PROFAM VIRTUAL MODULO IV

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM

MÓDULO IV. ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA

FAMILIA APLICANDO LAS PRÁCTICAS SALUDABLES
– UNIDAD 3

Av. Arequipa 810 – Lima – Perú

Tel. (051) 315-6600

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Ministerio de Salud del Perú

Escuela Nacional de Salud Pública.

Derechos Reservados

© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP

Ministerio de Salud del Perú 2018

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Índice

Introducción

INFORMACIÓN GENERAL DEL MÓDULO

Unidad III. Organización para la atención integral de salud familiar

Tema 1. Equipos de salud familiar y sectorización

Tema 2. Atención integral de salud familiar

Tema 3. Registro de actividades de salud familiar

Tema 4. Carpetas familiares

LECTURAS SELECCIONADAS

RESUMEN

FUENTES DE INFORMACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

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Introducción

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Introducción

La Atención Primaria de Salud (APS) es una estrategia reconocida desde 1978 en la Declaración de
Alma Atta, orientada a brindar a la comunidad una atención de salud de calidad, continua, eficiente,
y con enfoque de derechos; promoviendo el autocuidado de la salud y la responsabilidad
(individual, familiar, comunal y de los actores de salud) de preservarla. La APS considera que la
salud se construye y se cuida principalmente por las personas, familia y comunidad, posicionando
como facilitadores de este cuidado al el recurso humano de los servicios de salud.

El conocimiento local de pacientes, familias y comunidades es central en atención primaria, y exige

del profesional una relación establecida a lo largo de los años mediante la prestación de servicios
variados. La longitudinalidad la expresan bien los pacientes cuando reconocen e identifican a su
profesional de salud. La longitudinalidad tiene impacto beneficioso sobre la salud de pacientes y
poblaciones, y sobre el coste sanitario. En la atención de todos los profesionales de la salud, es más
importante conocer al paciente que a la enfermedad que padece, resaltando además la necesidad
de valorar el medio geográfico, cultural y social en que se insertan los pacientes y la población
atendida11.

La salud es un derecho humano y una demanda política ciudadana; y por ello es un deber y una
responsabilidad de la sociedad en su conjunto. El “cuidado” de la salud supone una relación
horizontal, donde todos saben o deben saber algo, y tienen responsabilidades y deberes. El cuidado
de la salud según la Atención Primaria de Salud se basa en la participación ciudadana.

El término “integral” nos obliga a una interpretación integral de lo que es la salud, y, también a una
respuesta social “integral” a los problemas de salud y una respuesta de equipo2

El presente manual está organizado en 4 unidades didácticas. La primera unidad da cuenta de la

persona, familia y comunidad consideradas como unidades de atención de salud, la segunda unidad
está referida a los niveles de intervención familiar, la tercera unidad nos presenta la función de las
familias y la cuarta unidad la visita domiciliaria.

Cada una de las unidades está articulada con trabajos aplicativos interdependientes que, bajo el
enfoque de la Atención Primaria de Salud (APS), fortalezcan el proceso de aprendizaje. Se brinda
además como soporte bibliográfico lecturas seleccionadas que pertenecen a distintos autores
buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad, así como
las principales fuentes de información utilizadas.

Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los
conocimientos y aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.

1Gervás, J. El cabás y el profesional sanitario. Cuatro maletines que definen el trabajo. Gac. Med
Bilbao. 2012; 109(3):89-92
2Tejada D, Cuidado Integral de la Salud. http://www.paho.org/nutricionydesarrollo/wp-
content/uploads/2013/08/El-cuidado-integral-de-la-salu-Dr.-David-Tejada-de-Rivero.pdf
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Información General del Módulo

Competencia

Analiza a la familia como una unidad de atención de salud en relación a su estructura y función,
determinantes, riesgos y problemas de salud, utilizando instrumentos y fuentes de información,
para proponer a la familia actividades de salud integrales con enfoque de interculturalidad y de
derechos.

Valora la organización en equipos de salud familiar y la visita domiciliaria, considerando su aporte

para concretar la atención integral de salud de las personas y familias, en aplicación de la normativa
vigente relacionada a la atención familiar.

Capacidades

▪ CONOCE a la familia en sus funciones y rol social.

▪ ANALIZA a la familia como unidad de atención de salud.
▪ RECONOCE los niveles de intervención familiar según las necesidades de salud de la familia
▪ EXPLORA a la familia en su estructura y función, según la Ficha Familiar y otros instrumentos.
▪ RECONOCE los determinantes, riesgos y problemas de salud, según la Ficha Familiar y otros
instrumentos.
▪ VALORA la sectorización, el trabajo en equipo de salud familiar y la visita domiciliaria para la
organización y respuesta a las necesidades de salud familiar
▪ VALORA el registro y resguardo de las actividades de salud familiar según normativa vigente,
en su aporte para la organización de los equipos de salud familiar.
▪ PROPONE actividades de salud que responden a las necesidades de las personas y familias,
considerando la cultura de salud de sus comunidades, según la normativa vigente relacionada
a la atención familiar.

Contenidos

Unidad I. La familia como unidad de atención de salud

Unidad II. Análisis de la salud familiar para la atención integral
Unidad III. Organización para la atención integral de salud familiar
Unidad IV. Normativa vigente para la atención integral de la salud familiar

Producto esperado

• Sectorización y organización en equipos de salud familiar, en el establecimiento de salud.

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Unidad III
Organización para la atención integral de salud
familiar

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Esquema de la Unidad III

Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
▪ ANALIZA a la familia como unidad de atención de salud.
▪ RECONOCE los niveles de intervención familiar según las necesidades de salud de la familia
▪ VALORA la sectorización, el trabajo en equipo de salud familiar y la visita domiciliaria para
la organización y respuesta a las necesidades de salud familiar
▪ VALORA el registro y resguardo de las actividades de salud familiar según normativa vigente,
en su aporte para la organización de los equipos de salud familiar.
▪ PROPONE actividades de salud que responden a las necesidades de las personas y familias,
considerando la cultura de salud de sus comunidades, según la normativa vigente
relacionada a la atención familiar.

Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los
siguientes contenidos:
▪ Tema 1. Equipos de salud familiar y sectorización
▪ Tema 2. Atención integral de salud familiar
▪ Tema 3. Registro de actividades de salud familiar
▪ Tema 4. Carpetas familiares

Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que realizará
con sus compañeros de equipo. Recuerde que todas las deberá conjuntar en un solo archivo Word
para ser entregado como cuarta entrega de trabajo:

▪ Actividad Aplicativa 3.1 Carpeta del sectorista

▪ Actividad Aplicativa 3.2 Actividades de las ESN presentes en la Ficha Familiar

Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
1. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y
funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú
2. MINSA. Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la promoción de salud en
cogestión con la comunidad. Future Generations. 2012.
3. OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud, Serie “La renovación de la APS en las Américas”,
N° 4. 2010.
Auto evaluación

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Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán
para verificar su nivel de aprendizaje.

Organización para la atención integral de salud

Familiar
En esta unidad se valora la re-organización del recurso humano de los establecimientos de salud,
para constituir equipos de salud familiar, multidisciplinarios e intersectoriales. El equipo de salud
familiar hará uso de la ficha familiar, la carpeta familiar, la carpeta del sectorista y otros
instrumentos, para organizar y registrar sus actividades y responder de forma más efectiva y
eficiente a las necesidades de salud de las familias asignadas.
Las competencias del personal de salud para constituir equipos de salud familiar son fundamentales:
formar parte del equipo, trabajar por los objetivos del equipo, fortalecer al compañero de trabajo,
tolerancia, compañerismo, liderazgo, responsabilidad.

Tema 1. Equipos de salud familiar y sectorización

¿Qué es un equipo de salud familiar?

Suponga esta situación: Usted es un trabajador de salud del primer nivel de atención y está
interesado en realizar atención integral de salud a las familias de su jurisdicción, por lo que debe
tener claros los conceptos.

