PARTO PRETÉRMINO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la prematuridad como el nacimiento

que ocurre antes de completarse las 37 semanas o antes de 259 días de gestación, desde
el primer día del último periodo menstrual. Los niños prematuros se dividen en
subcategorías en función de la edad gestacional:
▪ prematuridad extrema (menos de 28 semanas)
▪ prematuridad severa (28 a 32 semanas)
▪ prematuridad moderada a tardíos (32 a 37 semanas)
El parto inducido y el parto por cesárea no deben planificarse antes de que se hayan
cumplido 39 semanas de gestación, salvo que esté indicado por razones médicas.

El peso bajo al nacer define a los recién nacidos que nacen demasiado pequeños. Los
partos de pretérmino o prematuros son términos que se utilizan para definir a los recién
nacidos que nacen demasiado pronto. Con respecto a la edad gestacional, un recién nacido
puede ser prematuro, a término o de postérmino. Por lo que respecta a la talla, un recién
nacido puede ser de crecimiento normal y apropiado para la edad gestacional; de talla
pequeña y, por tanto, pequeño para la edad gestacional, o macrosómico y en consecuencia
grande para la edad gestacional. En los últimos años, se ha utilizado de manera
generalizada el término pequeño para la edad gestacional para clasificar a los recién
nacidos cuyo peso al nacer suele ser inferior al percentil 10 para la edad gestacional. Otros
términos que se utilizan con frecuencia han sido restricción del crecimiento fetal o
restricción del crecimiento intrauterino.

El término grande para la edad gestacional se ha aplicado ampliamente para clasificar a

los recién nacidos cuyo peso al nacer es superior al percentil 90 para la edad gestacional.
El término apropiado para la edad gestacional designa a los recién nacidos cuyo peso
se encuentra entre los percentiles 10 y 90. Por consiguiente, los lactantes nacidos antes
del término pueden ser pequeños o grandes para la edad gestacional, pero de todas
maneras quedan incluidos en la definición de prematuros. Peso bajo al nacer designa a
los recién nacidos de 500 a 2 500 g de peso; peso muy bajo al nacer se aplica a los nacidos
con 500 a 1 500 g de peso; y peso extremadamente bajo al nacer designa a los recién
nacidos con 500 a 1 000 g de peso. En 1960, un recién nacido que pesaba 1 000 g tenía
un riesgo de 95% de morir. En la actualidad, un recién nacido con el mismo peso al nacer
tiene una posibilidad de supervivencia del 95%.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

La amenaza de parto pretérmino, consiste en la presencia de contracciones uterinas

regulares asociadas a modificaciones cervicales, que ocurren después de las 20 y antes de
las 37 semanas de gestación, independientemente del peso al nacer, y es de causa
multifactorial. A pesar de que se ha logrado disminuir su frecuencia, debido a las mejoras
existentes en prácticas de fertilidad y el aumento de estrategias que buscan la prevención
de esta patología; sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad
infantil, lo que ocasiona secuelas a corto y largo plazo, y lo convierte en un importante
problema de salud pública. Debido a esto es trascendental reconocer a todas aquellas
mujeres que tengan riesgo de presentar una amenaza de parto pretérmino, principalmente
aquellas que ya tuvieron antecedente de un parto prematuro.

Sin embargo, en muchas ocasiones no es posible encontrar factores de riesgo por lo que
se debe tener conocimiento de las diferentes herramientas clínicas, diagnósticas y
terapéuticas de esta patología para poder así realizar un diagnóstico rápido y tomar las
medidas necesarios del caso, ya que la sobrevida neonatal aumenta progresivamente con
la edad gestacional, por lo que cada día tiene un impacto crítico en esta, además disminuye
el riesgo de mortalidad y de complicaciones. El siguiente manuscrito consiste en una
revisión bibliográfica de la amenaza de parto pretérmino, en cuanto a sus generalidades,
factores de riesgo, etiología, métodos diagnósticos y tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cambio en el flujo vaginal (acuoso, mucoso o con sangre) o más flujo vaginal de
lo normal.
Presión en la pelvis o en la parte inferior del abdomen, como si su bebé estuviera
empujando hacia abajo.
Dolor constante y sordo en la espalda.
Cólicos abdominales con o sin diarrea.
Contracciones regulares o frecuentes que le endurecen el abdomen como un
puño. Las contracciones pueden o no ser dolorosas.
Se le rompe la bolsa o fuente.

CAUSAS DEL PARTO PREMATURO

En Estados Unidos hay cuatro causas directas principales de los partos prematuros:

1. El parto por indicaciones maternas o fetales en las cuales se induce el trabajo de

parto o el lactante nace mediante cesárea antes del trabajo de parto.
2. Trabajo de parto prematuro espontáneo inexplicable con membranas intactas.
3. Rotura prematura de membranas a pretérmino idiopáticas (PPROM, idiopathic
preterm premature ruptura of membranes).
4. Partos gemelares y múltiples.

ANTECEDENTES Y FACTORES QUE CONTRIBUYEN

AMENAZA DE ABORTO
La hemorragia vaginal en las primeras etapas del embarazo se asocia a un incremento de
los desenlaces adversos posteriores. Weiss et al. (2004) comunicaron las consecuencias
de hemorragia vaginal a las seis a 13 semanas en cerca de 14 000 mujeres. Tanto la
hemorragia leve como la intensa se acompañaron de un parto prematuro subsiguiente,
desprendimiento prematuro de placenta y pérdida posterior del embarazo antes de las 24
semanas.

FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA

El tabaquismo, el aumento de peso insuficiente de la madre y el consumo de drogas tienen

una función importante tanto en la incidencia como en el pronóstico de los recién nacidos
de bajo peso al nacer. Además, Otros factores maternos implicados son la edad joven o
avanzada de la madre, pobreza, talla baja, deficiencia de vitamina C y factores laborales
como caminar o estar de pie por periodos prolongados, condiciones de trabajo extenuantes
y largas horas de trabajo semanal.

DISPARIDAD RACIONAL Y ÉTNICA

En Estados Unidos y en el Reino Unido, las mujeres clasificadas como de raza negra,
estadounidenses de raza negra y afrocaribeñas a menudo se refieren como portadores de
un riesgo más alto de parto prematuro. Otras interrelaciones comprenden una condición
socioeconómica y un nivel de educación bajos.

TRABAJO DURANTE EL EMBARAZO

Los estudios sobre el trabajo y las actividades físicas en relación con el parto prematuro
han arrojado resultados contradictorios (Goldenberg et al., 2008b). Sin embargo, hay
ciertos datos que indican que trabajar muchas horas y realizar trabajo físico arduo pueden
asociarse a un incremento del riesgo de parto prematuro.

FACTORES GENÉTICOS

La índole recurrente, familiar y racial del parto prematuro han llevado al señalamiento de
que la genética desempeña una función causal. Cada vez hay más bibliografía sobre las
variantes genéticas que respaldan este concepto. Asimismo, algunos de estos estudios han
inculpado a genes inmunorreguladores en la potenciación de la corioamnionitis en los
casos de parto prematuro debido a infección.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

En un análisis secundario de los datos del estudio First and Second Trimester Evaluation
of Risk, Dolan et al. (2007) observaron que después del ajuste con respecto a múltiples
factores de confusión, las malformaciones congénitas se asociaban al parto prematuro y
un bajo peso al nacer.

PARTO PREMATURO PREVIO

Un factor de riesgo importante para el trabajo de parto prematuro es el parto prematuro

previo (Spong, 2007). El riesgo de parto prematuro recurrente en las mujeres cuyo primer
parto fue de pretérmino se incrementó tres veces en comparación con el de las mujeres
cuyo primer hijo nació a término. Más de un tercio de las mujeres cuyos primeros dos
hijos fueron prematuros luego dieron a luz a un tercer recién nacido prematuro. La mayor
parte de los nacimientos recurrentes (70%) en este estudio tuvieron lugar al cabo de dos
semanas de la edad gestacional del parto prematuro previo. Es importante señalar que
también reaparecieron las causas del parto prematuro previo.

INFECCIONES

Goldenberg et al. (2008b) analizaron la función de las infecciones en el parto prematuro.

Se ha planteado la hipótesis de que las infecciones intrauterinas desencadenan el trabajo
de parto prematuro al activar al sistema inmunitario innato. Conforme a esta hipótesis,
los microorganismos propician la liberación de citocinas inflamatorias como las
interleucinas y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) que, a su vez,
estimula la producción de prostaglandina o de enzimas degradantes de la matriz. Las
prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas, en tanto que la degradación de la
matriz extracelular en las membranas fetales desencadena la rotura prematura de
membranas. Se calcula que 25 a 40% de los partos prematuros se debe a una infección
intrauterina.

Dos microorganismos, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis, han surgido

como microorganismos patógenos perinatales de importancia.

Entro otros posibles factores de un embarazo pretérmino tenemos: bajo índice de

masa corporal, período intergenésico, embarazo múltiple, y alteraciones en el volumen
de líquido amniótico.

MARCADORES BIOQUÍMICOS PREDICTORES DE PARTO PRETÉRMINO

Los marcadores bioquímicos de Parto Pretérmino (PP) son: fibronectina cérvicovaginal,
citoquinas cérvicovaginales, proteasas séricas y cérvicovaginales y marcadores de estrés
materno y fetal.

La fibronectina es una proteína que actúa un como adhesivo entre las membranas fetales
y la decidua. Después de la vigésima semana de gestación es poco común en el cuello o
la vagina. Cuando ocurre activación de las membranas, la fibronectina empieza a salir a
través del cuello uterino. Su presencia constituye una prueba directa de injuria en la
interfase de los tejidos fetales y maternos y su producción puede ser estimulada por
productos bacterianos y mediadores de la inflamación. La fibronectina no es causa en si
misma de PP, es un marcador de riesgo causado por una injuria, especialmente en injuria
asociada a vaginosis bacteriana, corioamnionitis y sepsis neonatal. Por esta razón, la
valoración de la fibronectina es una prueba valiosa en la identificación temprana de
pacientes con riesgo de PP.

Para la valoración de la fibronectina, se obtiene una muestra con un aplicador en el

orificio cervical externo y se realiza medición por el método Elisa de inmunovaloración.
Se considera positiva con valor 50 ng/mL.

El hallazgo de fibronectina positiva a las 24 semanas se asocia con dos veces mayor riesgo
de tener vaginosis bacteriana. Goldenberg ha sugerido dos mecanismos de infección,
ascenso de microorganismos por el cérvix dilatado o infección subclínica del endometrio
antes del embarazo que luego llega a ser manifiesta en el embarazo como una injuria
decidual.

TRATAMIENTO DURANTE EL PARTO

En general, cuanto más inmaduro es el feto, más altos son los riesgos del trabajo de
parto y del parto.

TRABAJO DE PARTO
Sin importar si el parto es inducido o espontáneo, se deben investigar anomalías de la
frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas. Los autores prefieren continuar
con la monitorización electrónica. La taquicardia fetal, sobre todo con rotura de
membranas, es indicativa de septicemia. Hay ciertos datos de que la acidemia durante el
parto puede intensificar algunas de las complicaciones neonatales que suelen atribuirse al
parto prematuro. Por ejemplo, Low et al. (1995) observaron que la acidosis durante el
parto (pH sanguíneo de la arteria umbilical de menos de 7.0) desempeñaba una función
importante en las complicaciones neonatales. Asimismo, Kimberlin et al. (1996)
observaron que la acidemia creciente en la sangre de la arteria umbilical guardaba relación
con una enfermedad respiratoria más grave en los recién nacidos prematuros. Pese a esto,
no se observaron efectos en los desenlaces neurológicos a corto plazo que comprendieran
hemorragias intracraneales. Las infecciones por estreptococos del grupo B son frecuentes
y peligrosas en el recién nacido prematuro.

PARTO

Ante la falta de una salida vaginal relajada, puede requerirse una episiotomía para el parto
una vez que la cabeza fetal llega al perineo. Los datos sobre los desenlaces perinatales no
respaldan el parto con fórceps en forma sistemática para proteger la “cabeza fetal
prematura frágil”. En el parto debe estar presente personal experto en técnicas de
reanimación según la edad gestacional y orientado por completo a resolver cualquier
problema específico. La importancia de contar con personal y recursos especializados en
la atención de los recién nacidos prematuros se puede apreciar por la mejor supervivencia
de estos recién nacidos cuando nacen en centros de atención especializada.

EMBARAZO POSTÉRMINO

Los conceptos de postérmino, prolongado y posmaduro suelen utilizarse de forma vaga e

indistinta para describir los embarazos que han superado la duración que se considera el
límite superior normal. El término posmaduro se reserva para el síndrome fetal clínico
específico relativamente infrecuente en el cual el lactante tiene manifestaciones clínicas
reconocibles indicativas de un embarazo prolongado en forma anormal. Por lo tanto, son
preferibles las expresiones de postérmino o prolongado.

La definición internacional del embarazo postérmino, aprobada por el American College

of Obstetricians and Gynecologists (2004), establece una duración de 42 semanas
completas (294 días) o más a partir del primer día de la última menstruación. Es
importante destacar la frase “42 semanas completas”. Los embarazos de 41 semanas y
uno a seis días, aunque se hallen en la semana 42, no completan las 42 semanas hasta que
transcurre el séptimo día. Por consiguiente, en términos técnicos, el embarazo prolongado
puede comenzar en los días 294 o 295 después del inicio de la última menstruación. ¿Qué
significa días 294 o 295? No es posible resolver esta cuestión y este dilema se menciona
sólo para asegurar que los litigantes y otras personas comprendan que es inevitable cierta
imprecisión cuando hay una variación biológica, como en el caso del embarazo
prolongado. Amersi y Grimes (1998) han recomendado tener precaución al utilizar
números ordinales, como “semana 42ª”, en virtud de su imprecisión. Por ejemplo, la
“semana 42ª” se refiere a 41 semanas y uno a seis días, en tanto que el número cardinal
“42 semanas” se refiere precisamente a las 42 semanas completas.

CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL MEDIANTE LA FECHA DE LA

ÚLTIMA MENSTRUACIÓN

El embarazo prolongado, definido como aquel que persiste durante 42 semanas o más a
partir del inicio de un periodo menstrual, presupone que la última menstruación se
acompañó de ovulación dos semanas después. En consecuencia, algunos embarazos
pueden en realidad no ser prolongados, sino más bien resultado de un error en el cálculo
de la edad gestacional debido al recuerdo impreciso de las fechas de menstruación o una
ovulación tardía. Por consiguiente, existen dos categorías de embarazos que llegan a las
42 semanas completas: (1) los que en verdad son de 40 semanas después de la fecundación
y (2) los de una gestación menos avanzada, pero con una edad gestacional calculada de
manera inexacta

Se ha utilizado la valoración ecográfica de la edad gestacional durante el embarazo para

facilitar la precisión. Blondel et al. (2002) estudiaron a 44 623 mujeres que dieron a luz
en el Royal Victoria Hospital en Montreal, Canadá. Analizaron las tasas de embarazo
prolongado de acuerdo con seis algoritmos para los cálculos de la edad gestacional
basados en la última menstruación, la valoración ecográfica a las 16 a 18 semanas, o
ambas. La proporción de los nacimientos a las 42 semanas o después fue 6.4% cuando se
basó únicamente en la última menstruación, pero fue de 1.9% cuando se basó sólo en las
determinaciones ecográficas. La determinación ecográfica de las fechas de embarazo a
las 12 semanas o menos produjo una frecuencia de 2.7% de la gestación prolongada en
comparación con 3.7% en un grupo valorado a las 13 a 24 semanas (Caughey et al., 2008).
Estos hallazgos indican que las fechas de la menstruación son a menudo inexactas para
pronosticar el embarazo de postérmino. Estudios clínicos subsiguientes han confirmado
estas observaciones.

REGLA DE NAEGELE
Esta regla estima la fecha probable del parto (FPP) a partir del primer día del último
período menstrual de la mujer (fecha de la última menstruación – FUR). Se debe sustraer
tres meses y añadir siete días a la FUR, ajustando el año.

COMPLICACIONES
OLIGOHIDRAMNIOS
La mayor parte de los estudios clínicos comparte el punto de vista de que la reducción del
líquido amniótico determinada mediante diversos métodos ecográficos hace posible
identificar a un feto de un embarazo prolongado con riesgo incrementado. En realidad, la
disminución del líquido amniótico en cualquier gestación significa un incremento del
riesgo fetal. Por desgracia, la carencia de un método de cuantificación exacta para definir
“la disminución del líquido amniótico” ha limitado a los investigadores y se han propuesto
muchos criterios diferentes para el diagnóstico ecográfico. Fischer et al. (1993) trataron
de determinar los criterios que pronosticaban mejor los efectos normales respecto de los
anormales en los embarazos de postérmino. Cuanto más pequeño es el saco del líquido
amniótico, tantas más posibilidades hay de un oligohidramnios de relevancia clínica.

MACROSOMÍA

La rapidez del aumento de peso del feto alcanza su punto máximo alrededor de las 37
semanas. Aunque el ritmo del crecimiento se lentifica en ese periodo, la mayoría de los
fetos no deja de ganar peso. Al menos intuitivamente, parece que tanto la morbilidad
materna como la fetal relacionadas con la macrosomía podrían mitigarse con la inducción
oportuna para prevenir un crecimiento adicional. Sin embargo, éste no parece ser el caso
y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) ha llegado a la
conclusión de que las pruebas actuales no sustentan tal procedimiento en las mujeres a
término con sospecha de macrosomía fetal. El parto por cesárea se recomendó para pesos
fetales mayores de 4 500 g si hay un parto en la segunda etapa prolongado o detenimiento
del descenso.

COMPLICACIONES MÉDICAS U OBSTÉTRICAS

En caso de una complicación médica u obstétrica, no es prudente en general dejar que

continúe el embarazo más allá de las 42 semanas. En realidad, en muchos de estos casos
hay indicaciones para un parto en una etapa más temprana. Son ejemplos frecuentes los
trastornos hipertensores del embarazo, el parto por cesárea previo y la diabetes.