GUA CLNICA

Diabetes Gestional
Proceso: Cuidado y Tratamiento Cdigo: CT-GC-152 Versin:1 Fecha aprobacin: 01-J ul-08

Cul es su concepto?
Qu efectos tiene la diabetes sobre el embarazo?
Qu efectos tiene la diabetes sobre el embrin y el feto?
Cules son los factores de riesgo para la diabetes gestional?
Como se diagnstica?
Cmo es su tamizaje?
Para qu sirve la curva de tolerancia oral para la glucosa?
Cmo se maneja la diabetes gestional?
Cul es la edad y va de la terminacin del embarazo?
Cmo se pronostica?
Bibliografa
1. CUL ES SU CONCEPTO
Es toda aquella alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por
primera vez durante el embarazo.
Endocrinopata que afecta entre el 2 y 4% de las embarazadas colombianas. De este
porcentaje la Diabetes diagnosticada antes del embarazo corresponde al 10% ( Diabetes
tipo 1 y 2) y la diabetes gestacional corresponde al 90%.

El metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo, se resume en:
Tendencia a la hipoglucemia y a la cetosis en ayunas:
Tendencia a la hiperglicemia posprandial
Hiperinsulinemia e insulinoresistencia

2. QUE EFECTOS TIENE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO?
Las complicaciones maternas que se presentan en estas pacientes incluyen:
1. Preeclampsia en un 10- 25% de las pacientes.
2. Hidramnios en un 19 a 25 %.
3. Elevada incidencia de Infecciones: principalmente urinarias, que favorecen los
trastornos metablicos, la RPMO. Adems orioamnionitis y endometritis posparto.
4. Alta tasa de cesreas por desproporcin cfalo plvica
5. Hemorragia posparto debida a la excesiva distensin uterina.

3. QU EFECTOS TIENE LA DIABETES SOBRE EL EMBRIN Y EL FETO?
Es en el feto sobre quien recaen los mayores riesgos de morbilidad por esta patologa.
(Solo las pacientes con diabetes preestablecida tienen riesgo de desarrollar un hijo con
malformaciones).
1. Macrosoma (peso >de 4000 gr) 15 a 45% de los embarazos. Principal causa de
morbilidad neonatal. Aumenta la frecuencia de trauma fetal intra parto, las tasas de
cesrea, la hemorragia posparto, la hipoglucemia postnatal y obesidad en la
infancia.
2. Muerte sbita: Ocurre mas a menudo en las ultimas semanas del embarazo en
pacientes con inadecuado control de la glicemia, polihidramnios y macrosoma fetal.
3. Prematurez: La cual es del 19 a 40% y es secundaria a complicaciones como:
Preeclampsia - eclampsia, Hidramnios, macrosoma, insuficiencia placentaria,
ruptura de membranas e infeccin intrauterina. El Sndrome de Dificultad
Respiratoria (SDR) se presenta entre el 5 y 30% de los hijos de madres diabticas y
es debido al efecto inhibitorio de la insulina sobre las enzimas que intervienen en al
sntesis y secrecin de surfactante; tanto la inmadurez como la va del parto
influyen en la aparicin del sndrome
4. El neonato hijo de madre diabtica esta mas expuesto a: trauma durante el parto,
parto intervenido, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagenesemia, sndrome
hiperviscosidad e hiperbilirrubinemia, SDR del recin nacido, apnea, bradicardia.

4. CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA DIABETES GESTIONAL?
Obesidad ( IMC mayor de 27)
Historia familiar de diabetes personal de diabetes gestacional
Edad mayor de 25 aos
Antecedente en embarazo previo de macrosoma, mortinato, muerte neonatal
inexplicable, malformaciones, polihidramnios, parto traumtico
Embarazo gemelar.
Historia de preeclampia en multparas.
Moniliasis recidivante grave.
Hipertensin crnica
Infecciones recidivantes del tracto urinario
Trastornos tiroideos (hipertiroidismo)
Pobre historia reproductiva
Glucosuria persistente. Embarazo 155+- 17 mg/dl. No Embarazo 197 +- 6,5 mg/dl
Grupos tnicos de alto riesgo ((La poblacin hispana es un grupo tnico con alta
tasa de intolerancia a los CHOS)
Entre mas factores de riesgo existan mayor es la posibilidad de presentar una DG

5. CMO SE DIAGNSTICA?
Se ha basado tradicionalmente en un sistema de dos pasos, el primero una prueba tamiz,
(O`Sullivan) y el segundo confirmatorio, llamado Curva de tolerancia oral a la glucosa
(CTOG)
6. CMO ES SU TAMIZAJE?
Determina cuales pacientes necesitan la CTOG.

