Caso Clínico

Paciente adulto mayor con las iniciales S.C.R de 68 años de edad, sexo masculino, se le encuentra en su tercer día de hospitalización en el
servicio de medicina
Se observa en posición semifowler, despierto, lucido, orientado en tiempo espacio y persona, presenta lengua saburral, polipnea, con tos
espasmódica exigente con secreciones purulentas, a la auscultación hay presencia de sonidos roncantes en ambos campos pulmonares, hematoma
en brazo izquierdo, endovenoso periférico clorurado con llave de triple vía en antebrazo izquierdo, edema en ambos miembros inferiores (+ / ++
+), Peso: 72 Kg Talla: 1.53 cm.
Al control de los signos vitales se encontró: P.A: 130/80 FR: 26X´ T: 37.2 C° Pulso: 77X´ SO2: 92%
A la entrevista refiere: “2 días antes de que me internan porque tenía dolor muy fuerte al respirar, ahora solo tengo dolor cuando toso muy
seguido, el dolor es en el pecho y la espalda (EVA 5/10), lo que me preocupa es tengo hinchadas mis piernas, me canso al caminar, además no
puedo dormir por la tos exigente que me da y porque los demás pacientes se quejan.” Además, señala “me colocaron una sonda para orinar, pero
ya me la sacaron y desde allí tengo molestias para orinar, orino por poquitos y a cada rato”

Desarrollar:
 FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(Modelo Patrones Funcionales)

PATRON FUNCIONAL DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR PATRONES

Patrón 1:  
 
 
 
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
 
 
 
Patrón 2:  
 
 
 
NUTRICIONAL – METABÓLICO
 
 
 
Patrón 3:  
 
 
ELIMINACIÓN  
 
 
 

Patrón 4:  
ACTIVIDAD – EJERCICIO  
  
 
 
 
 
Patrón 5:  
 
 
 
SUEÑO – DESCANSO
 
 
 
Patrón 6:  
 
 
 
COGNITIVO – PERCEPTIVO
 
 
 
Patrón 7:  
 
 
 
AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
 
 
 
Patrón 8:  
ROL – RELACIONES  
 
 
 
 
  
Patrón 9:  
 
 
 
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
 
 
 
Patrón 10:  
 
 
 
ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS
 
 
 
Patrón 11:  
 
 
VALORES – CREENCIAS
 
 
 
 FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

ETIQUETA CARACTERISTICA CONDICIÓN

CAUSA O ETIOLOGIA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DIAGNOSTICA DEFINITORIA ASOCIADA

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA                 PRIORIDAD

Bases Teóricas
             
Dominio 3   Clase  4 RESULTADOS Indicador Escala de medición / Criterio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                
Problema (Etiqueta Dx)               Grave  Sustancial  Moderado  Leve  Ausente
            1 2 3 4 5
Etiologia o Factores de Riesgo       *          
             
             
Población en Riesgo            
             
Condición Asociada                    
          *          
Características Definitorias                  
                   
                   
          Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo