Siniestros 05374 - 2023

San Isidro, 31 de julio de 2023

Señor(es)
CLINICA AREQUIPA SA
ESQ.PTE.GRALI/AV.BOLOGNESI No.S/N
AREQUIPA - AREQUIPA

Att. Dpto. de Facturación

Estimados señores,

Por medio de la presente remitirnos a usted(es) los expedientes y/o facturas indicados en el cuadro adjunto,
para que procedan de acuerdo a la hoja de "Observaciones de Auditoría".

Riesgo: ASISTENCIA MÉDICA

Siniestro Serie N° de Factura Asegurado/Lesionado Importe Total

00005 0E740 0050156 GOMEZ HUMPIRE RIDER 1148.40

Es importante indicar que el formato original de las observaciones de Auditoría, deberá ser devuelto junto
con la Factura y/o la Nota de Crédito.

Sin otro particular, quedamos de usted(es).

Atentamente,

e—ise
VICTOR YNAMI VISCAYA
Director Médico EPS
La Positiva
OBSERVACIONES DE AUDITORIA DE RIESGOS GENERALES

Proveedor: CLINICA AREQUIPA SA

Serie y Numero de factura: 0E740 - 0050156
Asegurado: GOMEZ HUMPIRE RIDER
Póliza:
N2 Siniestro: 00005
Fecha de Ocurrencia:
Fecha de Auditoría: 27/07/2023

Observaciones:
DEBITAR PROCALCITONINA: N3 DX DE SEPSIS.

La Positim
Seguros y Reasentilua

if,JUL
AGA PINEDO
Firma y Sello del Auditor DR, RICARDO auditor
N
CMP 42 8 RNAA0t8b
Levantamiento de las Observaciones:

Fecha: Firma y Sello del Auditor

NOTA: NO RETIRAR ESTA HOJA DEL EXPEDIENTE OSE REINIC1ARA EL PROCESO DE AUDITORIA
 CLINICA AREQUIPA SA
, CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Graufav.Bolognesi Nro. S/n - Cercado - RUC : 20100207941
Fiscal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA
FACTURA
Teléfonos: 599000 ELECTRÓNICA
_ F740-50156
CL1NI1-AR EQ Li IPA sucursal:
Teléfonos: 6105050 -

Cliente: LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS --

Dirección: CAL. FRANCISCO MASIAS NRO. 370 (CRUCE CO AV. JAVIER PRADO EIKE)
20100210909
O 3 1111.. Dm
RUC:
Fecha Emisión: 15-06-2023 Mo a SOLES A N-rns
RECEPC.0
Fecha Vencimiento: 15-07-2023

Paciente: GOMEZ HUMPIRE , RIDER Historia Clínica: 399183

DNI Paciente 47555096 Orden de Atención: 0000418794
Procedencia: Cía Seguro: LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGURO
Cod Asegurado: Cía Contratante:
Co Pago Fijo: 35.00 CO Pago Variable: 85.00 %
Cajero/Usuario: AMARROQUIN CIU: 8511

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

FARMACIA 1UND 1 806.02 68370 683.07

HONORARIOS jUND 1 29.901 25 341 25 34,

i
1
SERVICIOS 'ID 1 312.48 264.81 264.811i
...asrss PtE t
0 UUQ"

t
: ¡III Total Descuento Global S/. .00
but
k. 4.IS .1 Valor de Venta - Operaciones Gravadas: SI. 973.22
41.1 12621051504042192:123 Total Valor de Venta Operaciones Inafectas:Srl .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: Si. .00
IGV (18%):S/. 175.18
1:1
Importe Total : Si. 1,148.40

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON: UN MIL CIENTO CUARENTIOCHO Y 40/100 SOLES

Registro: 1225559
Tipo Atención: Emergencia

Según R.S.257-2011-SUNAT hemos sido designados Agentes de Retención, no retener el 3% por IGV

