HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

PROCESO DE ATENCIÓN
DE
ENFERMERÍA

DOCENTE ASISTENCIAL: Lic. Maribel Lopez

INTERNA DE ENFERMERIA: Norma Lilian Mendoza Quena
UNIVERSIDAD: Universidad Privada de Oruro “UNIOR”
SEVICIO: U.T.I.P.

ORURO – BOLIVIA
 PROCESO DE ENFERMERIA

1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE T.R.M.
EDAD 1 Años 6 meses
ESTADO CIVIL Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO Oruro
RELIGION católico
OCUPACION menor de edad
RESIDENCIA Oruro
HOSPITAL H.G.S.D.D.
SERVICIO Pediatría
FECHA DE INTERNACION 14 – 09- 22
FUENTE DE INFORMACION Fuente indirecta confiable padres
MOTIVO DE INGRESO AL SERVICIO

I. MOTIVO DE LA CONSULTA
A) PROBLEMA ACTUAL
Cuadro clínico de 1 mes de evolución aproximadamente caracterizado por
presentar y por ex y a de manera progresiva acompañada de accesos de tos
de difícil expectoración Madre refiere que no administrar ningún tipo de
medicamento y se realiza la internación caracterizado por presentar hiporexia
hipodinamia además te persistencia en los accesos de tos y por el motivo
presente deciden acudir a nuestros nosocorio donde tras valoración por médico
de guardia se decide su internación inmediata.
b) DIAGNOSTICO MEDICO
Parálisis cerebral infantil
Dermatitis de pañal
c) TRATAMIENTO INICIAL
1. Internación
2. formula hidrolizada
3. NPO
4. ARM manejo dinamico
5. control Signos vitales.
7. balance hídrico
Sol glucosalino 250 ml + ClK 7mg
Midazolam 24 mg+fentanio 240 mg aforado
Adrenalina 0.8 mg aforado 24 cc de FSL
Cefotaxima 300 mg EV
Cloxacilina 250 mg + 15 ml FSL
Manitol 6 mg EV
Metamizol 100 mg EV
Omeprazol 6 mg EV
FENOBARBITAL 20 mg EV
Vitamina K 3 mg EV
8. Valoracion por UTIP

II. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente natural de Oruro con residencia urbanización las pampitas vive
actualmente con su Madre y su Padre en calzada del abuelo paterno ocupan en
un cuarto como dormitorio, tienen baño se trata de una construcción de ladrillo.
PADRE David Ruiz de 26 años de edad con grado de instrucción bachiller
MADRE Soraya Marce de 26 años de edad con grado instructivo bachiller
PRENATAL Madre refiere cinco controles prenatales en el centro y yugoslavo
NATAL Madre refiere el parto eutócico a los nueve meses
NEONATO INMEDIATO Madre refiere llanto o minutos posterior de nacimiento por
lo que requirió administración de oxigeno además de ser internado por diabetes
respiratorio.
DESARROLLO PSICOMOTOR
No valorable por estado actual del paciente y la poca colaboración de la madre.
HIGIENE PERSONAL Refiere baños de cuerpo completo a diario .
INMUNIZACIONES Madre refiere que su hijo cuenta con todas las vacunas
respectivas a su edad se evidencia cicatriz en brazo derecho región deltoidea
compatible con vacuna BCG (dosis única, no se cuenta con carnet de salud
infantil.
APETITO refiere lactancia materna complementaria con fórmula maternizada
desde su nacimiento por encontrarse internado en UTIN en aproximadamente un
mes posterior a su egreso hospitalario recibe leche de formula a hasta los seis
meses.
SUEÑO Refiere sueño sin interrupciones
DEPOSICIONES Refiere habito catártico una ves al día diuresis aproximadamente
5 veces al día.
IV ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1ROS DIAS: internado a su nacimiento en el hospital barriosmineros siendo
referido al servicio de unidad de terapia intensiva de neonatología del hospital
General por cuadro distres respiratorio donde es internado por el lapso de
aproximadamente un mes
7MO MES: diagnóstico de retraso del desarrollo psicomotor por la especialidad de
neurología pediátrica
10 MESES: refiere en internación en hospital General en el servicio te UTIP
durante un mes posterior a un paro cardiorrespiratorio, registrado posterior al sufrir
convulsión, por lo cual no se solicita la valoración por neurología pediátrica quien
diagnostica la epilepsia focal motora estructural.
ALERGICOS: no refiere alergias medicamentosas ni alimentarias.
TENDENCIA A ENFERMAR:
Madre refiere cuadros respiratorios estacionarios, diarreica
REVISION POR SISTEMAS
S.N.C. Referido a la enfermedad actual y antecedentes patológicos.
CARDIOVASCULAR: referido al examen físico
RESPIRATORIO: referido al examen físico
DIGESTIVO: No refiere
URINARIO: No refiere
GENITALES: No refiere
MUSCULO ESQUELETICO: referido al examen físico
LINFATICO: No refiere
ENDOCRINO: No refiere
PIEL Y FANERAS: Referido al examen físico y enfermedad actual.
VISION: referido al examen físico
AUDICION: No refiere
OLFATO: No refiere
GUSTO: No refiere
TACTO: No refiere
V EXAMEN FISICO
Paciente en estado crítico con palidez marcada, con signos de deshidratación
marcada, con respiración superficial, afebril, pulsos periféricos poco perceptibles
Piel y faneras: piel seca paridad con turgencia y elasticidad no conservada.
Cabello castaño claro y fino, con sonadas de alopecía uñas largas y lisas en pies y
manos
Cráneo: normocéfalo sin depresiones ni protusiones patológicas.
Cara: con presencia de relieves óseos poco prominentes punta nasal achatada
mentón pequeña
Ojos: con presencia te enoftalmos marcado, ingresa con pupilas anisocoricas hipo
reactivas con presencia te escasa secreción bilateral
Nariz: fosas nasales permeables, sin presencia de desviación del tabique nasal.
Boca: mucosa oral y lingual seca
Oídos: pabellones auriculares normo implantados, y permeables
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables, con movimientos de
flexión, extensión y lateralización conservados.
Tórax: simétricos relieves oseos prominentes con movimientos respiratorios
aumentados con presencia ante retracción xifoidea I y subcostal, con cuerpos
vertebrales prominentes
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos tadicardicos, no se auscultan soplos.
Pulmones: con murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.
Abdomen: blando depresible aparentemente no doloroso ala palpación.
Genitales: con características masculinas prepucio retráctil, ambos testículos
presentes en bolsa y escrotal
Extremidades: con tono y trofismo disminuido, extremidades superiores con
hipertonicidad en extremidades inferiores, con presión palmar constante.
Neurológico: con sensorio alterado, respuesta ocular 2 , respuesta verbal 1,
respuesta motor 4, Glasgow 7/15
FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un grupo de trastornos que afectan la

capacidad de una persona para moverse y mantener el equilibrio y la postura. Es
la discapacidad motora más frecuente en la niñez. Cerebral significa que tiene
relación con el cerebro.
¿Qué causa la parálisis cerebral infantil?
Resultado de imagen para parálisis cerebral pediátrica
La parálisis cerebral infantil (PCI) es causada por el desarrollo anormal del cerebro
o daño al cerebro en desarrollo que afecta la capacidad del niño para controlar sus
músculos.
Síntomas más habituales
Espasticidad.
Alteraciones de la marcha.
Alteraciones de la motricidad fina.
Otros: epilepsia, déficits visuales o auditivos, dificultad en el aprendizaje,
problemas de sueño, ortopédicos, de alimentación y digestivos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la parálisis cerebral infantil es fundamentalmente clínico. Se
basa en los datos de la historia clínica, la exploración física y pruebas de
neuroimagen para evaluar el daño cerebral.
Cuando la parálisis se asocia a otros problemas, como la epilepsia, defectos
visuales, cognitivos o auditivos es necesario realizar otras pruebas
complementarias para evaluar el daño y predecir el pronóstico.

TRATAMIENTO
El tratamiento es multidisciplinar dadas las diferentes afectaciones.
En primer lugar el tratamiento de la afectación motriz se basa en fisioterapia, uso
de órtesis, fármacos o uso de toxina botulínica para reducir la espasticidad o
distonía, cirugía ortopédica y cirugía del sistema nervioso en el que destaca la
rizotomía dorsal selectiva.
Para tratar el resto de afecciones se dispone de fármacos, terapias educativas,
corrección oftalmológica así como auditiva.
 DERMATITIS DE PAÑAL

Área de piel inflamada y de color rojo intenso en las nalgas.

El sarpullido del pañal está relacionado con la humedad o los cambios poco
frecuentes del pañal, la diarrea, los nuevos alimentos y los antibióticos.
El síntoma principal es un sarpullido rojo en las nalgas. En los casos graves,
pueden aparecer síntomas, como fiebre y sarpullido generalizado.
La mayoría de los sarpullidos mejoran después de algunos días de cuidados
personales con ungüentos de venta libre y con una mayor frecuencia en el cambio
de los pañales. Es necesario visitar al médico cuando el sarpullido no mejora o se
extiende, o si aparece fiebre.
Causas
Como primera causa de la dermatitis del pañal encontramos el exceso de
humedad y fricción de que lleva a la maceración de la piel en la zona.
Síntomas
Por lo general, se puede realizar un autodiagnóstico
El síntoma principal es un sarpullido rojo en las nalgas. En los casos graves,
pueden aparecer síntomas, como fiebre y sarpullido generalizado.

Tratamiento
El tratamiento consiste en el cuidado de la piel
La mayoría de los sarpullidos mejoran después de algunos días de cuidados
personales con ungüentos de venta libre y con una mayor frecuencia en el cambio
de los pañales. Es necesario visitar al médico cuando el sarpullido no mejora o se
extiende, o si aparece fiebre.
VII. VALORACION DE LA SALUD DE ACUERDO A LOS PATRONES
FUNCIONALES.
Patrón 1: percepción de la salud
Paciente masculino de 2 años de edad ingresa al servicio, en muy mal estado
general piel y mucosas pálidas afebril, con tratamiento indicados por el médico y
con cuidados de enfermería, no se encuentra una han en estado crítico de salud
en no reposo en su unidad con presencia de catéter venoso central permeable y
tuvo endotraqueal.
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de infección relacionado con administración mantenimiento y la
permanencia de catéter venoso central
Alto riesgo de infección relacionado con presencia de vía invasiva
Patrón 2 nutricional – metabólico
Paciente con 8.5 kg de peso y mucosa oral deshidratada y seca, paciente con
presencia de sonda NSG para su alimentación, abdomen blando y depresible no
doloroso ala palpación, recibe alimentación formula hidrolizadas.
Diagnóstico de enfermería
Dificultad que la alimentación relacionado con el problema actual parálisis cerebral
infantil e/p no en capacidad para ingerir alimentos.
Patrón 3 eliminación
Actualmente se encuentra más con presencia en de sonda vesical con una
observación continúa, paciente con presencia de dermatitis por pañal
Diagnóstico de enfermería
Dermatitis de pañal relacionado con elecciones peri mapa e eritematosas e/p
presencia de sangre y zona enrojecida
Patrón 4 actividad - ejercicio
Paciente con parámetros normales de sus constantes vitales con tono y trofismo
no conservado de miembros superiores e inferiores
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de deterioro integridad muscular relacionado con tono y trofismo
disminuido de miembros inferiores y superiores
Patrón 5 sueño – descanso
Paciente con posición semifowler 20º sin cambio de posiciones
Diagnóstico de enfermería
Sin alteración.
Patrón 6 cognitivo- perceptivo
Paciente que actualmente no realiza ningún tipo de actividad.
Diagnóstico de enfermería
Sin alteración.
Patrón 7 autopercepción – autoconcepto
Paciente con estado emocional tranquilo.
Diagnóstico de enfermería
Sin alteración
Patrón 8 rol de relaciones
Madre de familia no se encuentra constantemente por el servicio al cuidado del
menor.
Diagnóstico de enfermería
Desinterés relacionado con el estado de salud del menor e/p ausencia de los
Padres
Patrón 9 sexualidad y reproducción
No valorable
Diagnóstico de enfermería
Sin alteración
Patrón 10 adaptación tolerancia al estrés
No valorable
Diagnóstico de enfermería
Sin alteración
Patrón 11 valores – creencias
Se desconoce
Diagnóstico de enfermería
Sin alteracion

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES PRINCIPIO

DE DE ENFERMERIA CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA

Evitar la . En proceso ca
Alto riesgo de Prevenir el Lavado de manos infección del procedimiento ha
infección r/c riesgo de meticulosamente. paciente el paciente.
presencia de vía infección para -Técnica de asepsia prevenimos el
invasivas m/p prevenir contraer y antisepsia entes riesgo de
deficiencia otras de cada morbi-
inmunitaria enfermedades procedimiento mortalidad
estéril hacia el niño
-Utilizar guantes
antes de cada
procedimiento
invasivo
-Desinfectar con
gasas estériles y
alcohol el equipo de
venoclisis antes de
la administración de
medicamentos
-Cubrir con gasas
estériles la llave de
3 vías.
-Asegurar la
limpieza correcta
del material y la
unidad del paciente.
Desequilibrio Evitar que haya Proporcionar una El seguimiento Paciente que rec
nutricional, una desnutrición alimentación. de la dieta líquidos por
relacionado con el y pérdida de permite ver la parenteral e form
parálisis cerebral peso Controlar y anotar el evolución y la hidrolizadas 30 m
infantil manifestado peso y talla, al igual adaptación a
por la incapacidad que el estado de la esta y ver si
para ingerir piel y mucosa. las respuestas
alimentos. son favorables

Riesgo de Controlar si la Observar la Con la sonda Buena

alteración en la diuresis es permeabilidad de la foley permeabilidad
eliminación positiva. sonda vesical. facilitamos el sonda ves
urinaria. drenaje de la diuresis posi
orina en adecuado a la eda
pacientes con
disfunción
neurógena de
la vejiga.

Déficit de Realizar Proporcionar Los problemas Estimulación

actividades estímulos para el estímulos que le respiratorios proceso.
recreativas tono y trofismo permitan mantener son procesos
relacionadas con la las habilidades que causan
postración o el adquiridas. postración en
reposo en cama De acuerdo a la el niño debido
manifestado por la condición del niño a que afecta
disminución de realizar ludo terapia. una de las
tono y trofismo principales
muscular actividades
vitales como
la respiración,
lo que le
impide cumplir
con las
actividades y
habilidades
adquiridas.
Dermatitis de pañal Evitar la el Realizar el lavado La dermatitis Paciente en proc
relacionado con irritabilidad de la de manos caso no de recuperación
lesiones piel o la meticulosamente formará un Se realizará
eritematosas e/p presencia de después de tocar al muy común de limpieza de e
presencia de dermatitis paciente irritación por el semana aséptica
sangre y son Aplicar cremas pon uso de pañal con los cuida
enrojecida pide los en cada desechable y respectivos
cambio de pañal mantener lo enfermería
desechable mojado un uso
Realizar la limpieza sucio por largo
con una toalla tiempo y eso
humedad estéril nos lleva a
cuidadosamente sin provocar una
lesionar la piel. infección.