CASO CLÍNICO - Examen

DATOS DE FILIACION
1. Nombre: María Castro Ramírez
2. Edad: 64 años
4. Estado civil: Casada
5. Lugar de nacimiento o procedencia: Castilla
6. Religión: Católica
7. Fecha de ingreso: 26/10/2022

Antecedentes patológicos: HTA

Alergias: Niega

Situación Clínica
Paciente adulta mayor se encuentra hospitalizado en la cama N° 05 del Hospital EsSalud. Se observa en posición decúbito supina, intranquila, quejumbrosa,
desorientada en tiempo y espacio.
Familiar refiere que no se puede movilizar por si sola, porque hace dos meses sufrió una caída y le diagnosticaron fractura de cadera.
Paciente refiere “Dolor tipo cólico, en el lado derecho del abdomen, según EVA=8…” además manifiesta“…haber tenido náuseas y vómitos constantes, tengo
mucha sed...”

Al examen físico se encontró: piel pálida y signo de pliegue positivo, piel caliente al tacto, diaforesis, con vía periférica endovenosa en el miembro superior
izquierda perfundiendo NaCl 0.9% 1000 x 45 gts x´,
A la movilización quejumbrosa, intranquila; facie de dolor; uso de pañal; uñas de manos y pies largas y sucias. Se evidencia ulcera por presión Grado 3 en
zona sacra.
Paciente con dificultad respiratoria. Se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares.

Al control de signos vitales: P.A 140/100 mmHg FC: 100 X’ FR: 28 X’ T: 38.6 °C SO2: 90%
 I. EVALUACIÓN INICIAL
ENTREVISTA
Nombre: María Castro Ramírez
Edad: 64 años
Estado civil: Casada
Lugar de nacimiento o procedencia:
Castilla
Fecha de ingreso: 26/10/2022
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS
FUENTE PRIMARIA
OBSERVACIÓN
Se encuentra en en posición decúbito supina , intranquila,
quejumbrosa, desorientada en tiempo y espacio.
piel pálida
no se puede movilizar por si sola
uso de pañal
uñas de manos y pies largas y sucias
EXAMEN FÍSICO
Inspección: se le observa en posición
decúbito supina, intranquila, quejumbrosa,
desorientada.
piel pálida , vía periférica endovenosa en el
miembro superior izquierda perfundiendo
NaCl 0.9% 1000 x 45 gts x´,
ulcera por presión Grado 3 en zona sacra.
uso de pañal
uñas de manos y pies largas y sucias
Palpar:
Piel caliente
Percusión:
“Dolor tipo cólico, en el lado derecho del
abdomen
tiene náuseas y vómitos constantes, tengo
 mucha sed.

Auscultación: Se auscultan roncantes en

ambos campos pulmonares.

FUENTE        
SECUNDARIAS
Familiar refiere que no se puede
movilizar por si sola, porque hace dos
meses sufrió una caída y le  
diagnosticaron fractura de cadera.

Líneas son referenciales, y se adaptan al contenido del autor

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Patrón 1:  uñas de manos y pies largas y sucias

PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD sufrió una caída y le diagnosticaron fractura de cadera.

 
  
 
 
 
Patrón 2:  
 Tiene náuseas y vómitos constantes

 Su sed es disminuida

NUTRICIONAL – METABÓLICO  Tieneel abdomen doloroso
 Piel pálida
 T: 38.6 °C
 
Patrón 3:  
 Abdomen doloroso
 
ELIMINACIÓN  
 
 
 

Patrón 4:  
 P.A 140/100 mmHg
 Piel palida
 FC: 100 X’ FR: 28 X’
ACTIVIDAD – EJERCICIO
 Ruidos respiratorios roncantes
 
 
Patrón 5:  Sueño con ronquidos
 
 
 
SUEÑO – DESCANSO
 
 
 
Patrón 6:  
 Inquieta
 Dolor tipo cólico, en el lado derecho del abdomen
 Desorientado en tiempo y espacio.
COGNITIVO – PERCEPTIVO
 
 
 
Patrón 7:  
 
 
 
AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
 
 
 
Patrón 8:  no se puede movilizar por si sola
ROL – RELACIONES  
 
 
 
 
  
Patrón 9:  
 
 
 
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
 
 
 
Patrón 10:  
 
 
 
ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
 
 
 
Patrón 11:  
 Su religión es Católica
 
VALORES – CREENCIAS
 
 
 

II. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

   (00128) Confusión Aguda r/c dolor e/p dolor tipo cólico, en el lado derecho del abdomen.

III. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA                 PRIORIDAD

2 
Bases Teóricas
             
Dominio   Clase   RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                
Problema (Etiqueta Dx)               Grave  Sustancial  Moderado  Leve  Ausente
            1 2 3 4 5
Etiologia o Factores de Riesgo                
             
             
Población en Riesgo            
             
Condición Asociada                    
                   
Características Definitorias                  
                   
                   
          Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo