ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

EXPERIENCIA CURRICULAR

“CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA”

ALUMNA:

ALFARO HORNA LUCERO DEL PILAR

DOCENTE:

CASTILLO ROSAS JESSICA MARILU

TRUJILLO-PERU 

(2022)
 CASO CLINICO

María Mariños navarro tiene 84 años procedente de chiclin viuda su familiar

refiere que hace 6 meses presenta tumor sofreinfectado en mama izquierda,
hinchazón de miembro superior izquierdo, refiere que le están haciendo
curaciones ambulatorias, donde evidencia secreción pululante blanquecino-
verdoso y doloroso al tacto, mala higiene, en la entrevista menciono que no
puede dormir bien hace varios días.
Notan aparición de parásitos blancos en la herida de mama izquierda, motivo
por el cual acude por EMG: Niega fiebre, niega nauseas, niega vómitos: Ulcera
por presión en columna “coxis”, durante la entrevista expresa tener algo
atascado al hacerle preguntas sobre su llega muestra palabras inadecuadas
desorientada y confusa, refiere querer regresar a su casa “estaba amarrada a
la camilla”

Examen físico
Signos vitales:
PA:141/77
FC: 70 x
Saturación:950
FR:16 rpm
T: 36.4 °C
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación.
Extremidades inferiores: miembro inferior izquierdo hinchado.
Diagnóstico médico: Celulitis en mama izquierda
 1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)

PATRONES FUNCIONALES Datos significativos

Subjetivos Objetivos

 Ulcera por presión en

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO columna “coxis”
DE LA SALUD  Mala higiene

PATRON 2: NUTRICIONAL –  Expresa tener algo

METABOLICO
atascado en la
boca

 Sonda Foley
 Abdomen: Blando,
depresible, doloroso a la
PATRON 3: ELIMINACIÓN
palpación.

 PA:141/77
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO  FC: 70 x
 Saturación:950
 FR:16 rpm
 T: 36.4 °C
 miembro inferior izquierdo
hinchado.
PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

 No puede dormir
bien hace varios
días

PATRON 6: COGNITIVO –  Palabras

PERCEPTUAL
inadecuadas
desorientada y
confusa

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –  Refiere querer

AUTOCONCEPTO
regresar a su casa
“estaba amarrada
a la camilla”

PATRON 8 : ROL/RELACIONES

PATRON 9: SEXUALIDAD -
REPRODUCCION
 Viuda

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS  Religiosa

 2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del paciente)

Confusión aguda Insomnio Deterioro de la integridad

Deterioro de la deglución Disconfort cutánea

Expresa tener algo Palabras inadecuadas No puede dormir bien hace Ulcera por presión en columna
atascado “sonda Refiere querer regresar a desorientada y confusa. varios días “coxis”
nasogástrica” su casa “estaba amarrada
a la camilla”
 3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos

1. Deterioro de la deglución R/C rechazo a los alimentos E/P expresa tener algo
atascado “sonda nasogástrica”

2. Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad física E/P

Ulcera por presión en columna “coxis”

3. Confusión aguda R/C percepción errónea E/P palabras inadecuadas desorientada

y confusa.

4. Disconfort R/C control inadecuado de la situación E/P refiere querer regresar a su

casa “estaba amarrada a la camilla”

5. Insomnio R/C deterioro del estado de salud E/P No puede dormir bien hace
varios días

3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: María Mariños navarro EDAD: 84 años Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00103 Dominio NOC: II Salud fisiológica Puntuación Diana

Dominio: (2) Nutrición Clase NOC: ( K) Digestión y nutrición Escala de Medición
Clase: (1) ingestión Resultado Indicador Mantener a Aumentar Evaluación
a (queda en)
1 2
Deterioro de la deglución R/C rechazo a los
alimentos E/P expresa tener algo atascado 1. Gravemente
“sonda nasogástrica” (1010) (101004) comprometido
Estado de 2. Sustancialmente
deglución Capacidad de
comprometido
masticación
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

