HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO

“DR. RODOLFO NIETO PADRON”

AREA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION DE ENFERMERIA

SESION CLINICA EN ENFERMERIA

SESION CLINICA EN ENFERMERIA

MODERADORES:

YAJAIRA NIKTEJA MAYO MOLLINEDO

DULCE MARIA TRUJILLO FRIAS

ASESORA:

M.E. REYNA POL MIRANDA

1
 ÍNDICE
Introducción
Objetivo general
Objetivos específicos
Patología Mielomeningocele
Ficha de identificación
Motivo de la valoración
Indicación medica
Valoración de los 11 patrones funcionales de Margory Gordon
Diagnósticos de enfermería más utilizados
Plan de cuidados estandarizados
Conclusión
Bibliografía
Anexos
Técnica de Curación de traqueotomía

2
 INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método racional y sistematizado de

planificación y dispensación de cuidados de salud individualizados, su objetivo
es realizar la detección de problemas reales, potenciales o de bienestar
mediante la aplicación de los 11 patrones de Marjory Gordon, para así llevar a
cabo una planeación de intervenciones dirigidas a corregir los problemas
encontrados. Las etapas que comprenden el proceso enfermero son la
Valoración, Diagnostico, Planeación, Ejecución y Evaluación, estos 5 pasos
nos permiten contribuir a la atención y mejora de la salud del paciente.

Se trata de un proceso continuo pero integrado por diferentes etapas,

ordenadas lógicamente que tienen como objetivo fundamental la adecuada
planificación y ejecución de los oportunos cuidados orientados al bienestar del
paciente.

3
 OBJETIVO GENERAL

Someter a dialogo un caso clínico mediante revisión y análisis de los

presente, con un enfoque estrictamente enfermero de un paciente
hospitalizado en el área de UCIN, con la finalidad de identificar debilidades y
oportunidades de mejora en la creación, identificación, y ejecución de
diagnósticos y Planes de Cuidados de enfermería, evaluando los resultados de
la atención prestada.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

◦ Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.

◦ Establecer planes de cuidados para el paciente.

◦ Actuar para cubrir, resolver los problemas y manejar el tratamiento

enfermedad.

◦ Planificar las acciones de cuidado requeridas para el paciente.

◦ Realizar y evaluar intervenciones de cuidado de enfermería.

◦ Brindar cuidado de enfermería al paciente.

4
 PATOLOGÍA
“MIELOMENINGOCELE”

Es un defecto del tubo neural en el cual los huesos de la columna no se forman totalmente.
Esto provoca un conducto raquídeo incompleto. La médula espinal y las meninges (los
tejidos que cubren la médula espinal) sobresalen de la espalda del niño.

Un paciente con este trastorno puede presentar una zona abierta o un saco lleno de líquido
en la mitad de la espalda o en la parte baja de la espalda.

Los síntomas pueden incluir:

 Pérdida del control de esfínteres
 Falta de sensibilidad parcial o total
 Parálisis total o parcial de las piernas
 Debilidad en las caderas, las piernas o los pies de un recién nacido

Otras señales y/o síntomas pueden incluir:

 Pies o piernas anormales, como pie zambo
 Acumulación de líquido dentro del cráneo (hidrocefalia)

5
 FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha De Realización: 09-03-19 Fecha De Ingreso: 14- 02 -19

Nombre: F.A.L. Género: Femenino Edad: 21 Días Fecha De Nacimiento: 12- 02-
19
Institución: H.R.A.E. Del Niño Dr. “Rodolfo Nieto Padrón”
Número De Afiliación: 241979
Nombre Del Padre: R.A.L. Edad: 34 años Escolaridad: Primaria
Ocupación: Obrero Religión: Católica
Nombre De La Madre: B.L.A. Edad: 26 años Escolaridad: Primaria
Ocupación: Labores Del Hogar Religión: Católica
Diagnóstico Médico: Mielomeningocele Roto
Dx. Enfermería de ingreso: Deterioro De La Integridad Cutánea M/P Alteración De Las
Capas De La Piel R/C Factores De Desarrollo.

