ESTUDIO DE RESPONSABILIDAD

MÉDICA

MARIEL HERNÁNDEZ CAUTTER

RESIDENTE DE PEDIATRÍA
HISTORIA DE INGRESO
• 28 de Julio 2018, 16:15 horas.
• Paciente referido de Centro de Salud de Laramate
– Ayacucho, Neonato de 11 horas de vida, traído
por licenciada y médico de turno por presentar
dificultad respiratoria desde el nacimiento, no
presentando reflejo de succión y llanto débil.
• Personal de Laramate refiere los siguientes datos:
• Líquido amniótico verde meconial.
• APGAR 4 al min y 7 a los 5 min.
• No vacunas.
Al examen:
• Piel: tibia, hidratada, elástica, llenado capilar
menor a 2 segundos.
• Cara: presenta máscara cianótica.
• Ap Respiratorio: Murmullo vesicular pasa en ambos
hemitorax, se auscultan roncantes difusos.
• Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de
buena intensidad, no soplos.
• Sist. Nervioso Central: presenta tremor, fascie
atípica, no reflejo de succión, llanto no vigoroso.

Diagnóstico de Ingreso: Tratamiento:

1. Depresión respiratoria 1) Dextrosa al 10%

2. Síndrome de Aspiración Meconial 2) Ampicilina 75mgr EV cada 12hrs
3. Descartar Síndrome – (Cariotipo). 3) Amikacina 45 mgr EV cada 24hrs
Exámenes auxiliares: No le realizaron ningúno. 4) Lavado gástrico
 FUNCIONES
Diagnósticos: Re-evaluación con examen auxiliares. VITALES:
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN
1. Recién Nacido a Término
2. Edad Gestacional 39 semanas por Capurro Se solicitó:
DÍA 01 FC:130lpm
FR: 50 x min.
3. Adecuado para edad gestacional  Hemograma completo Sat.: 95%
4. Síndrome de Distress Respiratorio •  Velocidad de sedimentación glomerular
Piel: presenta lesiones equimóticas en región frontal y parpado superior
285.Julio 2018 a las
Síndrome 17:00 horas.
Dismórfico  Proteína
izquierdo, C reactiva
además lesiones equimóticas en abdomen, piel reseca,
descamativa, llenado capilar menor de 2 segundos.
• 6.Se Depresión Neonatal
recibe recién Moderada
nacido con vía periférica permeable  Glicemia
• Cráneo:
 Recuento30cm de perímetro cefálico, con cabalgamiento de estructuras
actualmente en servocuna saturando 95-97% sin oseas, fontanelasde Plaquetas
normotensas.
oxígeno,
Plan no ha presentado signos de alarma.
de trabajo:  Radiografía de Torax
• Orofaringe: paladar completo, labios secos.
• •Se Líquidos
encuentratotales 70cc/kg/día
con sonda (Volumen
nasogástrica, total 233cc:  Ecografía transfontanelar
con contenido • Cara: base nasal ancha, pabellón auricular normal.
tratamiento 27cc y dextrosa endovenoso 206cc).
sanguinolento.
• Tórax: quejido: 0, aleteo nasal: 1, retracción subcostal: 2, disociación
• Dextrosa al 10% (Velocidad de infusión de glucosa toraco/abdominal: 0. Total: 3 puntos.
Al examen:
4.2 mg/kg/min). • Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
Ectoscopia:
• Oxigeno por casco cefálico necesario para mantener pulmonares, no ruidos agregados.
saturación
• Paciente mayor
en regular o igual
estado a 92%.
general, regular estado de • Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.
•hidratación
Ampicilina 50mg/kg/dosis
y regular EV cadaafebril
estado de nutrición, 12hrs. • Abdomen: globuloso, blando, depresible, no visceromegalia, ruidos
hidroaereos ausentes.
•reactivo
Amikacina 15mg/kg/día
a estímulos externos. EV cada 24 hrs.
• Gluconato de calcio al 10% 100mg/kg/dosis EV cada • Genitales externos: masculinos, ausencia de testículo en bolsa escrotal
izquierda.
8 hrs.
• Neurológico: paciente presenta tremores al estímulo externo, no signos
meníngeos, no signos de focalización.
 FUNCIONES
VITALES:
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN
Diagnósticos: DÍA 02
Re-evaluación con examen auxiliares. FC:130lpm
FR: 52 x min.
1. Recién Nacido a Término
2. • Edad
29 Julio 2018 a las 07:00 horas.
Gestacional 39 semanas por Capurro Al examen:
Se solicitó: Sat.: 97%
• Tórax: amplexación conservada.
3. Recién
Adecuado
nacido en para edad
servocuna, gestacional
que ventila espontáneamente, producto de  Ecografía abdominal
parto eutócico, se encuentra con sonda nasogástrica a gravedad. • Aparato
4. Síndrome Dismórfico: microcefalia, criptorquidia Radiografía abdominal frontal y tangencial
respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
