HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Nombre del Paciente: Franklin Flores Castillo Edad: 16 meses Sexo: Masculino Raza: Mestiza Fecha de Nacimiento: 19/6/2010 Lugar de Nacimiento: Hospital Materno Infantil Residencia Actual: Col. La Travesa Nombre de los padres: Madre: Iris Johana Castillo (22 aos de edad) Padre: Franklin Flores (35 aos de edad) Religin de la madre: Evanglica Informante: Madre Grado de Confiabilidad: Confiable Fecha de Ingreso: 26/ Octubre/2011 Fecha de elaboracin: 4/Noviembre/2011 Historiadores: Fernando Alberto Zambrano Pacheco N Expediente: 2256892 Cama: 1 Bloque: Materno-Infantil Sala: Nutricin

SINTOMAPRINCIPAL
Diarrea

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente refiere diarrea de 5 das de evolucin, escasa (aproximadamente 5 onzas cada paal), 8 evacuaciones diarias, deposiciones color amarillo, de consistencia pastosa con abundante moco, no ftidas, sin predominio de horario, motivo por el cual acudi al CESAMO de la colonia San Miguel donde se le indico TMP- SMX 7 cc cada 12 horas con el que mostro leve mejora, pero no llego a completar el tratamiento. Hace 3 das manifiesta la aparicin de heces con estras

sanguinolentas, por lo cual asisti a este centro hospitalario, donde permaneci en Emergencia de Pediatra 1 da en observacin y luego fue trasladado a la Sala de Nutricin, donde actualmente se maneja y observa la evolucin del caso. Madre refiere que el nio ha presentado anteriormente episodios de diarrea similares al cuadro actual, desde el 17 de febrero del 2011 luego de ser intervenido quirrgicamente de una Invaginacin Intestinal, los cuales se han presentado frecuentemente, de 2-3 das de duracin con intervalos de aproximadamente un mes entre cada uno de ellos.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

Apetito Sed Sueo Miccin Defecacin Peso Igual (Antes: 5 pepes (6 onz) / Durante: 5 pepes (6 onz) Igual (Antes: 8 pepes (4 onz) / Durante: 8 pepes( 4 onz) Disminuido (Antes: 10 horas diarias / Durante: 9 horas) Disminuida (Antes: 5-6 paales / Durante:5-6 paales) Aumentada (Antes: 2 veces al da (slidas) / Durante: 7-8 evacuaciones diarias) Disminuido (Subjetivamente)

INTERROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS:

Piel y faneras: Niega: Erupciones, prurito, resequedad, tinte ictrico, onicomicosis, cianosis. Cabeza: Niega: Lesiones, traumas, alopecia, ectoparsitos. Ojos: Niega: dolor, ardor, fotofobia, inyeccin conjuntival. lagrimeo, estrabismo, secreciones,

Odos: Niega: otalgia, otorrea, otorragia, prurito, traumas. Nariz y Senos paranasales:

Afirma: rinorrea. Niega: epistaxis, dolor en senos paranasales, prutito, trauma. Boca y garganta: Niega: odontalgia, gingivorragia, lceras, disfagia, queilitis, queilosis, odinofagia. Cuello: Niega: masas, tortcolis, ganglios inflamados, bocio, tumoraciones. Mamas: Niega: masas, secreciones, ginecomastia. Respiratorio: Niega: tos, expectoracin , hemoptisis, sibilancias, disnea. Cardaco: Niega: dolor retroesternal, palpitaciones, edema, DPN., soplos, cianosis, disnea. Gastrointestinal: Afirma: diarrea y disentera (Descritos en HEA) Niega: Eructos, pirosis, hematemesis, estreimiento, dolor abdominal, melena, rectorragia, intolerancia alimenticia, ictericia, acolia, hernias umbilicales, hemorroides. Uninario: Niega: poliuria, oliguria, disuria, hematuria, nicturia, piuria, anuria, incontinencia. Genito-Reproductor Niega: secreciones, prurito Msculo-esqueltico: Niega: mialgias, artralgias, debilidad, traumatismos, rigidez, cifosis, escoliosis, lordosis Neurolgico: Niega: sncopes, convulsiones, parlisis, tics. Endocrino: Niega: obesidad, intolerancia al fro o calor, diaforesis, polidipsia, polifagia, poliuria Hematolgico: Niega: anemia, tendencia al sangrado frecuente, equimosis, petequias, prpuras, transfusiones pasadas y sus reacciones.

