DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono
que se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente
adaptación a la insulino - resistencia que se produce en la gestante.
DIABETES PREGESTACIONAL
Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación actual; puede ser diabetes tipo
1, diabetes tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.

DIABETES GESTACIONAL
 Es la complicación más frecuente del embarazo y su frecuencia es variable
según los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados.
 Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones
obstétricas como ser el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales,
entre otros.
 A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales
que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica.
 A partir de la 7º semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia
insulínica que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre. Se ha encontrado
una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el 3º
trimestre comparado con el 1º.
 Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la
elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente
acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los
GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son los responsables de la
 tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este
período.
 El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento
de su máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La
progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la
semana 32º. Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de gran
trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en
este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.

CLASIFICACIÓN DE WHITE DURANTE EL EMBARAZO

Es importante describir la evolución de la clasificación de la diabetes durante el

embarazo en los últimos 20 años, porque continúan usándose muchos términos
antiguos. Por ejemplo, se hace referencia frecuente a la clasificación de White (1978).
Debido a que casi todas las publicaciones hoy en día citadas contienen datos de esas
clasificaciones antiguas, en el cuadro previo se muestra la recomendada por el
American College of Obstetricians and Gynecologists en 1986.

Ésta se sustituyó en 1994 porque, según el College, “es más útil una clasificación única
basada en la presencia o la ausencia de buen control metabólico materno y la presencia
o la ausencia de vasculopatía materna de origen diabético”. En la clasificación de 1986,
las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional se subdividieron y aquellas con
hiperglucemia de 105 mg/dl o mayor en ayuno se colocaron en la clase A2. Alrededor
de 15% de las mujeres con diabetes gestacional muestra hiperglucemia en ayuno.
Aquellas en las clases B a H, que corresponden a la clasificación de White (1978),
tienen diabetes manifiesta que antecede al embarazo. El sistema de White recalca que
las alteraciones de órgano diana, que afectan en especial ojos, riñones y corazón, tienen
efectos importantes sobre el resultado del embarazo.

Durante varios años hasta ahora, en el American College of Obstetricians and

Gynecologists (2001, 2005), no se ha usado ya una clasificación de acuerdo con el
esquema de White. En su lugar, hoy su clasificación se centra en que la diabetes se haya
diagnosticado por primera vez durante el embarazo o que sea previa.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

Los principales problemas incluyen si deben usarse pruebas de detección universales o

selectivas, y cuál concentración plasmática de glucosa después de un umbral de prueba
de glucosa con 50 g es mejor para identificar a las pacientes que tienen riesgo de
generar diabetes gestacional. Hoy se recomienda la detección selectiva en lugar de la
detección universal, utilizando las pautas que se muestran en el cuadro. La detección
debe llevarse a cabo entre las 24 y las 28 semanas en aquellas mujeres que no se sabe
tengan intolerancia de la glucosa en etapas previas del embarazo. Por lo regular, esta
valoración se efectúa en dos etapas. En el procedimiento de dos pasos, una prueba de
exposición a 50 g de glucosa por vía oral va seguida por un análisis de tolerancia a la

glucosa con fines diagnósticos, con 100 g de glucosa por vía oral, si los resultados
exceden una concentración plasmática predeterminada de glucosa.

La concentración plasmática de glucosa se mide 1 h después de una carga de 50 g de

glucosa, independientemente de la hora del día o de la hora de la última comida. Un
valor ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más alto identifica a 80% de las mujeres que
presentan diabetes gestacional. Usar una concentración ≥ 130 mg/dl (7.2 mmol/L) o más
alta aumenta el rendimiento a más de 90%; sin embargo, 20 a 25% de las mujeres tienen
resultados positivos en la prueba en comparación con 14 a 18% cuando se usa el valor
límite ≥ 140 mg/dl o más.

La justificación para la detección y, por extensión, el tratamiento de las mujeres con

diabetes gestacional recibió ímpetu considerable por un estudio publicado por Crowther
et al. (2005), quienes asignaron a 1 000 pacientes con diabetes gestacional entre las 24 y
las 34 semanas de gestación para recibir asesoría alimentaria con vigilancia de la
glucemia más tratamiento con insulina, grupo de intervención, en comparación con las
del cuidado prenatal sistemático. Se diagnosticó que las mujeres tenían diabetes
gestacional cuando su glucemia era < 100 mg/dl después del ayuno nocturno y entre
140 y 198 mg/dl 2 h después de ingerir una solución de glucosa de 75 g. Las mujeres en
el grupo de intervención tuvieron un riesgo significativamente disminuido de un
resultado adverso compuesto, que incluía una o más muertes perinatales, distocia de
hombros, fractura ósea y parálisis neurológica.

CONROL METABÓLICO

El principal objetivo del control metabólico consiste en mantener la EUGLUCEMIA

para evitar complicaciones obstétricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud
materna. Los valores óptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a: -

Glucemia basal: < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), sin hipoglucemias.

Glucemia postprandial (1 hora): <140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Glucemia postprandial (2 horas): <120 mg/L (6,7 mmol/L).

CONTROL OBSTÉTRICO
El diagnóstico, control y tratamiento de la DG se realizará conjuntamente entre
Atención Primaria (ASSIR) y el hospital según protocolo interno. El seguimiento y
control obstétrico será similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepción de
aquellos casos con mal control metabólico y/o tratamiento insulínico en los que se
iniciará control de bienestar fetal a las 36-38 semanas con periodicidad semanal: RCTG,
valoración de líquido amniótico y/o percepción de movimientos fetales para detectar
precozmente la presencia de macrosomía. Si PFE en percentil > 97 se repetirá ecografía
a las 3-4 semanas (para confirmar diagnóstico de feto grande para edad gestacional). Se
realizará ecografía de control de crecimiento entre las 38-39 sg. A partir de las 37
semanas una estimación única de PFE > 97 ya será diagnóstico de GEG.
SITUACIONES ESPECIALES:
En caso de precisar tratamiento con glucocorticoides (Betametasona):
Hora de administración preferente: 13-16 horas.
DG en tratamiento con dieta: Si glucemia > 95 mg/dL preprandial o >140 mg/dL
1 h postprandial: iniciar insulina 0,3 UI/kg peso pregestacional en pauta bolo -
basal (insulina rápida preprandial e insulina lenta basal) y ajustar según
evolución.
DG insulinizada: Aumentar las dosis de insulina previa:
 1º día: aumento de 25% insulina basal nocturna.
 2º y 3º día: aumento de 40-50% la insulina basal y prandial.
 4º día: aumento 20% de insulina basal y prandial.
 5º día: aumento de 10-20% insulina basal y prandial.
 6º día: volver a dosis inicial.

CONTROL POSTPARTO
Deben mantenerse los mismos objetivos metabólicos intraparto que en la DPG, por lo
que deberá monitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-110 mg/dl (4-
6.1 mmol/l) sin cetonuria). Se realizará control glicémico a todas las pacientes con DG
al ingreso y antes y después de las comidas. En caso de restricción de ingesta los
controles ser harán cada 4-6 horas. En fase latente la demanda es mínima.

En fase activa es preciso subministrar un aporte suficiente de glucosa por vía

parenteral para evitar la cetosis de ayuno. Se realizarán controles cada 1-2 horas:

Con glicemias normales (<95 mg/dl): SG 5% cada 6 horas.

Con glicemias altas (≥ 110 mg/dl): SG 10%, 500 ml + ampolla de CIK 10
mEq /6h junto con la administración de insulina rápida endovenosa a la dosis
siguiente.

No hay duda que la

diabetes pregestacional
(o manifiesta), tiene un efecto
significativo sobre el
resultado del embarazo. El embrión, el feto y la madre pueden experimentar graves
complicaciones atribuibles de manera directa a la diabetes. La probabilidad de obtener
buenos resultados en presencia de diabetes manifiesta se vincula un tanto con el grado
de control de la glucemia, pero de manera más importante con el grado de cualquier
padecimiento cardiovascular o renal subyacente.