La prueba de O'Sullivan Tamizaje consiste en la valoracin de la glucosa plasmtica
venosa una hora despus de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del da e
independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. No es necesario una dieta
especial en los das previos a la prueba.
Si las cifras de glucosa en plasma venoso son superiores a 140 mg/dl se considera el test
de O`Sullivan positivo y se debe realizar una sobrecarga oral a la glucosa para confirmar el
diagnstico de diabetes gestacional. Sensibilidad 80%. Especificidad 85 a 90%.

En la actualidad la recomendacin ms extendida es la de clasificar previamente a todas las
embarazadas segn el nivel de riesgo de padecer Diabetes Gestacional, y en funcin del
mismo actuar de diferente manera. As es que tendremos tres grupos:
Mujeres con riesgo bajo: Son aquellas que tienen menos de 25 aos, y no tienen
ningn factor de riesgo. En este grupo no sera necesario realizar ningn tipo de
tamizaje
Mujeres con riesgo moderado: Son aquellas que tienen 25 o ms aos de edad y
ningn otro factor de riesgo. La recomendacin es realizar un test de OSullivan
entre las semanas 24-28 de gestacin.
Mujeres con riesgo alto: Son aquellas que tienen uno o ms de los factores de
riesgo. Se recomienda hacer el tamizaje en la primera visita, entre las semanas 24-
28 y entre las semanas 32-36 del embarazo.
Por lo tanto deberan recogerse los factores de riesgo de DG en la primera visita de la
embarazada, para hacer una inmediata valoracin.
7. PARA QU SIRVE LA CURVA DE TOLERANCIA ORAL PARA LA GLUCOSA?
Es diagnstica para diabetes gestacional

Consiste en la administracin de 75 100 gr de glucosa a una embarazada (dependiendo
de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre en ayunas y
posteriormente cada hora.
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que
existen tres criterios diferentes:

Es diagnstica para diabetes gestacional
Consiste en la administracin de 100 gr de glucosa a una embarazada , midiendo los
niveles de glucosa en sangre en ayunas y posteriormente cada hora.
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que
existen criterios diferentes:
1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1hora, 2 horas
y 3 horas. Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o superiores a
lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la
glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro semanas. Es la
recomendada por la American Diabetes Association (ADA) desde 1997. Es la ms utilizada
en la actualidad y la mejor validada.
2. Se podrian utilizar cargas de 75 gms y curvas de dos horas como la recomendada por la
OMS pero su aplicacin es escasa en la practica diaria

PRIVATE
Tiempo
ADA OMS, Consenso Europeo
Sobrecarga con 100 gr
O`sullivan Carpenter
Sobrecarga con 75 gr. Sobrecarga
con 75 gr.
Basal <100 95 95
1 Hora 195 180 180
2 Horas 165 155 155 140
3 Horas 145 140
El valor asignado por Carpenter corresponde a criterios mas estrictos que aumentan la
posibilidad diagnostica , pero aun no son adoptados universalmente, en la unidad se
utilizara como referencia en pacientes con tamizaje positivo y curva de TGO negativa,dado
el elevado riesgo (25%) de macrosomia fetal en estas pacientes.
Es necesario realizarla por la maana. Ayuno de 8 horas pero no ms de 14 horas el da
previo a la prueba.
Dieta adicional de 150 gr. de Carbohidratos al menos por 3 das.
La paciente debe permanecer sentada y no hacer ejercicio ni fumar durante el examen.

La ACOG recomienda que en poblaciones con alta prevalencia de DMG o con francos
factores de riesgo para la misma, debe hacerse directamente la CTOG con 100 gr., sin
tamizacin previa.
Si la diabetes es diagnosticada en el primer trimestre se debe sospechar una diabetes
pregestacional y se seguir el protocolo de manejo de sta.

Si la glucemia basal es >125 mg/dl o una glucemia cualquiera es >200 mg/dl, precisando
en ambos casos su repeticin para confirmarlo, la paciente quedar diagnosticada de DG. Y
no hay necesidad de realizar CTOG

8. CMO SE MANEJA LA DIABETES GESTIONAL?
Objetivo: prevenir las complicaciones perinatales. Existe una clara relacin directa entre los
niveles de glicemia elevados y el mal pronostico.

