UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO
ASIGNATURA: MED. INTERNA – GERIATRÍA
DOCENTE: Dra. Simeon Velasco Janet Raquel
SEDE HOSPITALARIA: Hosp. Nac. Dos de Mayo
CICLO: VI
INTEGRANTES:
 BRUNO GUTIERREZ, Soraya Natali
 CCOICCA CASAVERDE, Briceth Lorena
 PARAVICINO HOCES, Nathali

LIMA – PERÚ
2019
 Paciente con UPP
grado 4 en región
1.- Filiación:
• Nombre y Apellidos: Chávez Lozada José María sacra , talones
• Edad: 93 necrosados,
• Estado Civil: casada postrado ,
• Grado de Instrucción: militar desorientado
• Fecha de Ingreso y hora: 10/11/19 – 12.30 pm
Hace 3 días fiebre
38.5, es llevado de
2.- Enfermedad Actual: emergencia
Hace 7 días astenia
e hiporexia lesiones
dérmicas con mal
olor y secreción
verdosa
Hace 1m px
tendencia al sueño,
dismunicion del
apetito, lesión
ulcerosa región
sacra
Funciones Biológicas:

 Apetito: disminuido
 Sed: disminuida
 Orina : disminuida
 Sudor: conservado
 Deposiciones: estreñimiento
 Sueño: conservado
 Lívido: disminuido
 Estado de ánimo: somnoliento
 Peso: disminuido
INMUNIZACONES: completas
Antecedentes
PATOLOGICOS:
• HTA hace 15 años
• ERC
• Enfermedad de ALZEIMER
• UPP grado III en sacro y talones

FAMILIARES
• Padre: fallecido de DM tipo 2
• Madre: fallecida por neoplasia

ESTADO BASAL: dependiente total

ULTIMA HOPITALIZACION: hace 1 mes por NAC y

UPP infectadas.

RAMS: niega
• Candesartan • EPO
MEDICAMENTOS:
• Captopril • Ac. Folico
• Complejo B12
Índice de actividades de la vida cotidiana (índice de Katz)

A: Independiente en las seis funciones.

B: Independiente en todas, salvo en

una de estas funciones.

C: Independiente en todas, salvo en el

baño y otra función.

D: Independiente en todas, salvo en el

baño, el vestido y otra función.

E: Independiente, salvo en el baño, el

vestido, el sanitario y otra función.

F: Independiente, salvo en el baño, el

vestido, el sanitario, la movilización y
otra función.

G: Dependiente en la seis funciones.

Según la puntuación, se clasifica en 7

grupos (catalogados por letras): la A
corresponde a la máxima
independencia y la G a la máxima
dependencia.
 Examen físico
FUNCIONES VITALES

o Presión arterial (PA): 120/70 mmHg

o FC: 80 lpm
o Frecuencia Respiratoria (FR): 14 rpm
o SaO2: 95%
o Temperatura (T°): 36,7 ºC
Examen General:
o Aspecto general:
Paciente somnoliento, en decúbito dorsal pasivo,
ventilando espontáneamente, no portador de
oxigeno suplementario

PIEL Y FANERAS: tibia, seca, poco elástica,

mucosas semisecas, llenado capilar < 2seg. No
edemas.
TCSC: disminuido con hipotrofia muscular en
MMII.
Ulceras profundas en ambos talones y región
sacra de bordes irregulares, tejido necrótico,
bodes flogoticos, secreción purulenta y mal olor.
Cráneo:
• Normocéfalo, atraumático, simétrico, sin evidencia de tumoraciones, ni depresiones en cuero cabelludo, cabello
cenizo, con buena implantación.

Cara:
• Frente de tamaño medio, cara ovalada grande.

Ojos:
• Simétricos, céntricos de forma y volumen normal, conjuntiva bulbar húmedas ligeramente pálidas, esclerótica sin ictericia, sin
cataratas, iris de color marrón oscuro, pupilas centrales e isocóricas, presencia de reflejo fotomotor y acomodación normal,
visión conservada. Cejas y pestañas de color cenizo de regular cantidad y adecuada implantación y distribución, parpados
móviles, abertura parpebral normal, no ptosis.

Nariz:
•Céntrica y simétrica, mucosa nasal rosado pálido, no secreciones. Olfato conservado.

Oídos:
•Pabellón auricular de tamaño medio, de buena implantación en buen estado. Conducto auditivo externo sin evidencia
de alteraciones ni secreciones, signo del trago negativo, audición normal.
 sin alteraciones visibles
Labios:
• Rosado pálido, simétricos, gruesos, secos, no se evidencia lesiones o ulceraciones superficiales

Lengua:
• De tamaño medio, pálido, simétrica, sin lesiones, ni tumoraciones, movilidad normal, papilas
normales.

