Profesor: Dr.

José Luis Orsetti

Georgeos Hanna Jorge
“CONTROL POSTNATAL”
“DEFINICIÓN”

El Control Postnatal, es el control médico que se va a dar en el puerperio, que no es mas que El
período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen
regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas.

Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post

alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto. En el Control Postnatal hay que hacer
mucho énfasis para evitar la mortalidad materna.

“ETAPAS DEL PUERPERIO”

 Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 Horas del parto.

 Puerperio Mediato O Propiamente Dicho: Abarca del 2do al 10mo día. Hay autores que dicen
que El Puerperio Mediato dura hasta los 7 días, pero La OMS lo establece hasta los 10 días.

 Puerperio Alejado: Después del 10mo día hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la
menstruación indica su finalización. 

 Puerperio Tardío: Puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una lactancia
prolongada y activa. Si a los 6 meses la mujer dejó de amamantar, ya la mujer debería también
de menstruar.

Es importante proporcionarle a la mujer después del parto, en el puerperio inmediato, una

información adecuada sobre la anticoncepción. Esto debido a que se observa una recurrencia de mujeres
que quedan nuevamente embarazadas, inclusive en el puerperio Mediato. Entonces, A La Mujer En El
Período Postparto Se Le Debe Informar, Dar Orientación, Consejería Y Ofrecer Anticoncepción.

“CAMBIOS UTERINOS”

 Vasos Uterinos:
 En el embarazo incrementan masivamente.
 Hay cambios hialinos y reabsorción y sustitución de estos vasos.
 Cérvix Y Segmento Inferior:
 OCE: Laceración en el parto.
 Permeable a 2 dedos por varios días (8).
 Cambios epiteliales.
 Segmento: Se contrae y retrae, en varias semanas será un istmo.
Nota: El Cuello del Útero tiene El Orificio Cervical Interno (OCI) y El Orificio Cervical Externo
(OCE). Estos 2 orificios son evaluables cuando se hace el tacto vaginal durante el examen físico,
evaluando las características de borramiento y dilatación del cuello uterino. A veces hay dilatación en El

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Orificio Cervical Externo, pero El Orificio Cervical Interno está cerrado. Entonces, allí pueden haber
características distintas de apertura o abertura indistintamente del OCE y del OCI.

Posterior al parto, en los primeros días, El OCI por la contracción uterina, regresa a su posición
normal. Pero El OCE, en algunas mujeres puede durar varios días (8 Días) en regresar a su posición
normal. Pero hay mujeres en las cuales nunca vuelve a su posición normal, es por eso que se van a
encontrar pacientes que son multíparas en las cuales El OCE nunca llega a su posición original.
Entonces, puede quedar permeable a 2 dedos y hasta a 3 dedos. La paciente acude a la consulta con
dolor, y al hacerle el tacto está permeable a 2 dedos con 3-4 centímetro de dilatación. Esto suele
confundirse con un trabajo de parto, pero resulta que esta es una característica que se denomina Cuello
Propio de Multípara. Cuando se evalúa esto, el cuello de la paciente presenta laceraciones y se ve
como rasgado; la descripción clínica para ello es Cuello Rasgado Transversalmente.

Nota: El Segmento Uterino, es la parte donde se encuentra El Istmo del Útero, la cual se va
adelgazando a medida que crece el útero por hipertrofia e hiperplasia; se torna más delgado y se forma
El Segmento Uterino. Esto se da nada más en el embarazo. Es importante para la obstetricia, debido a
que es allí donde se hace la incisión para la cesárea, en El Segmento del Útero, es por ello que se le
llama Cesárea Segmentaria.

“INVOLUCIÓN UTERINA”

 Alumbramiento: Posterior al alumbramiento, la ubicación del fundos uterino es a nivel

umbilical. Puede estar un poco supraumbilical o infraumbilical.

 Aspecto Isquémico.

 A las 2 semanas de evolución el útero está en pelvis verdadera.

 A las 4 semanas el útero está en tamaño normal. Si no ha regresado se puede pensar en una
patología cuando se hace el control postnatal.

 Los Entuertos: Son dolores que se les presentan a las mujeres, posterior al parto, que son
contracciones uterinas que quedan por el efecto de la Oxitocina. Estas contracciones uterinas
provocan un Éctasis Vascular, que contrae los vasos sanguíneos y no permite que la paciente siga
sangrando. Se presenta en multíparas, y puede durar hasta 3 días. Se atenúa con Analgésicos tipo
IECA (Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina) y Antiinflamatorios.

 Los Loquios: Son el sangrado que le queda a la paciente posterior al parto. Es el

Desprendimiento decidual del endometrio que puede durar de 4 a 8 Semanas. Pueden ser;

 Rojos: Primeros 2 días por la presencia de Eritrocitos, Decidua, Bacterias, Células Epiteliales.
 Serosos: A los 3 días. Tiene una coloración amarillenta, clara. Pero aún conserva una leve
coloración roja, como de color vinotinto.
 Blancos A Amarillos: A partir de los 10 días (Leucocitos). Esto es debido a que la
descamación de la decidua es más abundante en Leucocitos.

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“CAMBIOS UTERINOS”

 Regeneración Endometrial: El Endometrio sufrió un neovascularización para mantener la

nutrición del bebe.

 La Capa Superficial va a estar necrótica. Estos debido a la coartación de los vasos sanguíneos.
 La Capa Basal lo regenera en 3 semanas excepto en sitio de implantación placentaria, que
tarda un poco más en generar y puede llegar a tardar entre 4 y5 semanas.
.
 Subinvolución: Es el retraso de la involución. Se observa cuando hay:

 Retraso en la involución.
 Loquios prolongados. Más de 8 semanas (Normal de 4 a 8 semanas).
 Hemorragia Uterina irregular o excesiva.
 Puede ser por retención de restos o infección. Se presenta generalmente un Útero blando.

“CAMBIOS EN LAS VÍAS URINARIAS”

 Diuresis Puerperal: Es abundante, puede haber Poliuria. Pérdida de la Hipervolemia residual del
embarazo. Las pacientes durante el embarazo tiene una Hipervolemia, que posterior al parto debe
ser corregida. Esto puede durar hasta 5 días. Puede durar entre el 2do y 5to día.

 Vejiga Puerperal: Mayor capacidad, distensión y vaciamiento incompleto: Retención Urinaria:

En 1 de cada 200 partos. La paciente puede tener tenesmo vesical.

 Dilatación de las vías urinarias mejoran entre 2 a 8 semanas.

“OTROS CAMBIOS”

 Relajación del orificio vaginal.

 Carúnculas mirtiformes.
 Ligamentos ancho y redondo vuelven a su estado normal, debido a que estaban mas elásticos y
distendidos.
 Por ruptura de las paredes elásticas de la piel: Pared abdominal blanda y flácida que se recupera
en semanas.
 Puede producirse Diástasis de los rectos abdominales, por la presión intraabdominal.
 Las mujeres alcanzan el peso previo a los 6 meses, si se encuentran comiendo adecuadamente.

“CAMBIOS DE LA SANGRE”

 Leucocitos hasta de 30.000, actualmente se acepta hasta 15.000. Hasta 30.000 leucocitos en
sangre es normal en el puerperio, sobre todo cuando es por cesárea, debido al estrés quirúrgico o
en el momento del parto. Se produce una leucocitosis por el estrés y no porque hay una
infección.
 1 semana después se ha restablecido el volumen sanguíneo normal.
 El Gasto Cardíaco es elevado hasta 48 horas. Debido al Aumento del retorno venoso.

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 Fibrinógeno y sedimentación permanecen elevados la primera semana. Permanecen elevados
discretamente, si están muy elevados se debe hacer un Perfil Hepático para descartar una
patología.

“GLÁNDULAS MAMARIAS”

Es importante evaluar las glándulas mamarias en el control postnatal.

 Calostro: Es la primera leche materna. Es un Líquido de color amarillo y es una de las más
importantes. Está compuesta de la siguiente manera:

 Contiene más proteínas y minerales (globulina).

 Menos azúcar y grasa.
 Además Anticuerpos e IgA .
 Persiste unos 5 días y en 4 semanas es leche madura.
 Ambos tienen complemento como:
 IL-6
 Macrófagos
 Linfocitos
 Lactoferrina
 Lactoperoxidasa Y Lisozimas
 Factor De Crecimiento Epidérmico
 Todas La Vitaminas Excepto La Vitamina K.

“PRODUCCIÓN DE LECHE MATERNA”

 Es una suspensión de grasa, aminoácidos, linfocitos, proteínas, y minerales.

 La producción de la leche materna está regulada por La Progesterona y Los Estrógenos (También
tiene influencia La Lactoalbúmina alfa que estimula la sintetasa de lactosa).
 El Lactógeno placentario tiene influencia
 Prolactina, cortisol e insulina.
 La Lactosa (Que es el sustrato).
 La Oxitocina, que produce Contracción de los Conductos para la expulsión de la leche
(600cc/día).

Nota: Cuando se estimula es pezón, se estimula a nivel de la hipófisis para que se produzca la Oxitocina.
Es por ello que en el parto se le manda a la paciente a estimularse el pezón, porque eso provoca una
mayor producción de Oxitocina para que se produzca el desprendimiento placentario.

“INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA”

En el control postnatal, es importante tener en cuenta la inhibición de la lactancia. Hay mujeres

que pasan de 6 meses amamantando, y los niveles de prolactina en ellas quedan altos en la sangre. La
mujer deja de amamantar y sigue produciendo leche, y eso es algo incómodo para la mujer porque
mancha el sostén, la camisa y esto incomoda a la mujer.

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Hay medicamentos que inhiben la lactancia materna no solo por la incomodidad sino también si
exite algún tipo de patología que contraindica la lactancia materna como El VIH, el consumo de drogas,
etc. Estos medicamentos son:

 Bromocriptina (FDA): Es Agonista D2 en hipotálamo. No es muy utilizada por la cantidad de

síntomas que tiene a nivel neurológico como:

 Nauseas, vomito, hipotensión postural, mareo.

 Convulsiones, IAM, Alteraciones psiquiátricas.
 CI: Preeclampsia, HTAc.

 Cabergolina (Dostinex): Es Agonista D2 en hipófisis. Produce en menor cantidad lo siguiente:

 Nauseas, vomito, cefalea, mareo.

 Hipersensibilidad, daño hepático.

“Contraindicaciones Para La Lactancia”

 VIH.
 Sustancias ilícitas u OH.
 RN con galactosemia.
 TB activa sin tratamiento.
 El uso de Medicamentos, como aminoglucósidos y otros antibióticos; por un proceso infeccioso
en la mujer. Si al administrar esta terapia se da lactancia, pasa el medicamente al bebe a través de
la leche materna.

“RECUPERACIÓN DE LA FERTILIDAD”

 Sin amamantar la menstruación se restablece en un lapso de 6 a 8 semanas.

 Ovulación se produce en promedio de los 36 a 42 días Posterior al Parto.
 Si la paciente no va a amamantar, se debe indicar inmediatamente el uso de Anticonceptivos A
Base De Progestágenos. No se le puede indicar Anticonceptivos Combinados, porque los
estrógenos actúan en El Eje Hipotálamo-Ovario-Hipófisis y van a inhibir la producción
de prolactina, y por lo tanto van a inhibir la lactancia materna. Los 2 Anticonceptivos más
comúnmente usados a base de progestágenos son: Desolactol y Cerazette. Estos medicamentos
se toman en ciclos continuos (Sin descansar 21 días), es decir, al terminar una caja comienza a
tomar otra.

Nota: Existe Anticonceptivos Orales que son los más utilizados. También existen anticonceptivos
combinados y anticonceptivos monofásicos (De una sola dosis). Algunos solo están formados por
Progesterona y otros están combinados con Estrógenos. Los combinados son los más comunes como:
Diane 35, Belara, Lobelle, Noal, etc.

Los Anticonceptivos Combinados, tienen algunos efectos, y no se pueden usar en pacientes con
Dislipidemias, Pacientes que Fumen, pacientes con Síndrome de insuficiencia venosa, y otras patologías
para las cuales está contraindicado la administración de anticonceptivos orales. Se deben hacer estudios
para saber cuál es el anticonceptivo indicado para la paciente.
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“ATENCIÓN PUERPERIO INMEDIATO”

Primeras 6 Horas En Sala De Recuperación:

 Es importante la atención las primeras 6 horas en la sala de recuperación.

 Toma de signos vitales cada15 min. Siempre se deben vigilar los signos vitales de la paciente.
 Vigilancia de hemorragia y tono uterino. El Tono Uterino es muy importante, el 50% de las
mujeres que se han complicado y han fallecido es debido a una Hipotonía Uterina. Siempre se
debe palpar que el útero tenga tono, que esté contraído. Si no lo está se debe administrar
medicamentos Oxitocicos, Methergin, etc.
“CUIDADOS DEL PUERPERIO”

 La Analgesia: Es importante que la paciente tenga bastante analgésicos y antiinflamatorios para

evitar los dolores.
 Deambulación temprana (Se puede producir Constipación, Retención Urinaria).
 Cuidados del perineo, vulva y abdomen
 Cuidados mamarios.
 Alimentación: Inmediatamente después del parto la paciente puede consumir alimentos. Si es
cesárea, generalmente se espera de 6 a 8 horas para iniciar una dieta que es generalmente es
blanda.
 Gimnasia
 Depresión Mayor: En un 20%. Es la llamada Depresión Postparto y si en conrol postnatal la
paciente tiene algún signo de depresión (Fragilidad Emocional, Llanto Fácil) debe ser referida a
un psiquiatra para tratar la enfermedad.

“INFECCIONES PUERPERALES”

“FIEBRE PUERPERAL”

Se define Según la Comisión Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint
Committee on Maternal Welfare), como una temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más alta, la cual ocurre
en cualquiera de 2 de los primeros 10 días posparto, excluidas las primeras 24 horas. Es decir, ocurre en
el Puerperio Mediato.

Hay otras clasificaciones que describen La Fiebre Puerperal de la siguiente manera:

 Es Cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto.

 CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por 24 horas o recurrente durante el 2 al 10mo
día después del nacimiento o aborto.

 OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la ruptura de membranas ovulares o parto y 42
días posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o más de los siguientes: dolor pélvico, flujo
vaginal anormal y subinvolución.

“Epidemiología”
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 La Sepsis constituye la tercera o cuarta causa principal de muerte materna (16%).

 La Sepsis puerperal causa al menos 75.000 muertes maternas cada año, la mayoría en países en
vías de desarrollo.
 La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10% de las mujeres embarazadas.

“Factores De Riesgo”

Los Factores de Riesgo que predisponen a que una paciente pueda tener una infección en el
puerperio son:

 Parto en casa.
 Bajo Nivel Socioeconómico: Por una higiene inadecuada.
 Pobre Nutrición: Las pacientes mal nutridas están inmunodeficientes.
 Primiparidad.
 Anemia: Hay pacientes embarazadas con 7-8gr de hemoglobina.
 Ruptura Prematura de Membrana Prolongada (RPM): Tiene un alto riesgo de infección ya
que es la membrana y el líquido amniótico quien protege al feto y al útero de la infección. Si
ocurre Una RPM y la paciente tiene 7gr de hemoglobina, hay que estar alertas con la paciente,
porque tiene más de un 50% de probabilidad de desarrollar una Endometritis y una Infección
Puerperal.
 Parto prolongado.
 Mayor a 5 tactos vaginales.
 Cesárea o parto instrumentado.
 Hemorragia posparto.

“Microbiología”

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“Modos De Transmisión”

 Nosocomial
 Exógenos: Llevados por el médico durante el parto.
 Endógenos: Propios de la mujer.

“FIEBRE DE LA LACTANCIA”

 Puede ocurrir a las 24 horas.

 Clínicamente: Se aprecian Mamas distendidas, duras y nodulares.
 Fiebre puede ser por ingurgitación mamaria: común.
 Ocurre en el 13%.
 Tratamiento: Sostén, hielo local y analgésicos.
 La fiebre mejora cuando se amamanta al bebé. Cuando la madre no puede amamantar o el bebé
está en reten, se debe llevar a la paciente a banco de leche para vaciar las mamas, y al hacerlo
desaparece la fiebre.

“MASTITIS”
 Es la infección de la mama, por un cuidado inadecuado.
También puede ocurrir cuando el bebe le muerde el pezón a la
madre, y bacterias como El Staphilococcus que están en la flora
de la piel invaden porque hay una fisura en la mama y producen
la mastitis.
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 Ocurre entre el 2-33%.
 Frecuencia: En Primiparas, por mala técnica de lactancia, grietas.
 Hay Dolor, endurecimiento, enrojecimiento.
 Síntomas generales como fiebre.
 10 %: Absceso: no disminuye la turgencia o hay masa dolorosa, dura, fluctuante

“Causas De Mastitis”
 La causa más frecuente es El Staphilococcus Aureus (En un 50%). El tratamiento más indicado
es La Oxacilina Sódica. Los antibióticos tipo penicilina hacen resistencia con el Staphilococco.
 S. Epidermides, Estreptococos del grupo A o B, Hemophilus o Escherichia coli.
 Cultivo de leche?
“Tratamiento De Mastitis”

 Medidas locales
 Seguir lactancia
 No lactar en absceso, extraer.
 Vía Oral (VO): Dicloxacilina o cefalexina 500mg cada 6 horas por 7-10 días.
 Vía Intravenosa (IV): Oxacilina 2gr c/4-6 Horas. Es la más efectiva.
 Drenaje de absceso.
Si la paciente tiene una Mastitis, puede seguir amamantando. De hecho tiene que seguir
amamantando, porque a medida que se vacíe la mama, más rápidamente se va a recuperar. La única
manera de no poder amamantar, es que en la zona del pezón se encuentre la infección o el absceso, en
cuyo caso se debe extraer la leche con un Sacaleche, para producir una mejoría clínica de la paciente.
Pero si la infección o el absceso están separados de la zona del pezón debe amamantar.

Cuando se produce un absceso no es recomendable amamantar, sino que simplemente se le saca

la leche. Además, generalmente la mastitis es unilateral; no es siempre bilateral, por lo tanto con la otra
mama la paciente puede amamantar al bebe.

“INFECCIÓN UTERINA”
 Endometritis: Se produce generalmente por una rotura de
membrana.
 Endomiometritis: La infección se encuentra en el músculo.
 Endoparametritis: Cuando la infección se extiende a los
parametrios.

“ENDOMETRITIS POSPARTO”
 Es la Infección puerperal más común. Posparto vaginal 1-3%.
 El 40% de los casos es producida por Bacterias Aerobios Gram+ (Más Frecuente): SBGB (8-
30%), Streptococo grupo D y Enterococo.
 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter (27%).
 38% Por Bacterias Anaerobias: Peptococo, bacteroides.
 La Chlamydia produce endometritis de un 2-4 % de los casis.

“Diagnóstico De Endometritis Posparto”

 Hipersensibilidad uterina.
 Subinvolución del útero.
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 Loquios fétidos y rosados.
 Escalofríos, Fiebre, cefalea, malestar general y anorexia, taquicardia y leucocitosis.
 En Endometritis Avanzada: Puede haber Íleo Adinámico, Peritonitis Y Absceso Pélvico,
Obstrucción Intestinal, Necrosis Del Segmento Uterino.

Si se tienen estos signos y síntomas se debe de colocar antibioticoterapia inmediata, porque la

paciente puede hacer una Sepsis generalizada.

“Paraclínicos Para Endometritis Posparto”

 Hematología Completa (HC), PCR, Hemocultivos (Bacteremia en un 10-20%).
 Pruebas hepáticas y renales.
 Imágenes
 Cultivos De La Secreción Del Endometrio: Pobre respuesta al tratamiento antibiótico inicial
(Para tomar la muestra se introduce Un Catéter Bilúmen para prevenir la contaminación de la
muestra con flora del tracto genital inferior).

“Tratamiento De Endometritis Posparto”

 El tratamiento es hospitalario, no es de control ambulatorio.
 No se requiere tratamiento antimicrobiano de amplio espectro para las pacientes con metritis
posparto vaginal y puede ser Vía Oral.
 Alrededor del 90 % de estas pacientes responden a regímenes como Ampicilina más
Gentamicina. En el Ruiz y Páez se coloca una Cefalosporina, combinada con un aminoglucósido
como La Gentamicina.

 Tratamiento Posparto: Se usa:

Elección: Clindamicina: 900mg IV cada 8 horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 hora IV.
 Otros: Penicilina-ampicilina-cefalosporina + gentamicina + metronidazol. Es una terapia de
amplio espectro combinada, se usa bien sea Ampicilina o Cefalosporina, y se le agrega
Gentamicina y Metronidazo. Esto es la llamada Triple Terapia Antibiotica.
 Posparto Tardío: Se usa:
 Piperacillina/Tazobactam: 3.375 gramos IV c/6 horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 horas
IV.

“Complicaciones Y Diagnostico Diferencial”

 Menos del 2% se de los casos se desarrollan complicaciones que amenazan la vida como: choque
séptico, absceso pélvico o tromboflebitis pélvica séptica.
 Resistencia Bacteriana: Hasta 20% de los casos, Ampicilina o Vancomicina, puede mejorar la
tasa de respuesta. Se debe aplicar una antibioticoterapia más agresiva. Aquí ya se debe llevar la
paciente a terapia intensiva.
 Desarrollo de un absceso pélvico o del sitio quirúrgico.
 Hematoma infectado
 Dosis inadecuadas de los antibióticos
 Inicio tardío de terapia antibiótica
 Diagnóstico incorrecto
 Tromboflebitis pélvica séptica
 Trombosis de la microvasculatura del miometrio
 Necrosis del miometrio
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 Fiebre por medicamentos
“Prevención”
 Atención adecuada del parto.
 Lavado de manos.
 Aplicación intravaginal de antisépticos.
 Profilaxis antibiótica antes de cesárea.

Nota: Antes de hacer una cesárea se le puede colocar a la paciente una dosis de una Cefalosporina de
primera generación, como Cefalexina, Cefalotina o Unasyn, para disminuir las infecciones.

“INFECCIÓN DE LA HERIDA”
 Ocurre entre el 2-16 % de los casos.
 Frecuencia: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica, corioamnionitis, obesidad,
duración de la cirugía y pérdida sanguínea.
 Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta.
 Descartar fascitis necrotizante asociada. Se debe hacer Cultivo de la secreción de la herida.

“Infección Del Sitio Quirúrgico Incisional Profundo”

 Involucra tejido blando profundo (Fascia y capas musculares) de la incisión. Hay que ser más
agresivo con la antibioticoterapia. Si hay rotura de la aponeurosis, la paciente no se puede cerrar,
hay que esperar 6 meses para poder suturar la aponeurosis.
 Síntomas generales, abdomen defendido, drenaje profundo de la incisión o absceso.
 Clostridium: Crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis.
 Realizar gram y cultivo de secreciones.
 Manejo: Desbridar, antibiótico.

“Otras Infecciones”

 Infección De Episiotomía: Hay Dolor, edema y secreciones.

 Absceso Pélvico: Sospecharlo en fiebre persistente. Se debe realizar TAC.

“TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA”

 Es Rara, 1:2000 partos.

 Incrementa 1-2% en cesárea.
 Injuria de la intima de las venas pélvicas, causado por endotóxinas, bacteremia y el trauma del
parto o cirugía.
 Mas la derecha por la dextrotación del útero.
 Dolor, hipersensibilidad abdomen inferior, no tóxica y ocasionalmente masa en forma de
salchicha.
 Se debe Diagnosticar rápidamente por su gravedad.
 No hay respuesta a antibióticos.
 Se diagnostica con TAC, RM O Doppler color.
 Tratamiento: Anticoagulación y antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.

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