FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

I. PRESENTACION DEL CASO

- DATOS GENERALES:

Adulto varón de 30 años, estado civil soltero, procedente de Moche, de ocupación estibador
en el mercado La Hermelinda y grado de instrucción primaria completa. Su hogar es de
material rustico cuenta con servicios de luz, agua, desagüe. Los dormitorios no cuentan con
ventilación y en una de ellas duermen 4 personas.
- Antecedentes personales:
Padres refieren que escuchaba voces hace algún tiempo.
- Antecedentes familiares: Paciente vive con sus padres y hermanos, refiere que: Madre
es diabética e hipertensa.
No refiere enfermedad en el padre.
- Enfermedad actual
Adulto acude al establecimiento de salud por presentar tos persistente y hemoptisis
aproximadamente 250 ml, presenta disnea de esfuerzo, a la auscultación se escuchan
crepitantes en lóbulo superior derecho, Se muestra desorientado en tiempo, espacio y
persona y desconoce familiares. Se encuentra en la dosis 18 de tratamiento por tuberculosis
por ser resistente a isoniacida y rifampicina y recibe Etambutol, Pirazinamida, Levofloxacina,
Ethionamida, Cicloserina via oral y Kanamicina endovenoso.

II. VALORACIÓN:
- Entrevista/Observación:
Paciente refiere que presentó tos exigente, inapetencia y pérdida de peso aproximadamente 6
kilos. Hace 15 días aproximadamente ha presentado sudoración por las noches y fiebre que
cede con antipiréticos. Presenta dolor en epigastrio.

Su rutina diaria trabaja como estibador se alimenta 3 veces al día, no come frutas y verduras 3
veces a la semana, no tolera el pollo, consume pescado 2 veces por semana. Refiere que toma
agua muy escasamente.
Se muestra preocupado y ansioso desde que enfermó porque teme haber contagiado a sus
hermanos con quienes comparte cuarto. T a e
Hace 15 días dejo su trabajo por el cansancio y la debilidad que presenta, sin embargo, cuenta
con el soporte de sus padres y hermanos con quienes refiere tener una relación afectuosa.
Profesa la religión católica.
Ha aceptado la enfermedad por ello muestra responsabilidad para recibir el tratamiento que
se le indique y el tiempo que fuese. Diagnóstico de promoción
- Examen físico Exploración General
Adulto joven, se muestra colaborador a la entrevista
Signos vitales de: PA: 118/80, FC: 86, FR: 23 Spo2: 96, T: 36.7,
Talla: 1.60 mts,
Peso actual: 55 kilogramos pérdida de peso en 1 mes 6 kg aprox.
Cabeza: normo céfalo, buena implantación de cabello, cuero cabelludo integro.
Ojos. Cejas y pestañas bien implantadas, pupilas isocóricas.
Nariz. Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones.
Boca. Mucosas húmedas, piezas dentales completas y se evidencia algunas cavitaciones.
Oído. Simétricos, pabellón bien formado, conducto auditivo externo permeable, con presencia
de cerumen.
Cuello. Cilíndrico, sin adenopatía, movimientos conservados.
Piel. Piel mestiza, hidratada con resequedad en las manos.
Tórax. Crepitantes en lóbulo superior derecho e izquierdo, ventilación espontánea, ruidos
cardiacos rítmico.
Abdomen. Blando a la palpación, refiere deposiciones de consistencia formada.
Examen neurológico. Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona.

- Revisión de documentos Exámenes de laboratorio

Baciloscopia de esputo: (+++) 15 bacilos por campo

Prueba sensibilidad Genexpert: Resistente a R Prueba MODS: Resistente a rifampicina e

isoniacida Hemoglobina: 10.9 g/dL
Glucosa: 73 mg/dl Fosfatasa Alcalina: 183 u/L Urea: 23 mg/dl
TGO: 25 u/L
TGP: 34 u/L
VIH: No Reactivo
Radiografía de tórax: evidencia compromiso alveolar en ambos lóbulos superiores.

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

A. Datos generales
 Nombres y apellidos: Varón
 Edad: 30
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Soltero
 Ocupación: Estibador en el mercado la Hermelinda
 Domicilio: Moche

B. Antecedentes
- Personales: Padres refieren que escuchaba voces hace algún tiempo.

- Familiares: Refiere que:

- Madre es diabética e hipertensa.

- No refiere enfermedad en el padre.
 C. Situación actual: Qué le ocurre, desde cuándo, cómo es, dónde se localiza. Factores
precipitantes que alivian o agravan el problema, etc.
D. Diagnóstico médico

E. Tratamiento médico

1. ETAPA: Valoración
1.1. Identificar datos significativos

Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
 Baciloscopia de esputo: (++
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO
+)
DE LA SALUD
 Presenta dolor en
epigastrio. (Dolor agudo)
 Inapetencia
PATRON 2: NUTRICIONAL –  Resequedad en las
 Pérdida de peso
METABOLICO
aproximadamente manos.
6 kilos.  Hemoglobina: 10.9
 Refiere que toma g/Dl
agua muy
escasamente.  Fosfatasa Alcalina:
183 u/L

PATRON 3: ELIMINACIÓN

 Paciente refiere  Tos persistente.

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
que hace más  Hemoptisis
presentó tos aproximadamente 250 ml.
exigente.  Presenta disnea de
esfuerzo.
 Crepitantes en lóbulo
superior derecho.
 Sudoración por las noches.
 Fiebre
 FR: 23
 Crepitantes en lóbulo
superior derecho e
izquierdo.
 Radiografía de
tórax: evidencia
 compromiso
alveolar en ambos
lóbulos superiores.

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

PATRON 6: COGNITIVO –
PERCEPTUAL  Se muestra  Padres refieren que
escuchaba voces hace algún
desorientado en
tiempo.
tiempo, espacio y
persona.  Paciente desorientado en
 Desconoce tiempo, espacio y persona.
familiares.

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –  Teme haber

AUTOCONCEPTO
contagiado a sus
hermanos con
quienes comparte
cuarto.
 Se muestra
preocupado y
ansioso desde que
enfermó.
 Hace 15 días dejo
su trabajo por el
cansancio y la
debilidad que
presenta.

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
 Madre es diabética
e hipertensa.

PATRON 9: SEXUALIDAD -
REPRODUCCION

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

1.2. Análisis e interpretación de datos claves (datos subjetivos y objetivos): PATRICIA

Dato Conocimiento Información

 Inapetencia Cuando una persona carece de apetito, tiene inapetencia. Esto Falta de apetito
 quiere decir que el individuo en cuestión no siente ganas de
ingerir alimentos o de satisfacer otras necesidades o
pretensiones.

Es importante tener en cuenta que la inapetencia puede tener

causas orgánicas o psicológicas. Hay enfermedades que provocan
la reducción del apetito: cuando la enfermedad es tratada y
revertida, la inapetencia desaparece.

J. Vorvick, L. (16 de Enero de 2021). Pérdida de peso involuntaria.

Obtenido de Medlineplus:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003107.htm

 Pérdida de peso Es una disminución del peso corporal, cuando no se está Adelgazado
aproximadamente buscando bajar de peso.
6 kilos.
Muchas personas aumentan o suben de peso. La pérdida de peso
involuntaria es la pérdida de 10 libras (4.5 kilogramos) o el 5% de
su peso corporal normal durante 6 a 12 meses o menos sin
conocer la razón.

Pérez Porto, J., & Merino, M. (14 de Junio de 2018). Definición de

Inapetencia. Obtenido de Definicion.de:
https://definicion.de/inapetencia/

 Refiere que toma No beber agua puede causar fatiga, una disminución de la Deshidratado
agua muy función cognitiva, alteraciones en el estado de ánimo, una caída
escasamente. en la presión arterial y en la humedad de la piel... Un cerebro
deshidratado se contrae -literalmente- ante la falta de agua, ya
que requiere de un esfuerzo extremo para funcionar. Si la
deshidratación se prolonga durante varios días, el organismo
experimenta secuelas más graves y eventualmente la muerte. Sin
líquidos, un individuo puede aguantar 15 horas en un entorno
extremo y 3 días en condiciones normales.