6
 MOTIVO DE LA VALORACION

Ingresa paciente femenina de 3 días de vida con llanto activo reactivo al

servicio de urgencias del Hospital Regional De Alta Especialidad Del Niño Dr.
Rodolfo Nieto Padrón, es valorada por médico de guardia el cual le diagnostica:
Recién Nacido Termino De 37sdg/ Eutrófico/ Mielomeningocele Roto
Lumbosacro, al momento se le toman signos vitales y presenta los siguientes
valores:

Frecuencia cardiaca de 154 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 60

respiraciones por minuto, temperatura de 37.0ºC, tensión arterial de 79/42, con
peso de 2.100kg.

Se le realiza canalización periférica, dejando vía permeable para iniciar carga

calculada. Paciente es transferida al área de quirófano donde se le realiza
inserción de catéter venoso central para administración de medicamentos,
hemoderivados, etc. Y cirugía de cierre de mielomeningocele roto.

Posteriormente se traslada al servicio de UCIN, se coloca bajo calor radiante.

Administración de soluciones IV, medicamentos prescritos por el médico.

7
 INDICACIONES MÉDICAS

Actualmente en el servicio de UCIN cuenta con la siguiente indicación medica:

-Sello de Heparina

-Meropenem 92 mg iv+ 5 ml SAF 0.9% 30´ c/ 8 horas.

-Vancomicina 35 mg iv + 7 ml SAG 5% 1hr c/8 horas.

-DFH 8 mg iv c/12hrs.

-Paracetamol 25 mg c/ 8hrs.

-Óxido de zinc crema c/ cambio de pañal.

-Fórmula magistral: 5ml de lidocaína 1% + 30 ml de gel de hidróxido de

aluminio y magnesio + 30 ml de difenhidramina c/8hrs en área del pañal.

- Signos vitales, Cuidados general de enfermería cada dos horas.

8
 “VALORACIÓN DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE
MARGORY GORDON”

1 PATRÓN PERCEPCIÓN CONTROL DE LA SALUD

La madre refiere que actualmente la salud de la paciente en general ha sido
mala ya que la paciente ha sido trasladada de un hospital a otro.
La madre hace mencion que el usuario cuenta con las vacunas
correspondientes de acuerdo a su edad.
En los antecedentes prenatales encontramos que es producto de la gesta 3,
P3, embrazado deseado y no planeado, sospechado por amenorrea al 3er
mes. Iniciando control prenatal con un total de 5 consultas en el centro de salud
de su localidad, con realización de un USG reportado como normal. Refiere
madre de la paciente ingesta de ácido fólico desde que se le diagnostico
embarazo. Nace por parto vaginal en el Hospital de Palenque, Chiapas con un
peso de 2.100kg, APGAR 8/5, CAPURRO de 37SDG. Refiere que al
nacimiento se detecta defecto en línea media de aproximadamente 10cm.

2. PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO

R/N con peso de 2.100kg. Y 37 SDG; PA = 31cm, PC= 34. Tiene piel fina,
brillante rojiza, mucosas hidratadas, llenado capilar de 2seg., cartílago auditivo
externo desarrollado, buen reflejos de succión y deglución, la temperatura es
fluctuante entre 36.6°C y 37°C . Se encuentra sin soluciones de base, nutrición
vía oral, con LI 60ml cada 3 horas, midiendo perímetro abdominal prepandial y
postprandial. No se observa distención abdominal. Glicemia capilar de 78
mg/dl.

3. PATRON ELIMINACION
Por el daño de espina dorsal (mielomeningocele) no controla esfínteres,
presenta más de 6 evacuaciones de poca cantidad durante el turno de
características semi liquidas, de color amarillo brillante, observándose
presencia dermatitis en área de pañal. Presenta micción espontanea en
cantidad normal de color amarillo claro.

9
4. PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO

o T/A: 80/60

o F/C: 169

o F/R: 53

o SaO2: 95%

o TEM: 37°C

Presenta pie equino varo bilateral, con tono disminuido, sin movimientos
espontáneos, con llenado capilar espontaneo. Cuenta con CVC sin datos de
infección y permeable. Válvula de ventriculostomia externa drenando 100ml de
líquido amarillo oscuro con leve hematuria, se observa punción sin datos de
infección.

5. PATRÓN REPOSO /SUEÑO

Paciente presente letargo, sueño interrumpido por maniobras frecuentes,

sobresaltos. Agentes externos que interrumpen el sueño con iluminación, y
ruidos externos.

6. PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL

Presenta ojos simétricos con pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas

permeables, presentando llanto, tiene presencia de válvula derivación
ventriculoperitoneal. Presentando crisis mioclónicas (generalmente aparecen
como movimientos espasmódicos breves repentinos o sacudidas de brazos y
piernas).

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN/ AUTO – CONCEPTO

Existe preocupación de los padres y temor para el cuidado del recién nacido,
cuyos padres no comprenden a cabalidad las necesidades y complicaciones
del RN ni la importancia de los cuidados.

10
8. PATRÓN ROL / RELACIONES

El familiar del usuario menciona sentirse afligida ya que no tienen apoyo de su

familia, y por la salud de su hija.

Refiere familiar de la paciente ser originarios y residentes de Elijo El Limar,

Tilas Chiapas, habitan en casa propia cuentan con un cuarto, cocina y baño
extradomicialirio construida de paredes de madera con techo de lámina de zinc,
piso de tierra. Cuentan con servicios básicos de urbanización agua, luz y
drenaje. Habitan 4 personas.

Refiere convivencia con animales, aves de corral para su consumo propio

9. Patrón Sexualidad / Reproducción

Sus genitales se encuentran formados e implantados de acuerdo a la edad,

según Freud en etapa sexual oral.

10. Patrón Relación/ Tolerancia Al Estrés

La paciente muestra inquietud, manifestado llanto, debido a herida quirúrgica y

la válvula, y los ruidos ambientales.

11. Patrón Valores/ Creencias

Refieren familiares que la religión en sus vidas es muy importante y que la

religión a la que profesan es católica. Agregan que piden a Dios y a la Virgen
María sobre la pronta recuperación de su hija.

11
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MÁS UTILIZADOS

DIAGNOSTICO DE INCIDENCIA
ENFERMERIA
Riesgo de caída 52

Riesgo de infección 11

Deterioro de la integridad 36
cutánea
Interrupción de la lactancia 12
materna

Hipertermia 2

Riesgo de aspiración 3

Riesgo de ulceras por presión 3

Termo regulación ineficaz 3

Disposición para mejorar el 1

sueño
Protección ineficaz 1

Riesgo de desequilibrio de la 2
temperatura corporal

Deterioro de la movilidad física 4

Dolor agudo 1

12
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

13
14
15
16
 CONCLUSION

Esta redacción fue elaborada con el fin de saber el estado físico, mental y
social del paciente basado en los 11 patrones de Margory Gordon. Este
proyecto tuvo el éxito esperado y necesario para satisfacer las necesidades del
paciente, ya que se le proporcionó la ayuda requerida y los patrones alterados
fueron desarrollados con un gran éxito.

17
 BIBLIOGRAFÍAS

 NANDA INTERNACIONAL Diagnósticos enfermeros. Definiciones y

clasificación 2015-2017 Editorial: Elsevier Año: 2015

 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Bulechek, G.M.;

Butcher, H.K.; McCloskey Dochterman, J

 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Moorhead, S.;

Johnson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E.

 Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10a. ed. Madrid:

Elsevier, 2003.

18
ANEXOS

19
20
 CURACIÓN DE
TRAQUEOTOMÍA

21
 INTRODUCCION

Los cuidados de traqueotomía están encaminados a mantener la permeabilidad

de la vía aérea, evitar la infección y buscar estrategias para mejorar la
adaptación del paciente a la nueva situación. Asimismo, tener conocimientos
sobre las posibles complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas.

Para brindar una atención holística al paciente, es indispensable proporcionar

especial atención a la ansiedad sufrida por el estado de salud, y más aún
considerar que puede agudizarse al enfrentar el problema de comunicación y
baja autoestima que afecta al paciente, para lo cual se tendrá que buscar la
forma más adecuada y práctica para comunicarse con él, compromiso en el
cual se involucrará al equipo de salud, y muy especialmente, a los familiares y
amigos del paciente.

22
 CONSIDERACIONES GENERALES

Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomía, ésta no debe ser

retirada, ya que la traqueotomia puede colapsarse, haciendo difícil la
reintubación.

El paciente con traqueostomía corre el riesgo de adquirir una infección, ya que

se establece una línea directa de comunicación entre el medio ambiente y el
árbol bronqueal.

La desinfección del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo
menos diariamente, con solución antiséptica.

Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e

infección, y especialmente libre de secreciones.

23
 MATERIAL Y EQUIPO

• Equipo para aspiración de secreciones.

• Gasas de 5 x 5 y de 10 x 10.

• Hisopos estériles.

• Solución estéril para irrigación o solución fisiológica.

• Solución antiséptica.

• Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía.

• Guantes desechables no estériles.

• Guantes quirúrgicos estériles (dos pares).

• Cubrebocas (desechable).

• Bolsa para desechos.

24
 PROCEDIMIENTO

1. Lavarse las manos.

2. Valorar el estado de la traqueotomia, enrojecimiento, edema, datos de
infección y hemorragia.
3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica
adecuada).
4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación.
5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente.
6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación,
solución para irrigación y antiséptica.
7. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del
paciente).
8. Colocarse las lentes de protección, cubrebocas y guantes (guantes
desechables).
9. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo de acuerdo a
lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995.

10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087

ECOL-1995.

11. Colocarse los guantes estériles.

25
12. Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles
impregnadas con solución antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia
y repitiendo el procedimiento).

• Continuar la asepsia de la zona de la traqueotomia, respetando las reglas

básicas de asepsia.

• Utilizar hisopos impregnados de solución antiséptica en los bordes y bajo los

bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa.

• Quitar el antiséptico con una gasa de solución para irrigación.

• Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la

infección e irritación de la piel).

• Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada).

13. Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la

cánula de traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa
de 10 x 10 (alargando en forma horizontal) y formar una especie de corbata,
doblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción se
puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que
puede producir pelusa de algodón e introducirse y posteriormente ocasionar un
absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya
que propician el desarrollo de microorganismos patógenos y laceración de la
piel. Algunos médicos prefieren no utilizar apósito en el área de traqueostomía,
su opinión es que el apósito conserva la zona húmeda y oscura propiciando
infección en la estoma.

26
14. Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar
con ayuda de otra persona para que con las manos dotadas con guantes
estériles sujete y mantenga el tubo de traqueostomía en su sitio mientras se
cambian las cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el
paciente tose o se mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias
deberán ser atadas antes de retirar las sucias.

15. Disponer los desechos conforme a la NOM 087-ECOL-1995.

16. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable.

17. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.

18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.

19. Registrar en expediente clínico el procedimiento realizado y las

observaciones de las condiciones de la traqueostomia (irritación,
enrojecimiento, edema, aire subcutáneo) y las características de las
secreciones.

27
 CONCLUSION

Podemos concluir que la traqueostomía es un procedimiento que solo se

realiza en un centro quirúrgico o unidad de cuidados intensivos con todas las
medidas de asepsia.

Una traqueostomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación

directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un
orificio practicado entre el 2º al 5º anillo traqueal. La mayoría de pacientes
requiere de uno a tres días para adaptarse a la respiración a través del tubo de
traqueostomía. Es posible que al principio no les sea posible hablar o producir
sonidos pero con adiestramiento y práctica la mayoría de los pacientes puede
aprender a hablar con el tubo traqueal.

El personal técnico de enfermería brinda los cuidados integrales al paciente

portador de traqueostomía según sus necesidades; colaborando en su
recuperación y rehabilitación. Todo material que se utiliza en la traqueostomía
es completamente estéril. Para realizar la técnica de aspiración utilizar
bioseguridad y asepsia. Las medidas de seguridad que se deberán adoptar
son: evitar la exposición a aerosoles, polvos, agua, etc.

28
 BIBLIOGRAFIA

http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_3.htm

29