1. Una vez hecho l diagnostico se determina: si la paciente es de fcil seguimiento, nivel
cultural adecuado y no se detectan complicaciones en el examen fsico se puede realizar un
manejo ambulatorio por ARO, de lo contrario se hospitaliza para control metablico

2. Evaluacin por nutricionista. Es el pilar fundamental. Se recomienda una dieta equilibrada
con 6 ingesta al da y relativamente hipocalrica si el IMC >27. En la mayora de los casos
(90%) se trata de una enfermedad leve que puede controlarse adecuadamente con dieta, la
cual debe mantener unos niveles de glicemia adecuados sin producir excesiva cetonemia o
cetonuria. La dieta se planear de acuerdo a los hbitos alimenticios de la paciente,
ganancia de peso, actividad fsica y requerimientos del embarazo.

3. La ganancia de peso debe ser de 8 a 12 Kg., dependiendo del peso previo de la paciente.
No se debe perder peso durante la gestacin, ya que ello conlleva a la movilizacin de
grasas, liplisis y sustancias teratognicas potenciales.

4. Solo ameritan hospitalizacin las pacientes de difcil manejo, las que tienen diagnstico
reciente o las que presentan complicaciones.

5. Realizar control metablico ambulatorio a la semana de haber iniciado la dieta, o si se
hospitalizo al menos por 3 das para lograr:
glicemia en ayunas menor de 95 mg/dl,
preprandial entre 70 y 100 mg/dl y
post prandiales 1 hora menores de 140 mg/dl
dos horas posprandiales menor de 120mg/dl.

6. Autoanlisis de cetonuria antes de desayunar, sobre todo si la dieta es hipocalrica.

7. Los controles prenatales y los controles glicmicos (en ayunas y posprandial 1 2 horas)
de la paciente ambulatoria se harn de acuerdo a la severidad del estado diabtico, sin
embargo un control 1 vez por semana cada 15 das es una medida adecuada para hacer
valoracin del control glicmico, peso, control de presin arterial (sobre todo a final del
segundo trimestre y tercer trimestre por el riesgo de preeclampsia)

8. Tener exmenes recientes de: hemoglobina, creatinina, urocultivo

9. Realizar ecografa si aun no tiene una si por signos clnicos se sospecha macrosoma,
polihidramnios, RCIU, etc. El crecimiento fetal y el ndice de liquido amnitico se puede
monitorizar cada 2 - 4 semanas como parte de la evaluacin del tercer trimestre donde
parecen generalmente las complicaciones

10. Educacin continua acerca de la enfermedad y la importancia de mantener un buen
control metablico para evitar las complicaciones feto-maternas.

11. Ejercicio regular: caminar al menos durante 15 minutos luego de las comidas, disminuye
la resistencia a la insulina, con mejora del control metablico. Favorece las glicemias
posprandiales.

12. Las pacientes con diabetes gestacional que logran un control adecuado con la dieta y
no desarrollan macrosoma, polihidramnios o Preeclampsia, el riesgo de sufrimiento fetal en
estas pacientes es el mismo que en las no diabticas y puede monitorizarse con pruebas de
bienestar fetal a partir de la semana 36 de gestacin. Es recomendado de acuerdo a la
gravedad de la diabetes y enfermedades concomitantes como Preeclampsia o
antecedentes de resultado perinatal adverso, realizar pruebas de bienestar fetal desde la
semana 30 - 32 de gestacin. Este bienestar fetal comienza con la percepcin y
cuantificaron materna de los movimientos fetales, as como de acuerdo a la gravedad:
Monitoreo fetal electrnico, perfil biofsico fetal y estudios Doppler.

13. En las pacientes hospitalizadas se debe determinar la glicemia en ayunas, dos horas
posdesayuno, dos horas posalmuerzo , dos horas poscomida, (y a las tres cuatro de la
madrugada con el fin de diagnosticar la hipoglicemia nocturna, efecto Somogy si estn
recibiendo insulina

14. Tratamiento farmacolgico:
Antidiabticos orales: Estn contraindicados.
Insulina: preferentemente humana. Est indicada si en una semana presenta en 2 o ms
ocasiones: glucemias bsales iguales o mayores de 95 y/o postprandiales iguales o
mayores de 120 mg/dl, medidas en sangre capilar. Se recomienda comenzar con: 0,2 - 0,3
UI/Kg/da de insulina intermedia repartida en dos dosis 2/3 antes desayuno y 1/3 antes de la
cena. Aproximadamente el 10% de las diabticas gestacionales requieren manejo con
insulina
Ajustando la dosis de acuerdo con el dextromiter, as:
Si la glicemia una hora posdesayuno es >140 mg/dl ( >de 120 mg/dl dos horas) se debe
aumentar la insulina cristalina antes del desayuno.
Si la glicemia una hora posalmuerzo es >140 mg/dl, ( >de 120 mg/dl dos horas) se debe
aumentar la NPH antes del desayuno.
Si la glicemia una hora poscomidas es >140 mg/dl, ( >de 120 mg/dl dos horas) se debe
colocar o aumentar la insulina cristalina antes de la comida
Si la glicemia en ayunas es >105 mg/dl, se debe colocar o aumentar la NPH antes ce la
comida.

15. En el manejo del parto prematuro estn contraindicados los beta-adrenrgicos, por ser
hiperglicemiantes, favorecer la liplisis y la acidosis metablica. El medicamento de eleccin
es el sulfato de magnesio.

9. CUL ES LA EDAD Y VA DE TERMINACIN DEL EMBARAZO?
El manejo de la macrosoma es controvertido: la cesrea est justificada cuando el peso
fetal calculado es de 4000gr. La prolongacin de la gestacin por encima de las 38
semanas incrementa el riesgo de macrosoma.

Manejo intraparto:

El objetivo del manejo metablico durante el trabajo de parto es mantener la glicemia entre
80 y 110 mg/dl
Infusin continua de insulina:
No administrar la dosis matinal de insulina.
Se coloca una infusin continua de DAD 5% a razn de 100cc/hora a lo largo del T de P.
Se coloca una infusin continua de 50 unidades de insulina cristalina en 500 cc de solucin
salina, a una velocidad de 0.5 a 1 unid/hora.

Monitorizar glicemia materna cada hora
Ajustar la infusin de insulina, segn la glicemia, as

Glicemia en plasma mg/dl Rata de infusin (unidades / hora)
<80 No aplicar insulina
80 100 0.5
101 140 1.0
141 180 1.5
181 220 2.0
>220 2.5
Infusin intermitente de insulina
Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en forma de NPH
Se coloca una infusin continua de DAD 5% a 100cc/hora

Monitorizar la glicemia materna cada hora
Administrar bolos de insulina regular de 2 a 5 unidades, manteniendo la glicemia materna
entre 80 110 mg/dl


En las pacientes con DMG, luego del parto, hay normalizacin de las glicemias; sin
embargo, se deben determinar glicemias cada 12 24 horas durante los primeros das del
puerperio, para detectar a las pacientes en quienes persiste la diabetes despus del parto.

10. CMO SE PRONOSTICA?
La DMG puede repetir en el 15 a 30% de las pacientes. El 47% de las mujeres que sufren
DMG y que pertenecen al grupo tnico hispano latinoamericano, desarrollan DM tipo 2
despus de cinco aos.

A las 6 semanas posparto se debe solicitar un nuevo estudio para evaluar si la paciente
tiene diabetes, sobre todo en pacientes con DG diagnosticada antes de la semana 24 de
gestacin o que presentan niveles de glicemia elevados en ayunas durante el embarazo.
Entre en 40 a 60% desarrollarn una diabetes franca en la quinta dcada de la vida.

Se administra una carga de 75 gr. de glucosa oral y si la glicemia 2 horas posprandial es
mayor de 200mg/dl se hace el diagnstico.
Tambin es diagnstico una glicemia en ayunas mayor de 126 mg/dl tomada en 2
ocasiones
Presentar sntomas de diabetes (polaquiuria, polidipsia, y prdida de peso) mas una
glicemia plasmtica a cualquier hora >de 200 mg /dl

11. BIBLIOGRAFA
1. Screening for Getacional Diabetes Mellitus. SOGC Clinical Practice Guidelines. No.
121 Noviember 2002
2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendation. Diabetes Care
2002: 25 suppl.
3. Coustan D, Carpenter M. The diagnosis of gestational diabetes. Diabetes Care Vol
21 suppl 2, 1998. "Fourth International Workshop- conference on Gestacional
Diabetes Mellitus"
4. King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes. Diabetes
Care Vol 21 suppl 2, 1998. "Fourth International Workshop- conference on
Gestacional Diabetes Mellitus"
5. Orlando Retropo Ochoa, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, enero
marzo 2000. Vol 51 No.
6. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care.
J anuary, 1999; 22 (suppl 1); S74-S76
7. Corts h, Ocampo I, Villegas A. Incidencia de Diabetes gestacional y valor predictivo
positivo de la prueba tamiz en Medelln 1999-2000.

Elabor Revis Aprob
Nombre: Grupo Ginecoobstetricia Nombre:Lus Guillermo Echevarria Restrepo Nombre: J orge Hernn Ortega Restrepo
Cargo: Cargo: Coordinador Ginecoobstetricia Cargo: Director Asistencial y Cientfico

CONTROL DE CAMBIOS
Versin Fecha de Aprobacin Descripcin de Cambios Realizados
01 J ulio 31 de 2008 Creacin del Documento
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