Clase 5

Rehabilitación vestibular en patologías periféricas y centrales (Parte 2)

Esta es la segunda parte de esta clase, donde vamos a ver la programación terapéutica.

Vamos a iniciar hablando de esto que es muy importante que tiene que ver con la práctica basada
en la evidencia. La práctica basada en la evidencia es algo que nosotros siempre deberíamos tener
súper en consideración al momento de hacer una intervención. A veces uno ve por ahí buscando
en internet , en YouTube , uno ve ejercicios de rehabilitación vestibular, ejercicios de adaptación
del reflejo vestibuloocular y que no le van a hacer ningún daño al usuario si uno los hace aplica;
eso es importante tenerlo en consideración, no le voy a causar daño; sin embargo para que sea
efectiva la terapia yo tengo que tener super claro qué está probado y que no está probado para los
diversos tipos de síntomas que pueda presentar el usuario. Y por eso es que uno debiera revisar
siempre la evidencia disponible y cuando uno diseña un plan terapéutico uno hecha a volar la
creatividad lo cual esta super bien porque la terapia tiene que ser entretenida, tiene que generar
adherencia para que se sostenga tambien en el tiempo osino el usuario se aburre y no vuelve más
y eso es malo para él como persona y para nosotros como terapeuta; entonces uno empieza a
echar a volar la imaginación y empieza a crear ejercicios, pero esos ejercicios uno siempre tiene
que ir constratandolo con el objetivo, osea lo que yo estoy haciendo ¿ tributa a tal ejercicio
especifico de mi plan de tratamiento?,¿ tiene evidencia lo que yo estoy haciendo?, a lo mejor yo
configure un juego y ese juego no esta evidenciado en ninguna parte pero lo que el paciente tiene
que hacer, lo que el usuario tiene que hacer en ese juego es lo que yo tengo que cotejar que tenga
efectividad para lo que yo quiero lograr.

Por ejemplo, si yo tengo una persona con neuritis vestibular y tiene una compensación estática
optima pero la compensación dinámica no es óptima, yo debo reforzar el reflejo vestibulocular,
debo recalibrar ese reflejo.
Si yo recalibro ese reflejo, claro, voy a tener que trabajar en base a los movimientos oculares y es
aquí donde la profesora ha visto porque a veces le toca supervisar prácticas y ha visto errores
como comunes, y es que le hacen al paciente por ejemplo ejercicios donde tiene que mover los
ojos- hacer movimientos oculares sacadicos con cabeza quieta- o seguir un objeto, o exponerse a
estímulos optosineticos (revisar) .Para ese paciente esos ejercicios no son efectivos y no tienen
evidencia comprobada según esta guía de prácticas clínicas que se nos muestra acá en la
diapositiva.

La evidencia dice que para recuperar el reflejo vestibulocular y los ejercicios tienen que implicar
movimientos cefálicos, por eso es que de hace mucho tiempo hay dos tipos de ejercicios como
base para trabajar el reflejo vestibulocular que son el ejercicios el “Paradigma por 1 “ y el
“Paradigma por 2”.

El paradigma por 1 es que yo le pido al paciente que ponga por ejemplo 1 dedo al frente (ejemplo
dedo índice) y mueva su cabeza; ese movimiento cefálico va a ser en el plano horizontal y también
va a ser en el plano vertical a una velocidad que le genere molestia al paciente y que va a ir
progresando paulatinamente esa velocidad; yo tengo que partir de un nivel basal pero ese nivel
basal no puede ser que no le genere nada, le tiene que generar algo de molestia para realmente
estar trabajando lo que quiero trabajar y después voy aumentando esa velocidad a medida que la
molestia va disminuyendo y va aumentando el umbral yo voy aumentando también la velocidad
de la cabeza.

El paradigma por 2 es lo mismo, yo le pido al paciente que mire un objeto pero que vaya con la
vista a un lado y el objeto hacia el otro, también implica movimiento de cabeza. Eso está
evidenciado para trabajar reflejo vestibulocular.