1. Respecto al establecimiento de salud en el cual Usted trabaja, reflexione respecto a

las preguntas que se muestran dentro del recuadro:
• Nombre del Establecimiento de Salud:
• Nivel de Categorización:
• Distrito/Provincia/Región:
• Población asignada (2018/2019):
• Nro. de médicos:
• Nro. de odontólogos:
• Nro. de químico farmacéuticos:
• Nro. de enfermeras:

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• Nro. de obstetras:
• Nro. de nutricionistas:
• Nro. de psicólogos:
• Nro. de tecnólogos médicos:
• Nro. de agentes comunitarios de salud:

2. Respecto a la jurisdicción del establecimiento de salud en el cual Usted trabaja,

reflexione respecto a las preguntas que se muestran dentro del recuadro:
• Nro. de sectores de la jurisdicción:
• Condiciones por las cuales usted considera que un sector puede ser más vulnerable
que otro:
• Sector más vulnerable de su jurisdicción:

3. ¿Usted es sectorista de algún establecimiento de salud? Si su respuesta es

afirmativa, reflexiones respecto a las preguntas que se muestran dentro del
recuadro:
• Su sector cuenta con el siguiente equipo de salud:
• Nro. de personas que viven en el sector:
• Nro. de personas en riesgo que viven en el sector:
• Nro. de familias que viven en el sector:
• Nro. de familias de alto riesgo que viven en el sector:

Seguidamente, lea el siguiente resumen.

Sectorización:
Sectorizar es un proceso mediante el cual se determinan unidades o sectores en los cuales se
subdivide el territorio; se identifica a la población que habita en cada uno de ellos y se obtiene una
descripción. No son sectores los segmentos territoriales delimitados arbitrariamente por el
personal de salud. Una de las finalidades de la sectorización es el logro de acciones colaborativas
con la comunidad organizada y no solamente la entrega de servicios o intervenciones sanitarias a
nivel individual o familiar.

La sectorización tiene como objetivo gestionar, organizar y ejecutar actividades de salud, intramuros
y extramuros, que respondan a las necesidades de salud de las personas y familias que viven en el
sector. Por lo que es esencial tener amplio conocimiento de los determinantes sociales, riesgos y

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problemas de salud de la población asignada. La sectorización además promueve la participación de

la comunidad organizada y el empoderamiento en la salud, a través del trabajo articulado e
intersectorial

La sectorización tiene 4 fases:

• Fase preparatoria: es una fase de capacitación al recurso humano de los establecimientos
de salud, para la autoevaluación, el trabajo en equipo y la re-organización del trabajo
sanitario hacia la atención integral de salud.
• Fase inicial: en esta etapa se realiza la identificación de sectores, categorización de riesgo
en cada sector, elaboración de mapas de la jurisdicción, implementación de instrumentos
de educación para la salud y formatos para el sector (carpeta del sectorista). Continúa la
capacitación al personal de salud. También se realiza la designación de sectoristas a sus
sectores y la presentación del sectorista a autoridades comunales. Finalmente, se facilita
la elección de Agentes comunitarios de salud (ACS) por parte de la comunidad.
• Fase de implementación: en esta fase se capacita a los ACS, se implementa el Sistema de
vigilancia Comunal y se facilita la planificación en la comunidad.
• Fase de seguimiento del cumplimiento de las tareas del sectorista, equipo del sector,
agentes comunitarios de salud y comunidad.

Son responsables de la Sectorización en el Establecimiento de Salud: el jefe del establecimiento, el

responsable de Promoción de la Salud, el equipo de Gestión del establecimiento y el equipo de cada
sector.

Equipo multidisciplinario de salud

En el marco de las Redes Integradas de Salud (RIS) el equipo multidisciplinario de salud está
constituido por un médico(a) cirujano(a) especialista en medicina de familia o un médico (a) general,
un enfermero (a), un obstetra (iz), y un técnico o auxiliar asistencial de salud. Este equipo puede
incluir profesionales de la salud de acuerdo a las necesidades de salud de la población del sector
sanitario. Este equipo destaca por su capacidad de escucha al usuario en salud, su valoración de la
diversidad de culturas en salud, sus competencias para el trabajo en equipo de salud y sus
competencias profesionales, que favorecen la resolutividad en el primer nivel de atención.

