VIH Y

EMBARAZO
Alumno: David Israel Olvera Morales 201719436
 DEFINICION

Los virus que producen la infección por VIH son retrovirus, se replican mediante un ADN intermediario, que
depende del ADN polimerasa o retrotranscriptasa.
Dividida en varias subfamilias: oncoviridae, espumaviridae y los lentiviridae, . Dentro de este subgrupo los que
provocan la enfermedad en los seres humanos son el VIH- 1 y 2,
• La mayoría de los casos infectados portan el VIH-1.

Trasmisión de la
madre al feto o
trasmisión vertical
:
Uso de sangre y
Vías de
hemoderivados Vía sexual
trasmisión
contaminados
 ETAPAS DE LA INFECCION POR VIH
A.-
Infección asintomática
Infección aguda
Linfadenopatía generalizada persistente
B.- Infección crónica sintomática, sin condiciones
definitorias de SIDA. Incluye:
- Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes
- Síndrome diarreico crónico >1 mes
- Síndrome febril prolongado >1 mes
- Pérdida de peso 1 episodio o >1 dermatoma
- Listerosis
- Nocardiosis
- Angiomatosis bacilar
- Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis
- Proceso inflamatorio pelviano
- Polineuropatía periférica
- Púrpura trombocitopénico idiopático
- Displasia cervical
• C.- Condiciones clínicas indicadoras de SIDA. Incluye:
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis carinii
• Criptococosis meníngea o extrapulmonar
• Toxoplasmosis cerebral
• Enfermedad por micobacterias atípicas
• Retinitis por CMV
• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial
• Encefalopatía VIH
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Criptosporidiasis crónica >1 mes
• Isosporosis crónica >1 mes
• Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes
• Neumonía recurrente.
• Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
• Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de
Sistema Nervioso Central
• Cáncer cervicouterino invasor
 MAGNITUD Y TRASCENDENCIA

• Prevalencia VIH-1: 0.1 a 0.5%, el 2.4% correspondieron a mujeres entre 15 a 45 años.

• En menores de 15 años de edad el 86% fueron adquiridos por vía perinatal.

patogénesis de la transmisión vertical es multifactorial

mediada por:

Microtransfusiones sanguíneas que se

producen durante las contracciones uterinas
Corioamnionitis

Ascenso del virus a través de las secreciones

vaginales después de la ruptura de las
membranas y su absorción por el tracto
digestivo del feto. Chiapas: 29.%
Guerrero: 26.1%
Veracruz: 25.9%
Oaxaca: 24.9%
Tabasco: 23.9%
• Transmisión vertical en ausencia de terapia y profilaxis 14- 25%.
• TV intraútero 25-40% o intraparto 60-75%.
• Lactancia materna aumenta el riesgo en un 16% en casos de infección establecida y en un 29%
en primoinfección.
 FACTORES DE RIESGO

Mujeres que han tenido

contacto sexual con
compañeros infectados por
VIH
Antecedente de uso ilegal
de drogas intravenosas
Antecedente de infecciones
de transmisión sexual -
Historia de transfusión
antes de 1986
Trabajadoras sexuales
 CONSEJO PRECONCEPCIONAL:
• Contracepción efectiva mientras se obtiene
estado óptimo para la gestación.
• Informar del riesgo de transmisión vertical,
estrategias de prevención, potenciales efectos
adversos de la medicación durante el embarazo
y sobre los riesgos obstétricos.
• Prevenir la transmisión sexual
• Optimizar el control clínico excluyendo los
fármacos de uso restringido durante el
embarazo
INFORMACION A LA GESTANTE
• Toda gestante infectada por el VIH debe ser
informada sobre la eficacia de las medidas
preventivas de la TV.
• Beneficiosos y repercusiones del tratamiento.
• Posibles complicaciones obstétricas
(prematuridad, preeclampsia, CIR o muerte
fetal).
• Asesoría sobre no proporcionar alimentación
con leche materna
DIAGNOSTICO

• Realizarse a toda gestante la serología VIH (ELISA), excepto en aquellas que expresen su negativa en la
primera visita o trimestre.
• Confirmar con una 2ª determinación (Western-Blott)