1 2
1. Grave
2. Sustancial
(101017) 3. Moderado
incomodidad con la 4. Leve
deglución 5. Ninguno
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 1: 1874 Cuidado de Sonda Nasogástrica INTERVENCION 2: 1860 Terapia de deglución F
Dominio: I FISIOLÓGICO BÁSICO Dominio: I FISIOLÓGICO BÁSICO
Clase: (D) apoyo nutricional Clase: (D) apoyo nutricional
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
 Compruebe que la sonda esté bien La sonda nasogástrica se emplea  Ayudar a mantener la El objetivo de esta terapia es el de
colocada, mirando la posición de las ingesta calórica y
en aquellos pacientes que activar la musculatura implicada en el
marcas de la propia sonda: deben líquidos adecuada.
permanecer en el mismo sitio conservan el peristaltismo intestinal  Comprobar la proceso de deglución, favoreciendo la
 Aplique vaselina sobre los labios, consistencia de los
pero que no son capaces de ingerir estimulación sensorial y motora.
pues los pacientes sondados alimentos,
respiran por la boca y los labios se los alimentos por vía oral. recomendable que se https://drasumanogotoo.com/terapia-de-deglucion/
resecan y agrietan. papillas. #:~:text=El%20objetivo%20de%20esta
Como norma general, las sondas
 La medicación no debe mezclarse  Enseñar a los %20terapia,dise%C3%B1ados%20espec
nunca con la nutrición. nasogástricas deben ser sustituidas familiares que no %C3%ADficamente%20para%20este%20prop
 Utilice preferentemente queden restos en la %C3%B3sito.
cada 6-8 semanas, pero este
medicamentos líquidos. Los boca después de
comprimidos se deben triturar hasta período puede variar en función del comer para que
convertirlos en polvo fino y se puedan ayudar al
material de la sonda, de la
administraran disueltos en 20 ml de paciente.
agua. medicación administrada y de su
 En la alimentación, Hacerlo
correcta limpieza.
lentamente: la velocidad no debe ser
superior a 20 ml. por minuto (por ej: https://iqaquiron.com/portal/cuidados-de-las-sonda-
500 ml debe tardar en administrarlos nasogastrica/#:~:text=Limpie%20a%20diario%20la
unos 25 minutos). %20parte,cuando%20no%20se%20est
 Siente al paciente en una silla, o si %C3%A9%20utilizando.
está en cama incorpórelo de 30 a 45
º con unos almohadones,mantenerlo
en esta posición una hora después
de la nutrición.
 4. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Deterioro de la deglución R/C rechazo a los alimentos E/P expresa tener algo atascado “sonda
nasogástrica”

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del Extracción

Basales esperados evolución logro de de
(Situación encontrada) ¿Cómo han resultados/indicad conclusiones
cambiado los ores ¿Se resolvió
datos basales? (totalmente
el problema?
logrado,
parcialmente
logrado, no
logrado)
(1010) No logrado No se pudo
Estado -------------- resolver el
 Expresa tener de (101004) problema.
algo atascado deglución
“sonda Capacidad
nasogástrica” de
masticación

(101017) No logrado
---------------
incomodidad
con la
deglución
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: María Mariños navarro EDAD: 84 años Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00128 Dominio NOC: II Salud fisiológica Puntuación Diana

Dominio:(5) Percepción/cognitivo Clase NOC: (J) Neurocognitiva Escala de Medición
Clase: (4) Cognición Resultado Indicador Mantener Aumentar Evaluación
a a (queda en)

Confusión aguda R/C percepción

2 4
errónea E/P palabras inadecuadas 1. Gravemente
desorientada y confusa. comprometido
(09081) (090801) 2. Sustancialmente
Recuerda comprometido
Memoria información 3. Moderadamente
inmediata de forma comprometido
precisa.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