En el marco de la RIS, los equipos multidisciplinarios de salud brindan servicios de salud articulados,
integrados, accesibles, equitativos, eficientes, continuos, de calidad y con seguridad; incorporan la
pertinencia cultural y el respecto a los derechos de los usuarios en su ámbito territorial. Responde
a las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, basándose principalmente en los
principios y valores de la atención primaria de salud (APS): primer contacto, longitudinalidad,
integralidad y continuidad/coordinación.

Para definir la población adscrita a un equipo multidisciplinario de salud, se puede tomar en cuenta
el Reglamento de Implementación de las Redes Integradas de Salud. (RM 225-2019/MINSA).

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Actividad Aplicativa 3.1.

Recuerde que todas las actividades aplicativas deberá conjuntarlas en un solo archivo Word para
conformar el producto esperado: Sectorización y organización en equipos de salud familiar, en el
establecimiento de salud que viene estudiando a lo largo del diplomado. Los casos que se le
presentan en algunas de las actividades aplicativas úselos como ejemplos para en ese mismo
esquema o razonamiento realizar la revisión del establecimiento que viene estudiando. Al igual
que en los anteriores módulos su producto esperado debe ser entregado como cuarta entrega de
trabajo.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Carpeta del sectorista

El siguiente cuadro muestra de forma desorganizada las partes de la carpeta del sectorista.
Organícelas asignándoles un número de orden, del 1 al 8, considerando la mejor disposición de los
diferentes formatos, para que la carpeta pueda cumplir con el objetivo de facilitar el trabajo
extramural del equipo multidisciplinario de salud.

Parte de la carpeta del sectorista ORDEN de Colocación en la Carpeta del Sectorista

Equipo multidisciplinario de salud Nombre del sector

Relación de Actores Sociales
Mapa de la Jurisdicción
Nombre del sector
Formatos para la Visita Domiciliaria (Ficha
Familiar, Referencia, Tarjeta Niño)
Registro de Visitas Domiciliarias
Mapa del sector
Registro de Riesgos (gestantes, RN, TBC, niños
menores de 2 años, DM/HTA)(Discapacidad)
Mapa de la jurisdicción
Mapa del sector
Relación de actores sociales
Equipo de sectores
Registro de riesgos (gestantes,RN,TBC,niños
< de 2 años,DM/HTA (discapacidad)
Registro de visitas domiciliarias
Formato para la Visita Domiciliaria (Ficha Fami-
liar,Referencia, Tarjeta del niño)

La carpeta del sectorista es un instrumento que contiene información organizada al sector, para que
el equipo multidisciplinario de salud asignado pueda: gestionar, organizar, ejecutar y registrar sus
actividades de salud, sobre todo las extramurales.

A continuación, se presenta un cuadro que resume el orden y contenido de cada una de las partes
de la carpeta del sectorista.

En concordancia con la sectorización que se muestra en el establecimiento de

Nombre del sector
salud.

Muestra: Jurisdicción, Sectores y Actores Sociales (Instituciones y

Mapa de la Jurisdicción
Organizaciones; públicas y privadas; sector salud y otros)

Muestra avenidas y lotes; ubica viviendas de personas en riesgo (menores de

2 años, TBC, gestantes, DM, HTA, Discapacidad); muestra intervención en
Mapa del sector familias (Rechazo de familia, Familia con Diagnóstico, con PAIFAM 1/2, con
PAIFAM terminado, en seguimiento). Muestra actores sociales del sector
(instituciones, organizaciones de base, promotores)

Relación de Instituciones y Organizaciones del sector y jurisdicción, que

Relación de Actores
detalla nombre y apellidos de los responsables y actuantes (red de apoyo)
Sociales
dirección y teléfonos de contacto.

