Módulo de Ginecología II

Resumen
Tratamiento y Seguimiento de la Paciente
con Diabetes Gestacional

Tutor: Dra. Graciela Gpe. López López

Alumnos: Dra. Ana Gabriela Servín Yescas

Dr. Jhovani Antonio Casares Viera R2MF

RESUMEN
 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con
diversos grados de severidad, se reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no
resolverse después de este. Por otro lado, la diabetes pregestacional se refiere a aquellas pacientes con
diagnostico previo de la patología que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre.

Realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas a todas las
pacientes, para una detección temprana de mujeres con diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticadas
antes del embarazo. Realizar el tamiz o curva de tolerancia glucosa oral entre la semana 24 y 28 de
gestación en mujeres de moderado riesgo, así como en las pacientes de alto riesgo que tuvieron
resultado de glucosa normal en la primera visita prenatal.

Embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de diabetes mellitus gestacional, realizar glucosa en ayuno
a las 24 a 28 semanas de gestación, en caso de resultado >92mg/dl realizar búsqueda de diabetes
mellitus gestacional en uno o dos pasos de acuerdo con criterio médico y la infraestructura de la unidad.
Embarazadas en primer trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas,
realizar curva de tolerancia a la glucosa oral con carga de 75gr, nueva determinación de glucosa de
ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación de hemoglobina glucosilada.

Los criterios para establecer el diagnostico de DMG en un paso emitidos por el consenso IADPSG:

 Realizar CTGO con carga de 75gr en mujeres previamente sin diagnostico de diabetes mellitus
gestacional.
 La CTGO debe realizarse en la mañana con un ayuno de 8 horas
En ayuno: 92mg/dl
1 hora: 180mg/dl
2 hora: 153m/dl

Los criterios para establecer diagnóstico de DMG en dos pasos son (consenso NIH):

 Realizar tamizaje con 50gr de glucosa (no se requiere ayuno) con medición de la glucosa 1 hora
poscarga, en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestación.
 Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son >140mg/dl se procede a CTGO.
 La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100gr de glucosa y mediciones en ayuno, 1,
2 y 3 horas poscarga.
 Se realizará el diagnostico con 2 valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.

El diagnostico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la semana 13 utilizando los

criterios estándar para DM tipo 2 en la población general. La presencia de glucosuria dos cruces en una
ocasión o una cruz en 2 o más ocasiones en exámenes de orina rutinarios durante el control prenatal,
puede indicar diabetes gestacional no diagnosticada.

TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL

La embarazada con diabetes y obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo de resultados
perinatales adversos, siendo los mas frecuentes la macrosomía, acidosis fetal y la mortalidad perinatal.
Con terapia medica nutricional del 82 al 93% de las pacientes con diabetes gestacional, pueden alcanzar
la meta terapéutica.

Los principales objetivos de la terapia medica nutricional son:

 Lograr una ganancia de peso adecuada.

 Mantener el control glucémico.
 Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia.

La intervención ha demostrado proveer un control glucémico adecuada en este tipo de pacientes. La

restricción energética moderada con dietas entre 1600-1800 kcal/día en diabéticas embarazadas mejora
la glucemia en ayuno sin impedir el crecimiento fetal, no afecta el peso del producto al nacimiento ni
induce cetosis. Restricciones energéticas severas menores a 1500kcal/día son asociadas a mayor
desarrollo de cetosis y alteraciones neurológicas fetales.

Se recomienda el calculo del IMC en toda paciente embarazada con diabetes y clasificarse para el cálculo
de kilocalorías correspondientes. El plan nutricional de la mujer embarazada con diabetes se
recomienda que incluya tres comidas y 2 a 3 colaciones, debiendo ajustarse individualmente de acuerdo
con los niveles de glucosa postprandiales.

EJERCICIO
El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico incrementando la
sensibilidad a la insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y postprandial pueden reducirse.

Las mujeres embarazadas con diabetes pueden mejorar sus niveles de glucosa con 30 minutos de
actividad física, disminución en las cifras de glucosa en ayuno y postprandial.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Si el crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90 las metas de glucemia materna serán mas
estrictas en ayuno <80mg/dl y dos horas postprandial <110mg/dl. El tratamiento farmacológico se debe
considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta de menor a 95mg/dl en ayuno y
120mg/dl 2 horas postprandial, control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas.

Hipoglucemiantes orales

La metformina es un sensibilizador de la insulina, que actúa inhibiendo la gluconeogénesis y

liberación de glucosa hepática, mientras incrementa el consumo de glucosa por el músculo.
Cruza la barrera placentaria y las concentraciones fetales son menos de la mitad de las
concentraciones maternas. Reducciones significativas en perdidas fetales y aborto espontaneo,
así como menor riesgo de hipoglucemia comparado con otros hipoglucemiantes orales en
aquellas pacientes tratadas con metformina.
 Embarazadas con diabetes pregestacional con adecuado control metabólico, que estén
utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo. En caso de utilizar otros
hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina.

El uso de metformina en la paciente embaraza con diabetes esta contraindicado en caso de

deterioro de la función renal o hepática, pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran
cursar con hipoxia, ya que esto incrementa el riesgo de desarrollar acidosis láctica.

Factores pronósticos para falla en el tratamiento con metformina en paciente con diabetes
mellitus gestacional son:

 Diagnostico de DMG <20 semanas de gestación.

 Necesidad de terapia farmacológica >30 semanas de gestación.
 Glucosa plasmática en ayuno >110mg/dl.
 Glucosa postprandial 1 hora >140mg/dl.
 Ganancia de peso durante el embarazo >12kg.

El uso de metformina en diabetes gestacional con embarazo mayor de 20 semanas podría

considerarse como opción de tratamiento medico cuando la paciente rechace la terapia con
insulina, la paciente no presente un descontrol metabólico que ponga en riesgo al binomio y
bajo consentimiento informado por escrito de esta.

Tratamiento con Insulina

- Se recomienda iniciar en pacientes que no logran cumplir las metas de control glucémico y terapia
médica nutricional.

- La insulina NPH es considerada como el estándar para el cuidado de la diabetes y embarazo.

- De no lograrse cumplir las metas se puede combinar con insulina de acción rápida, éstas deben de
administrase 30 minutos antes de las comidas.

Cálculo de dosis de Insulina

 AUTOMONITOREO

Objetivos:

- Evaluar la respuesta individual a la terapia

- Ajuste oportuno del tratamiento
- Evaluar el control glucémico
- Prevención de hipoglucemias

El automonitoreo se individualiza dependiendo de la etapa de tratamiento en que se encuentre la

paciente.
Ejemplos de Automonitoreo
 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Primera Visita
Realizar y solicitar:
- Historia clínica completa
- Exámenes prenatales: BH, Glucosa sérica, EGO, VDRL, grupo y Rh.
- Urea, creatinina.
- Ultrasonido obstétrico.

Primer trimestre
- Confirmar la viabilidad del embarazo y establecer la edad gestacional (en 7-9 Semanas).
- Screening ultrasonográfico del primer trimestre entre la semana 11 a 13.6 y evaluación Doppler de
arterias uterinas para establecer riesgo de preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU)precoz; éste último solo en pacientes con factores de riesgo como retinopatía, nefropatía,
hipertensión arterial, daño vascular y sospecha de RCIU.

Semana 18 a 22
- Control prenatal cada dos a tres semanas.
- Realizar ultrasonido estructural, con atención en corazón fetal y SNC.
- En adelante en todas las consultas se requerirá registro de glucemias, EGO, urocultivo y cultivo vaginal.

Semana 28
- Ultrasonido para monitorización del crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico.

Semana 32
- Control prenatal cada dos semanas.
- Ultrasonido para monitorización de crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico.
- Prueba sin estrés semanal hasta el término de la gestación.
- Perfil biofísico en caso de dudas de bienestar fetal.

Semana 36 a 40
- Control prenatal semanal
- Ultrasonido para monitorización de crecimiento fetal y cuantificación de líquido amniótico.
- Ofrecer a la paciente información acerca de tiempo, modo y manejo del trabajo de parto

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Toda paciente que no cumpla con las metas terapéuticas posterior a ver llevado manejo con
tratamiento médico nutricional, ejercicio e insulina, debe ser hospitalizada con el objetivo de ajustar
dosis de insulina, control glucémico y educación de la paciente.
Otros criterios de hospitalización son:
- Sospecha de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar.
- Hipoglucemia en ayuno (<60mg/dL) con o sin datos de neuroglucopénica
- Inestabilidad metabólica manifestada por episodios de hipoglucemia, seguidos de hiperglucemia
posprandial (>300mg/dL).
 MANEJO DEL PUERPERIO

- Medición de glucemia en ayuno 24 a 72 hrs posteriores al parto.

- Iniciar vía oral lo más pronto posible.
- Reclasificar a la paciente 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento con curva de tolerancia oral a la
glucosa.
- Si se presenta alteraciones en la tolerancia a la glucosa indicar programas de prevención.
- Realizar curva de tolerancia a la glucosa a intervalos de 1 a 3 años.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

- Toda paciente con diagnóstico de diabetes gestacional debe ser referida a segundo nivel.
- De segundo nivel debe ser contrarreferida con hoja de contrarreferencia a primer nivel con plan de
manejo preciso indicado por el ginecobstetra y de ser posible por internista o endocrinólogo.

BIBLIOGRAFÍA

- Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Secretaria de Salud; 03/11/2016.

Disponible en: http://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?page_id=5223

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