. ASISTENCIA A SERVICIOS DE SALUD
3.1 Riesgos ambientales 1.6.1 Salarios mínimos
(puede señalar más de una opción) E1. SERVICIOS DE SALUD 2.1 Frecuencia de asistencia
a. 1
1. Establos o chiqueros 1. Una o más veces al mes
b. 2 1.1 ¿Cuénta con servicios de salud?
2. Basureros 2. Una vez cada 2 ó 3 meses
c. 3 1. Sí
3. Aguas estancadas 3. Una vez cada 4 ó 6 meses
d. 4 2. No
4. Fábricas o talleres 4. Una vez cada 7 ó 9 meses
e. 5 1.1.1 ¿Cuáles? (puede seleccionar
5. Gasolineras más de una opción) 5. Una vez entre 10 meses y 1 año
f. 6
6. Quema de residuos de siembra 1. Hospital 6. Menos de una vez por año
1.6.2 ¿Cuántas personas trabajan en la familia?
7. Polvo 2. Clínica 2.2 Satisfacción o resolución del problema
a. 1
8. Ninguno 3. Centro de salud 1. Siempre
b. 2
9. Otro, ¿cuál? 4. Consultorio privado 2. Ocasionalmente
c. 3
5. Caravana de salud 3. Nunca
d. 4
D1. DINÁMICA FAMILIAR
6. Otro, ¿cuál? 2.3 Utilización de medicina tradicional
e. 5
1.1 Tipo de familia 1. Sí
1.6.3 Personas que aportan o contribuyen 1.1.2 Si cuenta con servicios de salud, ¿cuánto
1. Nuclear en el gasto familiar tiempo tarda en llegar caminando? 2. No
2. Extensa a. 1 persona 1. Menos de 30 minutos 2.4 Si la respuesta es Sí, seleccionar cual
3. Compuesta b. 2 personas 2. De 31 a 60 minutos 1. Herbolaria
9. Otra, ¿cuál? c. 3 ó más personas 3. 2 horas 2. Otra, ¿cuál?
1.2 Migración a otro país de un 1.6.4 Ingreso económico familiar mensual 4. 3 horas
familiar directo
$ 5. Más de 4 horas
1. Temporales
1.6.5 Satisfactores
2. Ausentes por más de tres años
1. Electricidad
1.3 Religión que Profesa
2. Televisión
1. Católica
3. Refrigerador
2. Protestante
4. Gas
3. Otra
1.4 Integración Familiar
1. Integrada
2. Desintegrada
1.5 Violencia Familiar
(puede señalar más de una opción)
1. Hacia la mujer
2. Hacia los niños
3. Hacia los ancianos
4. Hacia el hombre

Hoja 3 de 3