DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que

se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente adaptación
a la insulino - resistencia que se produce en la gestante.
DIABETES PREGESTACIONAL
Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación actual; puede ser diabetes tipo 1,
diabetes tipo 2 o intolerancia hidrocarbonada.

DIABETES GESTACIONAL
▪ Es la complicación más frecuente del embarazo y su frecuencia es variable según
los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos utilizados.
▪ Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones
obstétricas como ser el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales,
entre otros.
▪ A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que
van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulínica.
▪ A partir de la 7º semana en que comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulínica
que llega a su máxima expresión en el 3º trimestre. Se ha encontrado una
reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50% durante el 3º trimestre
comparado con el 1º.
▪ Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son la
elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente
acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los
GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son los responsables de la tendencia
a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período.
 ▪ El cortisol y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos y el momento
de su máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La
progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la
semana 32º. Por lo dicho, la 26º y la 32º semanas de gestación son de gran
trascendencia desde el punto de vista metabólico y esto condujo a normatizar en
este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.

CLASIFICACIÓN DE WHITE DURANTE EL EMBARAZO

Es importante describir la evolución de la clasificación de la diabetes durante el embarazo

en los últimos 20 años, porque continúan usándose muchos términos antiguos. Por
ejemplo, se hace referencia frecuente a la clasificación de White (1978). Debido a que
casi todas las publicaciones hoy en día citadas contienen datos de esas clasificaciones
antiguas, en el cuadro previo se muestra la recomendada por el American College of
Obstetricians and Gynecologists en 1986.

Ésta se sustituyó en 1994 porque, según el College, “es más útil una clasificación única
basada en la presencia o la ausencia de buen control metabólico materno y la presencia o
la ausencia de vasculopatía materna de origen diabético”. En la clasificación de 1986,
las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional se subdividieron y aquellas con
hiperglucemia de 105 mg/dl o mayor en ayuno se colocaron en la clase A2. Alrededor de
15% de las mujeres con diabetes gestacional muestra hiperglucemia en ayuno. Aquellas
en las clases B a H, que corresponden a la clasificación de White (1978), tienen diabetes
manifiesta que antecede al embarazo. El sistema de White recalca que las alteraciones de
órgano diana, que afectan en especial ojos, riñones y corazón, tienen efectos importantes
sobre el resultado del embarazo.
Durante varios años hasta ahora, en el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2001, 2005), no se ha usado ya una clasificación de acuerdo con el
esquema de White. En su lugar, hoy su clasificación se centra en que la diabetes se haya
diagnosticado por primera vez durante el embarazo o que sea previa.

DIAGNÓSTICO DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

Los principales problemas incluyen si deben usarse pruebas de detección universales o

selectivas, y cuál concentración plasmática de glucosa después de un umbral de prueba
de glucosa con 50 g es mejor para identificar a las pacientes que tienen riesgo de generar
diabetes gestacional. Hoy se recomienda la detección selectiva en lugar de la detección
universal, utilizando las pautas que se muestran en el cuadro. La detección debe llevarse
a cabo entre las 24 y las 28 semanas en aquellas mujeres que no se sabe tengan
intolerancia de la glucosa en etapas previas del embarazo. Por lo regular, esta valoración
se efectúa en dos etapas. En el procedimiento de dos pasos, una prueba de exposición a
50 g de glucosa por vía oral va seguida por un análisis de tolerancia a la glucosa con fines
diagnósticos, con 100 g de glucosa por vía oral, si los resultados exceden una
concentración plasmática predeterminada de glucosa.

La concentración plasmática de glucosa se mide 1 h después de una carga de 50 g de

glucosa, independientemente de la hora del día o de la hora de la última comida. Un valor
≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o más alto identifica a 80% de las mujeres que presentan
diabetes gestacional. Usar una concentración ≥ 130 mg/dl (7.2 mmol/L) o más alta
aumenta el rendimiento a más de 90%; sin embargo, 20 a 25% de las mujeres tienen
resultados positivos en la prueba en comparación con 14 a 18% cuando se usa el valor
límite ≥ 140 mg/dl o más.
La justificación para la detección y, por extensión, el tratamiento de las mujeres con
diabetes gestacional recibió ímpetu considerable por un estudio publicado por Crowther
et al. (2005), quienes asignaron a 1 000 pacientes con diabetes gestacional entre las 24 y
las 34 semanas de gestación para recibir asesoría alimentaria con vigilancia de la glucemia
más tratamiento con insulina, grupo de intervención, en comparación con las del cuidado
prenatal sistemático. Se diagnosticó que las mujeres tenían diabetes gestacional cuando
su glucemia era < 100 mg/dl después del ayuno nocturno y entre 140 y 198 mg/dl 2 h
después de ingerir una solución de glucosa de 75 g. Las mujeres en el grupo de
intervención tuvieron un riesgo significativamente disminuido de un resultado adverso
compuesto, que incluía una o más muertes perinatales, distocia de hombros, fractura ósea
y parálisis neurológica.

CONROL METABÓLICO

El principal objetivo del control metabólico consiste en mantener la EUGLUCEMIA

para evitar complicaciones obstétricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud
materna. Los valores óptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a: -

Glucemia basal: < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), sin hipoglucemias.

Glucemia postprandial (1 hora): <140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Glucemia postprandial (2 horas): <120 mg/L (6,7 mmol/L).

CONTROL OBSTÉTRICO
El diagnóstico, control y tratamiento de la DG se realizará conjuntamente entre Atención
Primaria (ASSIR) y el hospital según protocolo interno. El seguimiento y control
obstétrico será similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepción de aquellos casos
con mal control metabólico y/o tratamiento insulínico en los que se iniciará control de
bienestar fetal a las 36-38 semanas con periodicidad semanal: RCTG, valoración de
líquido amniótico y/o percepción de movimientos fetales para detectar precozmente la
presencia de macrosomía. Si PFE en percentil > 97 se repetirá ecografía a las 3-4 semanas
(para confirmar diagnóstico de feto grande para edad gestacional). Se realizará ecografía
de control de crecimiento entre las 38-39 sg. A partir de las 37 semanas una estimación
única de PFE > 97 ya será diagnóstico de GEG.

SITUACIONES ESPECIALES:
En caso de precisar tratamiento con glucocorticoides (Betametasona):
 Hora de administración preferente: 13-16 horas.
DG en tratamiento con dieta: Si glucemia > 95 mg/dL preprandial o >140 mg/dL
1 h postprandial: iniciar insulina 0,3 UI/kg peso pregestacional en pauta bolo -
basal (insulina rápida preprandial e insulina lenta basal) y ajustar según evolución.
DG insulinizada: Aumentar las dosis de insulina previa:
▪ 1º día: aumento de 25% insulina basal nocturna.
▪ 2º y 3º día: aumento de 40-50% la insulina basal y prandial.
▪ 4º día: aumento 20% de insulina basal y prandial.
▪ 5º día: aumento de 10-20% insulina basal y prandial.
▪ 6º día: volver a dosis inicial.

CONTROL POSTPARTO
Deben mantenerse los mismos objetivos metabólicos intraparto que en la DPG, por lo que
deberá monitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-110 mg/dl (4-6.1
mmol/l) sin cetonuria). Se realizará control glicémico a todas las pacientes con DG al
ingreso y antes y después de las comidas. En caso de restricción de ingesta los controles
ser harán cada 4-6 horas. En fase latente la demanda es mínima.

En fase activa es preciso subministrar un aporte suficiente de glucosa por vía

parenteral para evitar la cetosis de ayuno. Se realizarán controles cada 1-2 horas:

Con glicemias normales (<95 mg/dl): SG 5% cada 6 horas.

Con glicemias altas (≥ 110 mg/dl): SG 10%, 500 ml + ampolla de CIK 10 mEq
/6h junto con la administración de insulina rápida endovenosa a la dosis siguiente.

No hay duda que la diabetes pregestacional (o manifiesta), tiene un efecto significativo

sobre el resultado del embarazo. El embrión, el feto y la madre pueden experimentar
graves complicaciones atribuibles de manera directa a la diabetes. La probabilidad de
obtener buenos resultados en presencia de diabetes manifiesta se vincula un tanto con el
grado de control de la glucemia, pero de manera más importante con el grado de cualquier
padecimiento cardiovascular o renal subyacente.