Romero, S. (23 de Noviembre de 2022). Consecuencias de no

beber agua. Obtenido de Muy Interesante:
https://www.muyinteresante.es/salud/articulo/consecuencias-
de-no-beber-agua-501459947507#:~:text=No%20beber%20agua
 %20puede,d%C3%ADas%20en%20condiciones%20normales.

 Baciloscopia de Bacilos de koch

esputo: (+++) La baciloscopía es la técnica fundamental para el diagnóstico de
la tuberculosis. Debe emplearse en toda muestra tanto pulmonar
como extrapulmonar y para el control mensual del tratamiento y
retratamiento por TBC. Siempre deben aplicarse las normas de
bioseguridad para el manejo de muestras infectantes.

Ministerio de Salud - MINSA - Gobierno del Perú. (01 de

Diciembre de 2000). Manual Procedimientos de laboratorio:
Laboratorios intermedios, Laboratorios Locales. Obtenido de
Biblioteca Virtual en Salud:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/PSNB/704_MS-PSNB459-2.pdf

 Presenta dolor en "El dolor epigástrico se siente en la parte media superior del Dolor agudo
epigastrio. abdomen entre las costillas y el ombligo. El dolor puede ser leve
o intenso. El dolor se puede propagar de un lado a otro lugar del
cuerpo. El dolor epigástrico puede ser una señal de un problema
grave que necesita recibir tratamiento."

Medically Reviewed. (03 de Octubre de 2022). Dolor Epigástrico.

Obtenido de Drugs.com: https://www.drugs.com/cg_esp/dolor-
epig%C3%A1strico.html

"La piel seca hace que la piel se vea y se sienta áspera, escamosa  Deterioro
 Resequed
y con picazón. La ubicación de estos parches de sequedad varía de la
ad en las de una persona a otra. Es una afección común que afecta a integrida
manos. personas de todas las edades. d cutánea

La piel seca, también conocida como xerosis o xerodermia, tiene

distintas causas, entre las que se incluye el tiempo frío o seco, el
daño por exposición al sol, los jabones agresivos y bañarse de
más."
 Mayo Clinic. (05 de Marzo de 2022). Piel seca. Obtenido de Mayo
Clinic:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/dry-skin/s
ymptoms-causes/syc-20353885#:~:text=La%20piel%20seca,ba
%C3%B1arse%20de%20m%C3%A1s.

"Los niveles de hemoglobina inferiores a los normales indican  Anemia

 Hemoglob
anemia. El rango normal de hemoglobina varía generalmente de
ina: 10.9 13,2 a 16,6 gramos (g) de hemoglobina por decilitro (dL) de
g/Dl sangre en los hombres y de 11,6 a 15 g/dL en las mujeres."

Mayo Clinic. (04 de Enero de 2022). Anemia por deficiencia de

hierro. Obtenido de Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/es-
es/diseases-conditions/iron-deficiency-anemia/diagnosis-
treatment/drc-20355040#:~:text=Los%20niveles%20de
%20hemoglobina%20inferiores,g%2FdL%20en%20las
%20mujeres.

La fosfatasa alcalina (FA) es una proteína que se encuentra en  Fosfatasa

 Fosfatasa
todos los tejidos corporales. Los tejidos con cantidades más altas alcalina
Alcalina: de FA abarcan el hígado, las vías biliares y los huesos. elevada
183 u/L El rango normal es de 44 a 147 unidades internacionales por litro
(UI/L) o 0.73 a 2.45 microkatal por litro (µkat/L).

C. Dugdale, D. (05 de Enero de 2021). Examen de sangre para

fosfatasa alcalina. Obtenido de MedlinePlus:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003470.htm#:~:tex
t=Resultados%20normales

 Paciente refiere Suele ser causada por una alergia respiratoria, especialmente si  Tos seca
que presentó tos surge en períodos más específicos del año como en la primavera
exigente. o en el otoño. Sin embargo, también puede ocurrir por la
exposición al humo del cigarrillo o a la contaminación.