ANTECEDENTES

A) PERSONALES NO PATOLGICOS Antecedentes Prenatales: Edad actual de la madre: 22 aos Edad materna de concepcin: 21 aos G: 2 P: 0 C: 2 A: 0 OB: 0 EE: 0 HV: 2 HM: 0 Estado de salud materna durante el embarazo: Niega: Preeclampsia, Hipertensin Gestacional, Sangrados N de Controles Prenatales: 7 Lugar: CESAMO San Miguel Tratamientos recibidos: Suplementos de hierro y cido flico Exmenes laboratoriales y resultados: Hemograma, glicemia en ayunas / Resultados dentro de valores normales. Tipo Sanguneo / Rh: O+ Duracin del Embarazo: 42 semanas + 0 das Antecedentes Natales: Lugar de Nacimiento: Hospital Materno Infantil Parto atendida por: Medico Fecha de Nacimiento: nio naci 19 de noviembre de 2008, va cesrea programada debido a macrosoma fetal. Producto: nico, Presentacin ceflica, Eutcico, No existi: Ruptura prematura de membranas, placenta previa, desproporcin cfalo-plvica AL NACER: pes 4 Kg. Talla: 57cms Permetro ceflico y APGAR (DESCONOCIDOS) Llanto: presente al nacer Coloracin: rosada Respiracin: espontnea No se efectuaron maniobras de resucitacin. Niega: Marcas del Parto, dificultad alimenticia, dificultad respiratoria, convulsiones, Palidez, ictericia, hemorragias, erupciones cutneas, traumatismos, vmitos, llanto excesivo, onfalitis, caput succedaneum, cefalohematoma Reaccin afectiva de los padres: Hijo apreciada y querido por ambos padres.

Antecedentes Postnatales: HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Cul fue el primer alimento ofrecido? Pecho materno Alimentacin Natural Alimentacin Artificial Pecho materno: Frmula en biberones: # de pechos en cada Leche Nido Knder a tomo: ambos pechos, partir de los 5 meses cada vez que el nio lo deseaba, entre 5 a 19 minutos de duracin. No se reportan dificultades alimenticias: Regurgitacin, clicos. Destete Ablactacin Suplementos Hace 6 das A partir de los 5 meses Sulfato ferroso (4/02/2010) madre brinda alimentos slidos: papillas, sopas Maggi, sopas instantneas y jugos. Adaptacin a los alimentos: Ninguna reaccin an. ALIMENTACION ACTUAL: Leche Nido Kinder, frutas, vegetales, carnes, cereales. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Sonrisa social: a los 3 meses Sostenimiento de cabeza: a los 2 meses Se sent solo: a los 3 meses Se par con ayuda: a los 9 meses Gate: a los 5 meses Camin: al ao Inicio del lenguaje: Guturaciones: a los 3 meses Mama y papa: a los 6 meses Actualmente dice unas 10 palabras aproximadamente VACUNACIN Presenta carnet de vacunacin con las siguientes VACUNA FECHA VACUNA BCG 20/10/09 TRIPLE VIRAL (SRP) SABIN 9/01/09 Hepatitis B 19/03/09 19/05/09 PENTAVALEN 9/01/09 Vitamina A vacunas: FECHA 30/10/0 9 20/10/0 8 21/4/09

TE

19/03/09 19/05/09

30/10/0 9

B) PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades Anteriores Afirma: Resfriado comn Niega: Sarampin, varicela, tos ferina, parotiditis, rubeola, fiebre tifoidea, ttanos, poliomielitis, malaria, diarreas, parasitosis, enfermedades respiratorias, urinarias, neurolgicas. Antecedentes Traumticos, Hospitalarios y Quirrgicos: Madre afirma: antecedente quirrgico el 17/06/2009 realizado en la sala de Ciruga Peditrica del Hospital Materno Infantil con un Diagnstico de Invaginacin Intestinal, recibi como tratamiento Amikacina y Metronidazol, fue dado en buenas condiciones. C) FAMILIARES PATOLGICOS Enfermedades de Enfermedades de transmisin transmisin Horizontal Vertical Niega: Niega: Diabetes Neumona, Mellitus, HTA, asmas tuberculosis, ITS

Enfermedades Mentales Niega: Epilepsias Trastornos Afectivos y de Ansiedad

D) FAMILIARES NO PATOLGICOS Vivienda y Medio Ambiente Vivienda localizada en aldea, residen 4 personas: 2 padres y 2 hijos (incluido el paciente), 2 cuartos y 1 sala, 4 camas, techo teja y lmina de zinc, pared de adobe, piso de cemento, cocinan con fogn dentro de la casa, poseen gallinas y patos en el patio, queman la basura, letrina fuera de la casa, agua potable. Datos socioeconmicos Padre: Franklin Flores, 35 aos, segundo grado de escolaridad, es el nico sustento econmico del hogar, ejerciendo el oficio de albailera con ganancias de Lps. 8,000 mensuales. Madre: Iris Johana Castillo (22 aos de edad), primer curso de ciclo comn, ama de casa.

EXAMEN FISICO
Apariencia general:

Lactante menor, masculino, cuya edad real concuerda con su edad aparente, activo, inquieto e irritable, buen estado nutricional, vestido con ropa extra hospitalaria con buena higiene corporal. Signos vitales: Frecuencia Respiratoria: 45/min Pulso: 120/min Frecuencia cardiaca: 120/min Antropometra Permetro ceflico: 49cm Talla: 82cm Peso: 11kg Cabeza Normo cfalo, cabello color castao claro, bien implantado; cuero cabelludo no presenta lesiones ni descamaciones. Sin evidencia de alopecia, traumas, hundimientos, exostosis, cicatrices, ectoparsitos. Fontanela anterior y posterior cerradas. Cara simtrica, piel bien pigmentacin o lesiones. hidratada, sin edema, cambios de

Ojos:ojos simtricos, pupilas isocricas reactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual presentes, movimientos extraoculares conjugados, cejas y pestaas de buena implantacin, no edema peripalpebral ni ptosis palpebral, esclerticas blancas sin inyeccin conjuntival, conjuntiva normal sin tinte ictrico. No hay evidencia de estrabismo, nistagmus, secreciones oculares, opacidades de cristalino ni hemorragias subconjuntivales. Fondoscopa no efectuada. Odos: orejas de buena implantacin y simtricas; pabelln auricular sin lesiones. Ausencia de adenopatas pre y retroauriculares, conducto auditivo permeable con escaso cerumen, membrana timpnica intacta color gris perla. No evidencia de otorrea ni otorragia. Nariz: Simtrica, tabique nasal central, sin fracturas, ni luxaciones del septo, cavidad nasal rosada, mucosa hidratada, no hipermica. No hay dolor a la palpacin del seno maxilar. No hay evidencia de secreciones, epistaxis, lceras. Boca: labios simtricos hidratados, sin lesiones, con buena higiene dental (presencia de 4 dientes, 2 incisivos superiores, y 2 inferiores); no se observa gingivitis; mucosa oral rosada, lengua medial, con buen rango de movimiento, sin placas blanquecinas o lceras. No evidencia de: macroglosia, malformaciones del labio y paladar, desviacin de la comisura labial, halitosis.

Cuello: Simtrico sin evidencias de: ingurgitacin yugular, bocio, masas, adenopatas, rigidez. Trax y pulmn: Inspeccin: Simtrico, sin nevos, leve retraccin xifoidea, no hay tiraje subcostal. Palpacin: expansible, sin fracturas de las costillas. Percusin: trax resonante en toda su extensin. Auscultacin: Bien ventilados, murmullo vesicular presente y ausencia de ruidos patolgicos. Corazn: Auscultacin: R1 y R2 de ritmo regular e intensidad normal. No se auscultan R3, R4 ni soplos. Abdomen Inspeccin: abdomen globoso, cicatriz umbilical central. Con cicatriz horizontal de aproximadamente 7 cm de largo, en mesogastrio (operacin realizada en HMI debido a invaginacin intestinal). Auscultacin: 6 ruidos intestinales por minuto. Palpacin: No doloroso a la palpacin, no presencia de viceromegalias. Sistema msculo-esqueltico: Inspeccin Extremidades superiores e inferiores simtricas, sin edema, deformidad o inflamacin articular. Palpacin Extremidades superiores e inferiores indoloras, sin frialdad distal. Genitourinario: No hay evidencia de secreciones inflamacin, ulceraciones, malformaciones, prurito. uretrales,

Extremidades: Simtricas, no evidencias de sindactilia, polidactilia, pliegues simiano, pie equinovaro, atrofias musculares. Pulsos: Radi Femo Poplt Dorsal Tibial al ral eo del pie poster ior Derech 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ o Izquier 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ do Piel y faneras: No hay evidencia de tinte ictrico, cianosis, edema, equimosis ni petequias. palidez,

Locomotor: Ninguna deformidad articular. Arco adecuado de movimientos en manos, muecas, codos, hombros, rodillas y tobillos.

NEUROLOGICO: Estado mental; alerta, inquieto Nervios craneales; I-XII intactos. Motor; masa y tono muscular normales. Fuerza 5/5 en todos los msculos. Sensibilidad; sensibilidad al dolor, tacto ligero, postura, vibracin intactos. Reflejos Derech o Izquier do Bicipit al 2+ 2+ Tricipit al 2+ 2+ Braquiorra dial 2+ 2+ Rotuliano 2+ 2+ Aquileo 2+ 2+

DIAGNSTICOS Etario: Lactante mayor Nutricional: Adecuado a la edad Socioeconmico: No pobre

Inmunolgico: Adecuado a la edad

Patolgico: Diarrea Crnica Intermitente