Guía Nacional MAIS 2004

Guía Nacional de Operativización del

Modelo de Atención Integral de Salud
Lima, 2004
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Ministerio de Salud

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Ministerio de Salud

ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIÓN DEL

MAIS
1. Introducción
2. Contextualización
3. Concepto Actual
4. Principios
5. Dimensiones
6. Objetivos
7. Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud
7.1. Consideraciones Generales para la operativización del
Modelo de Atención Integral
7.2. El componente de Organización
7.2.1.Organización de los Establecimientos de Salud para la
dimensión persona
7.2.2.Organización de los Establecimientos de Salud para la
dimensión familia
7.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la
dimensión comunidad y entorno saludable
7.3. El componente de Provisión
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa
Adolescente
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto
mayor
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante
y al niño por nacer
- Paquete de Atención Integral a la familia
- Paquete de Comunidad y entorno saludable
7.4. El componente de Gestión
7.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y
desarrollo de recursos humanos
7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e
impacto del Modelo de Atención Integral de Salud
7.5. El componente de Financiamiento
8. Instrumentos de atención y seguimiento
a. Ficha Familiar
b. Historias Clínicas por etapa de vida
c. Formatos de registro y seguimiento
9. Bibliografía
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1. INTRODUCCION
La presente Guía está dirigido a las Direcciones Regionales de Salud

y a todas aquellas personas involucradas en la gestión de las
prestaciones de salud con la finalidad de direccionar, orientar,
facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad del proceso
regional y local en la aplicación del Modelo de Atención Integral de
Salud (MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolución
Normativa RM 729/2003, Modelo de Atención Integral de Salud:
Compromiso de Todos
La Guía recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por

integrar las diversas acciones de salud en el contexto de la familia y
su comunidad. Las Regiones de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho,
San Martín y Tumbes, contribuyeron directa y ampliamente con sus
experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo de la
Atención Integral en sus ámbitos, fruto de varios años de trabajo.
La Organización Panamericana de la Salud ha brindado aportes

valiosos y con su orientación permitió canalizar los esfuerzos para la
elaboración de esta guía. Asimismo, CARE Perú a través de su valiosa
experiencia en la sistematización e implementación de Vigilancia a
cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el
Modelo de Atención Integral de Salud.
Para continuar el camino es vital el compromiso político y de gestión

de los líderes de las diferentes dependencias del Ministerio de Salud,
que en el marco de la descentralización permitirá involucrar a los
demás actores en la tarea de mejorar la salud de la población.
2. CONTEXTUALIZACION
Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando

esfuerzos para que el abordaje de las prestaciones de salud sea
integral: diferentes proyectos y programas como el Programa Salud
Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y
Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y
ejecutaron propuestas.
Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de

Salud ya tienen años de experiencia y desarrollo, en diferente
intensidad, como es el caso de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho,
San Martín, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el proceso de la
implementación del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el
Callao, está última inclusive ha levantado una línea de base.
En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma

similar los elementos básicos y centrales del MAIS con diferencias
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de carácter cultural, epidemiológicas o relativas a enfoques de

problemas específicos. El modelo ha tenido tal apropiación local
que el mismo conforma el quehacer diario de los
Establecimientos de Salud.
Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar

los efectos e impacto de la aplicación del MAIS, como es el caso de
Moche (La Libertad), en donde las coberturas de atención se han
incrementado sosteniblemente y las muertes maternas e infantiles
se han reducido sustantivamente.
A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el vigésimo quinto

aniversario de la formulación de la Atención Primaria de Salud como
la estrategia más importante para conseguir la tan ansiada salud
para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de la Salud
(mayo 2004, Ginebra). El Perú también ratificó este consenso, prueba
de ello es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atención Primaria
de Salud como base del Modelo de Atención Integral de Salud,
oficializado con la RM 729/2003.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el Sexto

Lineamiento de Política del Sector Salud 2002-2012 determinándose
como marco técnico conceptual de la reforma para transformar la
realidad de salud pública del país.
La implementación del MAIS se constituye en uno de los

Lineamientos más importantes, en la medida que instrumentaliza
otros Lineamientos, define un conjunto de políticas, componentes,
sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que operando
coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la
participación ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza
la utilización de los recursos y satisface en mayor medida las
necesidades de salud.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los

servicios para enfrentar los problemas actuales y prepara al sistema
para prevenir y hacer frente a los problemas futuros (enfermedades
emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de los énfasis es
trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad.
Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta
a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y
Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis,
Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y
articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y
comunidad, se puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio,
compromiso del Perú para el año 2015.
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Ministerio de Salud

El Modelo de Atención Integral de Salud se articula perfectamente

con los otros lineamientos de política del sector facilitando sus
implementaciones y aplicaciones:
 El MAIS integra reconoce y prioriza la Promoción de la Salud y la

Prevención de la Enfermedad como los pasos más importantes
para conseguir el mejoramiento del nivel de salud de la
población.
 La Atención Integral desarrollada en los servicios de salud,
permite mayor eficiencia y eficacia de los procesos y resultados
sanitarios, logrando una inclusión sanitaria fase previa de la
inclusión social, garantizando la protección de las poblaciones
marginadas y en pobreza.
 El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para
el desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido
integra el aseguramiento básico esencial para los ciudadanos
más pobres mediante el Seguro Integral de Salud (SIS).
 El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del
Modelo de Atención Integral de Salud y fortalece el rol de los
niveles regionales y locales para su aplicación.
 El proceso de descentralización y el Sistema Nacional Coordinado
y Descentralizado de Salud, al permitir la participación de la
comunidad en las decisiones de salud, fortalece el MAIS y
favorece su implementación a nivel Nacional.
 La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud
requiere de la participación activa del personal de salud y de la
comunidad organizada, creándose así una oportunidad para el
fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y competencias
de los recursos humanos del sector.
 El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad
 El MAIS favorece la Democratización en salud al reconocer a la
persona, familia y comunidad como actores centrales y
corresponsales del cuidado de la salud.
El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras

adopten prácticas y estilos saludables de vida, para enfrentar el
proceso salud enfermedad logrando el bienestar integral que les
permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de nuestra
población, con mejores herramientas y al menor costo.
3. CONCEPTO ACTUAL
El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las

acciones de salud tomando como eje central las necesidades de
salud de las personas en el contexto de la familia y de la comunidad,
antes que a los daños o enfermedades específicas. El Modelo de
Atención Integral establece la visión multidimensional y
biosicosocial de las personas e implica la provisión continua y
coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su
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comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud,

la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar
el estado de salud para el desarrollo sostenible.
4. PRINCIPIOS
Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos

en la RM 729/2003 son:
1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participación y promoción de la ciudadanía
8. Descentralización
La integralidad es el principio fundamental, está ampliamente

explicitada en el documento: La Salud Integral Compromiso de
Todos, quedando claro que no es la suma de acciones de los antiguos
Programas de salud y que corresponde a un cambio cualitativo. La
integralidad es un cambio de concepción de cómo “mirar” a las
personas para que los servicios que le sean entregados logren mejor
impacto sobre su estado de salud asegurando su oportunidad y
continuidad .Esta “mirada” reconoce que la situación de salud de la
persona es consecuencia de su carácter multidimensional y
biopsicosocial: la persona tiene una carga biológica y sicológica que
se desarrolla dentro de un complejo sistema de relaciones políticas,
sociales, culturales y eco-biológicas del entorno familiar y de la
comunidad. A su vez la familia está en constante interacción entre
sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las
necesidades de salud de las personas y que su resolución requiere
que las acciones de salud se amplíen hacia su entorno: familia y
comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y cada etapa
personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques..
La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de

salud por su alta prevalencia y/o externalización, que requieren se
aborden por estrategias sistematizadas con enfoque de Salud
Pública. La mayoría de dichas prioridades (riesgos y daños) son las
Estrategias Sanitarias Nacionales.
El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta

diversidad cultural, tiene implícito la adecuación por género e
interculturalidad en la gestión y prestación de los servicios. Estas
consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se
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dé un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de

los Establecimientos de Salud, a la población.
5. DIMENSIONES
El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la

persona, familia y comunidad. Como están correlacionados entre sí,
influyéndose unos a otros, la Atención Integral sólo está completa
cuando actúa en las tres dimensiones.
Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del

Modelo de Atención Integral, no así los daños o enfermedades. La
persona tiene un carácter multidimensional, como ser biosicosocial,
inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales,
culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las diversas
necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su
vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la
igualdad de oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género
y aspectos culturales.
Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros

interactúan entre sí y con el medio natural, cultural y social. Por
tanto no es sólo la suma de sus miembros, y su abordaje requiere un
enfoque a la “familia”.
Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado

por el conjunto de familias interactuando unas con otras en un
espacio concreto. Se desarrolla en el escenario político, económico y
social. También se desarrolla en un Medio ambiente o entorno: flora,
fauna, agua, clima, composición química, microambiente (vivienda).
Forma parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia. Es
la dimensión privilegiada para la interacción y la integración de las
personas y de las familias y por tanto en él se debe de actuar con
acciones de promoción y prevención. Debe entenderse que la
comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la
participación coordinada, concertada y complementaria de sus
diferentes actores (públicos, privados, sociedad civil, salud,
educación, trabajo, etc).
6. OBJETIVOS
EL Objetivo de la Guía es la de operativizar el proceso de

implementación del MAIS, en todos sus componentes, dimensiones y
ejes, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud.
El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar

salud, dando énfasis a la prevención y promoción con el fin de
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mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades

para el desarrollo sostenible de la población peruana.
7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION

INTEGRAL DE SALUD
Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del
Modelo de Atención Integral. Son los siguientes: Organización,
Provisión, Gestión, Financiamiento
7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA

OPERATIVIZACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL
1. El Modelo de Atención Integral de Salud tiene experiencia

nacional de más de 10 años en los distintos escenarios del país.
2. No existe fórmula única para lograr implementar y/o mantener el

Modelo de Atención Integral. Su logro dependerá de la decisión
política y de la capacidad de gestión nacional, regional y local en
función de los componentes: provisión, organización, gestión y
financiamiento
3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de

implementar y hacer avanzar el Modelo de Atención Integral en
los distintos niveles de atención. El Nivel Central tiene la
responsabilidad de conducción, decisión política, asistencia y/o
cooperación técnica, monitoreo-evaluación nacional y de ajustar
los mecanismos nacionales de soporte y financiamiento para
facilitar el desarrollo del MAIS en cada uno de sus componentes.
El MAIS debe implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto
político, social, económico, cultural y epidemiológico de cada
ámbito.
4. El MAIS es el marco para la nueva provisión y gestión de la

atención en salud, por tanto requiere reformular la articulación de
todos los órganos estructurados en los diferentes niveles, sin
excepción.
5. La implementación es un proceso gradual, dinámico,

flexible y participativo con los diferentes actores. Es Flexible
porque el modelo debe adecuarse a las diferentes realidades de
salud de cada región, departamento, provincia y distrito;
realidades expresadas en el perfil epidemiológico, en el grado de
desarrollo de los componentes en organización, financiamiento,
gestión y prestación, y expresada en el grado de avance en la
atención a las personas, familia y comunidad. Por tanto se debe
aplicar un modelo estándar pero con adecuaciones al contexto en
el cual se aplica. El Modelo es único e incluye que sea flexible.
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6. El Modelo de Atención Integral se fortalece con las iniciativas y

actitudes positivas del personal de salud, debiendo valorarse la
creatividad e innovación. El pilar fundamental para la
implementación es el apostar por el desarrollo del potencial
humano generándole capacidades y competencias. El perfil del
profesional de salud debe responder al marco del MAIS.
7. Las personas, en función a sus derechos y considerando sus

necesidades de salud, tienen que recibir cuidados esenciales
sanitarios a lo largo de su vida, en forma individual, familiar y
comunitario, tomando siempre en cuenta los principios del Modelo
de Atención Integral. Por lo tanto, los servicios indistintamente de
su nivel y complejidad son responsables de la readecuación
intercultural, de género y de derechos de la prestación en los
aspectos de infraestructura, prácticas y organización.
8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del

Modelo de Atención Integral, conforman uno de los ejes brindando
los contenidos de la mayoría de los cuidados esenciales,
resolviendo el “qué y cómo lograr la meta”.
9. La oportunidad y continuidad de la atención para la resolución de

los daños se garantiza utilizando las diferentes capacidades
resolutivas de la red de servicios de salud.
10. Los hospitales que no tienen ámbito cumplen un rol dentro del
MAIS en la parte recuperativa y de rehabilitación especializada
bajo el sistema de referencia y Contrarreferencia.
11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y

externos, fomentando la corresponsabilidad en salud.
12. El enfoque de género, derecho e interculturalidad debe

conformar parte de las prestaciones en salud: fluxograma,
ambientes de los servicios de salud, señalización, comportamiento
del personal de salud, entrega de los servicios, etc.
13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud

deben de cumplir las normas y procedimientos de los estándares
de la calidad a través de la implementación de mejora continua de
la calidad.
14. A nivel Nacional existe un mínimo de indicadores, los cuales

serán monitoreados según corresponda, Así mismo el nivel
regional puede incorporar indicadores propios de acuerdo a su
realidad de salud.
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7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION
La organización de la atención y del proceso de producir salud es

uno de los componentes del MAIS, comprende el conjunto de
sistemas, procesos y acciones que permite reordenar la oferta
sanitaria y social para cubrir las necesidades de atención de salud en
las dimensiones de persona, familia y comunidad.
La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos

niveles: el Nivel Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel
Descentralizado, a su vez, tiene dos niveles, el nivel Regional
(Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus
Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del
Nivel Regional han sido descrito en el item 3 punto 7.1
Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de

ellos puede implementarse gradualmente:
1. La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso

y más importante. Implica la división del territorio, asignación
de población, asignación de personal responsable por sector, al
menos en las zonas de mayor riesgo, y planificación de
actividades integrales por responsables de sector. La división
del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos.
2. La identificación de las viviendas y de la población, al menos de
las zonas de mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar
que incluye el registro de los miembros de la familia, sus
necesidades, riesgos, problemas y condiciones.
3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la
comunidad y organizaciones existentes, basado en la situación
de salud local, las necesidades de salud y los recursos
comunitarios institucionales e intersectoriales. El Plan se
convierte en el Instrumento de gestión.
4. Consultorios de atención integral organizados de tal forma que
en él se pueda brindar los cuidados esenciales de una etapa de
vida. Un consultorio puede funcionalmente servir a más de una
etapa de vida.
5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por
comunidad, a través de:
a) Registro diario
b) La Historia Clínica: es familiar para todo establecimiento
de salud que sea responsable de un ámbito geográfico.
Para facilitar la atención, calificar el riesgo
personal/familiar/comunitario, y facilitar el análisis
epidemiológico, la Historia Clínica debe tener las
siguientes características especiales:
ii. Contar con la Ficha Familiar.
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iii. Historias Clínicas individuales por etapa de vida

iv. Será archivada por sectores.
v. En caso de pacientes transeúntes se utilizará sólo la
Historia Clínica Individual
c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales:
gestantes, niños para inmunización, Adolescentes, etc
d) Ficha de seguimiento a las familias
e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y
comunidad
6. La calificación del riesgo en tres niveles: personal,
familiar y comunal. La calificación del riesgo permitirá un
mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y la dirección de los
esfuerzos a los grupos de mayor riesgo.
Los criterios para calificar riesgo deberán construirse

regionalmente y deberán tomar en cuenta:
a) El perfil epidemiológico de la región
b) Categorízación en bajo, mediano y alto riesgo.
c) Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados
en los diferentes instrumentos según los niveles
correspondientes persona, familia, comunidad: Historia
Clínica por Etapa de Vida, Ficha Famliar, Libro Extramural.
d) En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse
por etapa de vida
e) Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada
por la región
f) El nivel nacional puede establecer criterios de carácter
nacional.
Ejemplo: en la red II de la Dirección de Salud de Cajamarca

I utilizan los siguientes criterios de riesgo:
Riesgo en Gestante y su Sí No Calificación

RN
Gestante ARO Bajo Riesgo:
Mujer con 3 gestaciones todos los
anteriores y no usa factores
método anticonceptivo negativos
Vacuna Antitetánica Mediano
incompleta Riesgo: un
Toma de muestra PAP factor positivo
con resultado positivo Alto Riesgo:
dos o más
factores
positivos
Riesgo en Niño Sí No Calificación
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Desnutrición aguda Bajo Riesgo:

global (I, II o III) o todos los
crónica factores
Esquema de vacunación negativos
incompleta Mediano
Uno o más episodios de Riesgo: un
EDA moderada o grave factor positivo
o neumonía, NG, EMG Alto Riesgo:
Lactancia materna dos o más
menor de 6 meses factores
positivos
Riesgo Familiar Sí No Calificación

Existe algún caso de Bajo Riesgo:
TBC, ETS todos los
Consume agua sin cloro factores
Letrina sucia y sin uso negativos
Existe gestante ARO Mediano
Casos de enfermedades Riesgo: un
endémicas factor positivo
Alto Riesgo:
dos o más
factores
positivos
Riesgo Puntaje
Comunal 1 2 3 4 5
Accesibili Menos A una A dos A tres Más
dad al de 30 hora horas horas de
E.S. minutos tres
horas
% de Más del Entre Entre Menos El
familias 80% de el 50 a el 30 y del 10%
que familias 80% 50% 30% o
dispone dispone de de de meno
de agua de agua famili famili famili s de
potable potable as as as famili
en su as
domicilio
% de Más del Entre Entre Menos El
familias 70% de el 50 y rl 30 y del 10%
que familias 70% 50% 30% o
cuentan cuentan de de de meno
con con famili famili famili s de
letrinas letrinas as as as famili
as
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Ministerio de Salud

Asimismo la organización del Establecimiento de Salud debe

considerar:
1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la

responsabilidad y el compromiso en la ejecución y desarrollo
del MAIS, respetando la estructura jerárquica existente. Así
mismo participa en la generación de ciclos de conocimiento
basado en evidencias y experiencias.
2. La responsabilidad de la más alta autoridad del Establecimiento
de Salud para incorporar a los líderes comunales como
cogestores del desarrollo en salud.
3. La identificación de la Capacidad Resolutiva de los
Establecimientos de Salud desde el primer nivel de atención,
utilizando los instrumentos y normas de Categorización, y
definiendo la cartera local de servicios
4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles,
desde la comunidad a los niveles de mayor complejidad, que
permita una adecuada oportunidad, continuidad y resolutividad
de los problemas de salud
5. La recolección de datos, registro, procesamiento análisis,
supervisión, monitoreo y evaluación permanente, permitirán
tomar decisiones adecuadas.

dimensión Persona
La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia

se efectuará considerando las necesidades y cartera de servicios
esenciales según las etapas de la vida y los siguientes procesos
flexibles que deben de adecuarse al contexto del establecimiento de
salud:
1. Captación: Las personas pueden ser captadas en el

establecimiento de salud (consultantes, acompañantes,
usuarios de otros servicios y los referidos) o pueden ser
captados en la comunidad.
En tal sentido, para la captación es necesario:

 Planificar actividades de mercadeo social de servicios
 Participación de todo el personal, agentes comunitarios y
otros actores sociales.
2. Admisión integral: Es un momento clave de la atención, porque

adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan
en ésta, se incorpora la identificación y priorización de
necesidades (parcial o completamente) de salud individual y
familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud.
Se realiza:
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Ministerio de Salud

 Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente

debe ser derivado inmediatamente para la atención
respectiva.
 Apertura o búsqueda de la historia clínica.
 Identificación del financiamiento: Sistema Integral de Salud
(SIS), subvenciones, exoneraciones o pagos particulares
 Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial
o completamente)
 Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan /
Paquete de Atención Integral.
 Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y
Presión Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras
etapas de vida se evaluará el beneficio y factibilidad del
triaje durante la consulta.
 Se derivará al paciente a la consulta que le corresponde.
3. Atención Integral: En respuesta al problema de salud, se le

ofrece el Cuidados Esenciales específico, teniendo en cuenta
las guías clínicas, normas y protocolos respectivos.
 Atención del motivo de consulta. Incluye servicios

intermedios
 Identificación de otras necesidades y riesgos de salud
 Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo
personal (individual)
 Orientación sobre el Plan de Atención Integral y reforzar la
importancia de su cumplimiento.
 Entrega de los cuidados esenciales correspondientes según
plan establecido con el usuario. En este momento la técnica
de “Acciones Negociadas” apoyan el cumplimiento a las
recomendaciones otorgadas por el personal de salud:
identificadas las necesidades de salud, se personaliza la
entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce
cuál es el patrón de conducta respecto a la necesidad de
salud y luego se brinda las recomendaciones apropiadas
“negociando” las acciones que el usuario debe de tomar en
beneficio de su salud. De preferencia deberá registrarse en
la Historia Clínica cuáles son las acciones que el usuario se
compromete a realizar.
 Se citará para control del problema actual de salud y
continuación del Plan de Atención Integral.
 Derivación a otros servicios según necesidad
 Se realizará la transferencia: referencia o contrarreferencia
según el caso.
4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la

familia: Se asegura la continuidad de las acciones hasta
completar la oferta del Paquete de Atención Integral, luego de
la identificación y priorización de necesidades.
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Ministerio de Salud

 Se concerta el cumplimiento del Plan de atención elaborado

de acuerdo a las necesidades de la persona identificadas
dentro y fuera del Establecimiento de salud.
 Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del
entorno de ser necesarias.
Atención de
Emergencias Referencia
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
ADMISION INTEGRAL Niño
 Recepción
 Triaje Paquete de
Cuidados Aten-
 Identificación y ción de
registro de Esenciales del
Captación otros
usuarios Adolescente
de la motivos
 Identificación de Paquetes
Persona Paquete de de con- Seguimiento
necesidades de de Atención
Cuidados sulta y Vigilancia
salud individual y Integral
Ingreso Esenciales del
familiar
al Adulto
 Información y
1 sistema
Orientación
Paquete de
 Oferta del Plan
Cuidados
para la Atención
Esenciales del
Integral a la
Adulto Mayor
persona
ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO

dimensión Familia
Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran

sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en
constante interacción con el medio natural, cultural y social. En el
campo de la salud, la familia debe constituirse en la unidad básica de
intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso
de nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como
tiempo, espacio y dinero”, es en esta unidad donde se debe enfocar la
atención para mejorar la salud de la población del país.
Para las acciones la familia se considera constituida por los

siguientes componentes:
 Miembros Individuales: Las familias están constituidas por

personas, y para que la familia se considere saludable se
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Ministerio de Salud

requiere que las necesidades de salud de cada una de ellas

hayan sido abordadas y cubiertas por el Sistema de Salud.
 Grupo Familiar: La familia no es sólo la suma de sus

miembros. La dinámica al interior de la familia, que se traduce
por las relaciones entre los miembros, es el gran determinante
de los desempeños positivos o negativos de los miembros
individuales y de la familia como un todo.
 Vivienda y Entorno físico: Las familias desarrollan sus

actividades cotidianas en el contexto de una vivienda y entorno,
los cuales pueden funcionar como elementos protectores de la
salud familiar, o por el contrario representar riesgos para el
mantenimiento y desarrollo de su salud.
Una familia saludable es la que consigue construir un entorno físico y

de relaciones del grupo familiar que favorezca el desarrollo humano
de sus miembros individuales y les permita alcanzar su óptimo
potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus expectativas y
necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener
para realizar intervenciones inmediatas.
Para abordar a la familia, además de las consideraciones generales,

la organización del Establecimiento debe de considerar al menos:
 Tener presente el abordaje de la Familia en todos los

escenarios: hogar, escuela, comunidad, establecimientos de
salud y otros.
 La identificación de la organización comunal. De preferencia, el
abordaje de la familia en su hogar debe de efectuarse junto con
el Promotor de Salud.
 El empleo de metodologías educativas para adultos y niños
para incorporar los temas de Promoción y prevención
Procesos para la atención a la Familia:
Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la

familia existen momentos en los que las acciones de promoción de la
salud son preponderantes así como también las acciones de
prevención.
En el PROCESO 1: Identificación y Captación de la Familia
Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de

salud en los servicios de salud o en la comunidad, adscribiéndolas
a sectores o agrupaciones familiares.
Sub-Procesos más importantes:

• Planificación
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Ministerio de Salud

• Sectorización
• Identificación (criterios de selección de riesgo)
• Priorización poblacional (sectores, agrupaciones
familiares u organizaciones sociales de base).
En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar
Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y

adscritas en sectores o agrupaciones familiares se les aplica la
ficha familiar.
El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupación

familiar o en servicio implicando un compromiso de trabajo mutuo
entre la familia y el equipo de salud. Se sensibiliza a la familia
para el llenado de la ficha familiar.
Sub-Procesos más importantes en la comunidad:

• Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la
comunidad a reuniones específicas para el llenado de la
ficha familiar.
• Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para
llenado de ficha familiar. Llenado de la ficha familiar.
En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico de Necesidades de

Salud
Proceso por el cual se delimita con precisión los contenidos a

recibir por las familias captadas, según sus necesidades de salud,
es realizado a partir de la información proveniente de la ficha
familiar, y de acuerdo a las características de los sub-grupos de
familias y de sus miembros individuales por etapas de vida.
Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo,

Mantenimiento, recuperación de la salud para cada uno de sus
integrantes así como los datos de su vivienda.
 Revisión de datos levantados en la ficha familiar

 Tipificación de los riesgos
 Listado de necesidades de salud identificadas:
Individuales
Del grupo familiar
De la vivienda y el entorno
 Priorización de las necesidades sobre las cuales se
iniciará el trabajo con los instrumentos y metodologías
aplicables a cada necesidad
18
Ministerio de Salud

En el PROCESO 4: Formulación del Plan de Atención

Familiar
Proceso por el cual se formula el plan de atención familiar que

congrega los diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES)
específicos para la Familia, necesarios en función a las
necesidades identificadas en el diagnóstico respectivo. Los CES
están listados en el paquete de Atención Integral a la Familia.
Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más

frecuente en función a riesgo de los miembros individuales y el
grupo familiar.
 Revisión de necesidades de salud priorizadas en el

diagnóstico de necesidades.
 Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las
necesidades de salud priorizadas
 Anotación de los CES en la ficha familiar
 Programación de la oferta de CES en función a las
necesidades, considerando el riesgo familiar inicialmente
y complementando con acciones que promuevan
comportamientos saludables para el desarrollo integral
de la familia posteriormente.
En el PROCESO 5: Ejecución del Plan de Atención Familiar
Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES)

de acuerdo al plan de atención familiar formulado.
Los CES y acciones para la vivienda se realizarán respetando los

acuerdos en cuanto a las visitas y acciones de acuerdo al Plan de
Atención Familiar, incorporando el saneamiento básico, espacios
físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo
para lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.
 Permanente interacción de la programación de la oferta

de CES con las familias, acordando fechas de visitas y
acciones.
 Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades
de salud abordadas y reajuste de la programación de CES
si amerita.
 Registro permanente en la Programación de CES de la
familia y del grupo de familias por el equipo de salud o la
los agentes comunitarios de salud capacitados.
19
Ministerio de Salud

En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias

Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan
criterios preestablecidos para una familia saludable
 Evaluación de avances en la oferta de los CES para

verificar si se ajusta a la programación de CES.
 Visita a las familias que no están siguiendo con los CES
programados
 Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la
programación de CES.
 Evaluación de criterios para ser una familia saludable

dimensión Comunidades y Entornos saludables:
Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el

marco del Modelo de Atención Integral de salud es necesario
lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos
saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de
participación comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:
a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las

Direcciones de Salud
b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los
Establecimientos de Salud
 Desarrollo Comunal
 Concertación Local para la Salud
 Trabajo con Agentes Comunales
 Escuelas Promotoras de Salud
 Sistema de Vigilancia Comunal en Salud
 Salud Ambiental
 Vigilancia y Control de Riesgos
A. MUNICIPIOS SALUDABLES
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo

de coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos
locales para promover entornos saludables a través de la
generación de políticas públicas saludables que propicien la
participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes
de la salud.
20
Ministerio de Salud

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la

intersectorialidad, la concertación y la generación de políticas
públicas saludables desde el nivel decidor en el nivel regional
en concordancia con las políticas de salud, nacionales,
regionales y locales. La Dirección Regional de Salud es quien
ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los
Establecimientos de Salud involucrados.
Los Procesos identificados son:
1° Fase: Convocatoria Y Sensibilización
1º Momento: Identificación de escenario municipal

Directorio de municipios por tipo en la jurisdicción de la
Dirección de Salud (DISA)
Definición y Aplicación de criterios para la implementación
de Municipios
Identificación instancias Municipales de coordinación con
salud
2º Momento: Arranque
Conformación oficial de Comité de de MYCS en DISA/Red
Acciones de abogacía ante equipo de gestión
Búsqueda de información Cualitativa y Cuantitativa de
realidad sanitaria
Taller: Identificación de problemas y necesidades locales
3º Momento: Desarrollo de capacidades locales

Talleres de capacitación a directivos y técnicos
Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de información
Análisis de resultados
4º Momento: Compromiso municipal

Abogacía a alcaldes y autoridades municipales
Aplicación de fichas técnica de municipios
Envío oficial y procesamiento de información
Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y
comunidades saludables
5º Momento: Capacitación municipal

Identificación de instancias municipales
Taller de capacitación a directores y técnicos municipales
Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de información
Análisis de resultados
6º Momento: Municipio calificado o certificado en la

primera fase.
21
Ministerio de Salud

Identificación de actores sociales que trabajan la temática

Abogacía e identificación de líneas de acción recursos y
experiencias
Evento de socialización y extensión de compromisos
Firma de convenio marco y emisión de ordenanza municipal
de declaración de Municipio Saludable.
2da Fase: Organización
1. Culminada la fase de sensibilización, se establece un Comité

Intersectorial integrado por el municipio involucrado
representado por su alcalde, equipo de Promoción de la
Salud del sector salud (Dirección de Salud, Red,
Establecimiento según sea el caso) actores sociales y/o
instituciones de la sociedad civil para establecer
responsabilidades y compromisos institucionales; así como
definir roles y competencias del grupo de trabajo.
2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan

la temática e identificar las contrapartes en cada institución
que permitirá saber los recursos comunitarios con los que se
cuenta.
3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados

estratégicos, como universidades e institutos especializados,
entre otros que apoyan el desarrollo de proyectos.
4. Considerar oportunidades de capacitación para desarrollar

competencias en el personal de salud en relación a la
gestión municipal, considerando personal de las redes y
microrredes.
3ra Fase: Planificación
1. Desarrollo de un Plan de Acción conjunto, cuyo Diagnóstico

y planificación debe ser participativo de la realidad local con
representantes del municipio, ONG’s que trabajan la
temática, universidad e Institutos superiores locales,
asociación de agentes comunitarios o similar, mesa de
concertación, representantes del sector educación,
agricultura, y otros actores sociales; a fin de determinar la
situación de salud y desarrollo, y para la construcción
colectiva de una misión y visión compartida.
2. Con el insumo recogido en el diagnóstico situacional de

salud local, se elaboran objetivos y metas precisas,
actividades, responsabilidades y funciones específicas. Cada
actividad y tarea será desarrollado por las instituciones
comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes
22
Ministerio de Salud

Institucionales. Igualmente, se propiciará que el Plan de

Acción sea incorporado en el Plan de Desarrollo Local del
Municipio.
3. El Ministerio de Salud de la local brindará asesoría técnica

para la elaboración del plan y su aprobación ante el Comité
Intersectorial de Municipios y Comunidades Saludables.
4. Apoyar la difusión del plan aprobado en todos los espacios

de comunicación de la DISA, medios de comunicación,
sociedad civil y el Municipio.
5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para

conformar equipo técnicos de asesoría hasta el primer nivel
de atención.
4ta Fase: Ejecución
1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las

acciones que tengan repercusión en la promoción de la salud
y realizar seguimiento.
2. Definir ámbitos de aplicación, población objetivo y plazos

para la ejecución de las iniciativas. Pueden iniciarse con un
piloto.
3. Mantener una coordinación intersectorial con los sectores

involucrados para la asesoría técnica y adecuación de
estrategias locales.
4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de

estrategias y acciones que conduzcan a políticas públicas
saludables.
5. Promover políticas públicas desde cada sector en cada uno

de los sectores que participan, y acciones intersectoriales a
nivel provincial, distrital y en comunidades involucradas.
5ta Fase: Seguimiento Y Evaluación
1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de

información para el seguimiento y evaluación periódica de las
acciones del plan.
2. Realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de resultados

según la naturaleza del programa aplicado; para lo cual habrá
que diseñar instrumentos para el monitoreo de las acciones
intersectoriales y las de acción en la comunidad, investigando
qué actores participan de la estrategia, qué actores no
23
Ministerio de Salud

participan y porqué; en qué y cómo participan; mecanismos de

fortalecimientos de capacidades locales para la implementación
de la estrategia y la participación ciudadana.
3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros

para intercambiar experiencias exitosas.
4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a

nivel regional o distrital.
5. Analizar la experiencia demostrativa más relevante y analizar la

posibilidad de extensión en el ámbito de la jurisdicción de la
DISA, red o microrred y sistematizar dichas experiencias.
B. COMUNIDADES SALUDABLES
Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los

Establecimientos de Salud, de actividades dirigidas a fomentar
el cuidado de la comunidad.
B.1. Desarrollo Comunal:
El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la

participación de los ciudadanos, en corresponsabilidad de
acciones para los cuidados de la salud. A través de esta
estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud.
Las actividades principales:
 Conformación de equipos Comunales de Salud, con

participación de las autoridades e instituciones locales de la
comunidad, autoridades del establecimiento de salud y
representaciones de la sociedad civil.
 Elaboración de Análisis Comunitario de Salud
 Elaboración anual del Plan Local de Salud
 Calificación periódica del Riesgo comunal
 Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
 Calificación periódica de comunidades saludables
B.2. Concertación Local para la Salud:
La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas

interinstitucionales e intersectoriales, con la participación
activa y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar
políticas locales para el desarrollo comunitario, el control
social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.
Las actividades principales son:
24
Ministerio de Salud

 Concertación Local e Interinstitucional para la Salud

 Plan de Trabajo
B.3. Trabajo con Agentes Comunales
El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo

colaborativo y voluntario de miembros de la comunidad.
Requiere que el personal de salud promocione su organización,
los capacite e incorpore a las acciones de salud. La integración
de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluación
de los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede
expresarse de diversas formas: colaboración en acciones
específicas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones,
seguimiento de casos de tuberculosis, control vectorial,
detección de casos de malaria, etc), manejo de botiquines
comunales, manejo de centros de estimulación temprana
basada en la comunidad, acompañamiento en las visitas
domiciliarias a las familias, etc. El Sistema de Vigilancia
Comunal está basado en el trabajo de los agentes comunitarios,
sin embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos
se desarrollarán en la estrategia de Vigilancia de Control de
Riesgos y Daños.
Las actividades a realizar son:

 Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de
agentes comunales
 Implementación con materiales, equipos e insumos
B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de

Promoción de la Salud en Centros Educativos
El Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos
involucra a alumnos, padres de familia y docentes (comunidad
educativa) así como a los servicios de salud y la comunidad, con
el fin de Incorporar y fortalecer las prácticas de los escolares
peruanos.
Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución
educativa que ha alcanzado estándares de mejoramiento en sus
ambientes, y cuya comunidad educativa realiza prácticas
saludables en su vida cotidiana; por lo que es necesario
incorporar el enfoque de promoción de la salud en el Proyecto
Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa.
El programa contempla cuatro líneas de acción:
1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida

Sana
25
Ministerio de Salud

Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valiéndose

de procesos pedagógicos participativos y significativos, en
todas las oportunidades educativas y recreativas del plan
curricular.
Para lograr esta línea de acción el programa propone una

intervención a partir del trabajo con temas prioritarios de
salud tales como higiene, alimentación y nutrición, actividad
física (Deportes, recreación) habilidades para la vida
(comportamientos sexuales saludables, cultura de paz,
prevención de consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre
otros.
2. Desarrollo de Ambientes Favorables
Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la

estructura física del centro educativo y a las relaciones
interpersonales entre todos los actores de la comunidad
educativa. Para que un ambiente sea favorable y sea propicio
para el aprendizaje, es deseable que el centro educativo
cuente con instalaciones en buenas condiciones, aulas
espaciosas, áreas de recreación, instalaciones sanitarias
completas y en funcionamiento, etc.
Para trabajar esta línea, el programa contempla la

elaboración y ejecución de un plan de actividades de
mejoramiento físico por parte del Centro Educativo en los
temas de: manejo de agua, residuos sólidos y salud ambiental.
3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e

Interinstitucional
Para lograr el propósito de esta línea, se trabajará
conjuntamente con el Establecimiento de Salud de la
jurisdicción, en la programación y ejecución de actividades.
Para ello el Comité de Promoción de la Salud Escolar será
responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar las
actividades. Se promoverá la formación de promotores
escolares de salud y la implementación de botiquines de aula
con la asesoría y capacitación del Centro de Salud.
4. Implementación de Políticas Saludables en el ámbito

Escolar
Esta línea de acción pretende difundir el conocimiento de los

principales problemas que afectan la salud de la comunidad
educativa y comunidad y apoya la adopción de medidas que
favorecen la salud.
Las políticas saludables en el ámbito escolar deben ser una

manifestación explícita y objetiva de la voluntad y el
26
Ministerio de Salud

compromiso de la comunidad educativa con el mejoramiento

de las condiciones de salud y aprendizaje. Debe focalizar las
acciones en los problemas que afectan su salud y que la
comunidad educativa priorice.
Las actividades principales:
 Selección de escuelas anualmente

 Ejecución de las líneas de acción para Escuelas Promotoras
de Salud
 Calificación de escuelas saludables según criterios cada año.
B.5. Salud Ambiental:
Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado

del entorno familiar y comunal con la finalidad de minimizar los
riesgos ambientales para proteger la salud de la población
 Vigilancia periódica de la calidad del agua

 Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
 Vigilancia periódica de excretas
 Vigilancia periódica de residuos sólidos
 Vigilancia y control vectorial
B.6. Vigilancia de Riesgos y Daños
27
Ministerio de Salud

La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar

riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la
población.
 Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades

epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de
riesgo
 Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
 Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia,
drogadicción)
 Vigilancia de micronutrientes
 Elaboración de Planes de emergencia con la participación de
la población y autoridades locales.
 Atención de brotes
B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO)
Es una estrategia que promueve la participación activa de la

población a través del compromiso de la comunidad y de los
actores de los diferentes sectores en forma organizada para el
cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos que
permiten identificación, planificación, información, acción,
monitoreo y evaluación de las intervenciones de salud en una
comunidad.
El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los

miembros de la comunidad elegidos. El personal de salud
impulsa su organización, apoya su estabilidad, lo retroalimenta,
capacita y monitorea.
El propósito de contar con esta estrategia SIVICO es influir

oportunamente en los factores de riesgo y en algunos
determinantes que afectan la salud de la población, estos
pueden ser de carácter biológicos, sociales, culturales,
políticos, ambientales o económicos. El elemento central es la
participación de la población en todas las etapas del desarrollo
de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la
toma de decisiones. La salud en este caso se constituye como
un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la
comunidad (individuo, familia y población).
PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO
A. Organización comunitaria.-
La primera condición o primer paso para implementar una

vigilancia comunal es fortalecer la organización comunitaria
28
Ministerio de Salud

existente. Respetando las formas de organización natural de la

comunidad (Promotor de salud y/o comité de salud).
B. Plan de vigilancia comunal.-
Es importante que la intervención comunal contemple variables

para la observación sistemática de hechos, situaciones o
comportamientos que deriven de las necesidades o problemas
identificados en la comunidad. Referidas a la promoción de la
salud y a la prevención de enfermedades.
C. Censo comunal.-
El censo de las viviendas y de la población, al menos de las

zonas de mayor riesgo, con la identificación y llenado de la
ficha familiar que incluye la identificación de los miembros de
la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones,
tanto individualmente como a las familias. al menos de las
zonas de mayor riesgo.
D. Mapeo de la comunidad.-
Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para

tomar decisiones en una comunidad. Es deseable que cada
sector, barrio o caserío cuente con un mapa de su ámbito donde
pueden dibujarse datos, según la necesidad de intervención
definida en el plan de vigilancia.
E. Sectorización de las zonas.-
La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso

y más importante. Implica la división del territorio, asignación
de población y un personal responsable por sector y
comunidad, al menos en las zonas de mayor riesgo. La división
del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos.
De preferencia, la suma de varios sectores para el SIVICO debe
resultar en la misma sectorización efectuada para el Personal
de Salud.
F. Organización comunal para la vigilancia y

movilización.-
Este componente hace referencia a la parte central de la

estrategia, consiste en cómo la comunidad contando con uno o
más componentes descritos anteriormente, se organiza para
realizar las acciones de prevención y promoción, a nivel
individual y colectivo.
29
Ministerio de Salud

El Establecimiento de salud y la comunidad organizada

determinarán sus problemas de salud más importantes, de
acuerdo al perfil epidemiológico de su ámbito para elaborar un
listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo que los
agentes comunitarios deben de identificar en una persona para
su atención y/o referencia.
G. Referencia y contrarreferencia.-
Un elemento importante de articulación entre los Agentes

Comunitarios de Salud (ACS) y/o comités de salud y el personal
de los establecimientos de salud es la implementación y
fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia
efectiva.
La norma técnica del Sistema de Referencia y

Contrarreferencia de los Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud contiene una propuesta de formato para la
referencia y contrarreferencia
H. Organización y/o incorporación en redes.-
Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante

promover la organización en redes o incorporación de los ACS
en las ya existentes, este mecanismo facilita la interlocución y
participación de estas redes en mesas distritales de
concertación. Generalmente es difícil lograr que representantes
de todas las comunidades y barrios participen en estos
espacios, por ello es recomendable que tengan quien los
represente, tales como APROMSAS, COPROMSAS, Comités de
desarrollo comunal - CODECOs (JDC + OSB + ACS + Comités
de Salud + JASS etcétera), entre otros.
- Organización comunitaria: Comité de salud y/o ACS u

otros.
- Plan de vigilancia comunal: . Variables de vigilancia.
- Censo comunal: Indicadores
- Mapa comunal: Acceso a los EESS.
- Sectorización.
- Organización comunal para la vigilancia y movilización:
COMUNIDAD .Medios de comunicación
LOCAL . Medios de transporte
. Vías de comunicación
. Equipamiento para la
Movilización
- Referencia y contrarreferencia
- Organización y participación en espacios de concertación
30
Ministerio de Salud

7.3. EL COMPONENTE DE PROVISION
Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas

a través de los Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales
conforman el componente de Provisión.
Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada

persona o familia debe recibir para mantener y proteger su salud, al
satisfacer sus necesidades de salud. Al ofrecerse de manera integral,
los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada persona,
familia y comunidad esté protegida. También son llamados Atenciones
Programáticas
Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:
 Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias

personas.
 Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la
corresponsabilidad de la población en mantener y conservar la
salud.
 Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, en los ámbitos
intramuros y extramuros
Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los
profesionales de la salud, sino que las mismas personas son
responsables de su salud. Igualmente, los cuidados no se ofrecen sólo
en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios, tales como
el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la
participación de la comunidad.
Los Paquetes de Atención Integral de Salud:
El Paquete de Atención Integral de Salud, es un conjunto articulado

de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus
necesidades de salud, brindados por el personal de salud, la propia
persona (autocuidado), familia, los agentes comunitarios y otros
actores sociales de la comunidad.
31
Ministerio de Salud

Los Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos de manera

continua y permanente por lo que requieren la organización de un
Plan de Atención para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de
tiempo, siendo necesario la adecuada organización de servicios intra
y extramural.
El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisión

integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de la
Atención Integral, y ser negociado en el seguimiento, donde se
verifica el avance del plan.
La combinación de todos los tipos de acciones es la que asegurará el

mantenimiento o recuperación de la salud y la promoción de lo
saludable.
Construcción de los Paquetes.-
Los Paquetes de Atención Integral se construyen a partir de la

identificación de las necesidades de salud de las personas (en sus
diferentes etapas de vida), y de los cuidados esenciales requeridos
para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo en cuenta las
prioridades sanitarias nacionales y regionales.
Los paquetes no son estáticos, se irán mejorando con el tiempo

articulando cada vez, más cuidados esenciales.
Los paquetes de atención integral por etapas de vida pueden tener

diferentes coberturas de población, las cuales deben ser
determinadas a nivel regional teniendo en cuenta los grupos etáreos
prioritarios (p. ej. menores de 1 año: 100%, gestantes : 80% , adulto
mayor: 100% de la demanda).
Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros

actores sociales de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y
pueden considerarse dentro del Sistema de Vigilancia Comunal.
Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente

con las necesidades que se van a satisfacer:
 acciones de promoción de la salud
 acciones de prevención de la salud (identificación de riesgo e
intervención de los mismos)
 atención de daños según protocolo
 atención de discapacidades según protocolo
Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema

de Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y
Hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva
cuantitativa y cualitativa.
32
Ministerio de Salud

Clasificación De Paquetes De Atención Integral De Salud

1. Por Etapas de Vida
2. Familia
3. Comunidad y Entornos Saludables
PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
ETAPA NIÑO:
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN

NACIDO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO
DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS
DE 1 A 4 AÑOS
DE 5 A 9 AÑOS
33
Ministerio de Salud

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN

NACIDO
1. Atención del recién nacido según Atención Integral de

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
2. Inmunizaciones con BCG /HVB,
3. Temas Educativos a los padres
 Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo
saludable – AIEPI
4. Visita Domiciliaria
 Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
 Niños nacidos en su domicilio
 Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)
 Recién Nacidos con Malformaciones congénita
 Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis
 Otros de acuerdo a región
5. Atención a daños prevalentes según protocolo:
 Asfixia al nacer
 Sepsis neonatal
 Prematuridad
 Otras según área o región
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29

Días A 11 MESES 29 Días
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A
según criterios de riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente
4. Tema Educativo a los padres
 Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo
saludable – AIEPI
 Vacunas (no acudió a su cita)
 Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
 Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición)
 Otros de acuerdo de cada Región
6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
 Daños considerados en la Atención Integral de
 Otras según área o región
34
Ministerio de Salud


AÑO A 4 AÑOS
NIÑOS 1 AÑO
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A
según criterios de riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR).
Antiamarílica según área o región
4. Tema Educativo a los padres
 Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable –
AIEPI
 Higiene Bucal
 Cuidados del medio ambiente
5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y
fluorización opcional (según criterio de riesgo)
 Vacunas (no acudió a su cita)
 Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
 Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas,
desnutrición )
 Otros de acuerdo a región
7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
 Daños considerados en la Atención Integral de
 Caries dental
 Otros depende de cada región

AÑOS A 9 AÑOS
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Tema educativo:
 Alimentación y Nutrición saludable
 Prevención de accidentes
 Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades
sociales, resiliencia
 Prevención de enfermedades prevalentes del niño
 Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos
 Salud Bucal
 Cuidados del medio ambiente
3. Visita Domiciliaria :
35
Ministerio de Salud

 A niños con problemas de salud

 Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo
4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y
fluorización (según criterio de riesgo)
5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según
protocolo:
 IRA
 EDA
 Malnutrición.
 SOBA-Asma.
 Caries dental.
 Otros de acuerdo a cada región.
ETAPA ADOLESCENTE
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL
ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE
DE 15 A 19 AÑOS
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL

1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial con el test de
habilidades
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
- evaluación del desarrollo sexual según Tanner
3. Tema educativos
- Deberes y derechos de los adolescentes
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los
adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad,
Proyecto de Vida y Comunicación.
- Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
- Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
- Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso
- Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de
suicidio, pandillaje, otros.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños
priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejería Integral :
- Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
- Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de
Vida, Identidad.
36
Ministerio de Salud

- Nutrición, Salud bucal, etc.

6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el
adolescente según protocolos y según región
- Faringitis aguda, asma
- Malnutrición y envenenamiento
- Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad
bucal.
- Otros según área o región.
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL

1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Incluye:
- evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial
- examen bucal y detección de placa bacteriana
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna
SR
3. Tema educativos
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los
adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad,
Proyecto de Vida y Comunicación.
- Sexualidad y Paternidad responsable
- Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto
cuidado y manejo de conflictos.
- Vacuna
5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso
- Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de
suicidio, pandillaje, drogas.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños
priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
6. Consejería integral :
- Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y
puerperio; ITS, VIH/SIDA
- Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida.
Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y
comunicación.
- Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc.
7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el
adolescente según protocolos:
- ETS.
37
Ministerio de Salud

- Faringitis Aguda, Asma

- Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia,
Bulimia
- Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión.
- Atención o referencia de problemas odontológicos
- Otros de acuerdo a cada región.
ETAPA ADULTO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO
VARON
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO
MUJER
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO

VARON
1. Evaluación general de Adulto Varón:
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por
causas externas.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades
trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda
para el área o región.
ocupacionales.
- Identificación de problemas odontológicos.
2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable,
Planificación Familiar, ITS)
- Nutrición
- Maltrato y violencia
3. Atención preventiva
- Salud Sexual y reproductiva
- Inmunización antiamarílica según prioridad regional
- Vacuna antiamarílica según prioridad regional
5. Tema educativo
- Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación,
higiene)
- Derechos y deberes en salud
- Habilidades para la vida (educación para ser padres,
autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)
6. Atención de daños considerados prioridades regionales según
protocolos
- TBC
- ITS/VIH
38
Ministerio de Salud

- Metaxénicas
- Otros

MUJER
1.Evaluación general de Adulto Mujer:
trasmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix),
diabetes, hipertensión, malnutrición, osteoporosis.
trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de factores de riesgo en salud mental.
D
2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable,
Planificación Familiar, ITS, climaterio)
- Nutrición, salud bucal, etc
- Maltrato y violencia
- Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica
según prioridad regional
- Planificación Familiar
4. Tema educativo
higiene)
- Habilidades para la vida (educación para ser padres,
autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)
- - Vacuna antiamarílica según prioridad regional
- - Vacuna antitetánica
protocolos
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros
ETAPA ADULTO MAYOR

MAYOR
39
Ministerio de Salud

1. Evaluación integral del adulto mayor:

trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes,
dislipidemias, depresión, osteoartritis y demencia
trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de síndromes y principales problemas
geriátricos (deprivación visual, auditiva, malnutrición,
Incontinencia urinaria, caídas),
- Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono,
maltrato)
- Determinar funcionalidad
2. Tema educativo (informar y educar en)
higiene)
- Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo
libre)
- Vacunación antiamarílica según prioridad regional
4. Visita domiciliaria
- Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide
acudir al establecimiento de salud
- Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte
transmisible
- Cuando no acude a vacunación antiamarílica según
prioridad regional
protocolos
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros
GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA

GESTANTE EL NIÑO POR NACER
1. Atención Prenatal:
 Vigilancia nutricional
 Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico.
 Planificación del Parto: Plan de Parto.
 Despistaje de cáncer ginecológico
 Inmunización con DT
 Evaluación del bienestar fetal Ecografía
 Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre:
40
Ministerio de Salud

grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina.

 Otros exámenes según patologías o complicaciones
 Examen bucal, detección y eliminación de placa
bacteriana
2. Consejería Nutricional
3. Consejería en salud reproductiva -PF
4. Detección y eliminación de placa bacteriana
5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo
( incluye cesárea)
- Incluye monitoreo clínico fetal
6. Atención del puerperio según protocolo:
 Administración de Hierro y Vitamina A
 Entrega de método anticonceptivo si lo solicita
7. Paquete educativo:
 Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio
 Higiene personal e higiene bucal
 Actividad física
 Lactancia Materna
 Cuidados del Recién Nacido
8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y
puerperio según protocolo:
 Aborto
 Enfermedad Hipertensiva del embarazo
 Hemorragia Obstétrica
 Infecciones obstétricas ( endometritis y otras)
 Parto obstruido
 Otras
protocolos
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros
2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA

 Nutrición y alimentación saludable
 Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)
 Cultura de paz y buen trato
 Pautas de crianza
 Habilidades para la vida
 Salud Sexual y reproductiva
 Seguridad vial (donde corresponda)
 Prevención de enfermedades prevalentes
41
Ministerio de Salud

3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y

ENTORNOS SALUDABLES
 Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de
Salud
 Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de
Salud
 Desarrollo Comunal
 Concertación Local para la Salud
 Trabajo con Agentes Comunales
 Escuelas Promotoras de Salud
 Salud Ambiental:
 Vigilancia periódica de la calidad del agua
 Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
 Vigilancia periódica de excretas
 Vigilancia periódica de residuos sólidos
 Vigilancia y control vectorial
 Vigilancia y Control de Riesgos y Daños
 Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades
epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de
riesgo
 Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
 Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia,
drogadicción)
 Vigilancia de micronutrientes
 Elaboración de Planes de emergencia con la participación
de la población y autoridades locales.
 Atención de brotes
7.4. EL COMPONENTE DE GESTION
El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que

brindan un soporte a la provisión y organización de los servicios de
salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del
Modelo de Atención Integral.
Se debe considerar que es posible realizar una gestión basada en

resultados, así por ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los
acuerdos de gestión
7.4.1. Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y

Desarrollo de Recursos Humanos
Estos procesos están descritos en la RM 729/2003.
La gestión integra los procesos de planeamiento, programación,

supervisión, monitoreo, evaluación y desarrollo de recursos humanos,
así pues cada red, micro red y establecimiento deberá tener su propio
programa local de desarrollo de sus RRHH orientado a facilitar la
42
Ministerio de Salud

apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS

incluyendo sus especificidades locales
El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en función de

las necesidades operativas del MAIS.
El programa de incentivos debe organizarse en función de los

resultados obtenidos en la aplicación del MAIS
El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el

Establecimiento de Salud y es el resultado del planeamiento y
programación.
7.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluación para el Seguimiento

e Impacto de la Aplicación del Modelo de Atención Integral
de Salud
Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación

de los procesos y resultados de la Aplicación del MAIS en su
respectivo ámbito. Por ello es imprescindible identificar un conjunto
de indicadores que faciliten esta tarea.
A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base

que sirva para comparar y medir los avances y resultados, además
que les permitan identificar las señales de alarma y ajuste por ello
se recomienda:
Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y

posteriormente medirlos para el monitoreo y evaluación.
A considerar:
1. La implementación del Modelo de atención integral es un

proceso dinámico y progresivo, que envuelve a todo el
personal local, a las distintas instancias de gestión
regionales y las supervisoras y reguladoras del MINSA.
2. La implementación implica cambios en los contenidos de la
oferta, su organización, los roles, las prácticas, procesos.
tareas y rutinas de atención, subsecuentemente, cambios en
la gestión y asignación de los recursos.
3. Estos cambios están dirigidos a modificar los desempeños
y roles del personal, nuevas prácticas que requieren nuevas
destrezas y conocimientos.
4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados,
no sólo para mantenerse focalizados en obtener los
resultados, sino también qué cambiar y cómo hacerlo.
Recordemos que el verdadero objetivo del Modelo no es
sólo de integrar la atención, ese es, apenas un medio, la
finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad y cantidad
43
Ministerio de Salud

de salud que se produce, ya que el modelo debe ser capaz

de producir más y mejor salud, resolver los problemas
prioritarios actuales y futuros de la institución y de los
clientes, y a un menor costo por acción realizada
5. En este contexto es estrictamente necesario diseñar un
esquema de evaluación y monitoreo para saber en cada
momento de la aplicación del modelo, si se avanza en la
dirección deseada, con la velocidad esperada y con el
impacto esperado o programado
6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluación
simple, adaptado y acoplado a los actuales sistemas de
información, útil a todos los participantes en el proceso de
implementación, tanto los operadores locales como a los
supervisores, reguladores y financiadotes de la atención,
incluso a los usuarios.
7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se
puede incorporar más y mejores métodos e instrumentos
de evaluación y monitoreo que satisfagan a todos los actores
y necesidades
8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que
están realizando obtienen los resultados deseados
localmente, de esta forma conocerán si tales acciones son
apropiadas.
9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente
se están obteniendo los resultados esperados de acuerdo a
las normas nacionales y las prioridades institucionales y
requieren saber cuáles son los esfuerzos que ellos deben
realizar para facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre
con los financiadores (Seguro Integral de Salud, usuarios,
municipios).
10. La aplicación del modelo tiene al menos dos necesidades
de monitoreo y evaluación, la primera, relacionada con
cuáles son los avances en la adecuación de la
infraestructura, organización y procesos que dan soporte a
la entrega de las atenciones integrales del modelo
( indicadores de estructura ,proceso) y la segunda,
relacionada con los resultados de las acciones en la salud
de la población (Indicadores de resultado, impacto, logros,
tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas
necesidades están íntimamente relacionadas con ver en la
realidad operativa, los cambios tanto en las prácticas como
en las tareas y procesos (supervisión, observación) así como
analizar los cambios, valorar las estrategias utilizadas y
comparar las situaciones de Salud alcanzadas con la
situación inicial o línea basal y compararse con otras
Direcciones de Salud o establecimientos y otras formas de
hacer las cosas. (evaluación). Por ello requerimos al
menos tres niveles de análisis y agregación desagregación
de la información a saber. Uno a nivel nacional (indicadores
44
Ministerio de Salud

de carácter nacional) otro regional (indicadores regionales)

y otro local (indicadores locales)
11. El nivel nacional determinará el conjunto de indicadores
mínimos de carácter nacional en coherencia y concordancia
con las prioridades nacionales, las políticas, los acuerdos de
gestión y en función de las capacidades nacionales de
producción de información.
12. El conjunto mínimo de indicadores nacionales tiende a
ser de resultados, mientras que los regionales y locales
tienden a ser de estructura, proceso y resultados. Los tres
niveles pueden utilizar el mismo conjunto de indicadores,
pero con distintos niveles de agregación enfoque y
orientación.
13. Cada región y establecimiento , en función de su situación
de salud, capacidad de resolución y avance podrá
seleccionar indicadores adicionales específicos los cuales no
será necesario informar al nivel nacional
Tipo de Variables a Monitorear y Usos

instrumento1 Evaluar
La aplicación de: Identifica velocidad de
1. Los Lineamientos de los avances, coherencia
MONITOREO política atención primaria. con los principios,
DEL PROCESO 2. Lineamiento de políticas debilidades en el
DE sectoriales y regionales. proceso de
IMPLEMENTACI 3. Los objetivos estratégicos y implementación ,
ÓN prioridades del MINSA y necesidades de ajuste y
de la región apoyo en los distintos
4. Los cambios en la niveles de la institución.
infraestructura
organización, prácticas,
oferta y paquete de
atenciones del Modelo de
atención integral, tales
como la aplicación de la
atención por ciclos de vida,
la integración de la
atención del individuo, la
familia y la comunidad en
un marco de
intersectorialidad., la
calidad de la atención
Indicadores para En este caso lo que se mide y Su interés se centra en
el Monitoreo y evalúa es la ganancia en monitorear y evaluar
Evaluación del salud y bienestar de las los avances y resultados
Impacto en la personas, de la familia y de su en función de los fines
salud del modelo comunidad. Se compara la deseados.
1
45
Ministerio de Salud

sobre la salud de línea basal con los valores Ganancias en salud

la población. obtenidos al final de un atribuibles al modelo
periodo dado(Situación inicial
con situación deseada)
14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene

las tareas identificadas como esenciales e inherentes al
proceso de implementación del MAIS, han sido
seleccionadas del documento conceptual del modelo y de las
experiencias nacionales. La selección también, se ha
realizado, observando las capacidades reales de los
establecimientos de salud del MINSA y de sus respectivos
sistemas de información y registros médicos, a fin de
asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos
requeridos
15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si
está realizando o no dicha tarea y en que etapa de desarrollo
se encuentra; llenando dicha matriz se autoevalúa y
simultáneamente crea su línea basal. Recordar que puede
agregarse tareas de carácter local.
16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de
proceso para el establecimiento o nivel local, el nivel
regional y el nivel nacional.
17. La región puede elaborar para cada tarea un indicador de
avance o monitorio del conjunto de sus establecimientos
INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL

MODELO DE ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL
ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD
I.- Requerimientos del nivel Nacional

I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementación
Nivel de Avance
MONITOREO DEL PROCESO DE
IMPLEMENTACION Inicial Intermedio Avanzado
(Describa o anote el nivel de avance en
la acción)
PRESTACION
Sectorización y asignación de
personal responsable por sector
Planificación de actividades por
sector
Identificación de viviendas y de
población, al menos de las zonas de
46
Ministerio de Salud

mayor riesgo
Adecuación del Consultorio (s) de
atención integral por etapa de vida
Aplicación de Ficha Familiar
Aplicación de Historia Clínica por
etapa de vida (especificar en qué
etapa de vida)
Archivo de Historias Clínicas
Familiares por sectores
Aplicación de Fichas de seguimiento
a familias o de instrumentos de
seguimiento a familias
Aplicación de instrumentos de
seguimiento a las comunidades, que
permitan calificar riesgo
Califican riesgo personal
Califican riesgo familiar
Califican riesgo comunal
Categorización del Establecimiento
de Salud
Aplican el sistema de referencia y
contrarreferencia (continuidad en la
atención)
Analizan información para toma de
decisiones (se visualiza a través de
cuadros estadísticos elaborados)
Tiene identificado la cartera de
servicios en la red de salud
Identifica necesidades de salud por
etapa de vida (especificar en qué
etapa de vida)
Identifica necesidades de salud en la
familia
Se elabora y ejecuta el Plan de
Atención por individuo
Se elabora y ejecuta el Plan de
Atención por familia
Brinda cuidados esenciales por etapa
de vida
Brinda cuidados esenciales para la
familia.
Se utiliza “Acciones Negociadas”
Se trabaja Municipios Saludables
Ejecuta el Plan Local de Salud
47
Ministerio de Salud

Concerta con sectores e instituciones

locales
Trabaja con Agentes Comunales
Trabaja con Escuelas Saludables
Desarrolla acciones para la Salud

Ambiental
El personal de salud vigila Riesgos y
Daños prevalentes
Tiene un Sistema de Vigilancia
Comunal
Vigila Problemas Sociales
(Alcoholismo, Drogadicción,
Violencia, otros)
Desarrolla programa de mejora de la
calidad, control o garantía de calidad
Ejecuta acuerdos de gestión / Pactos
por la calidad
Incorporan medicina complementaria
o tradicional
Adecua interculturalmente el servicio
de salud
Cuenta con mecanismos y
procedimientos para respetar los
derechos y deberes de la persona
Incorpora enfoque de género en el
servicio de salud
Utiliza protocolos de atención para
enfermedades prevalentes
Tiene mecanismos y procesos para
incrementar la inclusión de
poblaciones excluidas :brigadas
multidisciplinarias, equipos de
atención integral de la oferta fija, etc.
Desarrolla el proceso de monitoreo y
autoevaluación
Capacita al personal de salud en
forma permanente.
Sistematización de experiencias
exitosas realizadas
El presupuesto y gasto está adecuado
al MAIS
* cada item debe estar sustentado en una fuente de verificación.
I.2.-Indicadores de Resultado
48
Ministerio de Salud

1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a

la probabilidad de que el problema de salud monitoreado o
evaluado por dicho indicador pueda ser modificado
positivamente por las intervenciones del modelo de
atención en el corto o mediano plazo y simultáneamente
puedan evidenciarse la aplicación de los principios que
inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad
de la atención en salud. Veamos una aplicación concreta; el
modelo espera lograr disminuir las muertes por cáncer
cérvico uterino y disminuir los costos de atención, en este
caso se utilizará un indicador de cobertura de la captación
de mujeres para citología cervical o en su defecto el
procedimiento IVAA, también se incluye la incidencia del
cáncer in situ Cérvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben
y pueden ser obtenidos rápidamente por el Establecimiento
de Salud en menos de un año simultáneamente no todos los
establecimientos tiene la capacidad de lectura, por lo que
requieren un manejo de red y de referencia, Aquí se
cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar
cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una
intervención y pueden valorar indirectamente los principios
de la continuidad y oportunidad en la atención, Se espera
que las coberturas deben ser mas altas y de mejor calidad
en los establecimientos que aplican el MAIS.
2. Un indicador puede servir simultáneamente como
instrumento de monitoreo y de evaluación. Cuando se
obtiene y analiza su valor en periodos cortos como trimestral
o mensualmente es un indicador de monitoreo y cuando se
analiza anualmente funciona como indicador de evaluación.
3. Posteriormente en la etapa de generalización nacional del
Modelo se espera que el Ministerio de Salud incorpore la
articulación de estos indicadores en el Sistema Nacional de
Información a fin de que se procesen como una rutina
institucional.
Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son:
NIÑO
Perio
Fuente Usos del
Indicador Formula dicida
sugerida indicador
d
% Niños Niños menores de un año Registro Trime Capacidad de
Menores de protegidos con 3ra. DPT s de stral los ES en
1 Año y 7mo. Control CRED imunizac Anual mantener
protegidos --------------------------------------- iones y sostenidamente
con 3ra DPT ------------- 100 control las coberturas
y 7mo. CRED Nº Total de niños CRED
49
Ministerio de Salud

menores de un año
Porcentaje RN de con apgar mayor SIP,

Trime Un resultado
de RN a7 HC
stral claro del
Con apgar -----------------------------------x Anual Modelo es su
adecuado en 100 eficacia en
la cohorte de Total de RN vivos reducir los
gestantes del riesgos de
año morir del RN.
Como los ES no
necesariament
e atienden
partos implica
continuidad de
la atención.
Tasa de Defunciones de RN de Trime El supuesto
mortalidad menos de 7 días de una HC, stral detrás de la
neonatal cohorte Certifica Anual aplicación del
temprana y --------------------------------------- dos de MAIS es que si
tardía en la ---------- X 1000 defunció atendemos
cohorte de Total de RN vivos y no n integralmente,
gestaciones vivos mejoramos la
de un año atención
prenatal,
incrementamos
la probabilidad
de sobre-
vivencia del
RN en el
Periodo
neonatal.
Puede ser
medido en
menores de 9
meses.
% de niños Niños vivos con bajo SIP, Trime El peso al
nacidos con peso al Nacer HC, stral nacer
bajo peso al --------------------------------------- Carné Anual disminuye el
nacer -------------X100 Peri riesgo de
Total de RN vivos natal muerte y el RN
tendrá mayor
salud. Los
objetivos del
modelo
incluyen el
disminuir
riesgos
nutricionales.
50
Ministerio de Salud

Porcentaje Menores de 5 años con Registro Trime En un

de deshidratación severa de casos stral establecimient
enfermedade --------------------------------------- Anual o que aplica el
s diarreicas ----------- X 100 modelo la tasa
con Menores de 5 años de diarreas
deshidrataci atendidos por diarreas severas y grave
ón grave en debe ser
menores de 5 mucho menor
años que el
promedio de la
región o del
país o de
centros de
capacidad
similar que no
aplican el
modelo.
En un ES que
Trime aplica el
Incidencia de Menores de 5 años con Registro stral modelo la tasa
Neumonías neumonía de casos de neumonías
menores de 5 --------------------------------------- debe ser
años ------------X 100 mucho menor
Menores de 5 años que el
promedio de la
región o de
establecimient
os de
capacidad
similar que no
aplican el
modelo.
% niños sin Menores de 3 años sin Registro En un
desnutrición desnutrición crónica de casos, Trime establecimient
crónica en --------------------------------------- Libro de stral o que aplica el
menores de 3 ----------- X 100 seguimie modelo el
años Población total Menores nto porcentaje de
de 5 años control niños sin
desnutrición
crónica debe
ser mucho
mayor que el
promedio de la
región o del
país o de los
establecimient
os de
capacidad
similar que no
51
Ministerio de Salud

aplican el
modelo.
ADOLESCENTE :
Indicador Formula Fuente Periodi Usos del

Sugerid cidad indicador
a
Nos indica la
Tasa De Gestantes adolescentes HIS Anual capacidad del
embarazos atendidas establecimiento
en -------------------------------------- que
adolescentes -----X 1000 implementa el
Población Total de MAIS de captar
adolescentes tempranament
e a las
gestantes
adolescentes.
Nº de adolescentes que
recibieron atención Nos indica la
% de integral capacidad del
adolescentes -------------------------------------- HIS Trimest establecimiento
con Atención ----- x 100 ral que
Integral Total de adolescentes implementa el
atendidos en el MAIS de
establecimiento de salud atender
por todas las causas. integralmente
al adolescente
que acude a los
establecimiento
s de salud
% de pares Nº de pares adolescentes Trimest Nos indica la
educadores activos HIS ral capacidad del
-------------------------------------- establecimiento
----- x 100 que
Total de pares implementa el
adolescentes formados. MAIS de
desarrollar las
estrategias de
promoción en
el adolescente
ADULTO MUJER
Indicador Formula Fuente Periodici Uso del

Sugeri dad indicador
da
52
Ministerio de Salud

Mujeres (18-49) con PAP Registr Trimestr Nuevamente, se

Cobertura en los últimos 3 o de al mide la
de tamizaje años-------------------------------- casos Anual capacidad del
de cáncer ---- X 100 establecimiento
de cuello Población de Mujeres de para identificar
uterino 18 – 49 años mujeres en
riesgo y
realizarles su
citología
cervical.
ADULTO VARON
Indicador Formula
Fuente Periodici Uso del
Sugerida dad indicador
% de Adultos No. Adultos varones HC Trimestr Capacidad
varones atendidos x 100 al para
atendidos Población Total de Anual identificar
adulto varón hombres en
riesgo y
tamizarlos.
Tasa de Tasa de alcoholismo en Encuest Trimestr Capacidad
alcoholismo la población adulta as al para
en la -------------------------------------- comunit Anual identificar
población ----- X 100 arias población
adulta Población adulta adulta en
riesgo y de
intervencion
es
intersectoria
les de largo
plazo y de
carácter
social
ADULTO MAYOR
Indicador FormulaFuente Periodici Uso del
Sugerida dad indicador
% de Adultos No. Adultos mayoresHC Trimestr Capacidad
mayores atendidos al para
atendido ----------------------------------------- Anual identificar a
-- x 100 los adultos
Población Total de mayores
adultos mayores para
tamizarlos
según
factores de
riesgo.
53
Ministerio de Salud

GESTANTE:
Indicador Formula Fuente Periodici Usos del

dad indicador
% de Partos Registro Trimestr Análisis de
Instituciona No. de Partos de partos al la situación
les Institucionales Anual de la salud
----------------------------- reproductiv
---------------x100 a
Total de partos
programados
Indica la
% de Gestantes con HC, Trimestr capacidad
gestantes atención prenatal Carné al del ES para
captadas en en el 1er Trimestre Perinatal o Anual captar
el 1er. ------------------------------ SIP tempraname
Trimestre -------------X 100 nte a las
de Total de gestantes gestantes.
gestación con Control
Prenatal
Informes Trimestr Mide la
% de % de Gestantes mensuales al capacidad
Gestantes con 6to. Control de las Anual de mantener
con 6to. Prenatal DISAs, continuidad
Control ----------------------------- OEI, SIS de atención
Prenatal ------------ x 100
Nro. Total de
gestantes
programadas
Porcentaje Nro de gestantes Capacidad

de (incluido HC Trimestr para referir
referencias parturientas) y al oportuname
de puerperas referidas Anual nte a las
gestantes, ------------------------------ gestantes ,
parturienta ------------ X 100 parturientas
sy Total de gestantes y puerperas,
puérperas a (incluido se espera
un parturientas) y una
establecimi puerperas disminución
ento de de la
mayor nivel. morbilidad y
mortalidad
materna y
perinatal.
Porcentaje N° de cesáreas Las
de cesáreas ---------------------- X Registro Trimestr cesáreas no
54
Ministerio de Salud

atendidas 100 de casos al,

deben ser
por el Total de partos Anual
más del
establecimi 15%. Se
ento de debe
salud construir
durante un cuál es el %
año mínimo de
cesáreas
para la
región
tomando en
cuenta que
existen
situaciones
obligatorias
para
cesárea
Razón de No. de muertes Registro Trimestr Evalúa el
mortalidad maternas de casos + al, impacto de
materna (gestación, parto, notificacio Anual las acciones
puerperio) nes realizadas
------------------------------ +encuesta para
---------x 100,000 en disminuir la
Total de Recién comunida mortalidad
Nacidos d materna
Gestantes HC Se utilizara
Incidencia tamizadas con Trimestr como un
de Sífilis prueba serología al indicador
en positiva para sífilis Anual trazador,
gestantes ------------------------------ para
------------- X 100 evaluar la
total de Gestantes capacidad
controladas del modelo
en
prevenir la
sífilis
congénita y
para
observar la
capacidad
en la
prevención
de riesgos
reproductiv
os
Incidencia Total gestantes Registro Trimestr Para evaluar
de HIV en positivas de VIH de al la fortaleza
Gestantes x100 Laborator Anual de la
55
Ministerio de Salud

según la total de gestantes io, consejería y

prueba de en control prenatal SIP o el programa
Elisa Carné de
peri natal prevención.
Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y

entornos saludables son:
Nombre Descripción
% de Familias controladas No. Familias controladas (3 visitas)
(captadas en la comunidad) x 100
Total de Familias
% de Familias visitadas por daño o No. Familias visitadas x 100
riesgo Total de Familias
% de Familias que consumen agua No. Familias con agua segura x
segura* 100
*: Con Cloro residual de 0.5 ppm a Total de Familias
1.5 ppm y/o con examen
bacteriológico con examen 0 coli
fecales.
Tasa de Agentes Comunales por N° de agentes comunales x 100
cada 100 habitantes Total de población
% Comunidades con Sistema de
Vigilancia Comunal (agentes No. Comunidades vigiladas x 100
comunales que vigilan e informan Total de Comunidades
la salud de la comunidad)
% de Viviendas con saneamiento
básico intradomiciliario adecuado No. Viviendas con
saneamiento intradomiciliario
adecuadoral x 100
No. Total de viviendas en el
ámbito
% de Escuelas acreditadas ** para
promover la salud No. Escuelas acreditadas para
promover la salud X 100
**según criterios para iluminación, Total de escuelas seleccionadas
infraestructura, etc.
Siglas:
ES = Establecimiento de Salud
SIP = Sistema Informático Perinatal
HC = Historia Clínica
II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local
En adición a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar

indicadores específicos para la región y/o localidad. Así por ejemplo
56
Ministerio de Salud

los Establecimientos de Salud necesitan monitorear el avance del

Plan Local de Salud y de su Plan Operativo.
Se recomienda que el monitoreo se efectúe cada mes y la evaluación

se efectúe trimestral, semestral y anualmente
El monitoreo y la evaluación deben reflejarse en una sala situacional

(panel con datos analizados en gráficos, mapas, etc) como
información para los usuarios, líderes comunales, personal de salud y
autoridades de salud.
7.5. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los

recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios.
Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento público total o
parcial. Su oferta a través de los Establecimientos de Salud implica
financiamiento público, por lo menos parcial, de los recursos
humanos e infraestructura para la atención, sean estas actividades de
promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación.
La meta es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan

financiamiento público total, sin embargo, no es requisito
indispensable ya que sólo el hecho de implementar un Cuidado
Esencial implica grandes beneficios para la población:
- Se oferta un producto estándar diseñado en forma
efectiva y eficaz
- Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro
de la red de servicios
- Siendo un producto estándar se reducen los costos de
insumos y medicamentos, si es que los hubiera
Actualmente el financiamiento público para los componentes de

provisión, organización y gestión se proveen a través del Seguro
Integral de Salud, el Programa de Administración de Acuerdos de
Gestión, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen convenio con el
Ministerio de Salud. Es de interés del Ministerio de Salud que la
estructura del financiamiento y su dirección tengan las adecuaciones
necesarias para el uso eficiente de los recursos económicos.
8. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO
Los documentos que registran la atención y el seguimiento de las

personas y la familia a través de los servicios de salud y la
comunidad, contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de
atención garantizando especialmente la continuidad en la atención de
la población, así como contribuyen a optimizar la gestión de los
57
Ministerio de Salud

establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente

y del personal de salud.
Los Instrumentos esenciales se consideran:

- Ficha Familiar
- Historias Clínicas por Etapas de Vida
- Formatos de registro y seguimiento
A. FICHA FAMILIAR:
La ficha familiar es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin

embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros
aspectos que consideren de importancia para la calificación del
riesgo familiar, identificación de poroblemas prevalentes y
seguimiento de familias.
En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es útil consignar el

Organigrama familiar o Familiograma y aplicar la ficha
socioeconómica del Seguro Integral de Salud por la posibilidad de
captar afiliados.
Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse

el Plan de Atención Integral a la Familia
B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA
La Historia Clínica por etapa de vida es la aprobada por RM N° 776-

2004-MINSA. Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede
agregar otros aspectos que consideren de importancia para la
calificación del riesgo personal, identificación de problemas
prevalentes y seguimiento .
Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse

el Plan de Atención Integral para cada persona, consignando la fecha
de la siguiente cita o visita.
Los formularios de registro para la Atención Integral de

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en menores de 5
años y el formulario del Sistema Informático Perinatal pueden
agregarse a la Historia Clínica.
La Historia Clínica Integral del Adolescente puede contener los

siguientes datos:
I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar.

II. Datos de filiación incluyendo centro educativo.
III. Antecedentes personales:
 Inmunizaciones
58
Ministerio de Salud

 Patológicos
IV. Antecedentes patológicos familiares.
V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso de tiempo libre,
sistema de protección de salud, rendimiento escolar, condición
laboral o no.
VI.Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC. , número y tipo de
comidas al día.
VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales,
número de parejas, embarazos parto, aborto, infecciones de
transmisión sexual.
VIII.Evaluación de habilidades psicosociales: Test.
IX.Consulta
a. Anamnesis
b. Funciones vitales
c. Examen físico: Signos vitales, desarrollo sexual según
Tanner
d. Exámenes de apoyo diagnóstico
e. Examen odontoestomatológico
f. Diagnóstico.
g. Tratamiento.
h. Plan de intervención.
i. Referencia.
C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO
El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida

tomando como referencia el formato de Registro de Seguimiento del
Manual de Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos
del Primer Nivel de Atención aprobado por RM 423-2001-SA/DM y el
formato de Seguimiento a Familias de la RM N° 776-2004-MINSA.
Sin embargo, cada Dirección Regional de Salud puede agregar otros
aspectos que consideren de importancia para el seguimiento de
problemas prevalentes y de los cuidados esenciales.
Para el seguimiento de la atención integral en familia y comunidad se
considerará lo siguiente:
 Croquis de la comunidad y de los sectores

 Población de la comunidad y por sectores: por edad, grupos
etáreos y sexo
 Listado y seguimiento de agentes comunales.
 Organizaciones comunales
 Centros educativos
 Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social
 Problemas priorizados del plan local de salud.
 Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo
menos de las familias en riesgo)
 Registro de avance de la Comunidades saludables.
59
Ministerio de Salud

 Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna

 Evaluación del avance comunal: mapeo de riesgos
60
Ministerio de Salud

8. BIBLIOGRAFIA
 La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de

Atención Integral de Salud , MINSA 2003
 Modelo de Atención de Salud. Red de Servicios de Salud II

Cajamarca. Octubre 2003
 Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 –

2012. MINSA Lima, 2001
 Programa de Salud Básica para Todos. Hacia una Atención

Integral. Lima: MINSA. 1995.
 Modelo de Atención en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999.
 Proyecto Salud y Nutrición Básica. Informe Final. Lima:

MINSA, 2001.
 Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clínicas

Ped. N.A. Vol. I. 1995.
 Lineamientos de políticas de Promoción de la Salud. MINSA-

DGSP-DEPROMS Documento de Trabajo. Lima: mimeo, 2001.
 Manual de Procedimientos de Admisión Integral en

establecimientos del primer nivel de atención. MINSA, Enero
2001
 Norma Técnica de la Historia Clínica de los

Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado.
MINSA. Julio 2004
 Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre

2003
 Modelo de Atención Integral de AYACUCHO, 2004
 Modelo de Atención Integral de Cajamarca, 2004
 Modelo de Atención Integral de La libertad, Paquetes, Junio-

2004
61
Ministerio de Salud

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de carácter cultural, epidemiológicas o relativas a enfoques de

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El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las

comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud,

Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos

La integralidad es el principio fundamental, está ampliamente

La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de

El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta

dé un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de

El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la

Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del

Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros

Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado

EL Objetivo de la Guía es la de operativizar el proceso de

El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar

mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades

7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION

7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA

1. El Modelo de Atención Integral de Salud tiene experiencia

2. No existe fórmula única para lograr implementar y/o mantener el

3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de

4. El MAIS es el marco para la nueva provisión y gestión de la

5. La implementación es un proceso gradual, dinámico,

6. El Modelo de Atención Integral se fortalece con las iniciativas y

7. Las personas, en función a sus derechos y considerando sus

8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del

9. La oportunidad y continuidad de la atención para la resolución de

11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y

12. El enfoque de género, derecho e interculturalidad debe

13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud

14. A nivel Nacional existe un mínimo de indicadores, los cuales

7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION

La organización de la atención y del proceso de producir salud es

La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos

Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de

1. La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso

iii. Historias Clínicas individuales por etapa de vida

Los criterios para calificar riesgo deberán construirse

Ejemplo: en la red II de la Dirección de Salud de Cajamarca

Riesgo en Gestante y su Sí No Calificación

Riesgo en Niño Sí No Calificación

Desnutrición aguda Bajo Riesgo:

Riesgo Familiar Sí No Calificación

Asimismo la organización del Establecimiento de Salud debe

1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la

7.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la