Dientes:
• Dentadura incompleta.

Mucosa Oral:
• Rosado pálido, sin evidencia de lesiones, ni tumoraciones, no aftas.

Paladar:
• Duro y blando sin lesiones.

Faringe y Amígdalas:
• Úvula con aparente morfología normal, amígdalas normo tróficas, sin presencia de vesículas ni
manchas blancas. Faringe no congestiva, sin evidencia de proceso inflamatorio, no secreciones.
INSPECCIÓN Central, grueso de Se palpa pulso No se auscultan

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN
forma cilíndrica, arterial, carotideo soplos.
movimientos con frecuencia, ritmo
normales de rotación forma y amplitud
y flexión. No se normal, no se palpan
evidencia aumento nódulos, ni
de tamaño de la tumoraciones ni
glándula tiroidea, no adenomegalias
evidencia de
ingurgitación yugular,
no se observa danza
arterial.
 INSPECCIÓN ESTÁTICA:
Amplexación: Sonido timpánico en Murmullo vesicular:

PERCUSIÓN
PALPACIÓN
INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN
Tórax simétrico, costillas
oblicuas. No presencia de Normal en ambos ambos campos M.V presente en
abovedamiento deformaciones
ni retracciones
campos pulmonares. pulmonares ambos campos
INSPECCIÓN DINÁMICA: Vibraciones vocales: pulmonares.
Frecuencia respiratoria: 19
respiraciones por minuto.
Conservado en Ruidos agregados:
Respiración torácica superficial. ambos campos Crépitos en ambas
Respiración rítmica. pulmonares bases de hemitórax.
No Se observa tiraje
supraclavicular y Voz auscultada
supraesternales, no se evidencia normal.
tirajes intercostales.
No aleteo nasal.
 No se evidencia ni Matidez Ruidos cardiacos
INSPECCIÓN-PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
se palpa conservada en rítmicos, de
deformidades, se área cardiaca moderada
palpa choque de intensidad, no se
punta, no se palpa ausculta soplos.
frémito, ni
vibraciones
valvulares. No se
evidencia
circulación
colateral
 Abdomen globuloso, Ruidos hidroaéreos Timpánico. PALPACIÓN SUPERFICIAL:

AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN
INSPECCIÓN

PERCUSIÓN
distendido, sin presencia disminuidos. Hígado: Abdomen blando,
de ictericia. Cicatriz No se auscultan soplos. depresible, no doloroso,
umbilical central, no Límite superior del temperatura normal.
retraída, ni protruida. hígado: se percute PALPACIÓN PROFUNDA:
Tejido celular matidez en el 5to
No presencia de dolor, no se
subcutáneo disminuido, espacio intercostal palpa masas, no reflujo
con movimientos derecho. hepatoyugular, se palpa
sincrónicos con la Espacio de traube libre. borde inferior del hígado a
respiración. No la altura del reborde costal.
presencia de circulación Signo de la oleada: Puntos dolorosos:
colateral; no presenta Negativo
Signo de Murphy (negativo)
tumoraciones ni hernias. y signo de Blumberg
(negativo).
 Región lumbar: Peloteo renal: No se palpa Puño percusión No se auscultan soplos

PERCUSIÓN
INPECCIÓN

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN
riñones aumentados de
Simétrica. tamaño.
lumbar bilateral: a nivel de arterias
Genitales externos de Negativo renales.
No hay presencia de dolor a
acuerdo con el sexo y a la palpación de flancos.
la edad, conservados, Región lumbar: No se palpa
presencia de vello tumoraciones, ni masas ni
pubiano sin nódulos.
alteraciones. Puntos uretrales superiores
y medio: Negativos
Portador de sonda Puntos costo vertebrales y
Foley. costos lumbares: Negativos.
Vejiga: No se palpa globo
vesical.
 Miembros
superiores:
edemas en
manos, tono y
fuerza muscular
disminuidos con
movimiento
limitado.

Miembros
inferiores: no
edemas, tono y
fuerza muscular
ausente, no
moviliza, no
equimosis y piel
hidratada, pie
equino

Postrado
crónico
Estado de conciencia: somnoliento

Glasgow: 14/15

Funciones mentales: alterada, no obedece órdenes simples, se despierta al llamado

Pares craneales (fondo de ojo): Sin alteraciones.

