CASO CLINICO 4

PAZ BERNUY EMIL JESÚS

Paciente varón, adulto mayor de 76 años de edad, despierto, comunicativo,
orientado en tiempo espacio y persona, se encuentra hospitalizado en el
servicio de medicina general por presentar dificultad para respirar en forma
espontánea, tos exigente, mucosas oral seca, cianosis peri bucal y distal,
escalofríos, rubor facial, sudoración. adelgazado, utiliza músculos accesorios
del tórax para ventilar, presenta disminución bilateral de la audición, portador
de un catéter venoso central para tratamiento endovenoso, micción a través de
sonda Foley con retorno colúrico, ingresa al servicio de medicina transferido de
la UCI polivalentes con los siguientes diagnósticos Neumonía, Desnutrición
calórico proteica, Infección del tracto urinario (ITU), presenta zona depresión en
ambos talones. Familiares refieren que desde hace aproximadamente 30 días
el paciente perdió el apetito y come muy poco, su orina es algo oscura y
empezó a presentar fiebre con dificultad para respirar A la valoración
Neurológica Glasgow: 12, fiebre de 39,5°C desde hace 3 días,, hipertensión y
diabetes. Ingresa presentando temperatura de 38.7 °C, saturación de 94%,
frecuencia respiratoria de 28 por minuto, frecuencia cardiaca de 98 por minuto,
presión arterial 130/80mmhg Talla de 1.55 metros, peso de 75 kg.

Resultados de las pruebas complementarias:

AS: bioquímica (glucemia 185 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0.64 mg/dl,
sodio suero 140 mEq/l y potasio 3.7 mEq/l, bilirrubina 056, AST 98 ALT 60, ALP
83, GGT 33, LDH 333, PCR 9.59), hemograma (Hb 13.8, HTO 34, VCM 82.2,
plaquetas 135, leucocitos 2700)

ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º, PR normal, no existe alteración en la

repolarización. Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos
pulmonares.

Diagnostico medico
Neumonía
Desnutrición calórico proteica.
Infección del tracto urinario (ITU)
 CASO CLINICO

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO 

               Examen físico general:

● Apariencia general
● Biotipo: Adelgazado, utiliza músculos accesorios del tórax para
ventilar
● Facies: A la observación al paciente presenta una coloración de
color azulada anormal de la piel y las membranas mucosas,
coloración azulada de la piel debido a una oxigenación de la sangre
y la presencia de rubor facial y sudoración.
● Actitud y postura: Posición Fowler.
● Piel y faneras: Deshidratada por la temperatura que tiene 39,5 °C
y con presencia de presión en ambos talones que puede llegar a
tener Úlceras por presión.
               Examen físico regional
● Ojo: A la inspección presenta enrojecimientos
● Nariz: A la inspección las fosas nasales permeables sin presencia de
secreciones
● Oído: Presenta disminución bilateral de la audición.
● Signos vitales:
● Fr: 28 por minuto.
● Fc: 98 por minuto
● Pa: 130/ 80mmhg
● Temperatura: 38.7 °C
● valoración Neurológica Glasgow: 12
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES 

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
PATRÓN I- Percepción / Control de se encuentra hospitalizado  Dificultad para
la Salud. en el servicio de medicina respirar en forma
general espontánea.
 Tos exigente.
 Mucosas orales seca.
 Cianosis peri bucal y
distal.
 Escalofríos.
 Rubor facial,
 Sudoración.
 Adelgazado.
 Utiliza músculos
accesorios del tórax
para ventilar.
Presenta disminución
bilateral de la
audición, portador de
un catéter venoso
central para
tratamiento
endovenoso.
 Micción a través de
sonda Foley.
PATRÓN II- Nutricional / . Familiares refieren que  Talla de 1.55 metros
Metabólico. desde hace  Peso de 75 kg.
aproximadamente 30 días el  IMC= 31, 217
paciente perdió el apetito y  Desnutrición calórico
come muy poco proteica.
PATRÓN III- Eliminación.  Micción a través de
sonda Foley.
  Infección del tracto
urinario (ITU)
 Empezó a presentar
fiebre con dificultad
para respirar.
 Fiebre de 39,5°C
desde hace 3 días.
 Hipertensión.
PATRÓN IV- Actividad / Ejercicio.  Saturación de 94%,
Frecuencia
respiratoria de 28 por
minuto.
 Frecuencia cardiaca
de 98 por minuto.
 Presión arterial
130/80mmhg.
PATRÓN V- Reposo / Sueño.
PATRÓN VI- Cognitivo / No aplica  Mucosas orales seca.
Perceptivo.  Cianosis peri bucal y
distal.
 Escalofríos.
 Rubor facial.
 Sudoración.
 Valoración
Neurológica
Glasgow: 12

PATRÓN VII- Auto-percepción / Familiares al referir que no Apoyo familiar.