Alto riego: Debe repetirse entre las 12 y 36

semanas.
 Tercer trimestre:
- Historia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
- Presencia de signos y síntomas de infección aguda por
VIH
- Uso de drogas intravenosas o sustancias psicoactivas
- Trabajo sexual
- Varios compañeros sexuales durante el embarazo
- Compañero sexual VIH positivo

- En mujeres que no hayan aceptado la prueba en el

primer trimestre o durante controles prenatales previos
- Sintomas sugestivos de síndrome retroviral agudo

Se recomienda serología de VIH en trabajo de

parto/posparto inmediato.
TRATAMIENTO
 VIH
• Deberán ser atendidas durante el embarazo, parto y posparto por un equipo multidisciplinar.
Historia clínica.
Fecha de diagnóstico, motivo de diagnóstico y
mecanismo de transmisión.
Evaluación clínica: estadiaje clínico. Antecedente de
infecciones oportunistas
Historia de uso de ARV, anterior y actual
Determinaciones analíticas
Hemograma y bioquímica con perfil hepático
trimestral y al mes de inicio del tratamiento ARV.
Ratio proteínas/creatinina en orina fresca de 1ª
hora matutina trimestral
Si ratio alterado o TA > 140/90,
proteinúria de 24horassolicitar
Control ecográfico:
Habitual
Valoración de longitud cervical en la ecografía de
2º trimestre.
Ecografía +/- Doppler alrededor de las 28 semanas
Ecocardiografía funcional entre las 28-32 semanas
Efavirenz: Segundo trimestre - Mal cumplimiento del tratamiento.
malformaciones a nivel de tubo neural
Exploraciones complementarias:
Citología cérvico-vaginal < 1 año
Cultivos ETS: Se realizarán en la 1ª visita en
pacientes de riesgo y a todas las gestantes entre las
28-30 semanas.
Tinción de Gram vaginal y urinocultivo a las 12-16
semanas.
Positivo: Clindamicina 300 mg/12 horas vía oral
durante 5 días.
Determinación de la carga viral del VIH en
plasma:
1er y 2º trimestre
34-36 semanas para establecer opción de parto vía
vaginal.
En el momento del parto o inmediatamente
posterior.
Recuento de linfocitos T CD4+:
En el 1er control analítico y entre las 34-36
semanas.
Por sospecha de infecciones oportunistas.
 o Determinación de serologías habituales (HbsAg, Lues, Toxoplasma, Rubeola) y VHC;

En inmunosupresión severa, valorar carga viral VHB y VHC.

o Comprobación de inmunidad respecto VHB (HBsAc y HBcAc) y VHA.

Estudio de resistencias y HLA-B*5701 en naive o de resistencias

o Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre -inhibidores de proteasa o FR.

• Suplementar con ácido fólico 5mg en tratamiento ARV.

• Suplementar con Fe según los parámetros analíticos.
• Realizar profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4<200 cel/mm3: trimetropin-sulfametoxazol 160-800
mg/día 3 días por semana.
• Búsqueda intencionada de signos y síntomas sugestivos de tuberculosis 

Prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD)

IGRA-QuantiFERON-TB Gold In-Tube

IGRAELISpo (Inmunosupresión severa )

• Puede realizarse en la cuarentena

Resultados positivos se remitirán al servicio de infecciones para descartar TBC activa y valorar la
necesidad de tratamiento.
 ACTUALIZACIÓN DE VACUNAS

• Vacunación antineumocócica 23-valente si no han recibido nunca la vacunación. De elección a partir de

las 14 semanas.
• Vacunación hepatitis B en no vacunadas y previa comprobación de ausencia de inmunidad (Ac AntiHBc y
Ac AntiHBs negativos). De elección a partir de las 14 semanas.
• Vacunación hepatitis A en pacientes con ausencia de inmunidad comprobada. De elección a partir de las
14 semanas

• La administración de la vacuna y la determinación de la carga

viral debe de transcurrir un mínimo de 4 semanas.
 Toxicidad tratamiento antirretroviral

• Se asocian a diversos efectos adversos: mielopatía, miopatía, neuropatía periférica, trastornos metabólicos, efectos
sobre el sistema reproductivo e inmunológico, efectos mutagénicos y carcinogénicos.
o anemia, diabetes gestacional, preeclampsia, muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento intrauterino.

