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    Este documento es un resumen de autorización para prestaciones ambulatorias emitido por la obra social Sanatorio del Sur S.A. para Monica Ponce. Incluye detalles como la fecha de solicitud, el prestador, el afiliado, el médico prescriptor, los diagnósticos y las prestaciones autorizadas que incluyen análisis de laboratorio e insulina. El estado de la autorización es "Autorizado".

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    1/7/22, 12:18 https://micamsalud.com.ar/autorizador1.0.5.4/solicitudes_ambulatorio/solicitud_impresion_bono.php?

    idsolicitud_autorizacion=69…

    AUTORIZACIÓN Nro Autorización: 6944644

    Fecha Solicitud: 01/07/2022


      Fecha Prescrip: 01/07/2022
    Fecha Impresión: 01/07/2022
        Hora Registr: 12:17
    Estado: Autorizado

    Información del Prestador


    Razón Social: SANATORIO DEL SUR S.A. Nro. Identificador: 01-00011-6165

    Información del Afiliado


    Nombre y Apellido: PONCE, MONICA DE LOS ANGELES Nro Cred./Afil.: 24213/01 Tipo Afil.: Obligatorio
    Plan: Plan ADMED Dni: 26486323 Cond.: Normal

    Observaciones
    .
    Prescriptor
    10456 - Ares, Alvaro
    Diagnostico
    -

    Detalle de Prestaciones
    Cod. Nom. Descripción Cant. Estado
    260323 INSULINA. - 1 Autorizado
    660866 TIROXINA TOTAL - T4 - 1 Autorizado
    660874 TRANSAMINASA, GLUTAMICO PIRUVICA (GPT / AGT) - 1 Autorizado
    666708 INDICE de INSULINO RESISTENCIA - 1 Autorizado
    668298 PERFIL LIP?ICO - 1 Autorizado
    668315 PEROXIDASA TIROIDEO, Ac. Anti- (ATPO / TPO) - 1 Autorizado
     

    SUJETO A AUDITORIA DE FACTURACION

     
     
    -------------------------------- --------------------------------
    Firma del Afiliado Firma y Sello del Prestador

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