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Relación de personal de salud responsable del sector (nombres y apellidos,

Equipo de sectores ocupación, tipo de contrato, teléfono y correo electrónico). Adjunta
programación mensual, en la que se visualiza horas y metas mensuales.

Registro de Riesgos
Cuadros con: apellidos y nombres, dirección y teléfonos de: Niños < 2 años,
(gestantes, RN, TBC,
gestantes, personas c/DM, personas c/HTA, personas C/TBC, personas
niños menores de 2
C/discapacidad, adultos mayores. Y registro del seguimiento: fechas,
años,
personal responsable, avance.
DM/HTA)(Discapacidad)

Cuadro para el registro, con apellidos y dirección de familias visitadas. Incluye

Registro de Visitas
fecha de ejecución de visita, responsable y próxima visita. Familias visitadas
Domiciliarias
corresponden a Registro de Riesgo y metas del equipo del sector

Formatos para la Visita Domiciliaria (Ficha Familiar, Referencia, Tarjetas de seguimiento y de control del
Niño, etc.)

Fuente: elaboración propia

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Tema 2. Atención integral de la salud familiar

Recordemos la Unidad 1 del presente módulo:

La APS considera a la persona como parte de su sociedad o de su contexto.

La APS valora a la familia y a la comunidad como escenarios naturales para el cuidado de la salud.
Por ello, los equipos de salud del primer nivel de atención deben encontrarse preparados para
ofrecer una cartera de servicios de salud:
• Individual
• Familiar
• Colectiva (comunitaria)

Recordemos la Unidad 2 del presente módulo:

Las personas, familias y comunidades, pueden tener necesidades de salud:

Sentidas: reconocidas por la persona, familia y/o comunidad; quienes identifican un agente
“satisfactor”, en un “escenario satisfactor”; estas necesidades son susceptibles de ser satisfechas.
Se convierten en “demanda de salud”, la que puede ser de promoción, prevención, recuperación
y/o rehabilitación. Recordemos que la necesidad de atención de salud no deja de existir porque no
existan recursos (humanos y otros) en el sistema sanitario.
No sentidas: no reconocidas por la persona, familia y/o comunidad; ya sea porque hay otra
necesidad relevante que centra su atención, por motivos de cultura de salud o cultura social, entre
otros.

Las necesidades de salud que se pueden encontrar en la familia son:

• Necesidades de salud individuales: de cada uno de los integrantes familiares, según su etapa
de vida y condición de salud.
• Necesidades de salud familiares: como un todo. Se considera también que se atienen con
actividades de promoción (estilos de vida, educación familiar), prevención (necesidad de
consejería anticipatoria por ciclo de vida familiar y tipo familiar), recuperación (obesidad,
tuberculosis, anemia) y rehabilitación (terapia familiar).

Finalmente, recordemos los niveles de intervención familiar:

Nivel 1: Mínimo conocimiento de las familias de los pacientes.
Nivel 2: Ofrece apoyo emocional a pacientes y familias, mediante orientación familiar inespecífica,
anticipatoria.
Nivel 3: Ofrece consejería familiar buscando el funcionamiento adecuado de la familia, promueve
acuerdos y compromisos.
Nivel 4: Analiza la dinámica familiar, desarrolla intervenciones planificadas y seguimiento. Realiza
recomendaciones específicas para según la realidad familiar.
Nivel 5: Es la Terapia Familiar desarrollada por personal con entrenamiento especializado.

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Ahora leamos sobre cómo hacer efectiva la atención integral de la salud

familiar en el Perú

Adaptado de: Medicus Mundi y Salud sin Límites. Aportes a la operativización del modelo de
atención integral de salud basado en familia y comunidad en el primer nivel de atención.2012.

¿Cómo, sin perder las prioridades nacionales (Estrategias Nacionales de Salud), podemos hacer
atención integral con enfoque en familia y comunidad, respetando el derecho a la salud, de una
manera incluyente?

