UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DEL DEPORTE Y EDUCACIÓN FÍSICA

LICENCIATURA EN EDUCACIÓN BÁSICA CON ÉNFASIS EN EDUCACIÓN FÍSICA RECREACIÓN Y
DEPORTE
PRÁCTICA PEDAGÓGICA COMUNITARIA

Formato de Anamnesis - historia

Este proceso busca identificar una serie importante de datos y antecedentes de una persona a
partir de una entrevista estructurada. Para su ejecución se debe establecer un diálogo entre la
persona objeto de estudio y el interesado en obtener la información.

La información obtenida y registrada se considera privada y su manejo será confidencial y solo

se utilizará con fines académicos. Se garantiza su privacidad y en todo caso de utilizarse en
entornos académicos, la identidad del entrevistado se mantendrá en reserva.
DATOS GENERALES
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DÍA MES AÑO
Nombre completo de la persona (De la persona que va interactuar:
Lugar Ciudad Departamento País
Nacimiento
FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO
EDAD AÑOS MESES GÉNERO MASCULINO FEMENINO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL
ESTADO CIVIL N/A Soltero Casado U. Libre Otro
aplica para niños.
SECTOR BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO
O
VEREDA
Relación familiar:

Ocupación - (N/A para niños)

Trabajo actual – (N/A para niños)

DATOS DE PROCEDENCIA
Años de residencia en este lugar:
Ciudades de residencia anteriores:

Factores de cambio de ciudad Trabajo Estudio Otro

En caso de otro. ¿Cuál? Desplazamiento forzado, migración, …

DATOS DE RELACIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

La persona tiene relación familiar con Usted SI NO
Qué tipo de relación familiar*
Si no hay relación familiar, ¿qué relación hay? Vecinos Amigos Otros
Ocupación o profesión.
Trabajo actual.
Escolaridad Primaria Secundaria Universitaria Otra. ¿Cual?
En qué grado esta; hasta qué grado curso, o cual es el nivel de formación que tiene o escolaridad. Describa.

Describa cuál es su relación familiar con su población (padres, hermanos, sobrinos, pareja, etc.)

DATOS RELACIONADOS CON ANTECEDENTES MEDICO – QUIRÚRGICOS

¿Sufre de alguna patología o enfermedad crónica? SI NO
¿Cuál o cuáles? ¿tiempo de la patología o enfermedad (día, meses, años)? Describir.

Actualmente ¿está tomando algún medicamente? ¿ o

SI NO
depende de alguno de ellos?
¿Cuáles? Relacione los medicamentos que está tomando. Describir.

¿Se realiza control médico periódico? SI NO

¿Cada cuánto? Describir.

Fecha de último control médico o chequeo medico DÍA MES AÑO

¿Ha tenido alguna cirugía? SI NO
¿Cuál o cuáles? Describir.

¿Ha presentado alguna lesión ósteo articular? SI NO

¿Cuál o cuáles? Describir.

¿Recibió tratamiento para la o las lesiones? SI NO

El tratamiento recibido fue: Médico Empírico
Describir este tratamiento ¿sobandero, rehabilitación física, con fisioterapeuta, salud ocupacional?
Presenta alguna molestia en algún lugar del cuerpo en este momento ¿Cuál? ¿Ha consultado con el médico? Si
– No - Por qué. Describir.

DATOS RELACIONADOS CON ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA

¿Realiza actividad física regularmente? SI NO
¿Qué tipo de actividad física realiza? Describir.

¿Cuántos días y horas a la semana dedica a la actividad física? Describir.

¿Realiza alguna práctica deportiva, algún ejercicio

SI NO
físico – actividad física?
¿Cuál, cuáles? Describir.

¿Realizó práctica deportiva anteriormente? SI NO

¿Cual? ¿Cuáles? ¿Cuánto tiempo realizó práctica deportiva? ¿Por qué la abandonó? Describir.

Ha tenido algún trauma reciente (fractura, esguince, golpe, etc.) ¿En qué parte del cuerpo? ¿Le impide hacer
actividad física? Describir.

DATOS RELACIONADOS CON MANEJO DE TIEMPO LIBRE Y RECREATIVO

¿Realiza una actividad en su tiempo libre? SI NO
¿Cuál?
¿Qué actividades le gustaría desarrollar en este espacio de práctica pedagógica comunitaria? Describir

¿Le gustaría realizar prácticas deportivas? SI NO

¿Cuáles? Mencione y describa.

¿Le gustaría realizar un plan de ejercicios dirigidos? SI NO

¿Le gustaría realizar actividades de recreativas? SI NO
¿Cómo cuáles? Mencione y describa.

Relate experiencias significativas o hechos importantes durante su vida - Qué sirvan de referencia para
programar la práctica deportiva, recreativa o de actividad física. Describir.
 HABITOS DE VIDA
¿Es o ha sido fumador? SI NO
Consume licor Consume
SI NO psicotrópicos/sustancias SI NO
psicoactivas
Si la respuesta en si en los psicotrópicos/sustancia psicoactiva ¿Cuál? ¿Cuáles?

¿Con qué frecuencia consume licor, fuma o consume psicotrópicos/sustancias psicoactivas?

¿Considera que tiene buena calidad de sueño? SI NO

¿Cuántas horas de sueño tiene al día?
Duerme bien - ¿Por qué sí? ¿Por qué no? Describir.

¿Consume las tres comidas diarias reglamentarias? SI NO

En caso de NO, ¿por qué?

¿Cuáles alimentos que forman parte de su dieta? ¿Cuáles son los alimentos que consume comúnmente?
Describir referencias desde el desayuno, el almuerzo, la cena, si consume frutas, verduras, etc… Enumérelos
por cada comida del día.

DATOS DE ESTRUCTURA CORPORAL

Peso actual (Kg) Estatura (cms)
I.M.C. % de Grasa
Perímetro de cintura (cm) Perímetro de cadera (cm)
Relación cintura/cadera
Observaciones (Algunas situaciones de la persona que no estén contempladas aquí pero que pueden ser
relevantes tener en cuenta):

Diligenciado por:

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NOMBRES Y APELLIDOS
DOC DE IDENTIDAD