Auto-concepto. come, presentan
preocupación por el estado
de su salud familiar
hospitalizado.
PATRÓN VIII- Rol- Relación Apoyo familiar
PATRÓN IX- Sexualidad / No aplica  Paciente varón.
Reproducción
  Adulto mayor de 76
años de edad.
PATRÓN X- Afrontamiento / No aplica  Dificultad para
Tolerancia al Estrés respirar en forma
espontánea.

PATRÓN XI- Valores y Creencias

 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e Factor por
significativos por   Base teórica Problema
interpretación de datos relacionado (Característica
dominios
s Definitorias)
Dominio3 : El pulmón es un órgano cuya función es el intercambio   Concordando con la base  Patrón  Utiliza  Presentar fiebre
de gases tarea que cumple de inspiración y expiración teórica el paciente por su PA:
eliminación respiratori músculos por con dificultad
a través de las vías. 130/80mmhg y más que esta
/intercambio. o ineficaz accesorios para respirar.
diagnosticad con diabetes
Clase 4 : función res alveolo infiriendo con la literatura está rodeado por tiene una dificultada para que del tórax
´piratoriua. capilares y la sangre que circula que permite la buena pueda respirar. En donde para ventilar
 Dificultad para oxigenación o intercambio de gases por lo tanto mi paciente presenta
paciente presenta un fallo respiratorio agudo que le insuficiencia respiratoria lo
respirar en forma
impide la incapacidad de mantener un aporte adecuado cual le hace incapaz de
espontánea. de oxigenación.
 Frecuencia
respiratoria de 28 por Paciente refiere “ no puedo
minuto. respirar” por lo cual presenta
 Frecuencia cardiaca de forma espontanea

de 98 por minuto.
 Presión arterial
 130/80mmhg.Hiperten
sión

La hipertermia es un incremento de la
 Empezó a presentar
temperatura corporal debido a un desajuste entre la
fiebre con dificultad
producción de calor y su disipación. El excesivo
para respirar.  Paciente presenta
calor gasta las reservas energéticas del organismo Fiebre de 38.7 °C
 Fiebre de 38.7 °C temperatura de 38.7 °C
lo que provoca una depresión del hipotálamo, el  Hiperterm  Presenta desde hace 3
desde hace 3 días. que presenta una
sudor disminuye y el cuerpo pierde su habilidad ia fiebre días.
infección uretral
para disipar el calor. A altas temperaturas, las
 Presenta zona de dañando a los riñones.
presión en ambos proteínas empiezan a desnaturalizarse
talones. produciéndose una necrosis (destrucción) de los
. tejidos, disfunción y fallo orgánico.
III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. 
2.
3.
4.
5.
b. Planificación

NIV ESPECIAL SERVICIO PLAN DE

EL IDAD CUIDADOS
ENFERMERIA
DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS

ENFERMERIA RESULTADOS NOC
NANDA
RESUL INDICADO ESCALA PUNTUACION
TADOS RES DE DIANA
ENCON ESPER
CODIFI MEDICIO
TRADO ADO
CADOS N
IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVE ESPECIALID SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

L AD O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA
DIAGNOSTICO DE N3:INTERVENCIONES NIC
ENFERMERIA (CODIFICADO)
DEFINICIO ACTIVIDAD BASE
N ES CIENTIFICA
EVALUACION
DOM DIAGN RESUL INDICA RESP ENJUICIAMIE *EXTR
INIO OSTIC TADOS  DORES  UEST NTO DE LA ACCI
CLA O ESPER AS DE CONSECUCIÓ ÓN
SE ADOS EVOL N DE DE
  UCIÓN  RESULTADOS CONC
/INDICADORE LUSIO
S NES
SOBR
E EL
ESTA
DO
DE
UN
PROB
LEMA
V. EVALUACION

VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 

CONTENIDO  Demuestra un Demuestra Demuestra No parece
excelente un poco entender muy
entendimiento entendimiento entendimient bien el caso
del caso regular del o regular del planteado
planteado caso caso sobre
sobre patología planteado planteado problemas de
Asignadas (7) problemas de sobre salud. (2)
 salud: (6) problemas de
salud. (4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra No parece
DEL TEMA siguiendo las forma regular un poco hacer un
fases del PCE siguiendo las entendimient seguimiento
el caso fases del o del caso bien el caso
planteado PCE el caso planteado (4) (2)
sobre patología planteado
asignada (7) sobre
problemas de
salud. (6)
INTERVENCION Plantea   Plantea 2 Plantea 1   No plantea
ES OPTIMAS  intervenciones Intervencione algunas soluciones que
al caso s que se Intervencione se deben dar
planteado deben dar al s que se al caso y
sobre caso y casos deben dar al casos
problemas de similares en caso (4) similares en
salud: del niño problemas de problemas de
y adolescente salud. (4) salud. (0)
patologías (6)
Puntaje 20 16 12 4

RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA