INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

GERENCIA EN SALUD
SUBGERENCIA DE SERVICIOS OPERATIVOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

INSTRUMENTO PARA REGISTRAR LA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN LA ADULTEZ SEGÚN EL MODELO DE MARJORY GORDON

COMITÉ NACIONAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN A LA PERSONA

Nombre: Nº de Afiliación: Servicio:

Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: N° cama:
Edad: Sexo: Estado civil: Fecha de Recolección de datos:
Domicilio:  Urbano  Rural
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general? Buena  Regular  Mala  . Explique
¿Por qué ha consultado últimamente?
Fuma cigarrillos Sí  No  ¿Cuántos? Consume drogas Sí  No 
¿Cuáles? Toma bebidas alcohólicas Sí  No  ¿A qué edad inició la
bebida? Describa tipo de vivienda:
Sigue con facilidad las recomendaciones que su médico o enfermera le indican Sí  No 
Toma medicamentos de forma permanente ¿Cuáles?
¿Cuál fue la última vacuna aplicada?
Antecedentes familiares:
Apariencia general observada:

Motivo de Consulta:
Historia de la presente enfermedad:
_

Exámenes de laboratorio y de gabinete:

Tratamiento:

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.

Describa los alimentos que consume a diario:

Desayuno Almuerzo Cena Refrigerio

Tiene restricciones alimenticias prescritas:

Presenta problemas gastrointestinales:
Está amamantando Sí  No  Tiene algún problema para amamantar:
Piel: Seca  Hidratada  Lesiones:
Mucosas: Secas  Hidratada  Lesiones: Dentadura:
Cabello Uñas T° Peso: Talla: IMC:
Percibe usted pérdida o ganancia de peso ¿cuánto?
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3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Evaluación abdominal: Peristaltismo Eliminación intestinal: Frecuencia Características
Control de esfínter: Sí  No  Uso de laxantes. Sí  No  ¿Cuáles?
Eliminación urinaria: Frecuencia. Características: molestias
Sonda vesical: Fecha colocación: Tipo de drenajes y fecha:

4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.

Evaluación cardiovascular: PA: MmHg. FC: Evaluación Respiratoria: FR
Saturación de oxÍgeno Oxigenoterapia Si  No  Tipo
Ejercicio físico: Si  No  Tipo Frecuencia En que trabaja:
Actividades de Recreación:
Riesgo caidas: Bajo  Medio  Alto  Riesgo de úlcera por presión Bajo  Medio  Alto  Riesgo
Riesgo lesiones
Problemas que interfieren: Fatiga/disnea: Si  No  Dolor, especifíque
Alteración de coordinación y equilibrio: Si  No  Actividades dependiente SI  NO  Alimentación 
Higiene personal  Movilización  Otros

5.- PATRÓN SUEÑO-REPOSO

Después de dormir se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria Sí  No  ¿Por
qué? Problemas para conciliar el sueño Sí  No  Ayudas para el sueño Sí  No
¿Cuál?: ¿Cuantas horas duerme? Siesta Sí  No  Tiempo por día Bosteza con
frecuencia Sí  No  Presencia de ojeras Sí  No  Se observa somnoliento(a) Sí  No 

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

Consciente Sí  No  Orientado/da en: Tiempo Sí  No  Lugar Sí  No  Persona Sí  No  Dificultad
para oír Sí  No  Ayudas auditivas Sí  No  Usa lentes Si  No  tiene problemas para leer Si  No  dificultad para
percibir sabores/olores, describa
Perdida o alteracion del lenguaje Sí  No  Alteración en la concentración de memoria Sí  No 
Identifica la textura de los objetos Sí  No  Dolor, Sitio y Características

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN

¿Cómo se siente consigo mismo en relación a su cambio corporal o por el estado de salud?
¿Le ha afectado en las relaciones interpersonales su estado físico de salud?
¿Qué le ayuda para superarlo?
Alguna vez ha perdido la esperanza de vivir Sí  No  ¿Por qué?
Manifiesta seguridad y confianza: Sí  No  Vergüenza Sí  No  Ausencia de contacto visual Sí  No 
Conducta pasiva Sí No Aislamiento Sí No Dificultad para tomar decisiones Sí  No  Apatía Sí  No 
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8.- PATRÓN ROL-RELACIONES

Vive sólo  o Acompañado  ¿Quiénes integran su grupo familiar? Papá  Mamá  Hermana/s  Hermano/s  Esposa/o 
Hija/s  Hijo/s  Otros
Su familia, depende de usted económicamente Sí  No  ¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la
enfermedad/hospitalización?
Problemas con sus hijos u otros miembros de la familia Sí  No  ¿Cuáles? Pertenece a
algún grupo social Sí  No  ¿Cuál? Amigos cercanos Sí  No  Se siente sólo actualmente Si  No  Le
afecta la enfermedad para realizar su trabajo Si  No  ¿Por qué?

9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Vida sexual activa: Sí No Número de parejas sexuales Problemas o cambios en las relaciones sexuales
relacionado a su enfermedad Orientación sexual
Problemas por uso de anticonceptivos
Fecha de menarquía Último período menstrual. Problemas menstruales Sí  No
¿Cuáles? GPAPV
Citología Sí  No  última fecha Resultado Realiza auto examen mamario
Sí  No  Frecuencia Realiza examen testicular Sí  No  Frecuencia

10.- PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se ha producido algún cambio fisico, emocional, social o económico importante en su vida en el último año.
¿ Cuál?
Ha presentado alguna crisis emocional por su enfermedad Sí  No Describa
Estrés Sí  No  De que forma controla el estrés

11.- PATRÓN VALORES-CREENCIAS

La religión es importante en su vida Sí  No  Su estancia hospitalaria afectara su práctica de FE: Sí  No 
¿Por qué?
Le ayuda la FE cuando surgen las dificultades Sí  No 
Tiene planes importantes para el futuro con sus creencias Sí  No 
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Centro de atención: Servicio:

Nombre del paciente: N° de afiliación: N° Cama:
Dg. Médico: Fecha de elaboración: Responsable:

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA ENFERMERÍA
(TAXONOMIA NANDA)
DOMINIO CLASE
DEFINICIÓN DE
ETIQUETA
CÓDIGO: DIAGNÓSTICA
PÁG:
RESULTADO INDICADORES ESCALA TIPO LIKERT PUNTUACIÓN DIANA
(NOC) 1 2 3 4 5
DOMINIO CLASE MANTENER A AUMENTAR A TIEMPO
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INTERVENCIONES MES: FECHA:

(NIC)
DOMINIO CLASE ACTIVIDADES M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N M N

Firma Responsable.