• Pautas más estandards: 2 inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósido + 1

Inhibidor de proteasa.
• Mismas que para las mujeres adultas no gestantes.
• Objetivo es conseguir una CV indetectable persistente
 Estudio de resistencias

Mujeres con cepas resistentes a la Zidovudina

(AZT).
Se recomienda en mujeres embarazadas no
tratadas previamente con antirretrovirales, en la
infección aguda por VIH y en todos los casos de
fracaso de tratamiento.
Actuación DURANTE EL PARTO EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH

• El factor aislado que mejor predice la TV es la CV materna.

• Debe establecerse la vía de parto más adecuada:

Madre y al
Integridad de
equipo
las membranas médico
amnióticas

Carga viral a
las 34-36
semanas

Condicione
s cervicales

Eficacia de la
cesárea electiva
en la prevención
de la TV

Deseos de
la paciente
Uso de la
terapia
combinada
 PARTO VAGINAL

• Criterios:

Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia)

durante la gestación.
Buen control gestacional y correcto cumplimiento
terapéutico.
Edad gestacional ≥ 34 semanas.

Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas),

punto de corte puede variar (< 50cop/ml).

minimizar el riesgo de TV
Evitar partos largos
Evitar en lo posible maniobras invasivas
Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como
sea posible
Lavar inmediatamente tras el parto al recién nacido y
antes de administrar medicación parenteral
NO se debe suspender tratamiento antirretroviral
combinado durante el parto y debe haber un pronóstico
favorable de parto.
Decisión deberá ser tomada conjuntamente con la
gestante.
El método de inducción de elección es el uso de
prostaglandinas, con la menor manipulación cervical
posible.
 Cesárea

Indicaciones:
Viremia detectable o CV desconocida.

No tratamiento antirretroviral combinado.

Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.

Edad gestacional <34 semanas.

No aceptación de parto vaginal

Presentación no cefálica

No progresión adecuada del parto

Monitorización patológica

Otras indicaciones obstétricas

• Se programará:

38 semanas Si la indicación es la propia infección del VIH

39 semanas En mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV indetectable, e

indicación por razones obstétricas o decisión materna, para evitar el riesgo de distrés
respiratorio neonatal.

• Profilaxis antibiótica después de pinzar el cordón umbilical

 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL PARTO

VAGINAL O CESÁREA
• Mantener tratamiento intraparto.
• ZIDOVUDINA IV profiláctica 4 horas antes: 2mg/kg inicial + 1 mg/Kg/h hasta ligar el cordón del recién
nacido.
o Cesárea cuya indicación es la propia infección del VIH
o Edad gestacional < 34 semanas
o Gestantes de < 37 semanas con opción a parto vaginal (34.0 – 36.6)
DIAGNÓSTICO INTRAPARTO o en ausencia de tratamiento ARV durante la gestación, carga viral detectable,
y especialmente por debajo de 32 semanas.
• ZIDOVUDINA IV + NEVIRAPINA 200mg NEVIRAPINA 200mg VO (al menos 2 horas antes de la
cesárea)
• En caso de rotura prematura de membranas a término:
o Estimulación inmediata con oxitocina si se cumplen los restantes criterios para el parto vaginal. Si el pronóstico de
parto es muy desfavorable se indicará una cesárea.
• Se indicará la finalización a las 41.0+/-2.
• Patología materna o fetal:
o Se recomienda realizar una cesárea electiva.
 AMENAZA DE PARTO PREMATURO/ROTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS:
• En todos los casos de APP y RPM de < 37 semanas, debe administrarse profilaxis AZT endovenosa en el
momento del parto.
• En gestantes pretérmino no tratadas o con carga viral detectable, y especialmente por debajo de 32
semanas, administrar nevirapina 200mg VO en dosis única a la madre al menos 2 horas antes de la cesárea.
• Manejo de la APP

• < 37 semanas: Zidovudina intravenosa profiláctica (2 mg/Kg/hora durante la primera hora seguida de
1mg/Kg/hora) durante un total de 24 horas como máximo.
o Administración EV de AZT debe restringirse a periodos breves, cuando el riesgo de parto sea elevado
• Manejo de la RPM :
• Manejo complejo
• Debe valorarse el riesgo de transmisión vertical además de los riesgos asociados a la RPM y a la
prematuridad.
• Aseguran un tratamiento ARV combinado efectivo que mantenga una CV indetectable
 CONTROL POSPARTO

Realizar control analítico: hemograma, bioquímica Cuarentena

con perfil hepático
Control cuarentena de infecciones perinatales
Mantener la misma pauta de tratamiento ARV
combinado
Aconsejar contracepción efectiva
Lactancia contraindicada
Remitir a infectólogo de referencia
 BIBLIOGRAFIA

• López, M., Goncé, A., Esteve, C. (2017). INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN. Centre de
Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Santa Juan Deu.
• Vázquez Rosales, J., Díaz, D. (2016) Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO
MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH. Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica: IMSS-246-12.
• Posadas-Robledo, F. J. (2018). Embarazo y VIH¿ indicación absoluta de
cesárea?. Ginecología y obstetricia de México, 86(6), 374-382.
• Arredondo García, J. L., Hernández Trejo, M., Figueroa Damián, R., Ortiz Ibarra, F., & Ahued
Ahued, J. R. (1998). SIDA y embarazo. Ginecol. obstet. Méx, 8-12.
• El embarazo en una mujer infectada con VIH debe de ser
considerado un Embarazo de Alto Riesgo, debe llevar un
control prenatal adecuado por un equipo multidisciplinario.
Debe llevar un control prenatal adecuado por un gineco-
obstetra de tercer nivel de atención.
• Toda mujer embarazada que se conozca que está infectada por
VIH, debe ser trasladada al servicio de infectología para
iniciar su tratamiento ARV lo antes posible.
• Detallará a la paciente las implicaciones de la infección
• al menos un USG por trimestre del embarazo
• Debe considerarse que normalmente todas las madres
transfieren a sus hijos anticuerpos en forma de IgG por lo cual
los niños, hijos de madres con VIH nacen con anticuerpos para
este virus, a medida que pase el tiempo irá perdiendo los
anticuerpos transmitidos por la madre y normalmente, se
encontrará libre de los mismos, antes de los 15 meses de vida.
• Diagnostico Virológico y Estadificación: Cadena de Reacción
de Polimerasas (PCR) para VIH y los test del RNA para VIH.
• Debe ser confirmado tan rápido como sea posible por carga
viral de una segunda muestra: PCR DNA para VIH.
• Se recomienda estadificar con conteo de carga viral CD4 a
cada paciente diagnosticada y así decidir el tratamiento
antirretroviral.
• Debe llevar un control prenatal adecuado por un gineco-
obstetra
• La evaluación inicial:
• 1. grado existente de inmunodeficiencia, incluyendo la historia
previa de CD4 y los actualizados.
• 3. Evaluar la necesidad de profilaxis contra infecciones
oportunistas.
• 5. Historia de la terapia antirretroviral previa.
• 7. Resultado de estudios de resistencia.
• Tratamiento Farmacológico: Apegarse a las Guías de
Tratamiento y al criterio del Sub Especialista en VIH, el cual
debe instaurarse en etapas tempranas del embarazo.
• Mujeres embarazadas con terapia antirretroviral previa
Continuar el régimen, realizar pruebas de resistencia cuando
exista evidencia de replicación viral durante el tratamiento.
• Se debe controlar la CV a las 6 semanas de iniciado TARV
durante la gestación e idealmente, en forma mensual hasta la
semana 34.
• CV de semana 34 de gestación define conducta obstétrica y
TARV adicional al binomio (madre/hijo).
• Mujeres embarazadas que no han recibido tratamiento ARV
(NAIVE):
• 1. el tratamiento debe de ser iniciado tan pronto como sea
posible, preferentemente en el 1er trimestre
• 2. Utilizarse preferiblemente AZT en el régimen
antirretroviral.
• El tratamiento debe iniciarse durante la 12va semana de
gestación, dependiendo del conteo de CD4.
o Mujeres sin indicación de tratamiento: inician el tratamiento como profilaxis para la
transmisión vertical, por lo que el tratamiento debe suspenderse al finalizar el embarazo
con las pacientes que aún no tiene indicación y canalizarse a servicios específicos para su
seguimiento.
o Iniciar AZT + 3TC + LPV/RTV o Atazanavir/RTV, como alternativa se puede usar el
Darunavir.
• Pacientes embarazadas que recibieron tratamiento profiláctico
al inicio y que no reciben tratamiento ARV al momento:
• Obtener historia detallada de todos los tratamientos recibidos
con anterioridad, así como estudios de resistencia.
• Realizar una prueba de genotipo, previo la utilización de otro
esquema antirretroviral, antes de escoger el actual.
• En caso de que la paciente este recibiendo Efavirenz y tenga
un buen control de CV, puede continuar con dicho fármaco
aun en el primer trimestre del embarazo.
• Tratamientos alternativos:
o Cuando existe toxicidad documentada a Zidovudina se debe utilizar como alternativa,
ABC. Como sustitutos de Zidovudina Y Lamivudina se pueden utilizar TDF o FTC. No
recomendables combinaciones DDL + D4T.
• Mujeres embarazadas con identificación de la infección luego
de la 36va semana sin trabajo de parto:
• 1. Tomar laboratorios de CD4 y CV básales y sin esperar los
resultados, iniciar el tratamiento antirretroviral.
• 2. Según estudios de cinética viral el inicio de tratamiento
disminuye rápidamente la CV. El esquema recomendado es:
AZT + 3TC + LPV/RTV; y programar cesárea.
• 3. Sin suspender tratamiento, enviar a la paciente a su servicio
especializado, dependiendo de la CV y CD4.
• Mujeres embarazadas con identificación de la infección
durante el trabajo de parto:
• inicio de tratamiento inmediatamente para reducir la CV y
evitar el nacimiento por vía vaginal;
• 1. Iniciar AZT + 3TC + LPV/RTV por lo menos 2- 4 horas
antes del trabajo de parto o la cesárea.
• Tratamiento durante el parto:
• 1. Se recomienda el uso de AZT intravenosa* durante el trabajo de parto.
• 2. En caso de tener régimen antirretroviral previo y con CV menor a 400
copias se puede omitir el uso IV de Zidovudina.
• 3. Cuando en el régimen se ha utilizado D4T previamente esta se debe
descontinuar durante el parto y administrar AZT intravenosa.
• 5. Para mujeres que han recibido esquemas de tratamiento durante el
embarazo pero no han alcanzado niveles adecuados, por lo cual la supresión
viral no ha sido la adecuada (>1000 cps/ml), se debe resolver el parto solo por
cesárea.
• 6. Cuando se presenta una paciente con trabajo de parto y no se conoce su
estado serológico, realizar prueba rápida de VIH y antes de obtener el
resultado se debe de iniciar AZT intravenosa, y repetir la prueba 6 semanas
luego; de igual forma se debe iniciar el esquema indicado del neonato.
• Transmisión y modo de resolución del parto: Recomendación:
• a. Resolución del parto vía cesárea cuando la cuenta de CV se
encuentra en >1000 cps/ml o no se conoce el resultado :
• Consideraciones durante el parto:
• c. Cuando existe atonía uterina y excesivo sangrado como
consecuencia, y el tratamiento de base es con Inhibidores de
Proteasa el medicamento metilergonovina se debe utilizar en
bajas dosis y poco tiempo para evitar consecuencias de
interacciones, dado que potencializan la vasoconstricción. La
opción a utilizar en este caso sería la oxitocina o carbetocina.
• Coinfección VIH-VHB:
• Determinar la carga viral a toda paciente HbsAg (+), para
diseñar la terapia antirretroviral adecuada.
• 3. Aplicar a los niños nacidos de madres HbsAg (+)
inmunoglobulina específica para VHB doce horas después de
nacido e iniciar la vacunación correspondiente.
• Evaluación inicial:
• 2. Iniciar o continuar tratamiento antiviral.
• 3. Investigar la presencia de infecciones oportunistas o coinfecciones e iniciar
tratamiento (especialmente la presencia de Hepatitis B, C, sífilis, tuberculosis,
ITS, TORCH).
• 4. Iniciar una evaluación completa para reconocer el estado de salud física, mental
y nutricional (MANDATORIO: evaluación ginecológica con citología de
Papanicolaou).
• 5. Tamizaje para hiperglicemia entre las 24 a 28 semanas MANDATORIAS en
aquellas mujeres que reciben tratamiento ARV con Inhibidores de Proteasa.
• 6. USG primer trimestre, para determinar con mayor exactitud la edad gestacional
del embarazo así como para programar la fecha de la operación cesárea.
• 7. Historia de la terapia antirretroviral en pacientes con diagnóstico previo.
• 9. Investigar si existen resultados de estudios de resistencia a los ARV.