Personal de enfermería reporta que presenta tremores.
izquierda.  Hemograma control
• Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.
5. • Sepsis neonatal
Piel: Turgente, elástica, hidratada, llenado capilar menor de 2  Electrolitos
segundos. • Abdomen: distendido con resistencia a la palpación, ausencia de ruidos
6. Descartar abdomen agudo hidroaereos, eritema periumbilical.
7. • Descartar malformación
Cráneo: microcéfalo, congénita
30cm de perímetro digestiva
cefálico, con intestinal • Genitales externos: masculinos, ausencia de testículo en bolsa escrotal
cabalgamiento de estructuras oseas, fontanelas no se palpan por izquierda. Edema suprapubico.
cabalgamiento, fontanela anterior puntiforme. Orejas de
Planimplantación
de trabajo: bajas. (perímetro cefálico por debajo del percentil 3). • NOTA: MEDICO
Extremidades: dedos de manos alargados, muñeca en flexión permanente. Vía
periférica en miembro inferior derecho.
Líquidos
• Cuello:totales 80cc/kg/día (Volumen total 267cc).
corto y móvil. RADIÓLOGO SE
• Neurológico: paciente responde a estímulos, tono aumentado, presenta
Dextrosa al 10% y
• Clavículas: indemnes.
agregados (Velocidad de infusión de tremores al estímulo externo, noENCUENTRA
signos meníngeos, noDE
signos de focalización.
glucosa 5.5 mg/kg/min). PERMISO.
Ampicilina 100mg/kg/dosis EV cada 12hrs.
Amikacina 15mg/kg/día
APRECIACIÓN MÉDICA
EV cada 24 hrs.
Gluconato de calcio al 10% 100mg/kg/dosis EV cada 8
Hemograma NO contributorio, con Leucopenia + Linfocitosis (GRAM Negativo).
hrs.
Rx Torax: Normal.
 FUNCIONES
Diagnósticos: VITALES:
• Se inicia tolerancia oral por la tarde, 35 cc cada 3 horas.
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN
1. Recién Nacido a Término
2. Edad Gestacional 39 semanas por Capurro
DÍA 03 FC:142lpm
FR: 32 x min.
3. Adecuado para edad gestacional Sat.: 97%
•4. 30Cromosomopatía: Descartar
Julio 2018 a las 07:00 horas trisomía 18 • Cuello: corto y móvil.
5. Sepsis APRECIACIÓN:
neonatal RECIÉN NACIDO
Recién nacido de sexo masculino en servocuna, en el ambiente
CONindemnes.
• Clavículas: PRONÓSTICO RESERVADO.
6. Deprimido moderado
de UCI Neo que ventila espontáneamente, producto de parto
7. Síndrome de distress respiratorio: taquipnea transitoria • Tórax: amplexación conservada.
eutócico, se encuentra con sonda nasogástrica a gravedad.
resuelta • Aparato
Electrolitos: sodio
respiratorio: aumentado
murmullo 158bien en ambos campos
vesicular pasa
8. Descartar
Personal TORCHreporta que los tremores van en
de enfermería pulmonares, no ruidos5.9
mEq, potasio agregados.
aumentado, cloro
9. Hiperbilirubinemia probable
aumento. 125 cardiovascular:
• Aparato aumentado,ruidoscalciocardiacos
1.27 normal.
rítmicos regulares. No soplos.
Al examen: Glucosa: 80
Plan de trabajo: • Abdomen:
TORCH, plano, eritema periumbilical, ruidos hidroaereos presentes, cordón
RPR, laboratorio no cuenta
• Piel:
Líquidos totales
Turgente, 90cc/kg/día
elástica, (Volumen
hidratada, áspera, total capilar
llenado 269cc). umbilical en vía
con reactivos
de momificación.
• menor
Dextrosa al 10% y agregados (Velocidad de infusión de• Genitales
de 23segundos. Ecografías
externos:abdominales y de testículo en bolsa escrotal
masculinos, ausencia
glucosa 5 mg/kg/min). transfontanelar
izquierda. PENDIENTES
Edema suprapúbico.
•• Cráneo: microcéfalo, 30cm de perímetro cefálico, con
Ampicilina 100mg/kg/dosis EV cada 12hrs.
cabalgamiento de estructuras EV
oseas, fontanelas • Extremidades: dedos de manos alargados, muñeca en flexión permanente.
• Amikacina 15mg/kg/día cada 24 hrs. no se Segundo dedo superpuesto en pie izquierdo. Vía periférica en miembro
• palpan por cabalgamiento,
Gluconato de calcio al 10% fontanela anterior puntiforme.
100mg/kg/dosis NOTA: MEDICO
EV cada 8 inferior derecho.
Orejas
hrs. de implantación bajas. (perímetro cefálico por RADIÓLOGO
• debajo del percentil
Fototerapia doble3).continua • Neurológico: paciente
SIGUEresponde
DE a estímulos, presenta aumento de tremores.
PERMISO.
 Apreciación: Paciente hemodinamicamente estable, no inotrópicos.
DÍA 04 Respiratorio sin apoyo oxigenatorio. Metabólico: dentro de lo normal.
Neurológico: con tremores y alteración en los reflejos, hipertónico.