Bezerra, C. (01 de Agosto de 2022). 6 causas de tos seca

persistente (y cómo quitarla). Obtenido de TUASAÚDE:
https://www.tuasaude.com/es/tos-seca-persistente/
 Tos persistente. Una tos persistente puede ser una señal de goteo nasal posterior  Tos
(también conocido como goteo postnasal), reflujo de ácido, asma crónica
o una infección como el resfriado común, la influenza, la
bronquitis o la neumonía.

Carrasco, A. (14 de Enero de 2022). ¿Qué significa una tos

persistente? Obtenido de Valleywise Health:
https://blog.valleywisehealth.org/es/que-significa-una-tos-
persistente/

 Hemoptisis Es la expectoración o expulsión de sangre o moco sanguinolento  Hemorra

aproximadamente de los pulmones y la garganta (vías respiratorias). gia
250 ml. alveolar
difusa

M. Phillips, M. (21 de Abril de 2021). Tos con sangre. Obtenido de

MedlinePlus:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003073.htm#:~:tex
t=Es%20la%20expectoraci%C3%B3n%20o%20expulsi
%C3%B3n,sangre%20de%20las%20v%C3%ADas%20respiratorias.

 Presenta disnea de La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una  Hipoxia

esfuerzo. sensación subjetiva y por lo tanto de difícil definición. La
dificultad respiratoria es una afección que involucra una
sensación de dificultad o incomodidad al respirar o la sensación
de no estar recibiendo suficiente aire.

Clínica Universidad de Navarra. (28 de Agosto de 2011). Disnea.

Obtenido de Clínica Universidad de Navarra:
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/
disnea

 Crepitantes en Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos  Neumoní

lóbulo superior en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree a
derecho. que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados.

C. Dugdale, D. (14 de Julio de 2021). Ruidos respiratorios.

Obtenido de MedlinePlus:
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007535.htm

 Sudoración por las Sudoración significativa durante el sueño que generalmente tiene  Hiperhidr
noches. una causa subyacente, como la menopausia, una enfermedad o osis
efectos secundarios de medicamentos. nocturna
Los sudores nocturnos pueden tener causas que no se deben a
una enfermedad subyacente. Por ejemplo, demasiadas mantas,
calor en la habitación o la ropa de dormir.

Mayo Clinic. (22 de Marzo de 2022). Sudoraciones nocturnas.

Obtenido de Mayo Clinic:
https://www.mayoclinic.org/es-es/symptoms/night-sweats/basic
s/causes/sym-20050768

 Fiebre La temperatura corporal normal promedio aceptada es  Fiebre

generalmente de 98.6°F (37°C). Algunos estudios han mostrado
que la temperatura corporal "normal" puede tener un amplio
rango que va desde los 97°F (36.1°C) hasta los 99°F (37.2°C).
La fiebre es un aumento temporal de la temperatura corporal. Es
una parte de la respuesta general del sistema inmunitario del
cuerpo. Por lo general, la fiebre se debe a una infección. El
aumento temporal de la temperatura corporal promedio, que
suele ser de 37 °C (98.6 °F).

Mayo Clinic. (19 de Julio de 2022). Fiebre. Obtenido de Mayo

Clinic:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/fever/sym
ptoms-causes/syc-20352759#:~:text=La%20fiebre%20es%20un
%20aumento,la%20fiebre%20puede%20ser%20molesta.

 FR: 23 Los valores normales de la Frecuencia Respiratoria son de 12 a 18 Taquipnea

respiraciones por minuto.
La taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia
respiratoria por encima de los valores normales (>20
inspiraciones por minuto).

Rowden, A. (07 de Abril de 2022). Tasa de respiración normal:

Cómo medir en adultos y otras edades. Obtenido de
 MedicalNewsToday:
https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/frecuencia-
respiratoria-normal#causas-de-las-frecuencias-elevadas

