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HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres completos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Diagnóstico médico:
Fecha de la entrevista:
2. DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre: Edad:
Ocupación:
Nombre del padre: Edad:
Ocupación:
Estado civil de los padres: Soltero Casado Divorciado Unión libre
N° de hermanos: Lugar que ocupa:
3. MOTIVO DE CONSULTA

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
Prenatales:
Deseado: Sí No
Utiliza métodos anticonceptivos: Sí No
Automedicación: Sí No
Preeclampsia Si No
Dieta Balanceada: Sí No
Sangrado Vaginal: Sí No
Traumatismos: Sí No
Radiaciones: Sí No
Ingesta de tóxicos: Sí No
Enfermedades crónicas o infecciones de la madre: Sí No
Abortos: Sí No
Embarazos múltiples: Sí No
Maltrato físico: Sí No
Maltrato psicológico: Sí No
Consumo de drogas: Sí No
Consumos de alcohol: Sí No
Consumo de tabacos: Sí No
Lugar de residencia durante el embarazo:

Perinatales
Duración de la gestación:
Lugar de atención:
Tipo de parto: Normal: Fórceps: Cesárea:
Duración del parto: Normal: Breve: Prolongado:
Presentación:
Lloro al nacer: Sí No

Postnatales
Peso: Talla: Apgar:
Hospitalización:
Accidentes:
Convulsiones neonatales:
Grupo sanguíneo:
Inicio de succión:
Lactancia: Normal: Artificial: Mixta:
Traumatismos: Sí No: Mes:
Infecciones: Sí No: Mes:
Desnutrición: Sí No: Mes:
Cirugías: Sí No: Mes:
Fiebres: Sí No: Mes:
Convulsiones: Sí No: Mes:
Toma medicamentos: Sí: No ¿Cuáles?:

6. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO

6.1 DESARROLLO MOTOR


Control del cuello:
Sedestación:
Gateo:
Bipedestación:
Marcha:
Lateralidad:
Control de esfínteres:
En su actividad motora general se aprecia:
Normal: Activa: Hiperactivo: Hipoactivo:
Su tono muscular general se aprecia:
Normal: Hipertónico: Hipotónico: Mixto:
En relación a su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar: Sí: No:
Caídas frecuentes: Sí: No:
Dominancia lateral: Izq: Der:
En relación con su motricidad fina el niño logra:
Garra: Sí No Prensión: Sí No Pinza: Sí No
Ensarta: Sí No Dibuja: Sí No Escribe: Sí No
5.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE
Dificultades en succión:
Dificultades en deglución:
Dificultad en masticación:
Primeros sonidos: Edad:
Balbuceo: Edad:
Primeras Palabras: Edad:
Primeras Frases: Edad:
Oraciones complejas: Edad:
¿Cómo se comunica el niño? Oral: Gestual: Mixta:
6 AUDICIÓN
Reacciona al sonido: Sí No
Reacciona a la voz susurrada: Sí No
Reacciona a la voz normal: Sí No
Reacciona a la voz gritada: Sí No
Localización de la fuente sonora: Sí No
7 CONDUCTA PSICOSOCIAL
El paciente es:
Tranquilo: Intranquilo:
Agresivo: Colaborador:
Introvertido: Extrovertido:
Dependiente: Independiente:
Deprimido: Sobreprotegido:
8 HISTORIA ESCOLAR
Institución:
A qué edad inicio la educación:
Nivel educativo:
Modalidad de Regular: Especial: Técnica:
enseñanza

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PACIENTE

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