Reflejo vestibulocular, su descalibración en el fondo, va a generar visión borrosa, desenfoque, por

lo tanto, eso merece y requiere movimiento cefálico o sino no sirve.

Hay otro ejercicio, que es el Paradigma por 3; es otro ejercicio que viene de la misma línea donde
yo le pido el ejercicio de 2 cartas, entonces yo le pido al paciente que tome 2 cartas, pueden ser 2
naipes a una distancia de 45° desde la línea media y que las mire. Entonces le pido al paciente que
primero mire la carta y luego gire la cabeza; y eso ella (profesora) lo hace generalmente cuando es
una persona con patologías bilaterales; eso es un proceso de compensación del comportamiento.,
de sustitución en el fondo porque lo que yo estoy haciendo ahí como no hay reflejo estoy
trabajándolo de otra manera , por lo tanto no puedo partir haciendo que mueva la cabeza de una
lado a otro altiro porque ahí la persona no va a enfocar nunca; por eso es que la profesora primero
le enseña este movimiento sacadico para poder estimular esa parte que tenemos en déficit.

Esa situación era para darnos un ejemplo de que hay cosas que nosotros hacemos y que son súper
creativas pero que no basta con eso, hay que saber si lo que estamos haciendo está respaldado o
no.

Entonces, para hacer una terapia basada en la evidencia yo tengo que seleccionar la mejor
evidencia científica disponible. Esa experiencia se combina en el fondo, también se considera en
conjunto con la preferencia del usuario porque yo tampoco puedo imponer un ejercicio o un tipo
de actividad que lo va a hacer sentir incómodo. La terapia siempre debiera ser una cosa
conversada con la otra persona, debiese ser un proceso respetuoso y además con la experiencia
profesional.

Entonces, tengo la mejor evidencia que me da la investigación, el feedback que me da el usuario y

mi experiencia profesional que es lo que va a cerrar este ciclo.

En base a las practicas basadas en la evidencia como se nos comenta no es fácil encontrar por
ejemplo si a mi se me ocurre un ejercicio X encontrar la evidencia que dice que ese ejercicio
funciona, es muy limitado lo que hay, porque es difícil, porque los pacientes son distintos,
entonces es muy difícil homogenizar una terapia y decir que le sirvió a todo el mundo. Pero en
general las terapias que se han evidenciado están sustentadas también en los procesos
fisiopatológicos, fisiológicos, de recuperación, de neuroplasticidad y de compensación vestibular; y
acá la mejor herramienta que nosotros tenemos disponibles en la actualidad es esta guía de
prácticas clínicas que esta elaborada por grandes autores; acá si nosotros si revisamos y leemos
nombres de personas que se repiten en los libros y en los papers de rehabilitación vestibular como
Susan herdman, Susan Whitney entre otros autores y ellos crean esta guía, la diseñan, hacen una
revisión sistemática para ver cuáles son las recomendaciones que ellos dan en distintas situaciones
de déficit vestibular.Entonces, es importante que nosotros revisemos esta guía, la busquemos y la
tengamos a mano; y es lo complementario a esta clase leer esta guía.

Sabemos que esta terapia va a estar destinada a una población de usuarios que son personas con
patologías vestibulares unilaterales periféricas o bilaterales que van a tener informes de mareos
y/o vértigo, que van a presentar visión borrosa cuando mueven la cabeza y también van a
presentar desequilibrio.

Y esto tiene que estar confirmado por pruebas vestibulares; las que tenemos en Chile por ejemplo
el examen funcional del octavo par, VHIT test, los VEMPS, dependiendo de qué haya pedido el
médico también en el proceso de evaluación diagnostica.

Y esta persona cuando tiene esta patología va a cursar por distintas etapas o estadios de la
patología; primero hablamos de una etapa aguda de la patología y esto no tiene que ver con el
síndrome vestibular agudo sino que con la etapa del desencadenamiento de los síntomas.
Entonces está la etapa aguda que son las primeras semanas después del inicio de los síntomas
donde se está produciendo este proceso de compensación, de restauración. Esta la etapa
subaguda que es después de las dos primeras semanas donde el paciente ya no tiene síntomas
estáticos pero probablemente todavía está en proceso de los síntomas dinámicos y están ahí
presente muy presentes de hecho. Y tenemos la etapa crónica que es después de los 3 meses el
paciente todavía no se recupera, todavía tiene fuertemente presentes los síntomas dinámicos y
siente mucha inestabilidad, mucha inseguridad y es ahí donde se desencadena esto que se nos
mencionaba en la clase anterior que es que el paciente puede desencadenar miedos, depresión
conductas evitativas,etc.

¿Qué decisiones yo voy a tomar para el tratamiento de estas personas?

Siempre yo voy a tratar a la persona en base a la evaluación de resultados, es decir, toda terapia
parte con una evaluación que es distinta a la evaluación que hace el médico, que pide el médico
para el diagnóstico, esta no es una evaluación diagnostica; el paciente ya tiene un diagnóstico y ya
le dijeron por ejemplo que tuvo neuritis o ya le dijeron que tiene meniere, pero esa persona llega
con un diagnóstico, probablemente con el examen funcional del octavo par, con el VHIT , si es que
tiene los VEMPS, logoaudiometria , etc, y nosotros lo que hacemos es que decimos “OK, esta
persona tiene por ejemplo una neuritis vestibular, esto son los resultados, reviso el VHIT, los
resultados del examen funcional del octavo par, la prueba calórica, lo reviso, lo tengo en
consideración, lo tengo que saber interpretar, pero cuando empieza la terapia lo primero que yo
hago es evaluarlo.¿Qué voy a evaluar? Cómo esta funcionalmente esa persona, porque como se
nos comentaba antes, yo puedo tener 2 personas con neuritis vestibular con resultados muy
parecidos en los exámenes clínicos, diagnósticos pero se van a comportar de manera diferente
porque viven vidas diferentes; entonces yo tengo que saber cómo está funcionando esa persona
con ese reflejo vestibulocular descalibrado, con esa presencia de sacadas covert y overt, entonces
voy a evaluarlo de nuevo y ahí vamos a ver más adelante cómo lo voy a evaluar ( vamos a nombrar
las pruebas).

Entonces, yo evaluó a esta persona y cuando yo ya tengo los resultados de su evaluación yo voy
definiendo, esta persona tiene mareo y vértigo todavía o prevalece y es más importante su
desenfoque visual con movimientos de cabeza o es más importante el desequilibrio y el riesgo de
caída o tiene poca resistencia, entones ¿Qué dice la evidencia? Que si la persona tiene
principalmente mareo y/o vértigo lo que yo voy a diseñar más que nada son ejercicios basados en
la habituación. Ejercicios para realizar varias repeticiones de movimientos corporales, de
movimientos visuales que le van a provocar al paciente síntomas pero van a ser síntomas
moderados y esa exposición a este síntoma va a ser que vaya reduciéndose paulatinamente. Eso
pasa en las personas con VPPB ( revisar si dice MPPP) ; aunque la persona con VPPB hacemos un
trabajo que también es más bien cognitivo entonces esto no es solamente como habituación sino
que es un todo, hay distintos modelos de terapia también pero es básicamente eso, lo básico;
personas con migraña ,etc,personas con mareos residuales; en esas personas trabajamos ese tipo
de entrenamiento.

Si la persona presenta desenfoque visual cuando mueve la cabeza; visión borrosa, ocilopsia, etc,
vamos a trabajar estabilización de la mirada y ahí vamos a hacer ejercicios para maximizar la
función vestibular restante; lo que quede en el caso de una hipofunción unilateral y lo que quede
de lo que quede en una vestilopatia bilateral. Entonces ahí también que promover ejercicios de
sustitución en el caso de que sea necesario cuando están estas patologías y cuando la función
vestibular ya no existe.

Además como se nos comentaba, siempre recordar que hay disfunciones unilaterales uno tiene
materia prima del otro lado, pero cuando hay disfunciones bilaterales se acaba esa materia prima
y es ahí es cuando hay que sustituir.

