PROFAM VIRTUAL MODULO III

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM

MODULO V. ATENCION INTEGRAL E INTEGRADA

UNIDAD 4

Av. Arequipa 810 – Lima – Perú

Tel. (051) 315-6600

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Ministerio de Salud del Perú

Escuela Nacional de Salud Pública.

Derechos Reservados
© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP
Ministerio de Salud del Perú 2018

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Índice

Introducción
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DE LA GUÍA
DIAGRAMA DE UNIDADES

Unidad I. Análisis de la situación de salud de las familias y de la población

por curso y/o ciclos de vida e identificación de prioridades
nacionales, regionales y locales

Tema 1. ASIS Nacional.

Tema 2. ASIS Regional y/o de la Red
Tema 3. ASIS local y comparación entre prioridades nacionales, regionales y/o de la red y locales.

LECTURAS SELECCIONADAS
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN
AUTOEVALUACIÓN

Unidad II. Atención integral e integrada por etapas de vida fundamentado

en el Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad (MAIS-BFC) y en la operatividad de las Redes
Integradas de Salud.
Tema 1. Atención integral e integrada de salud.
Tema 2. Atención integral de salud por etapas de vida.
Tema 3. La historia clínica por etapas de vida como instrumento básico para la atención integral de salud.

LECTURAS SELECCIONADAS
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN
AUTOEVALUACIÓN

Unidad III. Capacidad resolutiva y sistema de referencia y Contrareferen

cia en la RIS.
Tema 1. Población y territorio en la RIS.
Tema 2. Cartera de servicios en el primer nivel de atención.
Tema 3. Sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.

LECTURAS SELECCIONADAS
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN

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AUTOEVALUACIÓN
Unidad IV. Experiencias exitosas Nacionales para brindar atención integral e
integrada.

Tema 1. Experiencias Exitosas Nacionales para brindar atención integral e integrada.

LECTURAS SELECCIONADAS
ACTIVIDAD APLICATIVA
RESUMEN
FUENTES DE INFORMACIÓN
AUTOEVALUACIÓN

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Introducción

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Introducción

Cuando uno trabaja en una comunidad es de vital importancia conocerla y saber sus necesidades de salud
para poder planificar y desarrollar acciones y estrategias encaminadas a lograr metas y objetivos sanitarios,
de allí que en el presente modulo en la primera unidad se le enseña al participante a tomar contacto con el
Análisis de Situación de Salud para una planificación adecuada.
De otro lado es importante entender por qué el ser humano es un ser integral, y esto se debe a que es un
organismo físico (cuerpo humano) inseparable de sus emociones y sentimientos (plano psicológico), además
desde que nace convive e interactúa con otros seres humanos (familia y comunidad) que modifican su forma
de sentir y pensar y existe una estrecha relación entre lo biológico, lo psicológico y lo social, influyendo el uno
en el otro. Debido a todo esto la atención en los establecimientos de salud no debe reducirse a la atención
de enfermedades, sino que debe abordar las diversas necesidades de salud de las personas en cada ciclo de
su vida. Se define además como atención integral de salud a las intervenciones que realiza el equipo básico
de salud y el personal de salud en general, para abordar las diversas necesidades de salud (promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación) que deben ser otorgadas de manera continua, con calidad y
equidad. Es por eso que en la segunda unidad se incide en los paquetes de atención integral, teniendo como
instrumento clave para su desarrollo a la historia clínica por etapas de vida.

La atención integrada es complementaria a la integralidad, justo es la coordinación entre todas las partes del
sistema, Redes integradas de salud (RIS) e incluso otras Redes, para garantizar la satisfacción de las
necesidades de salud y su atención, a través de los diferentes niveles y lugares de atención. Busca mejorar
los resultados de salud en los pacientes, mediante la integración de los procesos asistenciales, creando
sistemas sanitarios menos fragmentados, más coordinados y continuos, más eficientes y de mayor calidad.
En este módulo en la unidad tres se desarrolla justo como se deberá distribuir la población en un territorio
para el trabajo articulado y que pueda desarrollarse tanto la integralidad como la integración de cada una de
las partes para el logro de los objetivos planteados.

De igual forma se analiza la cartera de servicios y como esta debe irse construyendo de acuerdo a las
necesidades reales de la población. Además de acuerdo con el proceso de territorialización debe haber
puntos de atención secundaria en las Zonas Sanitarias, y punto de atención terciaria en las Áreas Sanitarias.
Los puntos de atención secundaria y terciaria son nodos de las RIS en los que se ofertan determinados
servicios especializados. Sin embargo, es importante entender que no hay entre ellos, relaciones de mayor
jerarquía o subordinación, ya que todos son igualmente importantes para alcanzar los objetivos comunes de
la RIS. Todo esto se desarrolla en la tercera unidad.

Luego, en la cuarta unidad se presentan experiencias exitosas para poder aplicarlas sin olvidar que debemos
adaptarlas a nuestro contexto local. Es importante indicar que cada unidad cuenta con trabajaos aplicativos
y lecturas para fortalecer el proceso de aprendizaje y ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes
temas de cada unidad, así como las principales fuentes de información utilizadas.

Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los conocimientos y
aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.

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Información General del Módulo

Competencia

Analiza la situación de salud de Ia población por ciclo vital y/o etapas de vida y de las familias e
identifica las necesidades de salud a ser priorizadas a nivel nacional, regional y en su ámbito local.

Analiza los procedimientos para la atención integral e integrada con enfoque de interculturalidad
promoviendo el ejercicio de deberes y derechos, así como la operatividad de la RIS teniendo por
referente el MAIS-BFC (Modelo de Atención integral de salud basado en familia y comunidad) y la
operatividad de la RIS.

Caracteriza la capacidad resolutiva, incluyendo el sistema de referencia y contrareferencia en lo

cotidiano y en situaciones de emergencia.

Capacidades

▪ ANALIZA la situación de salud de Ia población por ciclo vital y/o etapa de vida y de las familias e identifica
las necesidades de salud a ser priorizadas a nivel nacional, regional y/o de la RIS y en su ámbito local.
▪ ANALIZA los procedimientos para la atención integral e integrada bajo el enfoque del Modelo de
Atención integral de salud basado en familia y comunidad y la operatividad de la RIS.
▪ CARACTERIZA la capacidad resolutiva, incluyendo el sistema de referencia y contrareferencia en lo
cotidiano y en situaciones de emergencia.

Contenidos

Unidad I. Análisis de la situación de salud de la población por ciclo vital y de las familias e identificación
de prioridades nacionales, regionales y/o de la RIS y locales.

Unidad II. Atención integral por ciclo vital e integrada basada en el MAIS-BFC y la operatividad de las
RIS.
Unidad III. Capacidad resolutiva y sistema de referencia y contrareferencia en la RIS.

Unidad IV. Experiencias exitosas nacionales para brindar atención integral e integrada.

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Unidad IV

Experiencias exitosas nacionales para brindar

atención integral e integrada.

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Esquema de la Unidad IV

Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
▪ CONOCER experiencias exitosas nacionales de cambios en los servicios y de buenas prácticas para
el trabajo articulado, en Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria que han mejorado la
calidad de la atención y el acceso de acuerdo a las necesidades de salud de la población.
▪ COMPARAR la situación actual de las Redes en su territorio respecto a la propuesta de cambios
en base a la evidencia vista en unidades anteriores.
▪ PROPONER estrategias de mejora en los servicios de salud con enfoque individual, familiar y
comunitario.

Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los siguientes
contenidos:
▪ Tema 1: Experiencias exitosas nacionales para brindar atención integral e integrada.

Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en la siguientes actividades aplicativas que realizará con sus
compañeros de equipo:
▪ Actividad Aplicativa
▪ Actividad Aplicativa
▪ Actividad Aplicativa
Caracterizando los problemas en la implementación y
desarrollo de las RIS para la atención integral e integrada.
Identificación de problemas y niveles de solución nacional,
regional y local) para poder desarrollar la atención integral e
integrada.
Propuestas de solución de acuerdo a sus roles y funciones en
La sociedad y el nivel en que labora.

▪ Actividad Aplicativa Avances en la implementación de la atención integral e

integrada en su jurisdicción.
Presentaciones en powerpoint seleccionadas
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone revisar los videos seleccionados:
▪ Powerpoint 1: Experiencia Exitosa en Sectorización del Centro de salud Alicia Lastres-Red
Barranco-Chorrillos Surco a cargo de la Dra. Rosemary Moscoso Chirinos.
▪ Powerpoint 2: Experiencia exitosa en Gestión Territorial y trabajo con actores claves del Centro
de Salud Pachacamac-Red Pachacamac a cargo de la Dra. Isabel Atauje Gomez.
▪ Powerpoint 3: Experiencia Exitosa de cómo desarrollar un plan de atención integral de salud para
la etapa de vida adolescente del Área de Atención Diferenciada del Adolescente del Hospital
Cayetano Heredia por un Equipo multidisciplinario a cargo de la Dra. Patricia Polo Ubillús.
▪ Powerpoint 4: Cuidado Integral de la Salud por todos y para todos en Huancavelica Perú a cargo
de Gerardo Seminario -Medicus Mundi Navarra Perú.

Auto evaluación
Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán para
verificar su nivel de aprendizaje.
▪ Preguntas de Autoevaluación de la Unidad 4

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Tema 1. Experiencias exitosas nacionales para brindar

atención integral e integrada

La implementación de las redes, desde su inicio, se ha visto afectada por la desorganización y la falta de
planificación previa, que se ve reflejada en el hecho de que muchos establecimientos realizan
procedimientos para los cuales no están suficientemente capacitados ni equipados, mientras otros tienen
bajos índices de producción. Diversas áreas del país tienen un limitado acceso a servicios de mediana
complejidad (cesáreas, emergencias quirúrgicas, etc.) adoleciendo además de un adecuado
aprovechamiento de las infraestructuras existentes, tanto en el MINSA como en EsSalud (MINSA 2000).
Algunos de los problemas encontrados en la implementación y desarrollo de las redes son comunes o
frecuentes en las diferentes regiones, mientras que otros están circunscritos a ciertas localidades o
periodos de tiempo. Entre las que podemos mencionar:

• Deficiente implementación de la Normatividad vigente.

• Duplicidad de algunas funciones con las DIRESAS.
• Limitado desarrollo de competencias para ejercer sus funciones.
• Fragmentación de procesos y procedimientos.
• Dificultades para la integración administrativa y funcional.
• Contexto socio-político-administrativo adverso.
• Descentralización de funciones hacia las redes poco efectiva.
• El aparato administrativo con limitaciones para responder eficaz y oportunamente a los
requerimientos de los prestadores.