2 4
(90802) 1. Gravemente
Recuerda comprometido
información 2. Sustancialmente
reciente de forma comprometido
precisa. 3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido

INTERVENCION 1: 4760 Entrenamiento de la memoria
Dominio: III CONDUCTUAL
Clase: (P) Terapia cognitiva
Actividad
 Enseñanza de técnicas y la
práctica de ejercicios para fortalecer y rehabilitar la memoria, la
mejorar su rendimiento y
solucionar los olvidos
cotidianos.
 Estimular la memoria
mediante la repetición del
último pensamiento
expresado por el paciente, si
se procede.
 Recordar experiencias
pasadas con el paciente,
según corresponda.
 Estructurar los métodos de
enseñanza de acuerdo con la
organización de la
información por parte del
paciente
 Identificar y corregir con el
paciente errores
 Controlar cambios de la
5. No comprometido
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 2: 4720 Estimulación cognitiva
Dominio: III CONDUCTUAL
Clase:(P) Terapia cognitiva
Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
La finalidad de las actividades es  Estimular la memoria La estimulación cognitiva se refiere al
repitiendo los últimos conjunto de técnicas y estrategias que
pensamientos expresados
atención, la orientación, el están orientadas a mejorar el
por el paciente.
razonamiento, el lenguaje, el cálculo, la rendimiento y la eficacia de
 Solicitar al paciente que
psicomotricidad y las funciones repita la información capacidades cognitivas y funciones
cognitivas en general.  Mostrar sensibilidad por ejecutivas como la memoria de trabajo,
parte del cuidador,
https://cmboadilla.com/taller-de-entrenamiento-de-
atención, lenguaje, razonamiento o la
respondiendo con rapidez y
memoria.html#:~:text=La%20finalidad%20de%20las
%20actividades,las%20funciones%20cognitivas%20en de forma apropiada las planificación.
%20general.&text=%2D%20Estimular%20las%20funciones indicaciones del paciente. https://www.bitbrain.com/es/blog/tecnicas-
%20mentales%20superiores.
 Ayudar al paciente ejercicios-estimulacion-cognitiva-adultos
haciéndole saber sobre
sucesos reciente.
 Interactuar con el paciente.
memoria con el
entretenimiento.
 4. ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Confusión aguda R/C percepción errónea E/P palabras inadecuadas desorientada y confusa.

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del logro Extracción

Basales esperados evolución de de
(Situación encontrada) ¿Cómo han resultados/indicadore conclusione
cambiado los s s
datos basales? (totalmente logrado,
¿Se resolvió
parcialmente logrado,
no logrado) el
problema?
Utilizando Parcialmente Podemos
(090801) algunas logrado decir que
 Palabras (09081) Recuerda técnicas para María va ir
inadecuadas Memori informació que pueda
desorientad recordar
a n recordar
a y confusa. inmediata cosas con
situaciones de
de forma paciencia y
su vida va
precisa. evolucionand sobre todo
o y poco a con el
poco nos apoyo de
logra dar una sus
información familiares
mas clara. que lo
(90802) Con ayuda de Parcialmente acompañen
Recuerda familiar logrado durante su
informació tratamos de estadía en
n reciente que hacerle
de forma el hospital.
preguntas
precisa. sencillas para
qué recuerde
cosas
recientes
sobre su llega
al hospital.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: María Mariños navarro EDAD: 84 años Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00205 Dominio NOC: II Salud fisiológica Puntuación Diana

Dominio: 11) Seguridad/protección Clase NOC: (L) integridad tisular Escala de Medición
Clase: (2) lesión física Resultado Indicador Mantener Aumentar Evalua
a a ción
Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de (qued
la movilidad física E/P Ulcera por presión en columna a en)
“coxis” 1. Ninguno 1 3
(1103) 2. Escaso
Curación de la (110320) 3. Moderado
herida: por Formación de 4. Sustancial
segunda cicatriz 5. Extenso
intención.