Después si la persona más que nada presenta desequilibrio o riesgo de caída; que eso pasa por
ejemplo en las personas con mareo residual que son mayores, que son añosas, las personas que
tienen presbivestibulopatia, inestabilidades generales, ahí hay que trabajar más que nada
equilibrio y marcha.Y esto puede implicar cambios en la base de apoyo por ejemplo caminar sobre
colchonetas, pararse encima de un balansport dependiendo de los materiales que nosotros
tengamos, desestabilizar el piso, eso es lo importante acá para que la persona en el fondo ponerla
en situaciones de desafío de superficie; y esto puede ser primero en posición estatica, después la
persona caminando arriba de esta superficie, puede ser con movimientos de cabeza en el plano
horizontal, en el plano vertical, subir y bajar escaleras, caminar por la arena, caminar por el pasto,
etc; probar distintas superficies, probar superficies distintas al suelo, diferentes al suelo que me da
mayor propiocepción o mayor información propioceptiva. Esa es la importancia, como esta
información propioceptiva bajarla para desafiar el sistema.

Y también si la persona tiene poca resistencia ahí tiene que caminar, y esto es algo que la
profesora por lo menos toma como regla general para todos los pacientes, a todas las personas
que ella atiende les dice que “usted tiene que salir a caminar al menos 20 minutos diarios con el
objetivo de caminar”, porque a veces le dicen que van a caminar pero para comprar pan por
ejemplo, pero aquí se le dice que tiene que caminar y tomarse su momento de hacer una caminata
consciente. A parte que a la profesora le gusta mucho trabajar con mindfulness ,con movimiento
atento, entonces le gusta que la persona tenga un espacio en el día, que a veces es muy difícil pero
son 20 minutos para ella, para caminar y para hacer una caminata consciente y por lo menos lo
que ella ha visto es que recupera bastante la confianza y las actividades y después se hace un
hábito y todos los hábitos contribuyen a que se mantengan los resultados. También se le
recomienda ejercicio aeróbico, puede hacer alguna técnica aeróbica; lo que desee por ejemplo
zumba, yoga, lo que a la persona más le acomode pero lo importante es que le guste a la persona
para que eso también sea un hábito posteriormente.

Siempre hacer ejercicios, actividad, física, y reforzar la musculatura es ahorro para el futuro
porque después de los 40 años la musculatura se debilita mucho y cuando se debilita la
musculatura aumenta el riesgo de caída.

Ahora, ¿Qué vamos a hacer o en el fondo cómo me posiciono yo como terapeuta para entender
cómo planifico un plan? Hay un paper que es de Lacour y Bernard Demanze que habla justamente
como “los 10 mandamientos de la rehabilitación vestibular”.Lacour tiene muchos trabajos de
rehabilitación, que habla mucho de cómo tengo yo que enfrentarme como terapeuta también al
usuario aparte de las investigaciones de neuroplasticidad que tiene.

Se nos puso el link del paper para que lo busquemos y entender más a fondo cada uno de estos
puntos y aquí en la diapositiva se nos van a resumir. Pero, Lacour dice que la terapia de
rehabilitación vestibular tiene que ser una terapia del comportamiento; los déficit dinámicos son
los que persisten en su deterioro por lo tanto nuestra terapia va a apuntar a tratar los déficits
dinámicos; y eso requiere un reentrenamiento activo, requiere que la persona se mueva, por lo
tanto en vez de estar sentado viendo estimules pasar o moviendo solo la cabeza hay que tratar de
hacer actividades que el paciente ocupe su cuerpo, ocupe su cuerpo en relación al entorno. Acá
tenemos que acordarnos también que hay una relación con el entorno, hay una autoconciencia
corporal, hay una navegación espacial, hay procesos cognitivos espaciales, por lo tanto es
importante ocupar el espacio; de pronto hacer actividades fuera de la consulta también es súper
significativo, hacer actividades en el sector donde él vive, en el caso de los niños por ejemplo hacer
algunas actividades en el colegio también es importante.

El segundo punto dice que la terapia tiene que ser de incio temprano porque hay un periodo
crítico, porque esto es neuroplasticidad ,para poder intervenir; entonces claramente si yo veo a
una persona que tuvo neuritis 2 años después el proceso es más lento y probablemente muchos
de los síntomas dinámicos no se recuperen en un 100% pero si yo voy y hago la terapia en el
momento preciso esa persona va a tener mejor éxito.

El punto 3 es ser consciente del papel instructivo de la terapia; que en el fondo es una enseñanza,
en un aprendizaje, es un proceso de reeducación del sistema, ese es el paradigma óptimo para
Lacour y tenemos que acordarnos que él dice que hay que priorizar los procesos de adaptación por
sobre la habituación.

El punto 4 es favorecer la adaptación más que la habituación.

Despues dice como punto 5 no usar protocolor estereotipados; y como se nos decía, esto nace en
el año 40 con protocolos estereotipados para grupos de personas que son muy buenos y que nos
sirven quizás como orientación pero yo tengo que generar planes personalizados para que la
persona en el fondo tenga la posibilidad de realizar actividades que le hagan sentido a su vida
diaria, a lo que ella o él hace en su vida diaria.

El punto 6 dice que tener en cuenta el perfil del usuario; y tenemos que acordarnos que cuando
uno hace una evaluación de una persona uno saca una foto y esa foto que uno saca hay que
tenerla en cuenta al minuto de hacer la intervención ,por eso es tan importante nuestra
evaluación como terapeutas aparte de la evaluación diagnostica.

El punto 7 es cuidar la progresión terapéutica y la progresión terapéutica tiene que ver con cuál es
el nivel en el que yo voy a partir, qué intensidad de movimiento cefálico, le voy a poner piso
inestable o no, cuántas repeticiones; y de ahí poco a poco ir incrementando el tiempo de la
intensidad del ejercicio; siempre partir a un nivel que moleste y luego ir incrementándolo.

Después el punto 8, que es reducir la ansiedad y el estrés. Acá nosotros necesitamos la mano de
otro profesional que claramente es del área de la psicología y que haga terapia cognitivo
conductual. La terapia cognitivo conductual tiene mucha efectividad cuando hay procesos de
ansiedad metidos entremedio, ansiedad, estrés, y que como se nos decía van a aumentar la
hipervigilancia de la persona; una persona con ansiedad producto de su desequilibrio, con estrés
producto de su desequilibrio, con miedo y va a despertar pensando en el desequilibrio y va a estar
todo el día pensado “y a qué hora me voy a marear” y “si hago esto me voy a marear?”, entonces
están todo el día monitoreando su estado. Pasa algo similar con las personas con tinitus y es por
eso que la terapia cognitivo conductual por ejemplo las personas con tinitus es una de las terapias
que tiene mayor eficiencia, impacto en la recuperación. Entonces acá cuando es necesario derivar
al usuario hay que derivarlo a esta área.

Tenemos tambien como punto 9, que favorecer situaciones ecológicas y el contexto, lo que se nos
decía, osea hacer actividades al aire libre, ir a la casa del usuario, considerar el lugar donde
trabaja, el lugar donde estudia; la profesora siempre cuando trabaja con persona trata de hacer
una evaluación y se hace la evaluación en la consulta porque ahí es donde va la persona a la
consulta pero en una de las consultas trato de ir a su casa para ver cómo es el entorno donde esta
y la verdad es que eso favorece mucho a que esta programación terapéutica sea aún más
personalizada porque uno considera, sabe, en donde está habitando esa persona, cómo es el
entorno, con que cuenta en su comuna,etc

Y por ultimo motivar al usuario a la terapia porque si el usuario se desmotiva y no hay adherencia
a la terapia va a venir a la vez, a la otra no, no le va a encontrar sentido, va a encontrar que no
avanza y eso va a provocar un estancamiento en la recuperación, por lo tanto es importante y si es
labor del terapeuta y es hacer una terapia que sea personalizada, que al usuario le haga sentido,
que sea probada tambien por el usuario y que no sienta que de una u otra manera le estamos
faltando el respeto por ejemplo porque esta haciendo algo que no quiere.Entonces uno tiene que
consensuar siempre las actividades y los programas terapéuticos, uno debería evaluar y cuando
uno tiene una propuesta terapéutica conversarla con la persona. Y también después en la
ejecución de los ejercicios hay que ser creativo, hay que usar el máximo de creatividad para que la
persona lo pase bien en el proceso, el proceso hay que disfrutarlo y la recuperación con eso
también va a ser mejor.