Se definió compromiso pulmonar como la presencia de síntomas  Transtorn

 Radiografía
y signos respiratorios como tos, disnea, sibilancias, expectoración os
de tórax:
o dolor pleurítico, asociados o no con fiebre, y que tuviesen pulmonar
evidencia
alteraciones manifiestas en la Rx del tórax o en la tomografía es
compromis
o alveolar computada de tórax (TC) o alteración de los índices de
en ambos oxigenación.
lóbulos
superiores.
ELSEVIER - Grupo de Investigación en Enfermedades Respiratorias
e Infecciosas. (04 de Octubre de 2015). Compromiso pulmonar en
pacientes hospitalizados con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana en el Hospital Pablo Tobón Uribe
(Medellín, Colombia). Obtenido de ELSEVIR:
https://www.elsevier.es/es-revista-infectio-351-articulo-
compromiso-pulmonar-pacientes-hospitalizados-con-
S0123939215000995

 Se muestra La orientación en el espacio, el tiempo y la persona es la esencia  Falta de

desorientado en del comportamiento y la base de un examen mental neurológico reconoci
tiempo, espacio y y psiquiátrico del individuo. Los estados de desorientación miento
persona. pueden ser la manifestación característica de varios trastornos del
neuropsiquiátricos, en el caso que nos ocupa, la enfermedad de entorno y
familiares
Alzheimer representa un síntoma inequívoco y manifiesto en
todos los casos.

Angel, A. (31 de Marzo de 2014). Espacio, tiempo y persona: Las

características de la desorientación en la enfermedad del
ALZHEIMER. Obtenido de Recuérdame2013:
http://recuerdame2013.blogspot.com/2014/03/espacio-tiempo-
y-persona-las.html?m=1

 Desconoce Conjunto de pensamientos y síntomas sociales que interfieren  Demenci

familiares. con la vida cotidiana. a
La demencia no es una enfermedad específica, sino un grupo de
trastornos caracterizados por el deterioro de, al menos, dos
funciones cerebrales, como la memoria y la razón.
Los síntomas incluyen olvidos, aptitudes sociales restringidas y
razonamiento tan limitado que interfiere en las actividades
 diarias.
Los medicamentos y la terapia pueden ayudar a controlar los
síntomas. Algunas causas son reversibles.

Mayo Clinic. (20 de Agosto de 2021). Demencia. Obtenido de

Mayo Clinic: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/dementia/symptoms-causes/syc-20352013?
utm_source=Google&utm_medium=abstract&utm_content=Dem
entia&utm_campaign=Knowledge-panel

Creencia o realidad alterada que se mantiene de manera  Delirio

 Padres refieren que
escuchaba voces constante a pesar de que existe evidencia o consenso sobre lo
hace algún tiempo. contrario, generalmente relacionada con un trastorno mental.

Tamminga, C. (01 de Abril de 2022). Trastorno por ideas

delirantes. Obtenido de Manual MSD:
https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/trastornos-
psiqui%C3%A1tricos/esquizofrenia-y-trastornos-relacionados/
trastorno-por-ideas-delirantes

 Teme haber Sensación interna permanente de haber hecho algo malo, de ser  Culpa
contagiado a sus mala persona, de hacer daño a los demás, de haber infringido
hermanos con alguna ley, principio ético o norma tanto en situaciones reales
quienes comparte como imaginarias, produciendo un malestar continuado.
cuarto.

De Salud Psicólogos. (05 de Diciembre de 2018). El sentimiento

de culpa. Obtenido de De Salud Psicólogos:
https://desaludpsicologos.es/problemas/problemas-de-
autoestima/sentimientos-de-culpa/

 Se muestra La ansiedad es un sentimiento de miedo, temor e inquietud.  Ansiedad

preocupado y Puede hacer que sude, se sienta inquieto y tenso, y tener
ansioso desde que palpitaciones. Puede ser una reacción normal al estrés. Por
enfermó. ejemplo, puede sentirse ansioso cuando se enfrenta a un
problema difícil en el trabajo, antes de tomar un examen o antes
de tomar una decisión importante. Si bien la ansiedad puede
ayudar a enfrentar una situación, además de darle un impulso de
energía o ayudarle a concentrarse, para las personas con
trastornos de ansiedad el miedo no es temporal y puede ser
 abrumadora.