El personal de salud que labora en los establecimientos de salud tiene la obligación de responder a
los diversos requerimientos desde las diversas estrategias sanitarias y los programas por etapas de
vida nacionales, además de las funciones administrativas que asumen.

Esto repercute en la calidad del servicio, tenemos personal de salud saturados por trabajo
administrativo por un lado y las exigencias de sus comunidades por el otro. Es difícil brindar atención
integral cuando el diseño actual de la atención en salud no es integral sino compartimentalizado.

La atención integral significa trascender el pensamiento biomédico que lleva a ver a las personas
como un conjunto de órganos y sistemas, y empezar a entenderlos como individuos, personas, que
forman parte de la familia, que a su vez conforma también una parte activa de la comunidad.
Debemos recuperar un enfoque holístico (biopsicosocialespiritualcultural), que en esencia hace
referencia a que existe una correspondencia entre la unidad y el todo, de forma tal que lo que le
sucede a la comunidad o a la familia, es importante para el individuo y viceversa.

En diversas partes del país, se ha iniciado un proceso de impulso a la atención integral. El MAIS BFC
2011 reúne un conjunto amplio de indicadores trazadores (llamados cuidados esenciales en el MAIS
2003) por Etapa de Vida, a su vez repartidos según atención individual, familiar y comunitaria.
Consideramos que para el Primer Nivel de Atención, este es el camino hacia la atención integral.

La propuesta consiste en gestionar, organizar y prestar actividades de salud desde la mirada de la

APS, con fuerte enfoque de centrado en la persona, con dominio de la salud familiar y predisposición
de trabajo comunitario. “Horizontalizar” a los programas verticales y estrategias nacionales significa
integrar todas sus actividades y metas a través del cuidado de la salud familiar, por los equipos
multidisciplinarios de salud. A través de la salud familiar se responde a la mayor parte, sino es a
todas, las metas de las estrategias nacionales y programas verticales hasta el momento vigentes.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Fuente: Medicus Mundi y Salud sin Límites. Aportes a la operativización del modelo de atención integral de salud basado
en familia y comunidad en el primer nivel de atención.2012.

Actividad Aplicativa 3.2.

Actividades de las Estrategias Sanitarias Nacionales presentes en la Ficha

Familiar

1. Revise la Ficha Familiar normada según RM 204-2015/MINSA

En el siguiente cuadro escriba un ítem o actividad de salud que se encuentre contenida en la

Ficha Familiar, y que pueda aportar al cumplimiento de las actividades y/o metas de cada una
de las Estrategias Sanitarias Nacionales. (Ver ejemplos resaltados en negritas).

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

1. Seguridad vial y cultura de tránsito: medio de transporte mayor uso (página 1 de la Ficha
Familiar)

2. Alimentación y nutrición

3. Contaminación con metales pesados

4. Daños no transmisibles

5. Enfermedades metaxénicas:

6. ITS y VIH-SIDA: tamizaje de SSR

7. Inmunizaciones

8. Salud Familiar

9. Salud de los Pueblos Indígenas

10. Salud Sexual y reproductiva

11. Salud Mental y cultura de paz

12. Salud ocular: adolescente, sin evaluación de la agudeza visual (página 3 de la Ficha
Familiar)

13. Salud bucal

14. Tuberculosis

15. Zoonosis

La propuesta de horizontalización, es decir, atender la salud de las personas integrando las

actividades y metas de las diferentes Estrategias Sanitarias Nacionales, se puede mostrar en el
siguiente cuadro.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Fuente: Medicus Mundi y Salud sin Límites. Aportes a la operativización del modelo de atención integral de salud basado
en familia y comunidad en el primer nivel de atención.2012.

Tema 3. Registro de actividades de salud familiar

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Hasta el momento se ha evidenciado la importancia de la Ficha Familiar como instrumento para la

organización y gestión de la atención integral de salud a personas y familias. El correcto registro de
la ficha familiar aporta de forma importante en la construcción de la información comunitaria del
sector asignado; y permite garantizar la gestión y organización del equipo multidisciplinario de
salud.

Para que sea posible el análisis de esta información comunal, es necesario además que los datos
contenidos en la ficha familiar sean “vaciados” en una base de datos. El Sistema de Información en
salud se alimentará de los registros de atenciones de salud (intramuros y extramuros), el registro de
la actividad de las Estrategias Sanitarias Nacionales y la información del Censo Comunal ejecutado
a través de la Ficha Familiar.

Para el adecuado registro de las actividades de salud familiar, puede usted consultar el Manual de
Registro y codificación de Actividades en la Atención de la Salud Familiar (Manual N° 20 del HIS), MINSA,
2014.

A partir del análisis de la información familiar, y resaltando el aporte de la Ficha Familiar, se pueden
evidenciar los siguientes beneficios en actividades de salud del equipo multidisciplinario de salud:

Beneficios en la organización y prestación de servicios de salud (atenciones de salud):

• Facilita la atención integral de salud, porque permite evidenciar las actividades de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que se pueden realizar según la
condición de salud de las familias.
• Facilita la coordinación previa y organización en el equipo de salud.
• Facilita el trabajo en equipo, ya que visibiliza lo pendiente en las metas de los compañeros
de equipo.
• Facilita la continuidad de la atención de salud, mediante el registro del PAIFAM
• Visualiza Riesgos, Problemas y Enfermedades
• Tiene información de la familia y la comunidad

Beneficios en la gestión de las actividades de salud:

• Muestra los Determinantes Sociales. Viabiliza la gestión con decisores y actores sociales de
la comunidad.
• Viabiliza la gestión interna, para mejorar la oferta de salud para cubrir necesidades no
resueltas.
• Proporciona el Perfil demográfico, importante para la elaboración del ASIS
• Proporciona el Perfil epidemiológico real, ya que muestra los problemas de salud de las
familias.
• Permite la gestión de Recursos necesarios, en base a toda la informacion anterior.

Tema 4. Carpetas familiares

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Recordemos que la Ficha Familiar propuesta por el Ministerio de Salud del Perú es un
instrumento que tiene como finalidad contribuir a mejorar el cuidado integral de salud de las
familias con calidad y adecuada a sus necesidades y expectativas, con el objetivo de disponer de
información familiar útil para las decisiones del equipo de salud (multidisciplinario e intersectorial).

Su aplicación debe darse en todos los establecimientos de salud, especialmente del primer nivel
de atención, a nivel nacional. La población objetivo son todas las familias pertenecientes a la
jurisdicción de un establecimiento de salud.

La utilización de Fichas Familiares para la prestación de salud debe ir de la mano de su adecuado

resguardo en la Unidad de Archivos de los Establecimientos de Salud. La carpeta familiar es el nuevo
esquema de organización del establecimiento que se instala desde admisión. Una carpeta familiar
contiene la información de salud de todos los integrantes de la familia.

Adaptado de: Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica.
RM 214-2018/MINSA.

La Norma Técnica de Salud que regula los procedimientos para la Gestión de la Historia Clínica tiene
la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud, a
través de un adecuado manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, así como a
proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de la salud y de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS del Sector Salud.

La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica tiene como objetivos:
1) Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo, conservación y
eliminación de las Historias Clínicas, en las Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud.
2) Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica, en
relación con el conjunto de prestaciones que se oferta y recibe el usuario de salud; respetando los
aspectos legales y administrativos del proceso de atención de salud, en correspondencia con el
actual contexto sanitario, y de desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación en el
ámbito de la salud.

Es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud,
y según corresponda a los servicios médicos de apoyo.

Carpeta familiar: Es aquella que contiene datos referentes a una familia en su conjunto y a la
vivienda en la que ésta reside. En esta carpeta se archivan la ficha familiar y las historias clínicas
individuales de todos los miembros de dicha familia. La carpeta familiar se archiva en el archivo
común.

Las IPRESS del primer nivel de atención con población asignada, utilizan la carpeta familiar, la que
incluirá la ficha familiar y los formatos de atención, según etapa de vida: Niño, Adolescente, Joven,
Adulto y Adulto Mayor contenidos en la presente Norma Técnica de Salud, entre otros formatos de
atenciones brindadas según la modalidad de atención.

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Los hospitales, que excepcionalmente tengan población asignada, podrán utilizar la carpeta familiar
y los formatos según etapa de vida, entre otros de acuerdo a su realidad.

Ficha Familiar: Es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como la definición
de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente. El contenido mínimo de la ficha es el
siguiente:
1. Datos generales.
2. Localización de la vivienda y datos sociodemográficos.
3. Visita de salud familiar.
4. Características de los miembros de la familia.
5. Instrumentos de evaluación familiar.
6. Riesgos que identificar, de acuerdo con la etapa de vida y como familia.
7. Características de la familia y la vivienda.
8. Riesgos del entorno.
9. Paquete de Atención Integral de la Familia — PAIFAM.

En el primer nivel de atención en las IPRESS con población asignada, las historias clínicas se archivan
teniendo en cuenta el proceso de sectorización definido por la IPRESS; manteniéndose para la
organización de las carpetas familiares, el correlativo de menor a mayor. El ordenamiento de las
historias clínicas de los integrantes de la familia al interior de la carpeta familiar se realizará
igualmente teniendo en consideración el número del D.N.I., ordenados de forma correlativa de
menor a mayor.

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Lecturas seleccionadas

1. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.

2. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-
62.

3. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y

funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú

4. MINSA. Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la promoción de salud en

cogestión con la comunidad. Future Generations. 2012.

5. OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud, Serie “La renovación de la APS en las
Américas”, N° 4. 2010.

6. Medicus Mundi y Salud sin Límites. Aportes a la operativización del modelo de

atención integral de salud basado en familia y comunidad en el primer nivel de
atención. Medicus Mundi Navarra Delegación Perú, Lima, Mayo 2012.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Resumen

El presente módulo nos permite reconocer importancia de la preparación y organización para la

atención de integral de salud familiar.
En el primer tema se explora el aporte de la sectorización para la organización de la atención de
salud de la comunidad, bajo el enfoque de equipos multidisciplinarios de salud; además se pone
énfasis en la carpeta del sectorista. Se revisa además la pertinencia de este aporte en el marco de
las Redes Integradas de Salud.
En el segundo tema del módulo, revisamos los temas presentados en unidades previas, que
construyen el enfoque de la integralidad para la atención de salud familiar. Además se explora el
aporte de la Estrategia de Salud Familiar en la integración de las actividades y metas que tiene el
recurso humano del primer nivel de atención; se sustenta la propuesta de horizontalización de las
Estrategias Sanitarias Nacionales.
En el tercer tema del módulo, valoramos el adecuado registro de la Ficha Familiar y su aporte para
la organización y gestión de servicios en los establecimientos de salud del primer nivel de atención.
En el cuarto tema, presentamos la Carpeta Familiar, y la normativa institucional relacionada a su
adecuado manejo en los establecimientos de salud de nivel nacional.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Fuentes de Información

1. Directiva Regional para el llenado de la Ficha Familiar, Red de Salud de la Convención, páginas
11-18.
2. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.
3. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-
62.
4. Instructivo de la ficha familiar MINSA.
http://sancosmecentrodesalud.files.wordpress.com/2010/08/red-instructivo-de-ficha-
familiar-2010.pdf
5. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.
6. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-
62.
7. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y
funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú
8. MINSA. Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la promoción de salud en
cogestión con la comunidad. Future Generations. 2012.
9. OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud, Serie “La renovación de la APS en las
Américas”, N° 4. 2010.
10. Medicus Mundi y Salud sin Límites. Aportes a la operativización del modelo de
atención integral de salud basado en familia y comunidad en el primer nivel de
atención. Medicus Mundi Navarra Delegación Perú, Lima, Mayo 2012.
11. MINSA. Guía de Implementación del Programa de Familias y Viviendas Saludables. Lima.
2005.
12. MINSA. Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versión preliminar.

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