1 3
(110321) 1. Ninguno
Disminución del 2. Escaso
tamaño de la 3. Moderado
herida 4. Sustancial
5. Extenso
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 1: 3520 Cuidado de las ulceras por presión
Dominio: III FISIOLOGICO COMPLEJO
Clase: (I) Control de la piel/heridas.
Actividad Fundamento Científico
 Mantener la piel limpia y seca. La presión constante en la piel provoca la compresión de pequeños vasos sanguíneos, que son
 Cambie de posición cada dos o tres horas. los que proveen a la piel de oxígeno y nutrientes. Cuando la piel no recibe estas sustancias se
 Utilice almohadas y productos que alivien la produce la muerte de los tejidos, cualquier persona que debe permanecer largo tiempo
presión. encamada puede padecer las úlceras por presión, las úlceras por presión no cicatrizan a menos
 Evitar la humedad de la orina, heces, sudor o que las causas de fondo sean tratadas eficazmente
supuración. Cuando esto ocurra debe limpiar
muy bien la piel, secándola luego con un https://ulceras.net/monografico/112/100/ulceras-por-presion-prevencion.html
paño suave a golpecitos, nunca frotando.
 Utilizar una aguja de calibre 19 una jeringa
de 35 ml para limpiar la ulcera.
 Limpiar la ulcera con solución no toxica
adecuada.
 Usar ropa de cama que sea de tejidos
naturales, mantener la ropa seca, limpia y sin
arrugas.
 4.ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad física E/P Ulcera por presión en columna
“coxis”

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, no problema?
datos basales? logrado)

 Ulcera Poco a poco Parcialmente logrado Esperamos

por (1103) (110320) esperamos tener un buen
presión Curación de Formación ver ese resultado con
en la herida: de cicatriz resultado los cuidados
columna por necesarios.
“coxis” segunda
intención.

(110321) Poco a poco Parcialmente logrado

Disminución esperamos
del tamaño ver ese
de la herida resultado.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: María Mariños navarro EDAD: 84 años Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00214 Dominio NOC: III Salud psicosocial Puntuación Diana

Dominio: (12) confort Clase NOC: (N) Bienestar psicosocial Escala de Medición
Clase: (1) Confort físico Resultado Indicador Mantener Aumenta Evaluación
a ra (queda en)
Disconfort R/C control inadecuado de
2 5
la situación E/P refiere querer regresar
(1204) 1. Nunca demostrado
a su casa “estaba amarrada a la
(120402) 2. Raramente demostrado
camilla”
Equilibrio emocional Muestra un estado de 3. A veces demostrado
ánimo sereno 4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado

(120407) 1. Siempre demostrado 2 4

Conflicto de ideas 2. Frecuentemente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Raramente demostrado
5. Nunca demostrado

INTERVENCION 1: 4380 Establecer limites
Dominio: III CONDUCTUAL
Clase: (O) Terapia conductual
Actividad
 Comentar con el paciente,
cual es la conducta deseable
en cada situación, cuando
proceda.
 Ayudar al paciente a mostrar
conductas deseadas, cuando
sea necesario.
 Comunicar limites en
términos positivos “no se
levante de la cama, no
intente sacarse la sonda.
 Comunicar las consecuencias
con un lenguaje
comprensible.
 Disminuir los limistes
establecidos, a medida que
el paciente se aproxima a las
conductas deseadas.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 2: 4360 Modificación de la conducta
Dominio: III CONDUCTUAL
Clase: (O) Terapia conductual
Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
Las crisis se expresan de acuerdo al  Determinar la motivación Para mejorar la conducta del paciente
impacto emocional que una del paciente para un debemos dar motivación como
experiencia implica por ellos es cambio de conducta. profesionales de enfermería.
importante ayudar al paciente a  Ayudar al paciente a Compartir breves detalles o historias
personales para mostrar empatía,
establecer límites sobre el mismo y identificar sus puntos
ofrecer ánimo o distender el ambiente.
beneficios para su salud y lo que debe fuertes y reforzarlos.
Conocer a los hermanos y los amigos
hacer de buena manera.  Evitar mostrar rechazo o del paciente, interactuar en las visitas
https://together.stjude.org/es-us/acerca-del-c quitar la importancia a los personales, hacer preguntas personales
%C3%A1ncer-pedi%C3%A1trico/equipo-de-atenci
%C3%B3n/mantener-l%C3%ADmites-saludables.html esfuerzos del paciente por para motivar al paciente y generar
cambiar su conducta confianza.
 Animar al paciente que https://together.stjude.org/es-us/acerca-del-c
%C3%A1ncer-pedi%C3%A1trico/equipo-de-atenci
examine su conducta y %C3%B3n/mantener-l%C3%ADmites-saludables.html
ofrecerle un refuerzo
positivo a las decisiones
que haya sido tomadas de
forma independiente.
 4.ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Disconfort R/C control inadecuado de la situación E/P refiere querer regresar a su casa “estaba amarrada a la
camilla”