Función motora: disminuida • Signos de focalización: Negativo

• Signos meníngeos:
Función sensitiva: conservada • Kening: Negativo
• Brudzinski: Negativo
Coordinación y marcha: no se evaluo
Sepsis de foco dérmico (UPP en zona sacra
y talones grado 3 infectadas)

HTA

ERC compensada

Demencia - alzheimer

Encefalopatía tóxica y metabólica

PLAN DE TRABAJO

Tratamiento
Curación de diabético y
Antibioticoterapia Hidratación
UPP anti
hipertensivo
Inmovilidad relativa

Inmovilidad absoluta

Debilidad muscular progresiva,

pérdida de automatismos y
reflejos posturales.

Reducción de la tolerancia a la
actividad física
 • Aumenta con la edad
Epidemiología • Más común en mujeres

• 6% deambular en casa
• 12.7% subir escaleras
• 12.4% para salir y andar en la calle

• 15% deambular en casa

• 25.6% subir escaleras
• 27% para salir y andar en la calle

• 50% ancianos presentan algún problema de motilidad

• Del cual 30% es clínicamente significativa
Cambios fisiológicos
Musculoesquelético
• Atrofia, pérdida fuerza y velocidad,
reducción densidad ósea, aumento
base de sustentación

Sistema nervioso
• Disminuye sensibilidad propioceptiva
y vibratoria
• Lentificación reflejos posturales,
presbicia y presbiacusia
 Cardiovascular
• Disminuye la distensibilidad
del VI, disminuye la FC
máxima

Respiratorio
• Disminuye expansión
torácica, disminuye capacidad
aeróbica, y capacidad vital
 SEDENTARIO FRAGIL

• No realiza ejercicio y tiene • Mantiene nivel adecuado para

poco consumo energético vivir en comunidad pero ha
limitado sus actividades extra
• Resistencia y fuerza escasa
• Suelen coexistir Sx geriátricos
 Causas sociales

Otras Causas
comorbilidades ambientales

Integridad del Condiciones

SNC medicas
SOCIALES
• Soledad
• Falta apoyo social

AMBIENTALES
• Barreras arquitectónicas
• Elementos auxiliares de la movilidad inadecuada

COMORBILIDADES
MUSCULOESQUELÉTICAS
• Osteoporosis
• Artritis reumatoide
• Gota
• Enfermedad articular degenerativa
• Traumatismos
• Problemas podológicos, hiperqueratosis, «hallux
valgus»
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
EVC, Parkinson, Enfermedad de Alzheimer,
otras demencias, neuropatías, hidrocefalia

CARDIORRESPIRATORIAS
ICC, Angina estable, EPOC, Enfermedad
vascular periférica, Neoplasias

NEUROSENSORIALES
Déficit visual: cataratas, retinopatía
diabética, glaucoma

CAUSANTES DE DEBILIDAD GENERALIZADA

Sx de desgaste, desnutrición, anemias,
insuficiencia hepática, IRC
 ENDOCRINO-
PSICOLÓGICAS IATROGÉNICAS
METABÓLICAS
• DM, • Depresión • Fármacos:
hipertiroidismo, • Miedo a las antihipertensivos,
hipotiroidismo, caídas hipnóticos,
desequilibrio sedantes,
hidroelectrolítico neurolépticos
• hospitalización
Complicaciones

Orgánicas
Psicológicas
Sociales
Piel
• Ulceras por presión
Neurológico
• Deprivación sensorial, delirio, alteraciones percepción, deterioro cognitivo, depresión,
alteraciones equilibrio, coordinación
Musculoesquelético:
• Disminución fuerza, debilidad, atrofia, rigidez, contracturas
• Disminución densidad ósea, fracturas patológicas, disminución motilidad articular
Cardiovascular:
• Hipotensión ortostática, reducción gasto cardíaco, trombosis venosa,
tromboembolismos
Respiratorio
• Disminución motilidad ciliar, menor reflejo tusígeno, neumonías por broncoaspiración,
atelectasias
Gastrointestinal
• Hiporexia, anorexia, Ts deglución, disminución peristaltismo, ERGE, incontinencia,
estreñimiento, impactación fecal
Genitourinario
• Retención, vaciado incompleto, incontinencia, IVUs, cálculos
Endócrino-Metabólico
• Resistencia insulina, deficiencias de minerales
COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS
• Síndrome de la incapacidad aprendida
• Angustia, miedo a caer

COMPLICACIONES SOCIALES
• Aislamiento social
• Incapacidad de autocuidado
• Institucionalización
Debe ser
exhaustiva

Prestar Sistema cardiorrespiratorio

atención
especial: Musculoesqueletico y nervioso
Piel, pies, sensorio y estado mental

Deben examinarse :
•Movilidad en cama
•Capacidad de girar
•Capacidad de sentarse
•Transferencia de silla a su cama
•Evaluando su necesidad de ayuda
El balance y la marcha se
exploran con la utilización
de instrumentos
específicos de medida

El mas recomendable Escala

de Tinetti

Puntuacion de 0 a 28 .
Incluye 9 aspectos del EQUILIBRIO:

Se contabiliza de 0 -16 ptos .

