O.S.R.J.A.

Vale ntín Gom e z 3828 - CABA Fe cha: 11/9/2019

Te l: 0800-333-3420

Fe cha de Pre s cripción: 9/9/2019 Valide z 30 días . Orde n Nº: 1589836

Afiliado: HARUTYUNYAN IGOR Pe riodo De s de :

Obra Social: O.S.R.J.A. Plan: PLATINO Pe riodo Has ta:
Nº: 55689/0

AUTORIZADO
NO REQUIERE AUTORIZACION

Código De s cripción Cant. Solicit. U. de tiempo Cantidad Autoriz. Coseguro % Cobertura

660412 GLUCEMIA. 1 1 0,00 0,00
660902 UREMIA. 1 1 0,00 0,00

660481 HEPAT OGRAMA. 1 1 0,00 0,00

661035 COLEST EROL HDL. 1 1 0,00 0,00

661040 COLEST EROL LDL. 1 1 0,00 0,00

660297 ERIT ROSEDIMENT ACION. URGENCIA: Práctica que al estar incluida en 1una prestación 1 0,00 0,00
660546 IONOGRAMA. - Sérico. URGENCIA: Práctica que al estar incluida en una 1prestación 1 0,00 0,00

660711 ORINA COMPLET A. 1 1 0,00 0,00

660865 T SH. - T IROT ROFINA. NORMA MINIMA DE T RABAJO: Comprende la realización

1 individua 1 0,00 0,00

660904 URICEMIA. ? Acido úrico en sangre. - 1 1 0,00 0,00

Obs e rvacione s : SOLO SE AUTORIZA LO DETALLADO SEGUN DIAGNOSTICO//TG EN HEPATOGRAMA

M otivo: OTROS

Diagnóstico: CONTROL CLINICO

Cie10:

Prestación a realizarse en:

Domicilio: Localidad: Teléfono:

SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA

Firma y Sello Conformidad Firma y Sello

Autorizaciones Firma Benef . o Flia. Ef ector

SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA CENTRAL ESTA ORDEN SOLO TENDRÁ VALIDEZ ADJUNTO AL PEDIDO MÉDICO ORIGINAL
DEBE ADJUNTARSE EN TODOS LOS CASOS COPIA DE LOS INFORMES O RESUMEN DE LA H.C.