Empleadora: LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS

OA: 0000418794
Liquidación: 00574445
Operación Sujeta al Sistema de Pago de Obligaciones Tributarias con el Gobierno Central BN Cta. Cte. S/.-(137.808000) SOLES
-CODIGO DE BB Y SS SUJETOS A DETRACCIÓN :37
- NÚMERO DE CTA EN EL BN :00-113-001720

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT F740-0000050156
Para consultar el comprobante ingresar a: httpfife.clinicareguipa.com.perfei Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS
 LIQUIDACION - FACTURACION Página 1 de 1
(DETALLE) Fecha 2023 - 06 - 09
Hora 11: 33: 49

Compañia : CLINICA AREQUIPA SA 0000418794

Unidad Negocio: CLINICA AREQUIPA SA
Sucursal: CLINICA AREQUIPA SA Tipo Paciente Seguros

Liquidación : 574445 Código OA 0000418794

Emp Resp Pago : 198291 LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A. Fecha Vigencia : 06/06/2023 - 06/06/2023
Emp. Usuaria Asegurado : 00000069543730
Paciente : GOMEZ HUMPIRE , RIDER HC : 399183
Facturar a : LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A. Titular : GOMEZ HUMPIRE , RIDER
Cobertura : Consulta Deducible : 35.00 Coaseguro: 85.00 %

DESCRIPCION COD FECHA MEDICO CANT IMP IMP SUB IMP IMP CO. IMP CO. IMP. TOTAL
SEGUS PARCIAL DSCT TOTAL G.N.C. FIJO VAR

Atención de Emergencia 1,437.94 267.77 1,170.17 0.00 29.66 167.29 973.22

FARMACIA

CLORURO-SODIO 9% FC0x1000ML 0000002876 06/06/2023 1.00 25% 33.58 8.39 25.19 0.00 0.00 3.78 21.41
HIDROCORTISONA 100 MG X 10 AMP 0000004272 06/06/2023 2.00 25% 67.32 16.82 50.50 0.00 0.00 7.58 42.92
AEROCAMARA ADULTO 0000009522 06/06/2023 1.00 25% 13.05 3.26 9.79 0.00 0.00 1.47 8.32
EQUIPO DE VENOCLISIS PRIMELINE 0000009659 06/06/2023 1.00 25% 10.11 2.53 7.58 0.00 0.00 1.14 6.44
EQUIPO DE VENOCLISIS PRIMELINE 0000009659 06/06/2023 1.00 25% 10.11 2.53 7.58 0.00 0.00 1.14 6.44
EXTENSION DIS LLAVE 3 VIAS 0000009678 06/06/2023 1.00 25% 19.41 4.85 14.56 0.00 0.00 2.18 12.38
JERINGA DESCARTABLE x 10ML 0000009704 06/06/2023 1.00 25% 0.63 0.16 0.47 0.00 0.00 0.07 0.40
JERINGA DESCARTABLE x 10M1 0000009704 06/06/2023 1.00 25% 0.63 0.16 0.47 0.00 0.00 0.07 0.40
MASCARA DE NEBULI7á2lON ADULT 0000010612 06/06/2023 1.00 25% 17.29 4.32 12.97 0.00 0.00 1.95 11.02
AGUJA 18 X 1 1/2" 0000012616 06/06/2023 1.00 25% 0.21 0.05 0.16 0.00 0.00 0.02 0.14
CLORURO DE SODIO 9% X 100 ML 0000013013 06/06/2023 2.00 25% 58.60 14.64 43.96 0.00 0.00 6.59 37.37
CLORURO DE SODIO 9% X 100 ML 0000013013 06/06/2023 1.00 25% 29.30 7.32 21.98 0.00 0.00 3.30 18.68
BROMURO DE IPRATROPIO 200 DOS 0000014462 06/06/2023 1.00 25% 86.45 21.61 64.84 0.00 0.00 9.73 55.11
ACTERIL 5 MG/ML GOTAS 10ML 0000015047 06/06/2023 1.00 25% 47.33 11.83 35.50 0.00 0.00 5.33 30.17
INTROCAN SAFETY # 20 0000015395 06/06/2023 1.00 25% 18.22 4.55 13.67 0.00 0.00 2.05 11.62
LEXFLONOR IV 500MG X 1 VIAL 0000015430 06/06/2023 1.00 25% 284.48 71.12 213.36 0.00 0.00 32.00 181.36
TEGADERM IV ADVANCE 1683 X 100 0000016097 06/06/2023 1.00 25% 4.26 1.06 3.20 0.00 0.00 0.48 2.72
PREDCORT 25 MG/5M1 X 60 ML 0000017241 06/06/2023 1.00 25% 37.91 9.48 28.43 0.00 0.00 4.26 24.17
SYMBICORT RAPIN 160/4.5X 120D 0000017734 06/06/2023 1.00 25% 275.02 68.75 206.27 0.00 0.00 30.94 175.33
LEVOFLOXACINO 500 MG X 10 COMP 0000019925 06/06/2023 6.00 25% 57.48 14.34 43.14 0.00 0.00 6.47 36.67

TOTAL FARMACIA 1,071.39 267.77 803.62 0.00 0.00 120.55 683.07

HONORARIOS

CONSULTA EMERGENCIA DIURNA MI 500301 06/06/2023 VILLAFUERTE FLO 1.00 55.00 0.00 55.00 0.00 29.66 0.00 25.34

TOTAL HONORARIOS 55.00 0.00 55.00 0.00 29.66 0.00 25.34

SERVICIOS

PROTEINA C REACTIVA 330212 06/06/2023 LABCLINICS AQP , 1.00 27.56 0.00 27.56 0.00 0.00 4.13 23.43
HEMOGRAMA (NUMERACION Y FORN 330410 06/06/2023 IABCLINICS AQP , 1.00 21.84 0.00 21.84 0.00 0.00 3.28 18.56
TORAX F 440406 06/06/2023 CALDERON NUÑEi 1.00 37.57 0.00 37.57 0.00 0.00 5.64 31.93
PROCALCITONINA E00007 06/06/2023 LABCLINICS AQP , 1.00 224.58 0.00 224.58 0.00 0.00 33.69 190.89

TOTAL SERVICIOS 311.55 0.00 311.55 0.00 0.00 46.74 264.81

7 1,437.94 267.77 1,170.17 0.00 29.66 167.29 973.22

TOTAL AFECTO 973.22

.. .....
TOTAL INAFECTO 0.00
. ..ociinuitgo IGV 18% 175.18
o
TOTAL 1,148.40
CMP . 84,110
/I (009f
 CLINICA AREQUIPA SA
.Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. Sin
Central Telefónica: 253424

OA - 0000418794

EMERGENCIA

N° DE HISTORIA : 399183 EDAD : 31 años

PACIENTE GOMEZ HUMPIRE , RIDER SEXO : Masculino

FECHA : 06/06/2023 HORA : 12:12

RESPUESTA DE INTERCONSULTA
PACIENTE REFEIRE QUE HACE 1 SEMANA INICIA CON TOS SECA QUE LUEGO SE HACE PRODUCTIVA CON RONQUIDO Y SILBIDO DE,
ECHO .ADEMAS PRESENTA MIALGIAS , CONGESTION NASAL, CON MALESTAR GENERAL.

PLORACION FISICA
REG, SATO2 95% , FC 123
P RONCANTES , SIBILANTES BILATERALES
NALITICA: LEUCOCITOSIS ,
X TORAX PA NORMAL
OMENTARIOS
ACIENTE CON BRONQUITIS AGUDA POR LO QUE RECOMIENDO DESCANSO MEDICO POR 4 DIAS, PONER AHORA
IDROCORTISONA 200MG EV Y LEXFLONOR 500 MG EV STAT
INDICACIONES:
REDCORT 25 MG JARABE 10 ML DESPUES DEL DESAYUNO POR 4 DIAS, LUEGO 5 ML POR 4 DIAS
YMBICORT RAPIHALER 4.5/160 UG 2 PUFF 7 - AM 7 PM POR 10 DIAS CON AEROCAMARA
TROVENT 3 PUFF 7AM - 1PM- 5PM- 10 PM POR 4 DIAS CON AEROCAMARA
AGOFLOX 500M0 DESPUES DEL ALMUERZO POR 6 DIAS, A PATIR DE MAÑANA
EROCAMARA ADULTOS
ESCANSO MEDICO POR 4 DIAS
ONTROL POR CONSULTORIO EN 4 DIAS

Diagnosticos
Codigo Nombre Tipo
CIE10 Diagnostico Diagnostico
ti
J20.9 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Definitivo El E
Receta
Sec. Nombre Código Medicamento Unidad Cant. AD
DCI Medicamento Medida
1 HIDROCORTISONA 100MG 0000004272 HIDROCORTISONA 100 MG X 10 AMP 001 2.00 111
INDICACIONES:

2 LEVOFLOXACINO 500MG 0000015430 LEXFLONOR IV 500MG X 1 VLAL 001 1.00 El

INDICACIONES:

3 PREDNISOLONA 25MG/5ML 0000017241 PREDCORT 25 MG/5ML X 60 ML 1.00 E

INDICACIONES:

4 FORMOTEROL+BUDESONIDA 160/4.5 0000017734 SYMBICORT RAPIN 160/4.5 X 120D 013 1.00 E

INDICACIONES:

5 IPRATROPIO, BROMURO DE 20 MG 0000007445 ATROVENT AEROSOL FCO X 10 ML 013 1.00 n

INDICACIONES:

6 LEVOFLOXaCINA 0000012863 BAGOFLOX 500MG X 14 TB 6.00

INDICACIONES:
 CLINICA AREQUIPA SA
,Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. Sin
Central Telefónica: 253424

OA - 0000418794

EMERGENCIA

N° DE HISTORIA : 399183 EDAD : 31 años

PACIENTE GOMEZ HUMPIRE , RIDER SEXO : Masculino

FECHA : 06/06/2023 HORA : 12:12

Receta
ISec.11 Nombre 1 Código Medicamento Unidad Cant.
DCI Medicamento Medida
7 MATERIAL DESCARTABLE 0000009522 AEROCAMARA ADULTO Al 1.00 111
INDICACIONES:

Indicaciones General AD
1 PREDCORT 25 MG JARABE 10 ML DESPUES DEL DESAYUNO POR 4 DIAS, LUEGO 5 ML POR 4 DIAS
SYMBICORT RAPIHALER 4. 5/160 UG 2 PUFF 7 - AM 7 PM POR 10 DIAS CON AEROCAMARA
ATROVENT 3 PUFF 7AM - 1PM- 5PM- 10 PM POR 4 DIAS CON AEROCAMARA
BAGOFLOX 500MG DESPUES DEL ALMUERZO POR 6 DIAS, A PATIR DE MAÑANA
AEROCAMARA ADULTOS
DESCANSO MEDICO POR 4 DIAS
CONTROL POR CONSULTORIO EN 4 DIAS

VILLAFUERTE FLORES , MARCO ANTONIO

NEUMOLOGIA
CMP : 47078
 CLINICA AREQUIPA SA
Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. Sin
RUC 20100207941

RECETA
CA: 0000418794 FECHA : 06/06/2023 HORA: 10:30 POLIZA: 1 EDAD : 31 AÑOS
PACIENTE : 399183 GOMEZ HUMPIRE RIDER ASEGURADORA LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A
TITULAR : GOMEZ HUMPIRE , RIDER EMPLEADORA LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS
MEDICO : 47078 VILLAFUERTE FLORES, MARCO ANTONIO VIGENCIA 06/06/2023 AL 06/06/2023
TELEFONO : 960985215

MEDICAMENTO 0000017241 PREDCORT 25 MG/5ML X 60 ML DCI PREDNISOLONA 25MG/5ML

DIAS : .00 CADA : .00 HRS VIA : U/M : SOLUCION ORAL CANTIDAD : 1.00

INDICACIONES

MEDICAMENTO 0000017734 SYMBICORT RAPIH 160/4.5 X 120D DCI FORMOTEROL+BUDESONIDA 160/4.5

DIAS : .00 CADA : .00 HRS VIA : U/M : INHALADOR CANTIDAD : 1.00

INDICACIONES

MEDICAMENTO 0000014462 BROMURO DE IPRATROPIO 200 DOS DCI IPRATROPIO, BROMURO DE 20 MG

DIAS : .00 CADA : .00 HRS VIA : U/M : INHALADOR CANTIDAD : 1.00

INDICACIONES

MEDICAMENTO 0000019925 LEVOFLOXACINO 500 MG X 10 COMP 101 DCI LEVOFLOXACINA

DIAS : .00 CADA : .00 HRS VIA : U/M : TABLETAS CANTIDAD : 6.00

INDICACIONES

MEDICAMENTO 0000009522 AEROCAMARA ADULTO DCI MATERIAL DESCARTABLE

DIAS : .00 CADA : .00 HRS VIA : U/M : MATERIAL DESCARI CANTIDAD : 1.00

INDICACIONES

INDICACIONES GENERALES
1 PREDCORT 25 MG JARABE 10 ML DESPUES DEL DESAYUNO POR 4 DIAS, LUEGO 5 ML POR 4 DIAS
SYMBICORT RAPIHALER 4.5/160 UG 2 PUFF 7 - AM 7 PM POR 10 DIAS CON AEROCAMARA
ATROVENT 3 PUFF 7AM - 1PM- 5PM- 10 PM POR 4 DIAS CON AEROCAMARA
BAGOFLOX 500MG DESPUES DEL ALMUERZO POR 6 DIAS, A PATIR DE MAÑANA
AEROCAMARA ADULTOS
DESCANSO MEDICO POR 4 DIAS
CONTROL POR CONSULTORIO EN 4 DIAS

LOGO
li•RXE.15103
10919134W84 eghid
VILLAFUERTE FLORES, MARCO ANTONIO Firma Paciente

CMP : 47078 Usuario Farmacia: JYAURI

 Listado de Documentos de Salida de Productos
CLINICARE
Compañia : CLINICA AREQUIPA SA
Unidad Negocio: CLINICA AREQUIPA SA
Sucursal: CUNICA AREQUIPA SA
Tipo Paciente Seguros Aseguradora LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A
Paciente GOMEZ HUMPIRE , RIDER Fecha Inicio 06/06/2023
Codigo OA 0000418794

Importe
Fecha Documento Código Nombre Cantidad P. Unit Sin Desc

06/06/2023 NS-00753532 0000009522 AEROCAMARA ADULTO 1.00 13.05 13.05

0000017734 SYMBICORT RAPIH 160/4.5 X 120D 1.00 275.02 275.02
0000019925 LEVOFLOXACINO 500 MG X 10 COMP LOI 6.00 9.58 57.48
0000014462 BROMURO DE IPRATROPIO 200 DOS 1.00 86.45 86.45
0000017241 PREDCORT 25 MG/5ML X 60 ML 1.00 37.91 37.91
06/06/2023 NS-753354 0000013013 CLORURO DE SODIO 9% X 100 ML 1.00 29.30 29.30
0000009704 JERINGA DESCARTABLE x 10ML 1.00 .63 .63
0000015047 ACTERIL 5 MG/ML GOTAS 10ML 1.00 47.33 47.33
0000010612 MASCARA DE NEBULIZAZION ADULTO 1.00 17.29 17.29
06/06/2023 NS-753465 0000009678 EX'TENSION DIS LLAVE 3 VIAS 1.00 19.41 19.41
0000013013 CLORURO DE SODIO 9% X 100 ML 2.00 29.30 58.60
0000015395 INTROCAN SAFETY # 20 1.00 18.22 18.22
0000002876 CLORURO-SODIO 9% FC0x1000ML 1.00 33.58 33.58
0000012616 AGUJA 18 X 1 1/2" 1.00 .21 .21
0000016097 TEGADERM IV ADVANCE 1683 X 100 1.00 426 4.26
0000004272 HIDROCORTISONA 100 MG X 10 AMP 2.00 33.66 67.32
0000009704 JERINGA DESCARTABLE x 10ML 1.00 .63 .63
0000009659 EQUIPO DE VENOCLISIS PRIMELINE 1.00 10.11 10.11
0000009659 EQUIPO DE VENOCLISIS PRIMELINE 1.00 10.11 10.11
06/06/2023 NS-753467 0000015430 LEXFLONOR IV 500MG X 1 VIAL 1.00 284.48 284.48

Importe (sin IGV) 1,071.39

Paciente
01000000- CLINICA AREQUIPA SA
0001- CLINICA AREQUIPA SA
INFORME DE SALUD

— Datos Generales del Paciente

APELLIDOS Y NOMBRES GOMEZ HUMPIRE , RIDER EDAD 31 NRO H.C. 399183

SEXO Masculino FEC. PREPAR. 06/06/2023

Datos de CE

MEDICO MONTES HUANQUI ,LUCERO DEL CARMEN CODIGO OA 0000418794 FECHA 06/06/2023 10:30:39
r
[Datos de CE
MEDICO VILLAFUERTE FLORES, MARCO ANTONIO CODIGO OA 0000418794 FECHA 06/06/2023 12:12:40

— Informe Seguro

ASEGURADORA LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A. MODALIDAD PAGO POR SERVICIO

EMPLEADORA LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS TITULAR

440406 TORAX F

RX PA DE TORAX, MUESTRA:
CAMPOS PULMONARES DE TRANSPARENCIA CONSERVADA,
CON TRAMA BRONCOVASCULAR NORMAL,
SILUETA CARDIACA Y MEDIASTINO DENTRO DE LIMITES NORMALES.

, IMP. DX.- PULMONES SANOS

Esq.Pte.GraWav.Bolognesi Nro. S/n CaSIZLSTre-a, TACS". SS-

Teléfono 599000 .
hep://www.clinicarequipa.corn.pe
—
MEDICO 13545 -CALDERON NUÑEZ , JULIO
ESPECIALIDAD : RADIOLOGIA
CMP 13545 AMARROOUIN
FECHA 09-06-2023 11:33:47
 e Paciente
Milounios flop SAC
LABORATORIO CLÍNICO

GOMEZ HUMPIRE, RIDER

Resultados de Análisis
6060115
DNI:47555096

Fecha Análisis: 6/6/2023

Médico: LABCLINICS
Empresa : CLINICA AREQUIPA- -

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

PROCALCITONINA (PCT) 103 ng/ml (Saludable): <0.05
(Infección local): 0.05 0.49
(Posible infección sistematice/Riesgo 0.50 1.99
moderado):
SEPSIS > a 2.0

PROTEINA C REACTIVA (R) 1150 mg/L Adultos <5.0

Observaciones:

Dolly Zeballos Carbajal

MEDICO PATÓLOGO CIANICO
06/002023 12:24:36 p.m. Users:011TAS/OTITAS ME: 23434
Avenida Bolo6riésIMITna ruente Grau Arequipa - Perú
CLINICA AREQUIPA Tercer Piso Tel:054-251168
 111B0
. tunos su» sac
LABORATORIO CLÍNICO

Paciente Resultados de Análisis

RIDER GOMEZ HUMPIRE
6060 15
DNI:47555096

Fecha Análisis: 6/6/2023

Médico: LABCLINICS
Empresa: CLINICA AREQUIPA

Perfil: HEMOGRAMA FORMULA HGB-HCT

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
g/ell Masculino 12 17
HEMOGLOBINA 16.40
Femenino 12.5 16.0
Menor de 2 meses nacido a término 13.5 18.5

Niños de 2 a 5 meses 9.5 13.5

Niños de 6 a 59 meses de edad 11.0 14.0

Niños de 6 a 11 años de edad 11.5 15.5

Masculino 39 51
HEMATOCRITO 48.00
Femenino 36 48
10^3ful 4.0 10.0
LEUCOCITOS 13.46
o
MIELOCITOS %
o 34 o o
METAMIELOCITOS %
O o
PROMIELOCITOS %
34 0 5
ABASTONADOS % 7
34 72
SEGMENTADOS % 87
34 50 70
NEUTROFILOS % 94
34 0.3 5.0
EOSINOFILOS %
0.1 1.2
BASOFILOS % o
3.0 10
MONOCITOS % o 34

34 19.0 52
LINFOCITOS % 4

Observaciones

Daily ZebÍlos Carbajal

MEDICO PATÓLOGO [MICO
W 48424 RNE: 21434

06/06/2023 12:24:36 p.m. Users:07ITAS/071TAS

Avenida Bolognesi / Esquina Puente Grau Arequipa - Perú

CLIN1CA AREQUIPA Tercer Piso Te1:054-251168
 4.árs„,

Con certificación 150 90012008 en nuestros <'''' ..1: 1

,La Positiva Procesos de Gestión para la Comercialización,
Suscripción. Emisión y Atención de tos "
s
3
Seguras Siniestros:SOAT, Vehículos, Asistencia Médica),
Servirlos de Atención al Cliente

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE ASISTENCIA MEDICA FAMILIAR

Tipo de Atención: Amb. O Hosp. u Emens

Siniestro:

INFORMACIÓN DEL TITULAR

Apellidos y Nombres DNI

Damicilio Telt •

Póliza Certificado Plan (opcional)

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres GGrn9 3 3-) rn p re 2;DGI or D i-sssoq-6
-

Fechado Nacimiento •/ / 04 / 199.2., Edad 3h Sexo H.DISCJI 115n o Parentesco

PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO TRATANTE

Síntomas y Rignos que presente el paciente 1

-C:51 n OU I — S } /Oh; 019 el fietko
nn 1.)1 de ej
Tiempo de rmedad F.U.R. (femenino)

Dlagnels,tisos (CIÉ 101 A _

3 70 ' 1) 4
2. 5.
3 6
¿Ordenó exámenes auxiliares? Si 91) No El
¿Cuáles?
'-“))
1.)1/ teIrr95° Pls „
— 1-1 enr_.) uwiP teto ) Pce ocz/Citevuo,i
Tratamiento Emer encCe. HrdnoczniJone• 70033-V e.45<i_teruit. sw2a) 137
1

Nro. Consultas atendidas

Nombre del Médico Trata LQ_CO Especialidad

111,ore,py." Flores
C.M.P. 47078 • R.N.E. 2.5203
CERTIFICACION NIOSH EN ESPIROMETWA

Firma y Sello del Médico Tratante

CMP Fecha /

Certifico que todas las respuestas y declaraciones antes mencionadas, así como las facturas que se adjuntan son verfdicas y ajustadas a la realidad.

Autorizo ata Clínica u Hospital, así como a los Médicos tratantes, enfermeras y proveedores que poseen la Información ce ente al paciente pana que
suministren a La Positiva Seguros y Reaseguros, Cualquierinformación, datos de/archivo médico, exámenes entre otros.

[PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO AUDITOR

Aprobado Observado Fi

VISI° Firma y ello del Médico Auditor

Fecha
La Positiva

INSTRUCCIONES

1 Esta soFicitud de beneficios deberá ser llenada en su intnlidad; caso contrario La Positiva se reserva el derecho de devolver el expediente
solicitando completar Luda la Irrlormacon rrs¡ -nda en el presente formulario.
.7. En caso de EMERGENCIA ACCIDENTAL, el asegurado deberá notificar a Linea Positiva en Lima: 211-O -211 y en Provincias: 0800-1-0800
dentro de las primeras 48 horas luego de ocurrido el accidente.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE REEMBOLSO: ( -te beneficio se brindará siempre y cuando lo indique lides
Para solicita; el reembolso ce gasms médicos, es necesario presentar siguientes documentos:
Solicitud de Beneficio debidamente llenada y firmada por el médico tratante. La solicitud debe consignar la firma del Asegura igatoriol.
Facturas y/o Boleras y/o Tiricet y/o Recibo por Monetarios Médicos (Las factums deberán ser emitidas a numb e La PosItva
Seguros y Reaseguros =Mit 201002 I 0900).
Recetas Médicas (de las medicines facturadas).
Informe Médicia(opcional),
Ordenes, readtadoa en befa me:de Exámenes Espaciales matizadas.
órdenes, resultados e Informes de Exámenes deLaboralrine reafindas.

Estos documentos deberán ser entregadas en Mesa de Partes o Tramite Docamentario en las tinas de La desde donde se derivarán al
departamento de Sini&itc as de Salud para su evaluación.
i• S su caso es aprobado, sil roembeisa será remitido a nuestra área de cala, pudiendo usted consultar la dbcpunibIlidad del mismo en Lima al
21F0-2I1 Linea Prietva /desde promaas oacg-t osoo.
Si se requiere de inforrnacion adiar:nal o eJ siniesbo P5 rechazedo se envía á una carta indicando las motivas y si ictento del mismo.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE CRÉDITOS: ASEGURADOS (este beneficio se brindará siempre y cuando lo indique en le tabla de beneliclOsi
Pcesenter el carné gel Asegurado Y/0 un documenta de identidad.
Abonar los importe:, con ospondientes al deducible, coaseguro de los orles efrctuados según su póliza y gastas no cubiertos.

Atención Ambulatoria
La Solicitud de Berici- lcius se imprimirá del sistema WEB O INICAS, en caso el asegurado presente esta solicitud de be cobeará
el redigo de autoreacien vio sirdestiu en la paite correspondiente (sección superlor derecho de kl primera cera olerlo). La
solía ud deberá de consigna]: la fama Ce] Asegurado.

Atención licelaRlParla
ice deberá &oí citar a la conipaliia a travá4 del sistama WEB CLÍNICAS la carta de garantía, presentando la orden miento, el
presupuesto correspondiente. Todos las pagos correspondientes a gastos cubiertos por este seguro serán efe rudos directa-
itPqa a las proveedores afiliadas que en exclusividad brindarán sus servidos, de acuerdo a las coberturas que señalan en la

PARA AMBAS ATENCIONES Y SEGÚN CORRESPONDA, LOS PROVEEDORES REMTURÁr . POSTERIORMENTE A LA POSITIVA LO SIGUIENTE
Factura emitida a nombre de L9 Positiva Seguros y Reaseguro., con RUC: 20100210909.
Solicitud de Sesera ios (para cases ambulatorios y/o einegencia.$) y/o Carta de Garantía (para cirugías ambulatorias y tesos hospitalari
atsterationes en raso de encintener Especiales.
Solicitud de medir Inas vin ileeetas de Rin-rectas,
&Miles, resulta& e informes re Exarnenes ETectales realizadas.
órdenes, resultados e informes de Esarnenes de laberatei IP realizados.

facto' as por cmdito deberán ser enviadas a La Positiva en un Plazo no mayor a treinta días (30) después de la fecha de Ocurrencia.

De reqnesir alguna Información susterrtatoria adicional, La Positiva se reserva el derecho de solicitar la misma por Medio de Una Carta

nffi.J1f1 ,“1}(L.IL41. 1 ,Tr