Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Med Legal. 2011;37(1):37-45

Publicacin Oficial de la asOciacin naciOnal de MdicOs fOrenses

revISta eSpaola de

revista espaola de medIcINa

legal
medicina legal
volumen 37Nmero 1
enero-marzo 2011
Fundada en 1974
edItorIaleS
R e M l : anlisis de la nueva etapa
conclusiones de la Jornada de trabajo sobre determinacin
Forense de la edad de los menores extranjeros no acompaados.
documento de consenso de buenas prcticas entre los Institutos de
medicina legal de espaa

orIgINal
caractersticas del sndrome de latigazo cervical y valoracin
medicoforense en la provincia de Huelva (espaa)

orIgINal Breve
aprendizaje y reflexiones de la identificacin de cadveres
mediante marcadores genticos monoparentales (adN
mitocondrial, cromosoma Y). a propsito de un caso

artcUlo eSpecIal
recomendaciones sobre mtodos de estimacin forense de la
edad de los menores extranjeros no acompaados. documento
de consenso de Buenas prcticas entre los Institutos de medicina
legal de espaa (2010)

caSoS mdIco-ForeNSeS
muerte didica: suicidio doble de gemelos
Hemipleja conversiva como accidente de trabajo. consideraciones

www.elsevier.es/mlegal
clnicas y legales

revISIN
protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia

medIcINa legal eN ImgeNeS

Uso de tcnicas proyectivas como complemento diagnstico

www.elsevier.es/mlegal

REVISIN

Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia

Esperanza Navarro Escayolaa,* y Juan Carlos Cans Villenab

Laboratorio del IML de Alicante, Alicante, Espaa

a

Servicio de Histopatologa, Departamento de Barcelona, Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses,

b

Barcelona, Espaa

Recibido el 13 de julio de 2010; aceptado el 8 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen

Muerte sbita; La reaccin anafilctica es una causa poco comn de muerte sbita, cuyo diagnstico y
Anafilaxia; confirmacin en muchas ocasiones reviste una gran complejidad clnica y forense, por
Patologa forense lo que la incidencia exacta de la anafilaxia mortal es desconocida. Los anlisis post
mortem de IgE especfica y de concentraciones sricas de triptasa realizados en estos
ltimos aos en los casos de muerte sbita implican que la incidencia real de muerte
por anafilaxia puede estar subestimada. Por ello, se hace necesario realizar un protocolo
de actuacin para esos casos de muerte sbita en los que se sospeche anafilaxia. En el
presente artculo se hace una revisin de los diferentes estudios y hallazgos ms caracte-
rsticos de esta patologa y se propone un modelo de protocolo de actuacin en los casos
de sospecha de anafilaxia.
2010 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Protocol in sudden death from anaphylaxis

Sudden death;
Anaphylaxis; Abstract
Forensic pathology The anaphylactic reaction is a infrequent cause for sudden death. Its diagnosis and
confirmation involves a high degree of clinical and forensic complexity, which is why the
exact incidence rate of mortal anaphylaxis is still unknown. Postmortem analyses of specific
IgE and of tryptase serum levels that have been carried out on cases of sudden death in
recent years, entails that the real impact of death by anaphylaxis might be underestimated.
That is why the creation of a procedural protocol has become necessary for the cases of
sudden death under the suspicion of anaphylaxis. This paper draws a revision of the various
studies and the most characteristic findings within the field of this pathology and proposes
a procedural protocol model to be employed in the case of suspect anaphylaxis.
2010 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Published by Elsevier Espaa, S.L.
All rights reserved.

*Autor para correspondencia

Correo electrnico: enavarro@infomed.es (E. Navarro Escayola).

0377-4732/$ - see front matter 2010 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

08 Revision 2010 (37-45).indd 37 1/4/11 07:28:48

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
38 E. Navarro Escayola y J.C. Cans Villena
Introduccin
La anafilaxia es una reaccin severa de hipersensibilidad
generalizada o sistmica, causada por la liberacin sbita y
masiva de mediadores de mastocitos y clulas basfilas
como respuesta a esa hipersensibilidad, que pone en peli-
gro la vida1.
Aunque la comprensin de la patobiologa de la anafilaxia
es algo relativamente reciente (el trmino anafilaxia signi-
fica exento de proteccin y fue acuado por Portier y Richet
en 1902), el cuadro ya se conoce desde la antigedad; as,
en jeroglficos del antiguo Egipto se describe la muerte del
faran Menes en 2640 AC por la picadura de una avispa.
En el presente trabajo se hace una revisin de los dife-
rentes marcadores de anafilaxia ms frecuentemente utili-
zados en clnica y su utilidad en estudios forenses y se pro-
pone un protocolo de actuacin para los casos de muerte
sbita (MS) con sospecha de reaccin anafilctica.
Epidemiologa
La incidencia real de anafilaxia mortal es desconocida. En
un registro realizado desde 1992 en el Reino Unido, se cal-
cula que aproximadamente se producen unas 20 muertes
anuales por anafilaxia2. En Suecia, en 0,2 de cada 1.000
autopsias realizadas se diagnostica anafilaxia fatal, segn
consta en la base de datos de Swedish National Board of
Forensic Medicine. En Estados Unidos, once millones de per-
sonas han tenido una reaccin que puso en peligro su vida3
y se producen 500 muertes/ao por anafilaxia4.
En un estudio multicntrico internacional de anafilaxia
severa en pacientes hospitalizados, realizado entre los aos
1992 y 1995 y con participacin de Espaa, se apreci que
en 15-20 casos de cada 100.000 admisiones exista un riesgo
de anafilaxia severa, y en el 2% de los casos se produca la
muerte5.
En Espaa, los datos obtenidos del Registro de Defuncio-
nes del Instituto Nacional de Estadstica registran unas
3muertes al ao producidas por anafilaxia por picadura de
insectos (0,08 por milln de habitantes y ao entre 1983 y
1993)5.
En ocasiones, no pensar en esta enfermedad como causa
de MS puede dar lugar a infradiagnosticar la anafilaxia. As,
Schwartz et al, en un estudio retrospectivo de 94 casos de
muerte de origen indeterminado, observaron que el 13% de
los casos haban sido causados por anafilaxia6.
Mecanismos de produccin
Las reacciones por anafilaxia se pueden clasificar en dos ti-
pos fundamentalmente:
1. L
 a anafilaxia por mecanismo inmunolgico tpico com-
prendera las reacciones alrgicas producidas por un me-
canismo de hipersensibilidad tipo 1 mediado por IgE es-
pecfica, con capacidad para unirse a los receptores que
expresan en su membrana los mastocitos y basfilos. La
reaccin se desencadena cuando los alrgenos sensibili-
zantes se adhieren a la IgE unida a mastocitos y basfilos,
08 Revision 2010 (37-45).indd 38
lo que pone en marcha una cadena de acontecimientos
que conducen a la desgranulacin celular y a la libera-
cin de mediadores. Este mecanismo producira la anafi-
laxia causada por algunos antibiticos, protenas extra-
as, alimentos y venenos de himenpteros, entre otros7.
Tambin se incluiran como causantes de anafilaxis por
mecanismo inmunolgico algunas reacciones producidas
por mecanismos de hipersensibilidad tipo II o celular y de
tipo III por inmunocomplejos circulantes, de la clasifica-
cin de Gell y Coombs.
2. En las reacciones por anafilaxia no inmunolgicas, llama-
das tambin anafilactoides, la liberacin de mediadores
vasoactivos causantes de la sintomatologa se produce
sin que intervenga mecanismo inmunolgico, por lo que
no se requerira de sensibilizacin previa. De ese modo,
algunos agentes son capaces de ser desgranuladores di-
rectos de los mastocitos. Un ejemplo clsico de este tipo
de reaccin es la producida por los opiceos, expansores
del plasma y medios de radiocontraste, entre otros7.
Fisiopatologa
Los sntomas de anafilaxia se producen por la liberacin de
mediadores vasoactivos de mastocitos y basfilos. Los mas-
tocitos son las principales clulas efectoras de la anafilaxia
y contienen grnulos que son liberados al ser estimulado
este. En esos grnulos se pueden encontrar almacenadas
sustancias vasoactivas, como triptasa, histamina, serotoni-
na, quimasa o carboxipeptidasa, o sintetizarse de novo,
como prostaglandinas, factor activador plaquetario (PAF) y
leucotrienos7,8.
Entre los mediadores inflamatorios liberados por masto-
citos y basfilos ms estudiados en reacciones anafilcticas
se encuentran los siguientes:
Histamina
Marcador inflamatorio que produce un aumento de la per-
meabilidad vascular, dilatacin de capilares y vnulas y
contraccin de la musculatura lisa no vascular. Esto se
traduce clinicamente en un cuadro de urticaria, angio-
edema, hipotensin, broncospasmo y vasoconstriccin co-
ronaria.
La determinacin de histamina se realiza en plasma me-
diante tcnicas de radioinmunoanlisis y fluorescencia. La
histamina plasmtica tiene una vida media muy corta; al-
canza un pico mximo en sangre a los 5-15 min tras la acti-
vacin mastocitaria y se elimina en menos de 2 h. Se puede
determinar su metabolito: N-tao-metil histamina, tanto en
plasma como en orina mediante HPLC y CG-EM de ioniza-
cin.
Triptasa
Es una proteasa neutra que participa en el proceso de infla-
macin secundaria. Se encuentra casi exclusivamente en
los mastocitos y tiene una vida media de 1,5 a 2,5h, con un
pico en torno a los 120 min. La determinacin se realiza
habitualmente en suero por el mtodo de fluoroenzimoin-
munoanlisis comercial (FEIA).
1/4/11 07:28:49
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia 39
Quimasa
Es otra proteasa segregada por mastocitos. Se ha compro-
bado que tiene una buena correlacin con las concentracio-
nes de triptasa en anafilaxia.
Protena catinica eosinoflica
Es un pptido citotxico de unos 21 kDa, situado en el cito-
plasma de los eosinfilos, que induce la desgranulacin
mastocitaria.
En las reacciones anafilcticas de origen alrgico (media-
das por IgE) puede ser de gran utilidad el estudio de la IgE
total y especfica9. La determinacin de IgE total se suele
realizar en sangre total mediante enzimoinmunoanlisis y la
de la IgE especfica se realiza en suero o plasma mediante
fluoroinmunoanlisis.
Etiologa
Desde el punto de vista terico, cualquier agente capaz de
activar los mastocitos o basfilos puede desencadenar ana-
filaxia. Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia se
debe destacar las siguientes: la administracin de medica-
mentos10, la ingesta de alimentos, picaduras de insectos11-13,
exposicin a ltex14, relacionadas con el ejercicio15, inmu-
noterapia16, colorantes, hormonas y la sensibilizacin a al-
gunos parsitos del pescado y marisco como Anisakis17.
Los frmacos constituyen el principal grupo de agentes
causantes de anafilaxia en adultos18. Los antibiticos pertene-
cientes al grupo de los betalactmicos son los frmacos que
con mayor frecuencia producen un cuadro anafilctico19.
El incremento en el consumo de analgsicos ha tenido
como consecuencia el aumento de efectos adversos produ-
cidos por estos, especialmente las pirazolonas como cau-
santes de reacciones anafilcticas mediadas por IgE y cual-
quiera de ellos como desencadenante de reacciones
anafilactoides, al inhibirse la ciclooxigenasa20.
Un caso particular es la muerte por reacciones adversas a
drogas de abuso. En alguna de estas muertes, como las pro-
ducidas por la administracin de opiceos, la reaccin ana-
filactoide se produce por desgranulacin directa de masto-
citos y liberacin de mediadores.
Los alimentos constituyen la primera causa de anafilaxia
en nios y la segunda en adultos. Entre ellos destaca el
papel de las frutas, frutos secos y mariscos en adultos, y el
de la leche, los huevos y legumbres en nios21-23.
Diagnstico clnico
El cuadro clnico de anafilaxia rene una serie de caracte-
rsticas comunes: es de presentacin sbita (de 5 a 30min
si el antgeno penetra por va parenteral y hasta 2h en caso
de ingestin), tiene gran intensidad y produce una serie de
sntomas debidos a los mediadores liberados. A la hora de
valorar la reaccin anafilctica y su tratamiento, no se debe
olvidar que la sintomatologa puede desarrollarse de varias
formas, entre las que destacaremos las formas bifsica y
prolongada.
08 Revision 2010 (37-45).indd 39
La anafilaxia bifsica sera el retorno de los sntomas des-
pus de la resolucin de los sntomas iniciales, en ausencia
de reexposicin al alrgeno en un plazo de 1-8h. La dura-
cin de ambas fases podra ser de 1-72 h. Se calcula que
hasta un 20% de las reacciones anafilcticas en adultos son
bifsicas24,25.
En la anafilaxia prolongada los sntomas pueden ser con-
tinuos y tienen una duracin superior a 24h. Se ha descrito
a pacientes con anafilaxia prolongada de 3-21das de dura-
cin26. Olvidar estas circunstancias puede tener consecuen-
cias fatales para la vida del paciente.
Aunque la mayora de los rganos y sistemas pueden ver-
se envueltos en esta reaccin, los ms frecuentemente im-
plicados incluyen la piel y los sistemas respiratorio, cardio-
vascular y gastrointestinal27.
Cutneos (90% de los casos). Urticaria y angioedema atri-
buidos a la accin de la histamina, flushing o eritema gene-
ralizado, prurito. El rubor y taquicardia estn invariable-
mente presentes como signos clnicos caractersticos,
aunque otros sntomas cutneos (habones, prurito) pueden
estar ausentes.
Respiratorios (40-60%). Incluyen obstruccin de vas respi-
ratorias superiores por angioedema (de epiglotis, laringe e
hipofaringe) que puede llegar a producir signos de asfixia
mecnica con estridor y dificultad respiratoria, ronquera y
disfagia. La obstruccin de vas respiratorias inferiores se
manifiesta con una clnica de opresin torcica acompaa-
das de disnea, tos y sibilancias debidas a broncospasmo e
hipersecrecin bronquial.
Cardiovasculares (30-35%). Taquicardia, hipotensin, arrit-
mias, colapso cardiovascular o parada cardaca. En algunos
pacientes se han observado alteraciones electrocardiogrfi-
cas, con o sin infarto agudo de miocardio por vasospasmo
coronario producido por los mediadores de la anafilaxia28.
En raras ocasiones, pueden presentar bradicardia en vez de
taquicardia, acompaada de hipotensin profunda29.
Gastrointestinales (25-30%). Diarrea, nuseas, vmitos, dis-
tensin abdominal, dolor abdominal.
Otros. Cefalea (5-8%); dolor retroesternal (4-6%); convul-
sin (1-2%).
Dado que el diagnstico de anafilaxia es eminentemente
clnico, algunos autores, como Brown26, han querido estable-
cer una gua de diagnstico para esta entidad basndose en
los diferentes trabajos efectuados sobre el tema (tabla 1).
Diagnstico post mortem
El estudio de muerte por anafilaxia entraa grandes dificul-
tades tcnicas puesto que en muchas ocasiones en la autop-
sia obtendremos hallazgos inespecficos. Es por ello que
siempre se debe descartar otra causa de muerte realizando
una autopsia completa. Al ser el diagnstico de anafilaxia
fundamentalmente clnico, resulta especialmente impor-
tante realizar una historia clnica cuidadosa para identificar
1/4/11 07:28:49
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
40 E. Navarro Escayola y J.C. Cans Villena
Tabla 1 Diagnstico altamente probable si se cumple 1
de los 3 criterios siguientes:
1. Inicio agudo de sntomas con afectacin de la piel y/o
tejido mucoso al menos uno de los siguientes:
Compromiso respiratorio
Presin arterial reducida o sntomas asociados a
disfuncin orgnica (por ejemplo, sncope,
incontinencia)
2. 2 o ms de los sntomas que se producen sbitamente
tras la exposicin a un alrgeno probable para ese
paciente (pocos minutos hasta varias horas)
Afectacin de piel y/o tejido mucoso
Compromiso respiratorio
Presin arterial reducida o sntomas asociados
Sntomas gastrointestinales persistentes (por ej.,
dolores abdominales, vmitos)
3. Presin arterial reducida tras exposicin a un alrgeno
conocido para ese paciente
posibles causas. De esa forma, se deber sistematizar el
estudio recabando la mxima informacin sobre los siguien-
tes aspectos: conocer los posibles antecedentes personales
de alergia y asma, la existencia de reacciones sistmicas
previas, as como la presencia de otras enfermedades que
pudieran haber causado MS, como, por ejemplo, las de ori-
gen cardaco30. Es de gran inters conocer si reciba trata-
miento farmacolgico para descartar una posible intoxica-
cin medicamentosa, y si ha habido contacto previo con el
supuesto agente causal (si haba recibido en el pasado el
medicamento sospechoso, etc.). Tambin se debe investi-
gar sobre sus posibles hbitos txicos. En el caso de pacien-
tes consumidores de drogas de abuso, se debe incidir sobre
el tipo de drogas utilizadas, va de administracin y patrn
de consumo, as como tratamientos de deshabituacin pre-
vios.
Se debern obtener todos los datos que nos puedan pro-
porcionar los testigos sobre las circunstancias de la muerte,
como el posible agente sospechoso (picadura de insecto,
ingesta de alimentos, administracin de medicamentos,
etc.), tiempo transcurrido entre la exposicin al agente y el
inicio de los sntomas y, de ser posible, determinar el tiem-
po entre el inicio del cuadro clnico y la muerte.
En el caso de anafilaxia por posible administracin de
frmacos, tratar de conocer dosis y medicamento adminis-
trados, va de administracin, fecha y hora de la adminis-
tracin. Es importante recoger la sintomatologa que pre-
senta el paciente y, en el caso de que el finado haya
recibido tratamiento antes de producirse la muerte, cono-
cer la medicacin administrada, as como la dosis y va de
administracin para evitar errores de diagnstico.
En un estudio realizado por Greenberger et al30, sobre 25
casos documentados de muerte por anafilaxia, en la mayo-
ra (84%) la reaccin se desarroll dentro de los 30min pos-
teriores a la exposicin y un 52% de las defunciones ocurrie-
ron dentro de la hora. Los hallazgos anatomopatolgicos de
la autopsia eran indicativos de anafilaxia en 18 de los 23
casos. Al menos, algunos casos se acompaaron de concen-
08 Revision 2010 (37-45).indd 40
traciones sumamente elevadas de triptasa srica total. El
88% de los sujetos tenan una comorbilidad significativa, in-
cluso cardiopata isqumica o enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica.
Autopsia: hallazgos macroscpicos y
microscpicos
Durante la autopsia, en ocasiones, los hallazgos macrosc-
picos y microscpicos son inespecficos31.
Cambios morfolgicos macroscpicos
Los cambios se observan fundamentalmente en vas respira-
torias: edema oclusivo de epiglotis y laringe32, secrecin
bronquial mucoide con oclusin de luces bronquiales por
tapones de moco y enfisema pulmonar agudo.Tambin se
aprecian cambios congestivos multiviscerales (congestin y
edema cerebrales fundamentalmente), dilatacin agnica
terminal ventricular derecha en relacin con el periodo de
supervivencia. Los cambios morfolgicos sern ms marca-
dos si antes del fallecimiento se produce un tiempo de ago-
na. Sin embargo, en casos de muerte sbita, tan slo en-
contraremos cambios congestivos inespecficos.
En un estudio realizado por Pumphrey y Roberts26 sobre
muertes por anafilaxia relacionadas con venenos, alimentos
y frmacos, se observ que el 75% de los casos se relaciona-
ban con veneno. En el 85% de los casos relacionados con
frmacos, se objetivaron cambios macroscpicos marcados
de congestin y edema pulmonar, mientras que el 66% de
los casos por alimentos presentaron edema de glotis y de
va respiratoria superior; fue infrecuente el hallazgo de he-
morragias alveolares, tapones mucoides y enfisema agudo.
En general, los signos tpicos de edema larngeo, conges-
tin, enfisema pulmonar y eosinofilia hepatoesplnica son
infrecuentes.
Debemos tener en cuenta que en presencia de historia
clnica tpica la ausencia de hallazgos macroscpicos post
mortem no excluye el diagnstico de anafilaxia.
Cambios morfolgicos microscpicos
En vas respiratorias superiores, se observa edema de la
submucosa, con separacin de las fibras de colgeno y los
elementos glandulares y congestin vascular que puede
acompaarse de eosinofilia. En vas respiratorias inferiores,
se objetiva oclusin bronquial, enfisema agudo y los cam-
bios de congestin y edema intraalveolares.
En el corazn, se describen cambios ocasionales de is-
quemia miocrdica aguda e incipiente, de difcil valoracin
con tcnica habitual tipo hematoxilina-eosina y especial
tipo HBFT (hematoxylin-Basic-Fuchsin-Picric acid stai-
ning).
En bazo e hgado, congestin e hipereosinofilia vascular
sinusoidal, y en glndulas suprarrenales, disminucin del
contenido de grasa en cpsula suprarrenal.
En resumen, los cambios histopatolgicos ms significati-
vos, pero no patognomnicos, son edema del tracto respira-
torio superior con infiltrado en lmina propia por eosinfilos
asociados.
1/4/11 07:28:49
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia 41
Figura 1 Mucosa larngea. Edema en lmina propia con infil-
trado inflamatorio asociado (H-E, 200).
Figura 2 Lmina propia mucosa larngea. Presencia de ocasio-
nales leucocitos eosinfilos (H-E, 400).
En los casos de posible anafilaxia por picadura o inyec-
cin, el estudio de la piel de la zona de inoculacin (me-
diante lupa de aumento o con microscopio estereoscpico)
y el estudio histolgico para apreciar la presencia de infil-
trado inflamatorio o focos hemorrgicos drmicos o hipo-
drmicos servirn para confirmar la inoculacin del alrge-
no6,13 (figs. 1-4).
Para el estudio de los mastocitos, se puede emplear tin-
ciones histoqumicas basadas en la valoracin de los grnu-
los metacromticos en su citoplasma teidos con azul de
toluidina. No se ha podido conseguir un estudio cuantitativo
fiable de los mastocitos debido a su turnover elevado y su
degradacin post mortem.
Tambien se puede realizar estudios inmunohistoqumicos
basados en la determinacin de la presencia de anticuerpos
dirigidos contra antgenos de tipo triptasa (proteasas neu-
tras) que son segregados por los mastocitos activados y son
de carcter especfico y sensibles, con lo que se reduce el
riesgo de falsos positivos.
08 Revision 2010 (37-45).indd 41
Figura 3 Submucosa larngea. El infiltrado inflamatorio con
mastocitos y eosinfilos se extiende focalmente a submucosa
(H-E, 400).
Figura 4 Mucosa laringotraqueal.Tincin inmunohistoqumica
para triptasa (400).
En los casos de sospecha de muerte por anafilaxia el Ins-
tituto Nacional de Toxicologa en la Orden JUS/1291/2010,
de 13 de mayo de 2010, en su artculo 17, recomienda la
obtencin de las siguientes muestras33:
1. E
 studio anatomopatolgico: pulmn, vas respiratorias
superiores e inferiores y muestras para descartar muerte
sbita:
Muerte sbita en adulto, joven y adolescente segn
hallazgos de la autopsia y antecedentes clnicos (enc-
falo, corazn, hgado, bazo, pncreas, rin, suprarre-
nales).
Muerte sbita del lactante: bloque visceral toracoab-
dominal completo, encfalo, psoas, diafragma, m-
dula espinal, cuerpos vertebrales y unin costo
condral.
1/4/11 07:28:52
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
42 E. Navarro Escayola y J.C. Cans Villena
2. D
 ocumentacin adjunta: circunstancias de la muerte,
tiempo transcurrido entre exposicin al alrgeno y la
muerte, sintomatologa y antecedentes.
Estudio biolgico y qumico-toxicolgico
Aunque la Orden JUS/1291/2010 al referirse a la muerte
por anafilaxia tan slo hace referencia al envo de las vsce-
ras para estudio anatomopatolgico, el Instituto Nacional
de Toxicologa, en una publicacin anterior sobre la investi-
gacin del shock anafilctico o reaccin anafilactoide34,
propone las muestras siguientes para estudio biolgico y
qumico-toxicolgico.
Anlisis biolgico: sangre con EDTA y suero para determi-
nar triptasa, IgE total y especfica.
Anlisis qumico-toxicolgico: segn normas generales de
remisin de muestras.
Los marcadores biolgicos de anafilaxia utilizados habi-
tualmente en clnica tienen sus limitaciones en los estudios
post mortem ya que los fenmenos autolticos y la existen-
cia de otras situaciones pueden modificar sus valores. A
continuacin, se valorarn las ventajas e inconvenientes
del anlisis post mortem de los marcadores ms frecuen-
tes.
Histamina
Es un marcador con una vida media plasmtica corta y se
elimina en menos de 2h. Adems, se produce una libera-
cin post mortem de histamina desde los basfilos, que in-
cluso puede proseguir in vitro. Por ello, se hace necesario
obtener rpidamente la muestra tras la muerte y congelarla
a 80 C hasta su anlisis.
Los metabolitos en orina como la N-tao-metil histamina
tienen una mayor vida media, pero tienen como desventaja
que su eliminacin es extremadamente variable de un suje-
to a otro y estn influidos por diferente factores35. Por todo
ello, aunque en clnica es un marcador til, dadas las difi-
cultades que entraa la obtencin de un resultado en mues-
tras forenses, hoy en da se prefiere determinar otros mar-
cadores ms estables y duraderos como la triptasa.
Triptasa
Tiene la ventaja de que puede determinarse en muestras ex-
tradas de 1-6h tras el comienzo de la sintomatologa y tiene
una vida media ms larga que la histamina36,37, siendo tam-
bin ms estable. Sin embargo, no es muy til en la investi-
gacin de muertes inmediatas porque aparece en sangre
30min despus de iniciarse el shock (15 a 60min tras el inicio
de los sntomas segn otros autores)38,39. Para su conservacin
se recomienda que la muestra se congele a 20 C40.
El resultado no se ve afectado si el suero es sometido a
varios ciclos congelacin/descongelacin o por las condicio-
nes de almacenamiento (se ha realizado incubacin del sue-
ro a temperatura ambiente y a 37 C hasta 4 das sin modi-
ficarse el resultado)23. Tampoco parece verse alterado el
resultado por el intervalo post mortem, aunque se obtienen
08 Revision 2010 (37-45).indd 42
diferentes valores si se toma sangre de origen central (car-
daca) o perifrica; es preferible la toma de sangre perif-
rica para minimizar los fenmenos post mortem. Tampoco
se observan cambios en los resultados con la realizacin de
maniobras de reanimacin avanzada41.
Algunos estudios post mortem han encontrado concen-
traciones de triptasa elevadas en muertes no relacionadas
con anafilaxia: muertes por asfixia40,31, hipertermia, poli-
traumatismos42, mastocitosis sistmica43 y sndrome de
muerte sbita del recin nacido (SIDS)41,44. Ante la diferen-
cia de resultados en los estudios de triptasa en casos de
SIDS, algunos autores se plantean si la liberacin de media-
dores de anafilaxia tiene un papel en la patogenia de algu-
nos casos de SIDS45.
En los casos de muerte por reacciones anafilcticas no
inmunolgicas o anafilactoides, como, por ejemplo, muerte
por administracin de opiceos, tambin se vern aumenta-
dos los valores de triptasa37,46.
Por el contrario, podemos tener concentraciones normales
de betatriptasa en los casos de alergia alimentaria. Todo ello
va en contra de su especificidad post mortem, por lo que es
necesario para valorar la triptasa post mortem considerar los
eventos cercanos a la hora de la muerte47.
En clnica, se ha establecido 11,5 ng/ml como valores
normales de triptasa. Se ha observado que las concentra-
ciones post mortem son ms elevadas posiblemente por di-
fusin post mortem de los mastocitos de los tejidos lisados
a los vasos sanguneos48,49. Por ello, Edston et al establecie-
ron unos valores cut-off para anafilaxia posmortal en sangre
perifrica (sangre femoral) de 45 g/l. Para esos autores,
con estos valores se eliminara la mayora de falsos positi-
vos31. En general, la triptasa es un buen indicador de anafi-
laxia posmortal de origen alrgico y no alrgico (anafilactoi-
de), pero no debe ser el nico.
Quimasa
Al igual que la triptasa, es una protena estable en suero y sus
valores no se ven afectados por congelaciones/descongela-
ciones repetidas. Presenta el inconveniente de que sus valo-
res pueden estar aumentados en infarto agudo de miocardio
y en cirrosis heptica. Su ventaja es que se detecta en un
nmero limitado de muertes de origen no anafilctico, 2 de
104 controles en el estudio realizado por Nishio et al50.
Aunque an no se est utilizando de forma sistemtica,
la quimasa puede ser un marcador adicional para el diag-
nstico post mortem de anafilaxia, ya que tiene una buena
correlacin con los valores de triptasa en anafilaxia.
IgE total
Povzun et al54 (1993) consideran que las concentraciones de
IgE total en sangre son una herramienta til para confirmar
el diagnstico de muerte por shock anafilctico en la autop-
sia. La IgE parece ser el marcador bioqumico ms factible
por su mayor vida media y por la probabilidad de determi-
narse en sangre total. No obstante, el intervalo de valores
de IgE total es de por s muy variable en individuos sanos,
que pueden estar elevados en afecciones no alrgicas, como
enfermedades parasitarias. El resultado puede verse afec-
tado por el intervalo post mortem41.
1/4/11 07:28:52
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia 43

IgE especfica
Tabla 2 Protocolo de anafilaxia
La IgE especfica es una prueba de gran utilidad cuando es 1. Antecedentes familiares de alergia S No
positiva. El problema es que no existe comercializada para
cada tipo de sustancia que puede producir anafilaxia. Tam- 2. Antecedentes personales
bin se debe tener en cuenta que valores altos indican un Enfermedades previas (asma bronquial,
estado de hipersensibilidad tipo 1 de la clasificacin de Gell afeccin cardaca, otras):
y Coombs, pero no son demostrativos de la causa de la Antecedentes de alergia S No
muerte por s mismos41. Alrgenos causantes
Se realizar estudio de IgE total e IgE especfica en los Antecedentes de reacciones alrgicas
casos en que se sospeche de una reaccin anafilctica de sistmicas previas
origen alrgico, es decir, mediada por IgE; no es de inters Tratamientos previos: S No
cuando se sospecha de una reaccin anafilactoide. En caso afirmativo, tipo de medicacin
recibida
Proteina catinica eosinoflica Fecha, hora y dosis de administracin
Consumo de drogas: S No
Se han encontrado concentraciones elevadas de protena En caso afirmativo, tipo de droga
catinica eosinoflica junto con aumento de triptasa en cri- consumida
sis asmticas fatales, as como en muertes causadas por Fecha, hora y dosis ltima
herona producidas por reacciones anafilcticas o anafilac- administracin
toides.
3. Circunstancias de la muerte
Desencadenantes S No
Discusin y justificacin del protocolo Tipos de desencadenante (picadura, alimento,
medicamento, droga, otros)
Aunque la anafilaxia es una causa poco comn de MS, su En caso afirmativo fecha y hora ltima
incidencia real permanece desconocida, como se desprende administracin o exposicin
de toda la literatura consultada. Lo que s se ha comproba- Fecha y hora de inicio de los sntomas
do es el aumento de incidencia de reacciones anafilcticas Sintomatologa acompaante
de origen alrgico y no alrgico producidas en los ltimos Afectacin piel y/o mucosas
aos y que han requerido de tratamiento mdico. Se calcu- Compromiso respiratorio
la que en Estados Unidos ms del 1,21% de la poblacin Disfuncin orgnica (hipotensin, sncope,
tiene riesgo de sufrir una reaccin anafilctica52. alteraciones gastrointestinales)
Otras
Todos los autores consultados coinciden en que el diag-
Tratamientos prescritos
nstico de la anafilaxia es fundamentalmente clnico y que
(RCP, adrenalina, antihistamnicos, otros)
los hallazgos de laboratorio sirven para confirmarlo.
Hora de administracin
Los anlisis post mortem de IgE especfica y de concen- Dosis
traciones sricas de triptasa realizados en estos ltimos Fecha y hora de la muerte
aos en casos de MS implican que la incidencia real por
esta causa puede estar subestimada6. Tampoco ayuda saber 4. Hallazgos de la autopsia
que, en muchos casos, en la autopsia slo se encuentran Fecha y hora de la autopsia
signos macroscpicos y microscpicos inespecficos y que Hallazgos macroscpicos
los marcadores biolgicos de anafilaxia utilizados habitual-
mente en clnica pueden verse afectados por fenmenos 5. Toma de muestras
autolticos posmortales53. Aunque el estudio de los valores Fecha y hora de la toma de muestras
de triptasa srica puede no ser determinante por s solo, 5.1. Laboratorio, histopatologa (muestras
algunos autores dicen que puede ser til para confirmar la conservadas en formol comercial tamponado
sospecha de anafilaxia en los casos de autopsia de causa al 4%):
indeterminada52. Estos estudios pueden ayudar a identifi- Pulmn
car la anafilaxia en presencia de otros procesos que pueden Vas respiratorias superiores e inferiores
tener solapamiento clnico como asma severa o infarto de Descartar muerte sbita (encfalo, corazn,
miocardio. etc.)
En Espaa, segn los datos obtenidos en el Registro de Muestra de piel de la zona de inoculacin (en
Defunciones del Instituto Nacional de Estadstica, se han caso de picadura o inoculacin)
comunicado una media de 3 muertes anuales por anafilaxia 5.2. Laboratorio de anlisis biolgico y
slo relacionada con picadura de insectos, cifra que puede toxicolgico
ser mucho mayor, ya que, por ejemplo, en el Instituto de Sangre total con EDTA, suero
Medicina Legal de Alicante, desde 2007 a 2009, se han pre- Toxicolgico: estudio toxicolgico general
sentado 3casos de sospecha de anafilaxia, 2 de ellos rela- Biolgico: sangre: triptasa, IgE total, IgE
cionados con picadura de himenpteros, todo ello sin con- especfico
tar con las posibles reacciones anafilactoides producidas

08 Revision 2010 (37-45).indd 43 1/4/11 07:28:53

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
44 E. Navarro Escayola y J.C. Cans Villena
por reacciones adversas por drogas de abuso (34 en el pero-
do 2008-2009).
En la prctica diaria, si no sospechamos de una posible
anafilaxia como causa de MS, no realizaremos las preguntas
adecuadas. Tampoco es infrecuente que aun sospechando
este tipo de causa de muerte, enviemos las muestras a los
laboratorios de referencia para estudio de anafilaxia sin
aportar datos clnicos que seran fundamentales para reali-
zar un diagnstico certero. Por ello, hay que considerar esta
posibilidad en todos los casos de MS con clnica indicativa.
En este tipo de muertes, nos encontramos con un rompe-
cabezas que tienen que completarlo todos aquellos que tie-
nen alguna pieza. Es por lo que se hace necesaria una cola-
boracin estrecha entre todos los que realizarn el
estudio.
En el estudio de anafilaxia, debemos tener en cuenta una
serie de circunstancias:
El diagnstico y la confirmacin de muerte por anafilaxia
en muchas ocasiones revisten una gran complejidad.
El diagnstico de la anafilaxia es fundamentalmente cl-
nico y los hallazgos de laboratorio sirven para confirmar-
lo.
Los marcadores biolgicos de anafilaxia utilizados habi-
tualmente en clnica pueden verse afectados por fen-
menos posmortales.
Son frecuentes los hallazgos macroscpicos y microscpi-
cos inespecficos en la autopsia de muerte por anafi-
laxia.
Los resultados obtenidos en la muerte sbita por sospe-
cha de anafilaxia debern interpretarse en el contexto de
la historia clnica y los hallazgos post mortem (laborato-
rio, hallazgos macroscpicos y microscpicos).
Para facilitar el diagnstico, en este trabajo proponemos
un sencillo protocolo para aplicar en casos de muerte sbita
con sospecha de anafilaxia (tabla 2).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
A las doctoras Gloria Vallejo y Pilar Pea, del Departamento
de Madrid del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias
Forenses, por su colaboracin.
Bibliografa
1. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature
for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review
Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J
Allergy Clin Immunol. 2004;113:832-6.
2. Pumphrey RSH. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. Novar-
tis Foud Symp. 2004;257:116-28.
3. Global Resource in Allergy: Anaphylaxis. Independent US Omni-
bus studies. Data onfile 2002-2003. Dey LP. Disponible en:
08 Revision 2010 (37-45).indd 44
http//www.worlallergy.org/educational_programs/gloria/US/
anaphylaxis.ppt
4. Ansari MO, Zampra JL, Lipscomb MF. Postmortem diagnosis of
acute anaphylaxis by serum tryptase analysis. A case report.
Am J Clin Pathol.1993;99:101-3.
5. Navarro LA, Pelez A. Epidemiologa de las muertes por picadu-
ras de insectos himenpteros en Espaa. Rev Esp Alergol Inmu-
nol Clin. 1998;5:294-5.
6. Schwartz HJ, Yunginger JW, Schwartz LB. Is unrecognised ana-
phylaxis a cause of sudden unexpected death ? Clin Exp Allergy.
1995;25:866-70.
7. Kemp SF, Lockey RF. Anaphylaxis: a review of causes and me-
chanisms. J Allergy Clin Immunol. 2002;10:341-8.
8. Platts MS, Yunginger JW, Sekula-Perlman A, et al. Involvement
of mast cells in sudden infant death syndrome. J Allergy Clin
Immunol. 1994;94:250-6.
9. Horn KD, Halsey JF, Zymwalt RE. Utilization of serum tryptase
and immunoglobulin E assay in the postmortem diagnosis of
anaphylaxis. Am J Forensic Med Pathol. 2004;25:37-43.
10. Osawa M, Satoh F, Horiuchi H, Tian W, Kugota N, Hasegawa I.
Postmortem diagnosis of fatal anaphylaxis during intravenous
administration of therapeutic and diagnostic agents: evalua-
tion of clinical laboratory parameters and immunohistochemis-
try in three cases. Legal Med. 2008;10:143-7.
11. Riches KJ, Gillis D, James RA. An autopsy approach to bee
sting-related death. Pathology. 2002;34:257-62.
12. Guspi Bori R, Ferr Ybarz L, Ranea Arroyo S, Nevot Falco S.
Alergia a picadura de insectos. Pediatr Integral. 2005;9:
611-9.
13. Rodes Lloret F, Fernndez Sanchez J, Mart Lloret JB, Mora Ru-
fete A. A propsito de un caso de muerte sbita: reaccin ana-
filctica por picadura de himenptero. Rev Esp Med Legal.
1989;60-61:31-6.
14. Ebo DG, Stervens WJ, De Clerk LS. Latex anaphylaxis. Acta Clin
Belg. 1995;50:87-93.
15. Wasserman SI, Marquardt DL. Anafilaxia. En: Allergy: Principles
and practice. 3.a ed. St. Louis: Mosby; 2002. p. 1266-76.
16. Kemp SF. Adverse effects of allergen immunotherapy: as-
sessment and treatment. Immunol Allergy Clin North Am.
2000;20:571-91.
17. Mendoza Magaa MJE, Rosas Vargas MA, Guilln Escaln JE,
Moncada Alcon AM, Del Rio Navarro BE, Sienra Monge JJL. Ana-
filaxia y choque anafilctico. Rev Alerg Mex. 2007;54:34-40.
18. Lenler Petersen P, Hansen D, Andersen M, Sorensen HT, Bille H.
Drug-related fatal anaphylactic shock in Denmark 1968-1990. A
study based on notifications to the Committee on Adverse Drug
Reactions. J Clin Epidemiol. 1995;48:1185-8.
19. Acero S, Tabar AI, Garca BE, Echechipa S, Olaguibel JM. Ana-
filaxia: diagnstico etiolgico. Alergol Immunol Clin.
1999;14:133-7.
20. Berkes EA. Anaphylactic and anaphylactoid reactions to
aspirin and others NSAIDs. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;
24:137-48.
21. Bennett AT, Collins KA. An unusual case of anaphylaxis: Mold in
Pancake mix. Am J Forensic Med Pathol. 2001;22:292-5.
22. Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, Lieberman P. Anaphylaxis: a re-
view of 266 cases. Arch Intern Med. 1995;155:1749-54.
23. Bock SA, Muoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to ana-
phylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol.
2001;107:191-3.
24. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asth-
ma Immunol. 2005;95:217-26.
25. Brazil E, Mac Namara AF. Not so immediate hypersensitivity:
the danger of biphasic anaphylactic reactions. J Accid. Emerg
Med. 1998;15:252-3.
26. Brown FT. Manejo actual de la anafilaxia. Emergencias.
2009;21:213-23.
1/4/11 07:28:53
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/08/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia 45
27. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphtlaxis.
CMAJ. 2003;169:307-11.
28. Salgado Fernndez J, Penas Lado M, Vzquez Gonzlez N, L-
pez Rico MR, Alemparte Pardavila E, Castro Beiras A. Infarto
agudo de miocardio tras reaccin anafilctica por amoxicilina.
Rev Esp Cardiol. 1999;52:622-4.
29. Lieberman PC, Kemp SF, Oppenheimer J.The diagnosis and ma-
nagement of anaphylaxis. An updated practice parameter. J
Allergy Clin Immunol. 2005;115:5483-523.
30. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Fatal anaphylaxis:
Postmortem fndings and associated comorbid diseases. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2007;98:252-7.
31. Edston E, Eriksson O, Van Hage M. Mast cell tryptase in post-
mortem serum-reference values and confounders. Int J Legal
Med. 2007;121:275-80.
32. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a
study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30:1144-50.
33. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban
las normas para la preparacin y remisin de muestras objeto
de anlisis por el Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias
Forenses. BOE-A-2010-8030 de 19-5-2010.
34. Aguilera Tapia B, Gomez Fernndez J. Investigacin de muerte
por anafilaxia. Boletn de Informacin. Instituto Nacional de
Toxicologa; 1994. p. 1-26.
35. Flores Garcia IC, Garfia Gonzalez A, Menendez Gallego M, Mon-
teseirin Mateo J, Sanz Nicols P, Repetto Jimnez M. El diag-
nstico postmortem de shock anafilctico fatal. Revisin ca-
sustica de los ltimos aos. Cuad Med For. 1997;10:6-20.
36. Petit N, Rothmann, Fremont S, Bollaert PE, Kanny G, Moneret-
Vautrin DA. Un dosage de trytase srique dans des situations
durgence est-il utile? Rev Fr Allergol. 2003;43:344-8.
37. Edston E, Van Hage-Hamsten M. Anaphylactoid shock- a com-
mon cause of death in heroin addicts? Allergy. 1997;52:950-4.
38. American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary re-
sucitation and emergency cardiovascular care. Part 10.6: Ana-
phylaxis. Circulation. 2005;4:112-43.
39. Schwartz LB, Yunginger JW, Miller J, Bokhari R, Dull D. Time
course of appearance and disappearance of human mast cell
tryptase in the circulation after anaphylaxis. J Clin Invest.
1989;83:1551-5.
08 Revision 2010 (37-45).indd 45
40. Schwartz LB. Clinical utility of tryptase levels in systemic mas-
tocytosis and associated hematologic disorders. Leuk Res.
2001;25:553-5.
41. Edston E, Van Hage-Hamsten M. Postmortem diagnosis of ana-
phylaxis. En: Tsokos M, editor. Forensic Pathology Reviews. Vol
3. Totowa New Jersey: Humana Press; 2005. p. 267-77.
42. Edston E, Van Hage-Hamsten M. Beta tryptase measurements
post-mortem in anaphylactic deaths and in controls. Forensic
Sci Int. 1998;93:135-42.
43. Molina Garrido MJ, Mora A, Guilln-Ponce C, et al. Mastocitosis
sistmica. Revisin sistemtica. An Med Interna. 2008;25:34-140.
44. Pumphrey RS, Roberts IS. Postmortem finding after fatal ana-
phylactic reactions. J Clin Pathol. 2000;53:273-6.
45. Nishio H, Suzuki K. Serum tryptase levels in sudden infant dea-
th syndrome in forensic autopsy cases. Forensic Sci Int.
2004;139:57-60.
46. Ordoqui E, Zubeldia JM, Aranzbal A, et al. Serum tryptase le-
vels in adverse drugs reactions. Allergy. 1997;52:1102-5.
47. Valent P, Sperr WR, Schwartz LB, et al. Tryptase as a clinical
marker of anaphylaxis and mastocytosis. Leukemia Res.
2001;25:603-25.
48. Edston E, Van Hage-Hamsten M. Beta tryptase measurements
post-mortem in anaphylactic deaths and in controls. Forensic
Sci Int. 1998;93:135-42.
49. Randall B, Butts J, Halsey SF. Elevated postmortem tryptase in
the absence of anaphylaxis. J Forensic Sci. 1995;40:208-11.
50. Nishio H, Takai S, Miyazaki M, et al. Usefulness of serum mast
cell-specific chymase levels for postmortem diagnosis of ana-
phylaxis. Int J legal Med. 2005;119:331-4.
51. Neugut AL, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the US: An in-
vestigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161:15-
21.
52. Edston E, Van Hage-Hamsten M. Immunoglobulin E, mast cell-
specific tryptase and the complement system in sudden death
from coronary artery thrombosis. Int J Cardiol. 1995;52:77-81.
53. Da Broi U, Moreschi C. Post-mortem diagnosis of anaphylaxis: A
difficult task in forensic medicine. Forensic Sci Int. 2011;204:1-4.
54. Povzun S A, Trishkin VN. Levels of immunoglobulins E in post-
mortem blood serum as a diagnostic criterium of death from
anaphylactic shock. Arkh Pathol 1993;55:5.
1/4/11 07:28:53