Los sistemas de atención de salud deben ser respuestas sociales producidas a partir de las necesidades
de salud de los ciudadanos y, como tal, deben operar en total coherencia con la situación de salud de las
personas usuarias. Resulta que la situación de salud en el Perú ha venido cambiando y, hoy está marcada
por una transición demográfica, una agenda no superada de enfermedades infecciosas y carenciales,
además de una presencia fuerte de condiciones crónicas. No podrá responderse a esta situación de salud
adecuadamente, con un sistema de Atención de salud totalmente fragmentado, reactivo, episódico y
centrado, prioritariamente, en el enfrentamiento de las condiciones agudas y las agudizaciones de las
condiciones crónicas. Por décadas los recursos humanos fuimos formados para resolver enfermedades
agudas, por ejemplo, podemos enfrentar fácilmente una infección urinaria, una neumonía, etc. De igual
forma se nos preparo para responder a la agudización o descompensación de enfermedades crónicas
como por ejemplo un coma diabético, una urgencia o emergencia hipertensiva, pero no para evitar la
descompensación de un paciente diabético a través de nuestros cuidados en un primer nivel de atención
que lo acompaña periódicamente, que instruye a la persona y a su familia y controla su enfermedad
evitando las complicaciones o retardándolas. Es más, un equipo de salud que articula el trabajo de
acuerdo a su perfil profesional y que en conjunto suma para lograr objetivos comunes, que trabaja
además con la comunidad para actuar sobre los determinantes sociales de las enfermedades más
frecuentes y/o de los problemas de salud pública del país en el marco de la gestión territorial.
Por eso, es necesario una nueva forma de organizar el sistema de atención de salud en sistemas
integrados que permitan responder, con efectividad, eficiencia, seguridad, calidad y equidad, a las
condiciones de salud de la población peruana.
Esto conlleva a cambios radicales en el modelo de atención de salud practicado hasta la fecha, porque se
construyó un nuevo modelo de atención, pero quedo resumido a pilotos exitosos aislados que no
pudieron avanzar por los problemas del sistema y se establece la necesidad de implementarlo con
cambios y ajustes para poder responder a los nuevos retos de condiciones agudas y carenciales no
superadas, así como de las enfermedades crónicas con una nueva mirada que establece un cuidado que
va más allá del control intramural, así como de los problemas de salud mental y las externalidades por lo

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que es necesario nuevas formas de trabajo, algunas ya experimentadas con éxito en otros países y que
podríamos y deberíamos adaptarlas a nuestra realidad.
Es importante mencionar que el aumento necesario de los recursos financieros debe venir junto con
cambios que permitan alinear los incentivos económicos con los objetivos sanitarios.
Aquí y en otros lugares, el sistema de pago, fuertemente centrado en el pago por procedimientos, induce
a los prestadores de servicios a ofrecer más servicios y servicios más caros para maximizar sus ganancias.
Ese sistema de incentivos es perverso porque estimula los prestadores a ofrecer, no el cuidado necesario,
sino el máximo de cuidado posible, al mismo tiempo desestimulándolos en relación a la oferta de
intervenciones centradas en la promoción y manutención de la salud. Es decir, fortalece un sistema de
enfermedad en detrimento de un sistema de salud.
Los sistemas fragmentados son reactivos, no son capaces de ofrecer una atención continuada,
longitudinal e integral y funcionan con ineficiencia, inefectividad y baja calidad. La implementación de las
RIS ofrece la oportunidad de desarrollar sistemas integrados, que pretenden proporcionar una atención
de salud en el lugar apropiado, en el momento oportuno, con la calidad necesaria, al costo adecuado y
con responsabilidad sanitaria y económica por una población adscrita como ya se ha descrito en la Unidad
previa, para lo cual se presenta una propuesta de respuesta sectorial a las necesidades de la población. 2

Cuadro N° 1:
Respuesta Sectorial de acuerdo a las necesidades de la población en un ámbito territorial

Fuente: Despacho Viceministerial del MINSA, 2018.

El MAIS-BFC por eso establece que hay ciertas condiciones de éxito para su implementación:
La implementación del MAIS-BFC, además de constituirse como una propuesta técnica para
responder a los principios y valores vigentes y las políticas y tendencias internacionales en atención de
salud, representa una toma de decisión sobre el compromiso político para destinar los recursos del Estado
y de la sociedad a favor de un mayor nivel de salud para la población. La decisión política supone una serie
de condiciones de éxito que tienen que ser aseguradas para que el modelo pueda implementarse a cada
nivel de los servicios de salud del sector. 3

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Figura N°1
Condiciones de éxito de la implementación del MAIS-BFC

Fuente: RM N°464-2011/MINSA, MAIS-BFC.