A Grupo sanguíneo: O positivo Proteínas totales: 5.7 Albumina: 3.4 Globulina: 2.2
E U Hematocrito: 65.5% Examen de orina: normal
X X Hemograma: leucopenia +linfocitosis + neutropenia, No se efectiviza ecografía por falta de personal, llama la
plaquetas normales. atención hemograma con neutropenia y linfocitos en
A I PCR: 0.29 normal aumento. Asimismo incremento de la Bilirrubina directa
M L Glicemia: 71 mg/dl normal y Fosfatasa, observar colestasis.
E I Urea: 70 mg/dl aumentado
Creatinina: 1.05 mg/dl aumentado Se suspende vía oral
N A
Bilirrubina total: 20.5 mg/dl aumentado
E R Bilirrubina directa: 3.5 mg/dl aumentada
S E Bilirrubina indirecta: 17.08 mg/dl aumentada
S TGO: 55 aumentado TGP: 25 FA: 461 aumentado
 Apreciación: Neonato en su quinto día de vida con evolución tórpida a
tratamiento antibiótico. continua presentando movimientos involuntarios en ambos
DÍA 05 miembros inferiores de manera continua, sugestivos de probable convulsion
neonatal. Se inicia tratamiento con Fenobarbital

Apreciación: Neonato en su sexto día de vida con evolución tórpida a

DÍA 06 tratamiento antibiótico, y pronóstico reservado. Presenta en horas de la noche

desaturación llegando hasta 75 a 98% motivo por el cual se coloca en casco
cefálico a 5 lts/minuto con lo cual mejora la saturación.

DÍA 07 Neonato en su séptimo día de vida que empieza a presentar desaturación menor
de 90% y se evidencia apneas más prolongadas. Se pasa de casco cefálico a
CPAP.
Abdomen: distendido, eritema
periumbilical, ruidos hidroaereos NOTA: MEDICO
ausentes, timpanismo, perímetro RADIÓLOGO
abdominal 36.5 cm. SIGUE DE
Masa a nivel del hipocondrio y PERMISO.
flanco izquierdo de 7 x 3 cm
Paciente persiste con cuadro similar durante los días 8, 9 y 10.
Habiendo quedado con los siguientes diagnósticos:
1. Recién Nacido a Término
2. Edad Gestacional 39 semanas por Capurro
3. Adecuado para edad gestacional
4. Cromosomopatía: Descartar trisomía 18, descartar otras malformaciones congénitas
5. Sepsis neonatal
6. Deprimido moderado
7. Síndrome de distress respiratorio: taquipnea transitoria resuelta
8. Descartar TORCH
9. Hiperbilirubinemia probable
10. Criptorquidia izquierda
11. Descartar colestasis neonatal
12. Síndrome convulsivo: D/C encefalopatía asfixica vs epilepsia estructural
13. Descartar insuficiencia renal post asfixica
14. Espasticidad global
 HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN
• 07 de Agosto 2018, 16:15 horas.
• Recién nacido de sexo masculino en servocuna, en el ambiente de UCI Neo con
apoyo respiratorio con casco cefálico a 5 lts/minuto saturando al 96% con sonda
nasogástrica para alimentación. Se mantiene en NPO.
• Personal de enfermería no reporta ninguna intercurrencia.
• Paciente en mal estado general, mal estado de hidratación y mal estado de
nutrición, afebril.
• Piel: Terrosa, a tensión, áspera, llenado capilar menor de 3 segundos.
• Cráneo: microcéfalo, 31cm de perímetro cefálico, con cabalgamiento de
estructuras óseas, fontanelas no se palpan por cabalgamiento, fontanela anterior
puntiforme. Edema palpebral. Equimosis en la zona. Orejas de implantación bajas.
(perímetro cefálico por debajo del percentil 3).
DÍA 11
• Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
• Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.
• Abdomen: distendido, ruidos hidroaereos ausentes, perímetro
abdominal 37.5 cm. Tumoración palpable en flanco izquierdo, blanda,
móvil, desplazable aprox. 7 x 5 cm.
• Masa a nivel del hipocondrio y flanco izquierdo de 7 x 3 cm.
• Genitales externos: masculinos, ausencia de testículo en bolsa escrotal
izquierda. Edema suprapúbico.
• Extremidades: dedos de manos alargados, muñeca en flexión
permanente. Espasticidad en cuatro extremidades. Segundo dedo
superpuesto en pie izquierdo. Vía periférica en miembro inferior
derecho.