Balance Bueno, Regular, Malo
 BUENA HIDRATACION

NUTRICION

RITMO INTESTINAL

Antes se debe
asegurar CONTROL DEL DOLOR
TRATAMIENTO
SUEÑO ADECUADO

RETIRARA FARMACON NO
INDISPENSABLES

PROPORCIONAR AMBIENTE
SOCIO FAMILIAR ADECUADO

-Valoración completa de la situación de inmovilidad

-Establecer plan de acción con objetivos a corto y mediano plazo
-Acción conjunta con paciente y familiares
 Deben practicar Las maniobras
ejercicios para deben ser
aumentar el
rango de
movilidad
cuidadosas son
tratar de
vencer la
Paciente
articular espasticidad
encamado
Es mas segura Empleo
Tx de dolor muscular
y efectiva la adicional de
AINES, opioides, tramadol,
actividad suave
benzodiacepinas,
y prolongada
calor = +
antidepresivos triciclicos y estiramiento y
que la
relajantes musculares – dolor.
vigorosa.

Inmovilidad
total = riesgo de
Asegurar la ulceras por
postura presion.
correcta
Paciente sentado en sillón
Una vez que se Se facilita la Pies apoyados Efecto
sienta se debe alimentacion y para evitar psicologico
prolongar el ejercicio de edema benefico.
tiempo sentado miembros
, con poca pelvicos.
ayuda, tronco
erguido, cabeza
alineada,
almohadas.
Paciente en bipedestación
Debe levantarse y mantener la bipedestacion ayudado
por dos personas o apoyandose en andador.

Los primeros dias se siente inestabilidad, lo cual no

debe llevar al abandono del ejercicio, sino al ajuste de
la duracion .

Practicar con equilibrio en un solo pie y alternar.

 Paciente en deambulación
Considerar uso de
auxiliares ( andador,
baston y sin apoyo)
Es recomendable
Se debe practicar a
andador despues de
diario a paso lento,
periodos de inmovilidad
distancias crecientes
prolongados o marcha
, contrarrestando el
inestable.
miedo a caer.

En caso de debilidad
En caso de no poder muscular, deformidad
apoyar un miembro, o dolor de miembro
disminucion de fza de inferior se recomienda
ambos , desequilibrio baston.
importante, se
recomienda muletas.
Aumentar la fuerza en
extremidades y tronco.
 Si la rehabilitación total no es posible , el objetivo es
recuperar la situación previa.

Mantenimiento
El programa debe ser individualizado y progresivo, sin
sobrepasar la capacidad del paciente evitando lesiones

En posoperados de fractura de cadera se recomienda

inicio de terapia física inmediata = mayor locomoción

La determinación del rehabilitador y la monitorización

dan mejores resultados y pronostico.
 Cuidados por aparatos y sistemas
Musculoesquelético
*Se debe prestar atención a la postura y
alineación corporal, realizar movimientos
precoces activos o pasivos de acuerdo al
paciente.
Cardiovascular
*Controlar TA y FC, identificar alteraciones,
prevenir embolismos pulmonares y flebitis.
Respiratorio
*Mantener cabecera elevada, realizar
fisioterapia respiratoria, toser, expectorar ,
considerar uso de aerosoles, Abundantes
líquidos, facilitar expulsión de Secreciones,
valorar drenaje postural 20-30 min 3/día,
palmopercutir tomando en cuenta el dolor
y osteoporosis
 Gastrointestinal
*Revisar estado de la boca, indicar dieta
suficiente ,equilibrada, rica en fibra, variada
facil de ingerir y digerir , mantener buena
nutricion y evitar impactacion, constipacion
fomentar la comida fuera de cama ,
implementar horario de ingesta y defecacion
Genitourinario
Psicologico
*Mantener adecuada posicion e intimidad en
*Favorecer la expresion de sentimientos y
la miccion, si existe vaciado imcompleto
animar a compartir emociones, visitas y
realizar compresiones y realizar ejercicios de
conversaciones.
kegel
• Prevencion  fomentar vida activa, convivencia
en grupos, realizacion de ejercicios

• Adaptaciones del hogar Camas, mobiliario,

puertas, escaleras,

• Pronostico El sx de inmovilidad aparece incluso

tras periodos cortos , el deterioro funcional puede
repercutir gravemente 50 % de px encamados
mueren en 6 meses.