Adicionalmente, si la decisión es tomada a favor de su implementación, será necesario elaborar un plan

nacional de implementación que sirva de orientación a cada gobierno regional para que el MAIS-BFC sea
adoptado progresivamente en todo el territorio nacional.

Habiendo realizado la lectura de lo anterior, hay un listado de problemas en la implementación de

Redes en la página 11 al respecto:
1. ¿Caracterice y describa los problemas encontrados en la implementación y desarrollo de las RIS para
la atención integral e integrada en su ámbito, si hay otros problemas diferentes a los listados,
menciónelos y descríbalos?

2. ¿A qué atribuye los problemas descritos anteriormente?

3. Haga un listado de los problemas e identifique cuales son de solución nacional, regional y local

4. ¿Qué podría hacer usted desde sus roles (como ciudadano, prestador de salud) o funciones (como
prestador de acuerdo con su nivel funcionario o asistencial) para la solución de los problemas de
acuerdo con el nivel en que se encuentra?

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Realiza la revisión de la primera presentación en Powerpoint: “Experiencia de sectorización”

y caracteriza:
1. A través de un mapa la sectorización en tu jurisdicción y/o establecimiento de salud:

2. Identifica si se encuentran los Equipos Básicos conformados y se han distribuido los sectores, detalla
a qué sector o sectores están asignados los Equipos básicos de salud en tu establecimiento:

3. Indica si realizaron el censo y que dificultades tuvieron y como las solucionaron, así como que actores
sociales claves participaron en su desarrollo

4. Si ya aplicaron la ficha familiar qué problemas individuales, familiares y comunitarios han encontrado
(menciona 3 para cada espacio sujeto de intervención)

Realiza la revisión de la segunda presentación: “Gestión territorial y trabajo con actores

claves” y:
1. Elabora una lista de actores sociales claves de tu comunidad:

2. Menciona si se encuentran trabajando de manera articulada algún problema de salud de la

comunidad:

3. Respecto al análisis de tus actores sociales has un cuadro que refleje intereses, recursos, alianzas,
conflictos, influencias para el desarrollo de políticas, de cada uno de ellos:

Realiza la revisión de la tercera presentación en Powerpoint: “Cómo desarrollar un plan de

atención integral de salud para la etapa de vida adolescente por un Equipo multidisciplinario” y
mencione:
1. Como se otorgan los paquetes de atención integral por etapas de vida en su establecimiento de salud:

2. ¿Qué problemas tienen para la entrega de los paquetes de atención integral por etapas de vida?

3. Respecto a la problemática clasifique cuales son de solución nacional, regional y local:

Realiza la revisión de la cuarta presentación en Powerpoint: “Cuidado Integral de la Salud por

todos y para todos en Huancavelica Perú” y mencione:
1. Respecto a las características del Modelo establecido o tradicional y el Modelo de Atención Integral
e incluyente, ¿Qué características del modelo de atención integral considera que si se han
desarrollado en su ámbito laboral?, explique ¿Por qué?:

2. Respecto a los pasos a seguir en la implementación del Modelo de Atención Integral basado en
Familia y Comunidad ¿Qué problemas han tenido en su desarrollo? Explique

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3. Clasifique los problemas indicando cuales son de solución nacional, regional y local e indique
propuestas de solución:

Presentaciones en powerpoint Seleccionadas

Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone revisar los videos seleccionados:

▪ Presentación en powerpoint 1: Experiencia Exitosa en Sectorización del Centro de salud Alicia
Lastres-Red Barranco-Chorrillos Surco a cargo de la Dra. Rosemary Moscoso Chirinos.
▪ Video 2: Experiencia exitosa en Gestión Territorial y trabajo con actores claves del Centro de
Salud Pachacamac-Red Pachacamac a cargo de la Dra. Isabel Atauje Gómez.
▪ Video 3: Experiencia Exitosa de cómo desarrollar un plan de atención integral de salud para la
etapa de vida adolescente del Área de Atención Diferenciada del Adolescente del Hospital
Cayetano Heredia por un Equipo multidisciplinario a cargo de la Dra. Patricia Polo Ubillús.
▪ Powerpoint 4: Cuidado Integral de la Salud por todos y para todos en Huancavelica Perú a cargo
de Gerardo Seminario -Medicus Mundi Navarra Perú

Resumen

En esta última unidad se tuvo por objetivo, mostrar experiencias exitosas a través de
presentaciones en powerpoint, de varios aspectos relacionados a la organización en redes y de
los establecimientos de salud para el trabajo en el marco de cumplir con una atención integral
e integrada, estas experiencias a su vez han sido nacionales, para que los equipos de salud
puedan darse cuenta que si es posible avanzar en ese sentido y lograr mejores resultados
sanitarios cuando se trabaja con la sectorización, la gestión territorial y los actores sociales
claves de la comunidad y por sobre todo cuando el equipo básico de salud decide iniciar un
trabajo articulado.

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Fuentes de Información

1. Modelo Regional de Redes Integradas de Servicios de Salud con enfoque de Salud Familiar y
Comunitaria en la Región Cajamarca y su Plan de implementación. Informe preparado por
Gustavo Rosell de Almeida por encargo de OPS/OMS, como parte de las actividades del área
técnica de Sistemas y Servicios de Salud. Perú, Lima, diciembre 2016.
2. Las Redes de atención de Salud- Eugénio Villaca Mendes. Brasilla-DF 2013. Organización
Panamericana de Salud. Organización Mundial de la Salud. Consejo Nacional de Secretario de
Salud.
3. Las Condiciones crónicas en la Atención primaria de la Salud: La necesidad imperiosa de
consolidar la estrategia de salud de a familia.
4. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS. Ecuador 2013. Subsecretaría Nacional
de Gobernanza de la Salud Pública. Dirección Nacional de Articulación y Manejo del Sistema
Nacional de Salud y de la Red Pública. Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud.
5. Aportes para la Operativización del MAIS-BFC-MMN
6. Claves para la transformación de los sistemas de salud en América Latina-MMN
7. Módulo de Capacitación para el trabajo con Agentes Comunitarios de Salud y Consejo de
Desarrollo Comunal. Salud Integral de la Familia y Comunidad. -MMN
8. Programa de Formación en Salud individual, Familiar y Comunitaria. MMN
9. Transformando el Sistema Público de Salud desde el Primer Nivel de Atención. Primera Edición.
Guatemala, 2012.
10. Del Dicho al Hecho. Los Avances de un primer nivel de atención en salud incluyente. “Proyecto
Implementación de un Sistema de Atención Primaria en Salud de primer nivel en tres distritos,
con carácter piloto. ONG/PVD/2003/062-816.
11. Redes Integradas de servicios de salud en Colombia y Brasil. Un estudio de casos. María Luisa
Vásquez Navarrete; Ingrid Vargas Lorenzo; Amparo Susana Mogollón-Pérez; María Rejane
Ferreira da Silva; Jean-Pierre Unger; Pierre de Paepe. Editores académicos.
12. Bases teóricas de la Atención Primaria en Salud. Atención a la familia y a las personas. Evelyn del
Socoro Goicochea Ríos. Universidad César Vallejo.
13. Construyendo Salud desde lo local. Fundamentos y pautas para la acción local desde el Atención
Primaria en Salud. El papel de los profesionales de la salud. Salud es Vida. Inclusión con equidad.
Gobierno del Valle del Causa. Secretaría Departamental de Salud. Edición 2006.
14. Atención Primaria. Principios, organización y métodos en Medicina de Familia. Séptima Edición.
2014.A. Martín Zuro, J.F. Cano Pérez y J. Gené Badia.

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