LA SALLE

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(PAE) TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

 INTRODUCCIÓN
El Proceso Atención de Enfermería (PAE) es una forma dinámica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros de todos los abordajes en la enfermería, el proceso promueve cuidados
humanísticos centrados en objetivos eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar
continuamente lo que hacen y plantear cómo pueden mejorar sus técnicas hacia el cuidado
del paciente.

El proceso de atención de enfermería es:

Sistemático. Como el método de solución de problemas, consta de cinco fases que

son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación en los que se llevan a cabo
una serie de acciones deliberadas para obtener los resultados esperados.

Dinámico. A medida que adquiera más experiencia, podrá moverse hacia atrás y hacia
delante entre las distintas fases del proceso, combinando en ocasiones distintas actividades
para conseguir el mismo resultado final. Por ejemplo, las enfermeras principiantes con
frecuencia necesitan valorar metódicamente a un usuario antes de llegar a formular un
diagnóstico, mientras que las enfermeras expertas con frecuencia sospechan de inmediato
la presencia de un determinado diagnóstico y luego valoran más estrechamente a la persona
para determinar si es correcto o no.

Humanístico. Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en cuenta las

necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona, familia o comunidad.
Como enfermeras debemos considerar la mente, el cuerpo y el espíritu, ver el ser humano
de una manera holística. Nos esforzaremos por comprender los problemas de salud de cada
individuo y el correspondiente impacto del mismo en la percepción de bienestar de la
persona y en su capacidad para las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el proceso de
atención de enfermería está centrado en los cuidados que se deben realizar en un paciente
que presenta Traumatismo Craneoencefálico para así poder realizar las intervenciones de
enfermería y que nuestro paciente mejore o disminuya su afectación por este Dx.
El Proceso de atención de enfermería contiene objetivos generales y específicos, marco
teórico (patología, fisiopatología, cuadro clínico, Dx médico, métodos de diagnóstico,
tratamiento), Valoración de enfermería (Valoración inicial generalizada, valoración de las 14
necesidades valoración focalizada, planes de cuidado, conclusiones, anexos y bibliografía.
 OBJETIVO GENERAL

 Aplicar los cuidados de enfermería conociendo el manejo inmediato de atención para

un paciente con traumatismo cráneo encefálico llevando a cabo una descripción del
estado previo del paciente de manera ordenada, específica y consciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar el estado de consciencia mediante la escala de Glasgow para enseguida

ayudar a nuestro paciente que mejore su salud.
 Tener una medición estricta de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,
presión arterial y frecuencia respiratoria) para que estos nos mantengan alerta y
prevengamos complicaciones.
 Prevenir que empeore nuestro paciente ayudándonos con el modelo de Virginia
Henderson, aplicando las 14 necesidades para su mejora.
 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON

1. RESPIRAR
El paciente no puede respirar por sus propios medios por lo que necesita un dispositivo de
alto flujo para la administración de oxigeno húmedo. Tiene una frecuencia de 12
respiraciones por minuto de ritmo irregular, con tos seca con secreciones poco frecuentes
de color blanquecino sin sensación de ahogo ni sofoco con disnea e hiperventilación.
Con respecto al tabaquismo el paciente refiere que fuma de 4 a 7 cigarrillos por día. Ha
dejado de fumar desde el momento de la internación.
Con tiraje subcostal sin presencia de fracturas de costillas.

2. BEBER Y COMER:
No lo puede hacer por sus propios medios por lo que se le coloca una sonda nasogástrica
para alimentarlo por donde se le infunde yeviti 100 ml y se le coloca una vía central
subclavia.
El paciente presenta náuseas y vómitos ocasionales la cual se controla con metoclopramida
10 mg. El estado de la mucosa oral se encuentra normal, hidratada sin lesiones. Presenta
todas las piezas dentales, no usa prótesis.
Refiere consumir bebidas alcohólicas todos los fines de semanas
Peso actual 89 Kg. Aproximadamente

3. ELIMINAR:
El patrón intestinal se encuentra alterado presenta constipación. Presencia de hemorroides
y al momento de defecar presenta dolor. Con presencia de distención abdominal y ruidos
intestinales. No presenta colostomías ni otra cirugía de avocación intestinal
Se le coloca sonda vesical para facilitar el vaciado de la vejiga y la cuantificación de la misma.
Diuresis por turno promedio de 250 ml. Características de la orina color amarillo oscuro, sin
hematuria.
4. MOVERSE
Se encuentra intranquilo desorientado y se mantiene de forma agresiva presenta debilidad
en miembros inferiores fatiga e incoordinación. No presenta edemas ni contracturas ni
varices.
5. DORMIR Y DESCANSAR
El paciente duerme mucho. Se despierta repentinamente y reacciona de manera agresiva.

6. VESTIRSE Y DESNUDARSE
No lo puede realizar por sus propios medios ya que presenta fractura de cubito. Además
refiere tener dificultad para ver lo cual se produce en consecuencia del daño del accidente.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Temperatura axilar: 38.3 °C habitualmente es friolento la temperatura de la piel se
encuentra caliente en las extremidades.

8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO PROTEGER LOS TEGUMENTOS

Incapacidad para asearse en la ducha la higiene general lo realiza la enfermera en la cama.
Necesita ayuda para el cuidado de cabello uñas y dientes. La piel se encuentra enrojecida
en la zona sacra y escapular. El factor asociado a este problema es la falta de movilidad.

9. EVITAR LOS PELIGROS

El familiar (madre) refiere que el paciente es alérgico a las penicilinas. Estado de conciencia
desorientado en tiempo y espacio. Presenta ansiedad agitación agresividad verbal y riesgo
de violencia hacia sí mismo. Manifiesta sentir dolor de tipo constante intermitente en
localización difusa en cabeza.

10. COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES

La lengua que habla es castellano; se expresa con dificultad afasia disartria y ritmo
ralentizado también se expresa mediante señas con las manos refiere limitaciones dificultad
intelectuales de concentración y memoria.

11. ACTUAR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES:

Refiere religión católica.

12. PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIÓN

Profesión albañil actualmente sin empleo con falta de confianza en sí mismo.

13. DISTRAERSE
Se observa que el paciente se encuentra depresivo incapaz de buscar actividad de óseo no
colabora en cuanto a la realización de otras actividades.

14. APRENDER
El paciente refiere desinterés para adquirir conocimientos relacionados a su estado los
factores influyentes son la ansiedad dolor confusión falta de interés entre otros.
 VALORACIÓN INICIAL

Paciente masculino ROO de 51 años de edad bajo el diagnósticos de traumatismo

craneoencefálico, presenta esquizofrenia con cuadro psíquico, fue ingresada al servicio de
urgencias por intento de autolisis se encuentra neurológicamente despierta con un Glasgow
de 12 puntos, mucosas orales hidratadas ligera palidez de tegumentos con apoyo O2 por
puntas nasales catéter venoso periférico del número 18 en miembro superior derecho
permeable, presenta férula en miembro superior izquierdo , el abdomen se encuentra con
flanco izquierdo blando a la palpación ,genitales con sonda vesical permeable del número
14, orina color amarilla miembros pélvicos sin compromiso.

VALORACIÓN FOCALIZADA
Parámetros vitales:
T.A: 100/60 mmHg Pulso: 90x´
Respiración: 12x´ Temperatura: 38,3°C

Cabeza: Durante la curación de las lesiones se observa que el cuero cabelludo presenta una
herida quirúrgica en la zona frontal de aproximadamente 5cm abierta en proceso de
cicatrización en la fase inflamatoria a la palpación no se palpan fracturas ni hundimiento.

Ojos: Con derrame ocular en ambos ojos y hematomas peri ocular pupilas anisocoricas
reactivas a la luz.

Fosas nasales: Tabique nasal simétrico con abundante secreciones sanguinolentas que
dificultan la normal respiración.
Boca: Mucosa bucal deshidrata y lengua saburral sin secreciones a la observación sin
presencia de líquido cefalorraquídeo piezas dentarias completas sin prótesis con dificultad
en el habla.

Oídos: Simétricos se observan múltiples laceraciones, oído interno con presencia de

secreciones sanguinolentas nivel de audición disminuido.
El paciente refiere cefalea intermitente hipoacusia con acufeno.

Cuello: Con collar cervical permanente y vía central, piel integra.

Tórax: Respiración 12 respiraciones por minuto de ritmo irregular y profundidad superficial

con múltiples laceraciones superficiales que manifiestan dolor a la palpación vertebras
torácicas alineadas sin desviaciones ni fracturas a la palpación de las costillas no se descubre
ninguna anormalidad se auscultan pulmones con ruido roncus en base de los pulmones. Tos
no productiva.

Abdomen: Simétrico distendido blando signo de rutemberg + con ruidos intestinales

hidroaereos. Puño percusión negativo, hígado blando a la palpación piel hidratada con
presencia de cicatriz quirúrgica en zona de fosa iliaca derecha.

Miembros superiores: Brazo sin alteraciones, antebrazos fractura. MSI con escoriaciones
profunda sin quebraduras sin alteraciones, movimientos activos no hay dolor a la flexión ni
a la extensión. Pulso: 95 pulsaciones por min.

Miembros inferiores: Muslos íntegros sin heridas ni fracturas aparentes, pierna sin
alteraciones de la piel refiere tener parestesia en ambos miembros.
 CONCLUSIONES

En conclusión, cabe decir que los cuidados específicos proporcionados a la paciente

ayudaron a la integridad de su salud, así también logramos evitar el empeoramiento de la
patología que ella presentaba y se logró la mejora para sus capacidades integras.

Por otro lado, afirmamos que el Proceso de Atención de Enfermería es una valoración muy
ejemplificada y susceptible ya que esta nos dará muy buenos resultados; es un método muy
recomendado porque este nos llevara a facilitar, reconocer y mejorar la integridad de
nuestro paciente, así como detectar respuestas humanas que no son normales,
estableciendo de esta manera diagnósticos de enfermería llevando a cabo las intervenciones
del profesional de enfermería, así mismo haciendo que estas sean de forma adecuada para
que se cumpla su objetivo y se logre el mejoramiento de salud para la paciente.

Con respecto al plan de cuidados aplicados; la paciente fue dado de alta después de una
breve estancia en medicina interna, con información básica sobre cuidados y problemas que
se integran en su salud llevando a cabo su orientación para ejercer su paz interior y cuidado
personal.
 BIBLIOGRAFIA
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Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Titular
de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundación
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Gerardo Guinto Balanzar Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro
Médico Nacional “Siglo XXI”, México, D. F.

José Antonio Castelazo Arredondo Comité Académico de Anestesiología, UNAM. Profesor Titular del
Curso de Anestesiología y Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Juárez de México.

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