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, problema?
datos basales? no logrado)

 Refiere (1204) El estado de Totalmente logrado

querer ánimo de la
regresar a Equilibrio (120402) paciente Paciente
su casa emocional Muestra un cada vez es mejora su
“estaba estado de equilibrio
mejor.
amarrada a ánimo emocional ya
la camilla” sereno expresa
mejorar sus
ideas y sobre
todo fue
Muestra Totalmente logrado fundamental
mejores el ayudo de su
(120407) ideas más familia.
Conflicto de claras y
ideas
precisas.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: María Mariños navarro EDAD: 84 años Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: 00095 Dominio NOC: I salud funcional Puntuación Diana

Dominio: (4) actividad/ejercicio Clase NOC: (A) mantenimiento de energía Escala de Medición
Clase: (1) sueño/reposo Resultado Indicador Mantene Aumenta Evaluación
ra ra (queda en)
2 4
Insomnio R/C deterioro del estado de
(0004) 1. Gravemente
salud E/P No puede dormir bien hace
(000401) comprometido
varios días
Sueño Horas de sueño 2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

2 4
1. Gravemente
(000404) comprometido
Calidad de sueño 2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
 5. No comprometido

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: 1850 Mejorar el sueño
Dominio: I FISIOLOGICO BASICO
Clase: (F) facilitación del autocuidado
Actividad Fundamento Científico
 Determinar el patrón del sueño/vigilar El sueño se define como un estado fisiológico necesario y reparador, normalmente periódico y
al paciente.
reversible, caracterizado por una depresión de los sentidos, de la conciencia, de la motricidad
 Ayudar al paciente antes de iniciar el
sueño con una relación. espontánea, en el que la persona puede despertarse con estímulos sensoriales. En general los
 Explicar, los motivos por los cuales no
ancianos tardan más tiempo en dormirse y se despiertan más fácilmente, experimentan
puede dormir y ayudarle a controlar
las molestias que presenta durante la frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana lo que les hace más
noche.
proclives a echar siestas durante el día.
 Disponer siestas durante el, para
cumplir las necesidades del sueño.
 Fomentar el uso de medicamentos https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-de-enfermeria-ante-la-alteracion-del-patron-del-sueno-
para dormir sugeridos si fuera en-el-anciano/
necesario.
 4. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Insomnio R/C deterioro del estado de salud E/P No puede dormir bien hace varios días

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de

Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
encontrada) cambiado los parcialmente logrado, no problema?
datos logrado)
basales?
 No puede (0004) (000401) Totalmente logrado Paciente
dormir Horas de Dormía 3 presenta
bien hace Sueño sueño horas mejor antes
varios días mejoro de dormía 2
porque horas a 3
ahora como máximo
duerme 6 ahora ya al
horas.
menos
duerme 5
horas o 6
horas.

