Viernes 10 de junio, 2022 Pediatría – Dr.

Maximilian Fingerhuth G4C52

Infecciones del Sistema Nervioso Central

Meningitis
 Definición  Proceso inflamatorio del SNC causado por microorganismos que afectan a las leptomeninges
 Es una infección severa, que puede amenazar la vida y que requiere manejo médico inmediato

FISIOPATOLOGÍA

 En el caso de la Neisseria meningitidis, se adhiere a la mucosa nasofarígnea por medio de sus pili. Una vez ahí secreta
proteasas que inactivan a los anticuerpos IgA, logrando vencer la barrera inmune propia de la mucosa. Luego por
medio de endocitosis atraviesa las células de la mucosa y llega al torrente sanguíneo.
 El H. influenzae separa las uniones celulares para así atravesar hacia el endotelio e invadir el espacio intravascular.
 Cuando están en el intravascular, estas bacterias atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) y se empiezan a
multiplicar en el LCR, generando una respuesta inflamatoria importante que llevará a la clínica de meningitis

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

MENINGITIS BACTEIRANA AGUDA
En pacientes pediátricos:
 Streptococcous pneumoniae
 Neisseria meningitidis
 Haemophilus influenzae tipo B (HiB)
En pacientes recién nacidos:
 Sreptococcous agalactiae
 Listeria monocytogenes
 Bacilos Gram negativos (E. coli)
*A algunos RNPT (generalmente <34 semanas) se les deja profilaxis o tratamiento contra el S. agalactiae
 La introducción de vacunas redujo un 50% la incidencia en los 90s de HiB y
luego un 60% en los 2000 en el caso del neumococo (También hay vacuna
para el meningococo)
 El neumococo es la causa más frecuente en >1 mes, producto de los
serotipos no incluidos en las vacunas
 La mortalidad sigue siendo elevada
 Meningitis y sepsis en RN, adquiridos por canal del parto
 El SBHGB causa el 50-60% de la MBA en RN, incidencia disminuyó desde los 90s
por la profilaxis antibiótica en madres con cultivo (+)
 E. coli 20% / Otros BGN 10%

Bacteria < 1 mes 1 – 3 meses 3 meses – 3 años 3 – 9 años 10 – 18 años

S. pneumoniae 1 – 4% 14% 45% 47% 21%
N. meningitidis 1 – 3% 12% 34% 32% 55%
S. agalactiae
50 – 60% 39% 11% 5% 8%
(SBHGB)
L. monocytogenes 2 – 7% - - - -
E. coli 20 – 30% - - - -
Otras bacterias 4 – 12% (BGN) 35% 10% 16% 16%
*En rojo: Bacterias predominantes en pacientes pediátricos / En azul: Bacterias predominantes en RN

MENINGITIS ASÉPTICA
 Aquella infección que tiene clínica de meningitis, sin evidencia de causa bacteriana por laboratorio habitual
 Muchas meningitis virales “pasan piola” y se manifiestan como cefalea, fiebre, sin tanta clínica de signos meníngeos
que finalmente nunca se les hace el estudio de LCR. Estos casos probablemente serían causados por Enterovirus.
o Causas infecciosas comunes:  Producen 28/100.000 casos de meningitis en menores de 4 años
 Enterovirus* (más frecuente)
 Paraechovirus, Arbovirus (West Nile)
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o Causas infecciosas poco comunes:

 Otros virus: VHS, VVZ, Virus Paperas, VIH
 Mycobacterium tuberculosis
 Mycoplasma pneumoniae
 Hongos (Cryptococcus sp.)
o Causas no infecciosas:
 Medicamentos  AINEs, Cotrimoxazol, Isoniazida, IGIV
 Enfermedades autoinmunes
 Cáncer

CLÍNICA

Historia en el Recién Nacido y Lactante menor

 Generalmente inespecífica Factores de Riesgo en RN

 Inestabilidad Térmica (Hipotermia/Fiebre)  Prematuridad (Más importante)
 Vómitos y mala tolerancia oral  Bajo peso al nacer
 Irritabilidad  Corioamnionitis, Endometriosis
 Colonización materna por SBHGB
 Decaimiento, debilidad y somnolencia  Rotura prematura de membranas y prolongada
 Sd. convulsivo (20-50%)  Parto traumático
 Fontanelas abombadas  Anormalidades del tracto urinario materno
 Historia: Factores de Riesgo, parto, malformaciones, ITS maternas  Disrrafia espinal

Examen Físico en el Recién Nacido y Lactante menor

 Alteración de signos vitales y aspecto general

 Rechazo al examen o movimiento
 Letargia, tono alterado
 Dificultad respiratoria
 Abombamiento de fontanelas
 Rigidez de nuca y signos meníngeos difícil de encontrar
 En resumen  En RN las manifestaciones son muy inespecíficas

Historia en el Lactante mayor y niños

 Historia progresiva de fiebre, cefalea Factores de Riesgo en Lactante mayor y niños

o Ocasionalmente la clínica puede ser rápida  En horas  PNI Incompleto
 Letargia, irritabilidad  Infección respiratoria / Sinusal reciente
 Náuseas y vómitos  Exposición a un caso índice
 Asplenia (falta de bazo anatómica o
 Dolor dorsal
funcional)
 Rigidez de cuello  Inmunodeficiencia, VIH
 Fotofobia, sonofobia  Implante Coclear
 Confusión y compromiso de conciencia  Fuga LCR / Trauma encefálico abierto
 Sd. Convulsivo 20-25% (Crisis Compleja)  Disrrafia espinal

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Examen Físico en el Lactante mayor y niños

 Alteración de signos vitales y aspecto general

 Irritabilidad y letargia al examen
 Rigidez nucal
 Signos meníngeos positivos
 Signos tardíos de hipertensión endocraneana: HTA, Bradicardia, Depresión respiratoria

EVALUACIÓN DIAGNÓTISCA
1. Laboratorio básico
2. Hemocultivos
3. Estudio de Líquido cefalorraquídeo
4. Neuroimagen

Laboratorio Básico

 Hemograma
o Leucocitosis/Leucopenia
o Predominio de PMN/Linfocitos (Bacteriana vs Viral)
o Trombocitopenia (descartar CID como complicación)
 Proteína C reactiva / Procalcitonina
o Según el valor, orienta a causa etiológica viral/bacteriana
o Sirve para el seguimiento
 PBQ – ELP – Coagulación
o Evaluación de repercusión sistémica
o Complicaciones: SIADH, Falla multisistémica, Coagulación intravascular diseminada

Hemocultivos

 Se realiza 2 hemocultivos de diferente sitio

 80- 90% de rendimiento en Meningitis Bacteriana Aguda con cultivos bien tomados

Estudio de Líquido Cefalorraquídeo

 Para el estudio del LCR debemos realizar una punción lumbar y fijarnos en los siguientes indicadores
o Recuente celular de blancos con diferencial (Ver % de PMN o Mononucleares)  Citológico
o Proteínas, glucosa, lactato, LDH  Química
o Gram
o Cultivo  También existen los test rápido para Meningococo, Neumococo y HiB
*Dejar una muestra para biología molecular en caso de realizar FilmArray
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CONDICIÓN GLUCOSA PROTEÍNAS GB/mm3 PMN CULTIVO

RN sano 30 – 120mg/dL 30-150mg/dL < 30 20-60% -
Niño Sano 40 – 80mg/dL 20 – 40mg/dL <6 0% -
MBA < 50% del suero >100 – 150mg/dL >1000 85 – 90% (+) en un 60%
MBA con
< 50% del suero
antibióticos 70 - >100mg/dL 500 - >1000 >60% (+) en un 60%
o normal
previos
Meningitis
>50% del suero 40 - <100mg/dL < 1000 20 – 50% -
aséptica

 En la meningitis aséptica debería haber un predominio de células mononucleares

 Cuando se ha iniciado los ATB previo a la PL, en general el líquido no variará significativamente sus valores de
glucosa y proteínas. Pero si disminuirá el recuento celular y el rendimiento del cultivo.
 El estudio de LCR siempre debe realizarse, aunque ya se hayan iniciado los ATB

CONTRAINDICACIÓN DE PUNCIÓN LUMBAR

 Inestabilidad hemodinámica (Estabilizar y luego realizar PL)
 Sospecha clínica de Hipertensión Endocraneana Indicaciones de TAC
 Infección en el sitio de punción  Inmunodeficiencia
 Déficit focal
Neuroimagen - TAC  Papiledema
 Historia de condiciones del SNC:
 No es un examen de rutina, dado que por las fontanelas es poco
Hidrocefalia, TEC, Neurocirugía, escapes
probable que el paciente se enclave a diferencia de los adultos de LCR, Lesiones ocupantes de espacio
 Las anormalidades son poco sensibles y específicas
 Si hay indicación. Primero realizar HC y ATB

MANEJO
1. Terapia de Soporte
2. Antimicrobianos
3. Terapia Adyuvante
4. Punción Lumbar y Neuroimagen de Control
*NO OLVIDAR NOTIFICAR!

1. Terapia de Soporte

 Mantener buena hemodinamia – ABC

 Manejo de síndrome convulsivo
 Monitorización y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas
 Monitorización neurológica
 Medición de circunferencia craneana de forma diaria

2. Terapia Antimicrobiana

 Debe iniciarse rápidamente

 ATB que atraviesen la barrera hematoencefálica (BHE)
 Siempre asesorarse con infectólogo pediátrica
 Las bacterias son variables según demografía

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NEONATOS
 Terapia Empírica  Ampicilina + Cefotaxima (Ampi cubre SBHGB + Lysteria y Cefotaxima cubre BGN)
 Siempre ajustar a cultivos
 Más tiempo en casos complicados

MENINGITIS POST NEONATAL

 Terapia empírica  Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (Partimos con Vancomicina porque aún no se ha
descartado que el neumococo no sea resistente, luego con el cultivo se puede bajar a un ATB menos agresivo)
 Siempre ajustar a cultivos

3. Terapia Adyuvante

 Corticoterapia  Dexametasona
o Evidencia no tan fuerte como en adultos
o Se ha demostrado utilidad en meningitis por HiB (reducción de la hipoacusia)
o No está claro su beneficio por neumococo
o Podría disminuir la entrada de la vancomicina a través de la BHE
o Debe usarse antes o junto a la primera dosis de ATB

4. Neuroimagen de Control

 Identificar complicaciones potenciales como cerebritis, abscesos

 Información sobre pronóstico y necesidad precoz de intervenciones
 Indicaciones:
RN  Ecografía cerebral o TAC al comienzo del Tto
o Signos focales
o Aumento de circunferencia craneana En > 1 mes  TAC de Cerebro
o Convulsiones frecuentes
o Cultivos persistentemente positivos
o Si el cuadro clínico no mejora a pesar del tratamiento

PRONÓSTICO Y SECUELAS

 Mortalidad alta  5 – 15%

 Secuelas muy altas  30 – 50%
o Hipoacusia 5 – 30% dependiendo del microorganismo
o Retraso cognitivo y del DSM
o Hemiparesia, tetraparesia, parálisis de nervios craneales
o Epilepsia
o Parálisis Cerebral

PREVENCIÓN

 Vacunas  Neumococo, Meningococo, HiB

 Aislamiento  Aislamiento por Gotitas
 Quimioprofilaxis
o Meningococo a todos los contactos estrechos *Dr dice que se hace en caso de neumococo
o HiB a contactos no vacunados o >1 caso en la casa
o Siempre en contactos con hipoesplenia o asplenia

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Encefalitis
 Definición  Inflamación del cerebro
 Estrictamente es un diagnóstico patológico: Neuroinflamación con daño del tejido cerebral asociado o no a un
patógeno
 La interpretación más común implica una invasión directa del cerebro por un patógeno infeccioso
o Vamos a ver que habrán muchas encefalitis que no están causadas por patógenos infecciosos

ETILOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

 Los agentes infecciosos más frecuentes son virus

 La causa confirmada o probable se logra identificar sólo en el 40-70% de los pacientes, incluso cuando se hacen
estudios etiológicos exhaustivos (cultivos de distintos focos, toma de anticuerpos, etc.)
 Ha aumentado la detección de causas inmunomediadas: Encefalitis autoinmune, en la cual se generan anticuerpos
contra sitios del cerebro y se genera la inflamación.

Etiología Infecciosa

VIRAL (Más frecuente)

 Enterovirus, VHS, VVZ, EBV, CMV, VH6, WNV, otros Arbovirus, rabia, ADV, influenza, virus paperas, virus sarampión
o El enterovirus es el más frecuente
o El Virus Herpes Simple (VHS), es el más secuelante y el único con tratamiento específico

BACTERIANA
 Rickettsia spp, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma spp, Bartonella spp, Mycobacterium spp, Treponema pallidum

HONGOS
 Aspergillus fumigatum, Blastomyces dermatitidis, Candida spp, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis,
Histoplasma capsulatum

PARÁSITOS
 Acantamoeba, Entamoeba histolytica, Plasmodium falciparum

Etiología Autoinmune

 ADEM  Post infecciosas / Post vacuna

o Estos se generan por la infección de algunos virus y van a generar la encefalitis
 Influenza
 Coronavirus
 Otros virus
 Autoanticuerpos  ⍺NMDA*, ⍺VGKC, ⍺AMPAR, ⍺GABABR, ⍺GAD

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Puede variar dependiendo del agente causal, el grado del compromiso parenquimatoso y factores del huésped
o Fiebre  80%
o Convulsiones  75-80% (20% generalizadas y 80% focales) Cuadro clínico clásico
o Compromiso de Conciencia / Glasgow < 14  50% de una Encefalitis
o Signos neurológicos focales  80%
 En recién nacidos se tienen signos inespecíficos como:
o Fiebre, shock, letargia, irritabilidad, mala alimentación, convulsiones y apnea
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SITIO DEL SNC COMPROMETIDO SEGÚN CLÍNICA

 Como la patología puede ocurrir en cualquier parte del SNC, debemos pensar que se puede inflamar por zonas:

SITIO DEL SNC CLÍNICA

Fiebre, compromiso del estado mental, cefalea, náuseas,
Cerebro: Encefalitis
vómitos, convulsiones, signos neurológicos focales
Fiebre, rigidez de cuello, fotofobia, cefalea, náuseas,
Meninges: Meningitis
vómitos
Fiebre, parálisis de nervios craneales, mioclonía, temblor,
Tronco encefálico: Romboencefalitis
ataxia, apnea, coma
Médula espinal: Mielitis Debilidad o parálisis, parestesia, sinestesia, hiporreflexia
 Esto nos ayudará a determinar cómo y con qué estudiar al paciente, si sospechamos una mielitis no tendría sentido
tomar un TAC de cerebro, por ejemplo.
EVALUACIÓN DIAGNÓTISCA
1. Laboratorio Básico
2. Estudio de LCR
3. Hemocultivos
4. Neuroimagen
5. Electroencefalograma (EEG)

Neuroimagen

 La RNM es la modalidad de preferencia, aunque el TAC con contraste puede ser

adecuado
 La primera neuroimagen es normal en el 50% de los pacientes, por lo que no excluye
el diagnóstico
 Algunas etiologías tienen protones específicos
o VHS  Edema o hemorragia localizada en lóbulo(s) temporal(es)

Electroencefalograma

 Debe hacerse de rutina

 Es inespecífico en la mayoría de los casos, pero es sensible (anormal en el 90% de los niños con encefalitis)
o Encontraremos alteraciones cerebrales, pero no nos dirá la etiología ni el sitio específico del cerebro
 Algunos patrones característicos  Descargas epileptiformes periódicas en foco temporal en infección por VHS

MANEJO

MANEJO GENERAL
 Buscar y manejar anticipadamente complicaciones
o ABC – Inestabilidad hemodinámica – Compromiso respiratorio
o Tratar Síndrome convulsivo / Status epiléptico
o Tratar Hipertensión endocraneana
o Tratar Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base

MANEJO ETIOLÓGICO
o Tratar lo tratable: VHS y autoinmunes

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 Dr. comenta que como se le tiene miedo al VHS, en el 100% de los casos se deja Aciclovir empírico y se
retira solo cuando sepamos que la encefalitis no este agente.
 Las encefalitis autoinmunes son tratadas con corticoides

*Evaluación por Pediatra / Neurólogo / Infectólogo

ENCEFALITIS POR VIRUS HERPES SIMPLEX

 VHS1 da cuenta del 20% de las causas probables o confirmadas de encefalitis

 Infección
o En 1/3 de los casos se da por primoinfección desde nervios olfatorios
o En 2/3 de los casos se da por una reactivación desde ganglios trigeminales, ya que este
virus puede invadir y luego alojarse, pero no producir la infección de manera inmediata
 Produce infección/inflamación encefálica severa
o Mortalidad: 70% casos no tratados / 10% casos tratados
o Secuelas: 60% de secuelas neurológicas moderadas a severas
o El retraso en el tratamiento da peor pronóstico

CLÍNICA
 Fiebre, Cefalea, Compromiso del estado mental

ESTUDIO ETIOLÓGICO
 PCR en LCR
o 94% Sensibilidad / 98% Especificidad
o Característico  Falsos negativos los primeros 3 días de la enfermedad, por lo tanto se debe repetir la muestra
o Iniciar Aciclovir
o Repetir la muestra en 1-3 días (El ADN viral persiste a pesar de una adecuada terapia en el 80% de los casos)
 RNM
o Compromiso temporal bilateral es patognomónico

PREGUNTAS DEL CONTROL

1. ¿Cuáles son las bacterias que con mayor frecuencia causan meningitis bacteriana aguda en la edad pediátrica (no
neonatal)?
a) Neisseria gonorrheae y Haemophilus influenzae
b) Streptococcous pyogenes
c) Neumococo y S. aureus
d) Moraxella catarhallis
e) Neumococo, N. meningitidis, H. influenzae
2. ¿Qué manifestaciones clínicas son características de encefalitis?
a) Fiebre, convulsiones, dolor abdominal
b) Compromiso de conciencia y hematuria
c) Convulsiones, diarrea y tos
d) Compromiso de conciencia, convulsiones, signos neurológicos focales y fiebre
e) Compromiso de conciencia, convulsiones, nistagmus y artralgias

Respuestas: 1-e y 2-d

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