Nº de Autorización: AU543365

AUTORIZACIÓN DE Nro. Autorización:

Fecha de Autorización: 28/07/2022
Fecha: 28/07/2022
PRESTACIONES EN Fecha de Auditoría:
Autorizada el: 0010 (U00164)
Sucursal Solicitante:
AMBULATORIO Sucursal:
Autorizo: VALIDADOR
Fecha de Emisión: 28/07/2022 Caja Suc. 0010 Nº: 05362 T. Orden: PA Autorizo:
Usuario: U00164 BASABILBASO NADI

Facturador: 00384 - ASOC.BIOQUIM.DEL DPTO.GRAL.LOPEZ Efector: 03044 - CONSULTORIO BIOQUIMICO

AFILIADO: 32714/01 ZERGA MAURO OBLIG. IVA EXENTO PLAN: PREF EDAD: ____ años EMP.: 128102-1319

PRESTACIONES AUTORIZADAS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANT. AUTORIZADA

4 - 475 HEMOGRAMA 1.0

4 - 746 PLAQUETAS RECUENTO 1.0
4 - 297 ERITROSEDIMENTACION 1.0
4 - 412 GLUCEMIA O GLUCOSURIA 1.0
4 - 902 UREMIA 1.0
4 - 192 CREATININA ORINA O SANGRE. 1.0
4 - 174 COLESTEROL TOTAL 1.0
4 - 1035 COLESTEROL HDL (HDL-C) 1.0
4 - 876 TRIGLICERIDOS (TG) 1.0
4 - 481 HEPATOGRAMA O HEPATOGRAMA COMPLETO 1.0
4 - 594 LACTICO DEHIDROGENASA -LDH- 1.0
4 - 546 IONOGRAMA PLASMATICO 1.0
4 - 904 URICEMIA 1.0
4 - 711 ORINA COMPLETA O PARCIAL 1.0
4 - 865 TIROTROFINA PLASMATICA P/RADIOINMUNOENSAYO 1.0
4 - 00001 ACTO BIOQUIMICO 1.0
MEDICO SOLICITANTE: 13668 - FERRER JUAN BERNARDO DIAGNOSTICO: 0017 - DISLIPEMIA
DNI Afiliado: Firma del Afiliado: Firma y Sello del Profesional: Fecha de Atención:

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AUTORIZACIÓN VÁLIDA HASTA EL: 27/08/2022