(000404) Totalmente logrado

Calidad de
sueño Mejoría en
la calidad
de sueño.
 NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos y nombres María Mariños navarro

Diagnóstico Médico: Celulitis en mama izquierda
Edad /Sexo: 84 años / Femenino
HC:

FECHA: 19/10/2022
HORA: 12:00 p.m.

S Durante paciente la entrevista expresa tener algo atascado al hacerle preguntas

sobre su llega muestra palabras inadecuadas desorientada y confusa.

0 Paciente tiene ulcera por presión en columna “coxis”

A 1.Deterioro de la deglución R/C rechazo a los alimentos E/P expresa tener algo
atascado “sonda nasogástrica”
Domínio: 2 Nutrición
Clase: 1 ingestión
Código: 00103

2.Deterioro de la integridad cutánea R/C disminución de la movilidad física E/P

Ulcera por presión en columna “coxis”
Domínio: 11 Seguridad/protección
Clase: 2 lesión física
Código: 00205

3.Confusión aguda R/C percepción errónea E/P palabras inadecuadas

desorientada y confusa.
Domínio: 5 Percepción/cognitivo
Clase: 4 Cognición
Código: 00128

4.Disconfort R/C control inadecuado de la situación E/P refiere querer regresar

a su casa “estaba amarrada a la camilla”
Domínio: 12 Confort
Clase: 1 Confort físico
Código: 00214

5. Insomnio R/C deterioro del estado de salud E/P No puede dormir bien hace
varios días
Domínio: 4 actividad/ejercicio
Clase: 1 sueño/reposo
Código: 00095
P Dominio NOC: II Salud fisiológica
Clase: (K) Digestión y nutrición
NOC: (1010) Estado de deglución
INDICADORES:
Capacidad de masticación (1)
incomodidad con la deglución (1)

Dominio NOC: II Salud fisiológica

Clase: (J) Neurocognitiva
NOC: (09081) Memoria
INDICADORES:
Recuerda información inmediata de forma precisa (2)
Recuerda información reciente de forma precisa (2)

Dominio NOC: II Salud fisiológica

Clase: (L) integridad tisular
NOC: (1103) Curación de la herida: por segunda intención.
INDICADORES:
Formación de cicatriz (1)
Disminución del tamaño de la herida (1)

Dominio NOC: III Salud psicosocial

Clase: (N) Bienestar psicosocial
NOC: (1204) Equilibrio emocional
INDICADORES:
Muestra un estado de ánimo sereno (2)
Conflicto de ideas (2)

Dominio NOC: I salud funcional

Clase: (A) mantenimiento de energía
NOC: (0004) Sueño
INDICADORES:
Horas de sueño (2)
Calidad de sueño (2)

I NIC: 1874 Cuidado de Sonda Nasogástrica

ACTIVIDADES:
 Compruebe que la sonda esté bien colocada, mirando la posición de las
marcas de la propia sonda: deben permanecer en el mismo sitio
 Aplique vaselina sobre los labios, pues los pacientes sondados respiran
por la boca y los labios se resecan y agrietan.
 La medicación no debe mezclarse nunca con la nutrición.
 Utilice preferentemente medicamentos líquidos. Los comprimidos se
deben triturar hasta convertirlos en polvo fino y se administraran
disueltos en 20 ml de agua.
 En la alimentación, Hacerlo lentamente: la velocidad no debe ser
superior a 20 ml. por minuto (por ej: 500 ml debe tardar en
administrarlos unos 25 minutos).
 Siente al paciente en una silla, o si está en cama incorpórelo de 30 a 45 º
 con unos almohadones, mantenerlo en esta posición una hora después
de la nutrición.