NIH: Instituto Nacional de la Salud Mental. (12 de Febrero de

2021). Ansiedad. Obtenido de MedlinePlus:
https://medlineplus.gov/spanish/anxiety.html

 Hace 15 días dejo Sensación de mucho cansancio, con poca energía y un fuerte  Reducció
su trabajo por el deseo de dormir que interfiere con las actividades cotidianas n de la
cansancio y la normales. fuerza
debilidad que La fatiga puede tener causas que no se deben a una enfermedad muscular
presenta. máxima.
subyacente. Por ejemplo, falta de sueño, esfuerzo excesivo,
desfase horario, comer en exceso o la edad.

C. Dugdale, D. (24 de Abril de 2021). Fatiga. Obtenido de

MedlinePlus:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003088.htm

 Madre es diabética. Los valores de azúcar en la sangre de 140 mg/dl o menores a las 2  Hemoglo
horas se consideran normales, los valores de 140 a 199 mg/dl bina
indican que tiene prediabetes y los de 200 mg/dl o mayores glicosilad
indican que tiene diabetes. a alta.
La diabetes mellitus se refiere a un grupo de enfermedades que
afecta la forma en que el cuerpo utiliza la glucosa sanguínea.

Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y

Promoción de la Salud, División de Diabetes Aplicada. (03 de
Enero de 2018). Detección de la Diabetes. Obtenido de Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades:
https://www.cdc.gov/diabetes/spanish/basics/getting-
tested.html

 Madre es La presión arterial elevada de los vasos sanguíneos se conoce Hipertensión

hipertensa. como hipertensión. La hipertensión no controlada aumenta el arterial.
riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca (IC) de dos
formas:
Provoca estrechamiento, constricción y aumento de la resistencia
en los vasos sanguíneos. Aumenta la carga de trabajo de su
corazón.
Si le diagnostican insuficiencia cardíaca, es importante que
 controle su presión arterial. La presión arterial normal varía con
la edad, pero una presión elevada (presión arterial superior a
140/80 mmHg) empeorará el funcionamiento de su corazón,
aumentará sus síntomas y requerirá tratamiento a largo plazo.

Heartfailurematters.org. (04 de Diciembre de 2018). Hipertensión

Arterial. Obtenido de Heartfailurematters.org:
https://www.heartfailurematters.org/es/causas-de-la-
insuficiencia-cardiaca-y-otras-afecciones-medicas-frecuentes/
hipertension-arterial/

1.3. Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la información,

con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Para lo cual es necesario realizar las
siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos identificados?, si la respuesta es no, preguntar

_ ¿Qué datos faltan? Y proceder a recoger datos nuevamente, es decir volver a

valorar.
 FORMATO DE AYUDA PARA ALINEAR DATOS: NOELIA

CARACTERISTICAS PUNTAJE PUNTAJE

N° DATO RECOLECTADO OBS ENT EF INDICADORES RESULTADO
DEFINITORIAS BASAL DIANA
 Inapetencia
1 x

 Pérdida de peso
2 aproximadamente 6
kilos.
x
 Refiere que toma agua
3 muy escasamente.
x
 Baciloscopia de esputo:
4 (+++)
x

5  Presenta dolor en
epigastrio. x

 Resequedad
6
en las manos.
x

  Hemoglobina:
7
10.9 g/Dl
     x          

8  Fosfatasa Alcalina: 183

u/L      x          
 Paciente refiere que
9 presentó tos exigente.
   x            
10   Tos persistente.
x
 Hemoptisis
11 aproximadamente 250
ml. x
 Presenta disnea de
12 esfuerzo.
x
 Crepitantes en lóbulo
13 superior derecho.
x

14  Sudoración por las

noches x

15  Fiebre
x

16
 F.R: 23 x

 Radiografía de
tórax: evidencia
compromiso
17 alveolar en
ambos lóbulos
superiores.
x

18
 Se muestra
desorientado en x
 tiempo, espacio y
persona.

19  Desconoce familiares.
X

 Padres refieren que

20 escuchaba voces hace
algún tiempo.
X
 Teme haber contagiado
a sus hermanos con
21 quienes comparte
cuarto.
X
 Se muestra preocupado
22 y ansioso desde que
enfermó.
X
 Hace 15 días dejo su
trabajo por el cansancio
23 y la debilidad que
presenta.
X