• Cuello: corto y móvil. • Neurológico: hipoactivo

• Clavículas: indemnes. • Apreciación: Neonato en su décimo día de vida con mal pronóstico.

• Tórax: amplexación conservada. APRECIACIÓN: Se observan secreciones en cavidad oral de coloración

verdosa. Se observa pústula en el rostro a nivel de la mejilla izquierda de 2
x 2 mm. Se decide rotar antibióticos. Oxacilina y Cefotaxima.
• NOTA: Se acude al llamado de enfermería, neonato presenta desaturación de 70 a 75%, respiración
boqueante, con CPAP artesanal.
• Al examen físico: Frecuencia cardiaca 70 lpm, respiración estrenduosa, palidez marmórea, llenado capilar
menor de 2 segundos.
• Se procede inmediatamente a realizar maniobras de reanimación con bolsa y mascara mientras se prepara
el equipo de intubación endotraqueal.
• Se procede a intubación endotraqueal con TET N°3, oxigeno al 100% mas masaje cardiaco.
• Se administra adrenalina 1/10000, 0.3 ml vía ET en 2 oportunidades y se continua con maniobras de
reanimación sin respuesta favorable.
• Se constata ausencia de signos vitales siendo las 16.30 horas.

PACIENTE FALLECIDO
 APRECIACION
MEDICO LEGAL
La mortalidad perinatal se ha convertido en los
últimos años en un problema de salud pública que
debemos considerar.
En el examen descrito en la historia clínica se aprecia
la incongruencia entre lo relatado por los familiares
del paciente, en este caso la madre y el padre y en
lo que se encuentra en la hoja de referencia del
establecimiento de salud de Laramate.

Es importante recordar que como una unidad clínica

debemos considerar como anamnesis la información
proporcionada por los familiares directos por
tratarse de una persona de diez días de nacido.
• Revisada la historia clínica vemos que el
examen clínico preferencial no se visualiza
y no se logra objetivizar hallazgos que
posteriormente en el transcurrir de los días
se evidencian. Los exámenes de
laboratorio son insuficientes y no
concluyentes.
• Al ingreso el diagnostico preliminar no se
ajusta al final con el resultado que
especifica el certificado de defunción.
• El seguimiento ha sido insuficiente
dentro de la institución razón por la
cual no se puede evidenciar que se
haya hecho un buen examen clínico, una
buena toma de muestras para ayuda
diagnostica, mucho menos que como
diagnóstico definitivo hayamos podido
tener la causa real de la muerte.
 CONCLUSIONES

• En conclusión las deficiencias que nosotros podemos observar es la mala

información proporcionada remitida y la falla en el sistema de referencia y
contrareferencia del MINSA en este caso de Laramate hacia el Hospital
Santa María del Socorro. Los informes de referencia deben ser detallados y
escritos de forma consecuente con lo acontecido en el transcurrir del
nacimiento del niño hacia el traslado al Hospital Socorro.
• Sugerimos hacer una auditoría de dicha Historia Clínica a fin de salvaguardar los
intereses de la institución y llegar a las conclusiones que debemos de considerar
para que en lo sucesivo estos hechos no solamente sucedan como lo que ha
acontecido sino que tengamos la capacidad de mejorar día a día nuestros servicios
de salud.
• La auditoría no solamente va a reflejar la auditoria del caso clínico sino también
hubiera sido conveniente dada las circunstancias de este caso hacer la necropsia
correspondiente para tener aun así más evidencias para el diagnóstico final de
causa de muerte.
Nosotros como médicos residentes, aun en formación no debemos perder jamás
la escencia de la medicina y debemos tratar a los pacientes como si fueramos
nosotros mismo; con cariño y respeto. Y una manera es brindarle la mejor
atención posible es en este caso presentado referirlo de la manera correcta
guiándonos de los protocolos de referencia y contrareferencia y al momento
del llenado de la anamnesis y examen físico ser mas detallados para que el
personal que lea la referencia pueda entender lo sucedido y siendo siempre
transparentes sin alterar ningún dato.

Recordando las palabras de Hipócrates en el Juramento médico, cuando nos refiere…”En

cualquier casa que entre, lo haré para bien de los enfermos, apartándome de toda injusticia
voluntaria y de toda corrupción”
AHHH POR
CIERTO…

EL MEDICO
RADIÓLOGO
SIGUE DE
PERMISO…