NIC: 1860 Terapia de deglución F

ACTIVIDADES:
 Ayudar a mantener la ingesta calórica y líquidos adecuada.
 Comprobar la consistencia de los alimentos, recomendable que se
papillas.
 Enseñar a los familiares que no queden restos en la boca después de
comer para que puedan ayudar al paciente.
NIC: 4760 Entrenamiento de la memoria
ACTIVIDADES:
 Enseñanza de técnicas y la práctica de ejercicios para mejorar su
rendimiento y solucionar los olvidos cotidianos.
 Estimular la memoria mediante la repetición del último pensamiento
expresado por el paciente, si se procede.
 Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
 Estructurar los métodos de enseñanza de acuerdo con la
organización de la información por parte del paciente
 Identificar y corregir con el paciente errores
 Controlar cambios de la memoria con el entretenimiento.

NIC: 4720 Estimulación cognitiva

ACTIVIDADES:
 Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados
por el paciente.
 Solicitar al paciente que repita la información
 Mostrar sensibilidad por parte del cuidador, respondiendo con rapidez y
de forma apropiada las indicaciones del paciente.
 Ayudar al paciente haciéndole saber sobre sucesos reciente.
 Interactuar con el paciente.

NIC: 3520 Cuidado de las ulceras por presión

ACTIVIDADES:
 Mantener la piel limpia y seca.
 Cambie de posición cada dos o tres horas.
 Utilice almohadas y productos que alivien la presión.
 Evitar la humedad de la orina, heces, sudor o supuración. Cuando esto
ocurra debe limpiar muy bien la piel, secándola luego con un paño suave
a golpecitos, nunca frotando.
 Utilizar una aguja de calibre 19 una jeringa de 35 ml para limpiar la
ulcera.
 Limpiar la ulcera con solución no toxica adecuada.
 Usar ropa de cama que sea de tejidos naturales, mantener la ropa seca,
limpia y sin arrugas.

NIC: 4380 Establecer limites

ACTIVIDADES:
 Comentar con el paciente, cual es la conducta deseable en cada
situación, cuando proceda.
 Ayudar al paciente a mostrar conductas deseadas, cuando sea necesario.
  Comunicar limites en términos positivos “no se levante de la cama, no
intente sacarse la sonda.
 Comunicar las consecuencias con un lenguaje comprensible.
 Disminuir los limistes establecidos, a medida que el paciente se aproxima
a las conductas deseadas.

NIC: 4360 Modificación de la conducta

ACTIVIDADES:
 Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.
 Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
 Evitar mostrar rechazo o quitar la importancia a los esfuerzos del
paciente por cambiar su conducta
 Animar al paciente que examine su conducta y ofrecerle un refuerzo
positivo a las decisiones que haya sido tomadas de forma independiente.

NIC: 1850 Mejorar el sueño

 Determinar el patrón del sueño/vigilar al paciente.

 Ayudar al paciente antes de iniciar el sueño con una relación.
 Explicar, los motivos por los cuales no puede dormir y ayudarle a
controlar las molestias que presenta durante la noche.
 Disponer siestas durante el, para cumplir las necesidades del sueño.
 Fomentar el uso de medicamentos para dormir sugeridos si fuera
necesario.

E No se logro mejorar su estado de deglución que lo tenía deteriorado.

Capacidad de masticación (2)
incomodidad con la deglución (2)

Si se Logró mejorar que la paciente recordara algunas cosas recientes, hechos

recientes también ayudo mucho la colaboración de su hijo.
Recuerda información inmediata de forma precisa (4)
Recuerda información reciente de forma precisa (4)

Con la ayuda brinda y los cuidados esperamos que la paciente pueda mejorar
su upp en la columna.
Formación de cicatriz (3)
Disminución del tamaño de la herida (3)

Paciente muestra mejoría y se muestra colaboradora al finalizar la entrevista.

Muestra un estado de ánimo sereno (5)
Conflicto de ideas (4)

Paciente mejoro sus horas de sueño con relajación y ayuda por parte de la
enfermera para que tenga mejor calidad de sueño.
Horas de sueño (4)
Calidad de sueño (4)