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    Este documento es una autorización médica que incluye los detalles de una paciente, AYELEN ALESSO, y las pruebas médicas autorizadas para ella. Las pruebas autorizadas incluyen análisis de sangre y orina para evaluar funciones hepáticas, renales, tiroideas y perfil lipídico.

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    DOC-20190327-WA0064

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    27/3/2019 https://www.micamsalud.com.ar/autorizador1.0.5.2/solicitudes_ambulatorio/solicitud_impresion_bono.php?

    idsolicitud_autorizacion=4292…

    AUTORIZACIÓN Nro Autorización: 4292880


    Fecha Solicitud: 27/03/2019
    Fecha Precrip: 18/03/2019
    Fecha Impresión: 27/03/2019
    Hora Registro 11:24
    Estado: Autorizado

    Información del Prestador


    Razón Social: Sanatorio Allende Nro. Identificador: 01-00011-157

    Información del Afiliado


    Nombre y Apellido: ALESSO, AYELEN Nro Cred./Afil.: 35576806 Tipo Afil. Exento
    Plan: N400 Dni: 35576806
    Observaciones
    HIPOTIROIDISMO - SOBREPESO - CX BARIATICA
    Prescriptor
    21253 - FRONTERA, VACA MARIA JOSE
    Diagnostico
    -

    Detalle de Prestaciones
    Cod. Nom. Descripción Cant. Estado
    660001 ACTO BIOQU?ICO - 1 Autorizado
    660110 BILIRRUBINEMIA TOTAL, DIRECTA E INDIRECTA. - 1 Autorizado
    660174 COLESTEROL TOTAL - 1 Autorizado
    660192 CREATININA - en sangre - 1 Autorizado
    660297 ERITROSEDIMENTACION - 1 Autorizado
    660357 FOSFATASA ALCALINA (FAL) - 1 Autorizado
    660412 GLUCEMIA (C/U) - 1 Autorizado
    660475 HEMOGRAMA. - 1 Autorizado
    660711 ORINA COMPLETA. - 1 Autorizado
    660746 PLAQUETAS, RECUENTO DE - 1 Autorizado
    660865 TIROTROFINA - TSH - 1 Autorizado
    660867 TIROXINA EFECTIVA - LIBRE (FT4 / T4L) - 1 Autorizado
    660873 TRANSAMINASA, GLUTAMICO OXALACETICA (GOT / AST) - 1 Autorizado
    660874 TRANSAMINASA, GLUTAMICO PIRUVICA (GPT / AGT) - 1 Autorizado
    660876 TRIGLICERIDOS (Tg) - 1 Autorizado
    660902 UREA, s?ca. - 1 Autorizado
    661035 COLESTEROL HDL (HDL-C) - 1 Autorizado
    661040 COLESTEROL LDL (LDL-C) - 1 Autorizado

    -------------------------------- --------------------------------
    Firma del Afiliado Firma y Sello del Prestador

    https://www.micamsalud.com.ar/autorizador1.0.5.2/solicitudes_ambulatorio/solicitud_impresion_bono.php?idsolicitud_autorizacion=4292880 1/1

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