24  Madre es diabética.
X

25  Madre es hipertensa.
   X            
 2. ETAPA: Diagnóstico:

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del paciente)

 Paciente refiere  Se  Teme haber

 Inapetencia que hace más muestra contagiado a  Madre
 Pérdida de peso presentó tos desorient sus hermanos es
 Bacilosco aproximadamente exigente. ado en con quienes diabétic
pia de 6 kilos. tiempo, comparte ae
 Tos persistente.
esputo: hiperten
 Refiere que toma  Hemoptisis espacio y cuarto.
(+++)
agua muy aproximadamen persona.  Se muestra sa.
Presenta dolor
en epigastrio. escasamente. te 250 ml.  Desconoc preocupado y
(Dolor agudo)  Resequed  Presenta disnea e ansioso desde
de esfuerzo. familiare que enfermó.
ad en las
 Crepitantes en s.  Hace 15 días
manos. lóbulo superior dejo su
 Hemoglo derecho.  Padres
trabajo por el
 Sudoración por refieren
bina: 10.9 cansancio y
las noches. que
escuchab la debilidad
g/Dl  Fiebre
a voces que presenta.
Fosfatasa Alcalina: 183  FR: 23
 Crepitantes en hace
u/L algún
lóbulo superior
derecho e tiempo.
izquierdo.  Paciente
 Radiog desorient
rafía de ado en
tórax: evidencia compromiso tiempo,
 alveolar en ambos lóbulos
superiores. espacio y
persona.

Patrón: Patrón: Patrón: ACTIVIDAD Y Patrón:COGNITIVO – Patrón:

PERCEPCION – NUTRICION EJERCICIO PERCEPTUAL AUTOPERCEPCIO PATRON :
MANEJO DE LA AL – N– ROL/RELACIO
SALUD METABOLI AUTOCONCEPTO NES
CO

2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

Dolor agudo Alteración de los parámetros Agentes lesivos

fisiológicos

Baciloscopia de esputo: (+++)

Presenta dolor en
epigastrio. (Dolor
agudo)
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:
(00132) Dolor agudo r/c alteración de los parámetros fisiológicos e/c agentes lesivos

Dominio: 12: confort físico Clase: 1

2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

Desequilibrio nutricional inferior a las Peso corporal por debajo del Aversión a los alimentos Personas desplazadas
necesidades corporales rango ideal de peso según
edad y sexo
  Inapetencia
 Pérdida de peso
aproximadamente 6
kilos.
 Refiere que toma agua
muy escasamente.
 Resequedad
en las manos.
 Hemoglobina:
10.9 g/Dl
Fosfatasa Alcalina: 183 u/L

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

(00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo e/c aversión a los
alimentos
Personas desplazadas

Clase: 1: ingestión
Dominio: nutrición

2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

 Paciente refiere que

hace más presentó
tos exigente.
 Tos persistente.
 Hemoptisis
aproximadamente
250 ml.
 Presenta disnea de
esfuerzo.
 Crepitantes en
lóbulo superior
derecho.
 Sudoración por las
noches.
 Fiebre
 FR: 23
 Crepitantes en
lóbulo superior
derecho e
 izquierdo.
 Radiografía
de
tórax: evidencia compromiso
alveolar en ambos lóbulos
superiores.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Clase:
Dominio:
2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

 Se muestra
desorientado en
tiempo, espacio y
persona.
 Desconoce
familiares.

 Padres refieren
que escuchaba
voces hace algún
tiempo.
 Paciente
desorientado en
tiempo, espacio y
persona.
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Clase:
Dominio:

2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

 Teme haber
contagiado a sus
hermanos con
quienes comparte
 cuarto.
 Se muestra
preocupado y
ansioso desde que
enfermó.
 Hace 15 días dejo
su trabajo por el
cansancio y la
debilidad que presenta.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Clase:
Dominio:
2.2. Identificación del problema:

Datos Problema O inferencia diagnóstica Característica definitoria Condición asociada Población de riesgo

 Madre es
diabética e
hipertensa.

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

Diagnóstico enfermero:

Clase:
Dominio: