Diabetes mellitus y gestación

Concepto
Trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y grasas. Clínicamente,
se reconoce por una disminución relativa de la insulina, y por la presencia de hiperglucemia,
glucosuria y cetoacidosis.
Clasificación
Diabéticas pregestacionales (DPG). La diabetes antecede al embarazo u ocurre antes de las
22 semanas
Diabéticas gestacionales (DG). se desarrolla durante la gestación u ocurre después de las 22
semanas
Diagnóstico
Anamnesis o Antecedentes
– APF de diabetes mellitus (especialmente de primer grado de consanguinidad).
– Antecedentes obstétricos desfavorables (mortalidad perinatal inexplicable y polihidramnios).
– Factores fetales previos adversos: macrosomía, malformaciones y hallazgos necrópsicos
fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos).
– Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad materna, diabetes gestacional previa,
glucosuria en muestras matinales.
– Edad materna de 30 años o más y multiparidad.
– Glucemia en ayunas ≥ 4,4 mmol/L (80 mg/dL).
Las actuales determinaciones ultrasonográficas han contribuido a detectar gestantes con
riesgo de intolerancia a la glucosa. Estos signos son:
– Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
– Placentas con grosor superior a 50 mm (descartado el conflicto RH y las enfermedades del
grupo TORCH).
– Crecimiento fetal asimétrico.
Flujograma para la detección de diabetes gestacional, según la presencia o no de factores de
riesgo y la edad gestacional
De acuerdo Captación (<12 Entre 22-24 sem Entre 28-32 sem
con el semanas)
riesgo

Sin factores de Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas

riesgo

Con 1 o más Glucemia en ayunas

factores de Glucemia en ayunas PTGO
riesgo
Nota. Si la glucemia en ayunas en algún momento es > 4,4 mmol/L (80 mg/dL), se debe realizar
PTGO.
Cuadro clínico: Asintomático
Exámenes complementarios
- 2 glicemias en ayunas mayor 5.6mmol/l
- PTG (valor diagnóstico)en la 2da hora mayor 7.7mmol/l
- Perfil glicémico modificado (control metabólico) para saber la conducta.
(Ayuna, 2h después de almuerzo, 2h después de comida, 3 a.m)
1 valor alterado (Dieta) más de 1 valor alterado (Dieta + Insulina o Merformina)
Contraindicado hipoglicemiantes
Valores diagnósticos de diabetes mellitus
Conducta
Ingreso
Dieta
La dieta debe adecuarse al peso de la paciente, a las necesidades de la gestación y al
esquema terapéutico insulínico, y se dividirán en seis comidas.
Resulta importante la distribución de las calorías de la dieta en meriendas y comidas:
‒ Desayuno 10-15 %; merienda 5-10 %
‒ Comida 30-40 %; cena 5-10 %
Ejercicio
El ejercicio aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Las dos
principales limitaciones a la recomendación de ejercicio durante la gestación son la posible
aparición de contracciones uterinas y la disminución de la oxigenación fetal.
Parece que los ejercicios no isotónicos, en los que predomina la actividad de las extremidades
superiores son los que menos afectan al útero. El ejercicio resultará especialmente útil para
el control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales.
Insulina
Los requerimientos de insulina cambian durante el embarazo. Al inicio se produce un aumento
en la sensibilidad a la insulina y se irán incrementando las necesidades a medida que avanza
el embarazo. Pueden considerarse orientadores los valores siguientes:
Control diabetológico
El objetivo es conseguir normoglucemia durante todo el embarazo. Se considerará que el
control es el adecuado cuando se obtienen valores de glucemia similares a los de la
gestante no diabética.
Los perfiles glucémicos se repetirán cuantas veces se estime necesario en casos de
descontrol metabólico. En las pacientes controladas que utilizan insulina para su control se
realizarán cada 7 días, y cada 10 días en las que se controlan solo con la dieta.
Seguimiento en la consulta prenatal de DPG. La frecuencia de controles prenatales estará
determinada por la situación metabólica de cada paciente y sus necesidades, así como por
los factores de riesgo asociados. Por lo general se consultará a la paciente cada 2 semanas
hasta las 28 semanas en la DPG y después cada semana hasta su ingreso definitivo.
Criterios de ingreso hospitalario en DPG y DG. Las gestantes con diabetes se ingresarán en
distintos momentos de la gestación para realizar exámenes o procedimientos y para evaluar el
control del embarazo y la enfermedad. Los criterios y los objetivos son:
– Diagnóstico del embarazo en las pacientes con DPG.
– Diagnóstico de la intolerancia:
• Se hará educación diabetológica y obstétrica.
• Se realizará una evaluación integral.
• Se harán ajustes metabólicos.
– Si se requiere optimizar el control metabólico.
– Si hay complicaciones que pudieran provocar desajustes metabólicos o que aumenten el
riesgo obstétrico.
– Al final del embarazo:
• En las embarazadas con DPG a las 32-34 semanas.
• En las embarazadas con DG a las 36 semanas.

En estas embarazadas existe un alto riesgo de desarrollar un defecto congénito, por lo que se
deben evaluar los factores siguientes:
– Pacientes con mal control metabólico periconcepcional (HbA1 mayor que el 6,5 % en el
primer trimestre).
– Pacientes con lesiones vasculares.
Por eso, a todas las embarazadas se les debe realizar:
– Marcadores genéticos mediante ultrasonografía.
– Realizar ultrasonografía del programa (22-24 semanas).
 – Realizar ecocardiografía fetal a las 24 semanas.
– La diabetes no se asocia a riesgo de cromosomopatía
Objetivos del control metabólico
El objetivo general es mantener los niveles de glucemia similares a los de las gestantes no
diabéticas, sin hipoglucemia ni cetonuria y conseguir una ganancia de peso adecuada (7-12
kg), según el IMC. Se consideran valores aceptables:
– Glucemias preprandiales de 60-94 mg/dL (3,3-5,2 mmol/L).
– Glucemias posprandiales a las 2 h de 70-114 mg/dL (4,0-6,3 mmol/L).
– Glucemia posprandiales a 1 hora de 70-120 mg/dL (3,7-6,7 mmol/L).
– Hemoglobina glucosilada (HBA1C) ≤ 6,5 %.
– Ausencias de hipoglucemia.
– Ausencia de cetonuria tras el ayuno nocturno.
Control
– metabólico con insulina
Diabetes gestacional
Ayunas 1/3 regular Almuerzo 1/3 regular
Comida 1/3
Diabetes pregestacional
Ayunas 1/4 regular Almuerzo 1/4 regular
Comida 1/4 regular 10 p.m. ¼ semilenta
–
Control ginecológico de la mujer diabética
Se realizará una revisión ginecológica de la paciente y se realizará la prueba citológica ‒test
de Papanicolau‒, si fuera necesario actualizarla.
Se deben aconsejar el uso de anticonceptivos eficaces hasta que se consiga el control
metabólico óptimo (antes de la fecundación).
Es preciso asegurase de la instrucción diabetológica de la paciente, el esposo y los familiares
más cercanos, con la intención de incorporarlos “al equipo” de tratamiento.
Se administrará ácido fólico preconcepcional y se recomendará evitar el tabaco y el alcohol,
así como la exposición a teratógenos farmacológicos o ambientales.