Información del Cliente Fecha:      

Nombre
Nombre:       Inic:       Apellidos:      

Teléfonos: Dirección
Residencia:       Dirección (Urb):      
Trabajo:       Dirección (Calle y Num):      
Celular:       Ciudad:       Zip Code:      
Ocupación:       E-Mail:      

Actividad Física / Pasatiempos

¿Practica algún deporte? Si alguna, describa qué actividad física realiza y con qué frecuencia:
Sí No      

Salud General
Fecha Nac:       Edad:       Razón principal para el masaje:      

¿Ha recibido masaje profesional? Sí No ¿Cuán frecuente?      

¿Se encuentra bajo Tratamiento Médico? Explique:      
Sí No
¿Padece algún dolor o dolores en estos momentos? ¿Cómo describiría su nivel de estrés?
Sí No
Describa: Bajo Moderado Alto
¿Ha sido hospitalizado(a) en el último año?
Sí No
Explique:      

¿Se encuentra embarazada? Sí No - Fecha probable de parto:       ¿Está lactando? Sí No

Es Importante que el cliente conozca por su beneficio que hay condiciones médicas o síntomas específicos que por
su naturaleza son contraindicados en el masaje, y requieren que su médico primario haga un referido autorizándole a
usted a recibir la terapia de masaje. Si usted tiene alguna de las precauciones listadas, comuníquelo para que se
pueda modificar el masaje de acuerdo a su necesidad:

Contraindicaciones = NO masaje Precauciones = Modificaciones

 Infecciones activas  Embarazo
 Inflamación de la piel  Edemas
 Fracturas  Hipertensión
 Hemorragia  Osteoporosis
 Aneurisma  Artritis aguda
 Tromboflebitis  Fibromialgia
 Algunos Tipos de Tumores Malignos  Tumores
 Erupción cutánea

Si usted contesta sí en alguna de las siguientes preguntas, explique lo mejor posible en comentarios.
Sí No Sinusitis Sí No Estreñimiento
 Sí No Dolores de cabeza Sí No Dolor abdominal
Sí No Migraña Sí No Problemas digestivos
Sí No Lentes de contacto Sí No Fatiga
Sí No Prótesis dental Sí No Dolor de pecho
Sí No Prótesis en el cuerpo Sí No Mareo
Sí No Alergias / Medicamentos o Comidas Sí No Insomnio
Sí No Diabetes Sí No Depresión
Sí No Hipertensión / Alta presión sanguínea Sí No Claustrofobia
Sí No Epilepsia o convulsiones Sí No Ansiedad
Sí No Artritis Sí No Recibe(ió) tratamiento para cáncer
Sí No Inflamación de las articulaciones Sí No Enfermedad contagiosa
Sí No Venas varicosas Sí No Se le forman moretones fácilmente
Sí No Osteoporosis Sí No Toma anticoagulantes o aspirina
Sí No Problemas en columna vertebral Sí No Lesiones musculares
Sí No Problemas circulatorios Sí No Dolor de espalda
Sí No Flebitis Sí No Adormecimiento o dolor punzante
Sí No Edema Sí No Sensible al roce o presión
Sí No Asma bronquial Sí No Síndrome del Túnel Carpal
Sí No Fibromialgia Sí No Fracturas en los últimos dos años
Sí No Problemas de piel Sí No Operaciones en los últimos dos años
Sí No Problemas urinarios Sí No Otras condiciones que deba saber
Medicamentos que toma:      
Algún comentario:     

Entiendo que el masaje que voy a recibir se administrará con los propósitos fundamentales de relajación y alivio de tensiones musculares. Si yo
siento algún dolor o incomodidad durante la terapia de masaje que reciba, le informaré inmediatamente a mi masajista para que la presión y/o
manipulaciones sean ajustadas a mi nivel de comodidad. Además entiendo que el masaje no debe de ser interpretado como sustituto de un
examen, diagnóstico o tratamiento médico, y que yo debo de acudir a un médico o especialista de la salud para tratar cualquier problema físico o
mental del cual yo esté consciente. Entiendo también que los masajistas no están preparados para llevar a cabo ajustes espinales, diagnosticar,
prescribir o tratar enfermedad física o mental alguna y entiendo que nada que se diga durante la terapia debe de ser interpretado como tratamiento
médico. Debido a que el masaje no se debe de llevar a cabo dadas ciertas condiciones médicas, aseguro que he declarado todas mis condiciones
médicas y que he contestado todas las preguntas honestamente. Acepto mantener a mi terapista al tanto de cualquier cambio en mi perfil médico y
entiendo que no habrá responsabilidad alguna por parte del terapista si no lo hago así. También entiendo que cualquier sugestión, insinuación,
comentario o acto de índole sexual o ilícita resultará en la terminación inmediata de la terapia y yo seré responsable de pagar por ella.

Firma Cliente: Fecha:

__________________________________________________________ ______________________
Firma Terapista: Fecha:
________________________________________________________ ______________________
Consentimiento Para el Tratamiento de un Menor:
Mediante mi firma, autorizo a _____________________________________________ quien es mi hijo(a) o
dependiente a que reciba la terapia de masaje.

Firma del padre o tutor: __________________________________________________ Fecha:

______________________