¿CÓMO COMENZAR?

Ahora, ¿cómo comenzamos esta planificación terapéutica?

La primera etapa es construir el perfil y por lo menos la profesora lo que hace y que también lo
propone susan whitney y susan herdman es construir el perfil a partir de toda esta estructura de la
CIF, de al clasificación internacional de funcionamiento y discapacidad. Primero considerar que el
paciente o el usuario con trastorno del equilibrio o trastorno vestibular tiene una condición de
salud, la persona tiene desequilibrio, el vive, sigue haciendo sus cosas pero tiene desequilibrio y
ese desequilibrio va a estar dado por alteraciones en la funciones o en las estructuras y va a
impactar en las actividades y en la participación del usuario. Y va a estar favorecido o perjudicado
por los factores ambientales y por los factores personales. Los factores ambientales también
consideran las políticas públicas y por ejemplo hoy por hoy una persona con alteraciones
vestibulares casi que tiene que hacerse el tratamiento de manera particular porque no hay mucha
disposición de terapia en el nivel público para estas personas. Y los factores personales tienen que
ver con cómo esta persona se enfrenta a esta situación, cómo lleva la terapia, si es responsable
con la terapia también, con todo en el fondo si es que tiene ansiedad o no de base, entre otras
cosas, su trabajo, su genero, sexo biológico.
Entonces lo primero que hacemos para construir este perfil es una evaluación preterapia, que
también vamos a repetir al final de la terapia para ver los resultados de esta terapia.

Y acá se nos hace un cuadro resumen porque lamentablemente no alcanzamos a revisar una por
una todas las pruebas de evaluación, pero hay distintas , hay baterías de evaluación y acá se nos
nombra algunas y este es un cuadro resumen de un cuadro que hizo susan whetney y susan
herdman y que lo podemos encontrar en el libro vestibular rehabilitation del año 2014 en el
capitulo 21.Ellas hacen una numeración de instrumentos que se aplican en la evaluación y señalan
si tributa a evaluar estructura - función o si evalúa actividad o si evalúa participación en este
modelo de la CIF.

Dentro de las herramientas que la profesora utiliza siempre están las escalas de autopercepción
porque para mi es super importante saber cómo la persona se siente, cómo se siente con este
déficit y ahí el impacto que le genera en la parte emocional , funcional y física lo voy a poder
visualizar por medio del DHI que me va a dar un indicador de cómo está la persona en esos 3
aspectos y es una encuesta que se aplica de manera generalizada en todo el mundo y que la
tenemos traducida al español, por eso es importante que la manejemos.

Tenemos también como otra pauta , que le gusta a la profesora, hay otras más pero esta le gusta
mucho que se llama ABC scale que nos permite saber en porcentaje porque yo le pregunto al
paciente “ de 0 a 100% cuan confiado usted se siente de subir y bajar las escaleras de su casa,
alcanzar un objeto que está en la despenza, empinarse para alcanzar un objeto, agacharse” son 16
situaciones, entonces me dan un porcentaje de confianza y esto es muy útil en personas mayores
por las situaciones que muestra la escala y tambien arroja un riesgo sustancial de caídas si es que
tiene cierto porcentaje.Y valora tanto la estructura y la función y actividad de la persona.

Otra prueba que ella realiza es el test de agudeza visual dinámica y el test de agudeza visual
dinámica mide la actividad.La agudeza visual dinámica tiene relación directa con el VOR y de estas
pruebas ¿Cuál es la que evalua reflejo vestibuloocular? El HIT y acá con el HIT voy a saber y con el
VHIT con mayor razón voy a saber cómo está la estructura y la función a nivel de este reflejo, pero
no sé cómo esta la actividad de este reflejo; este reflejo puede estar con una ganancia por ejemplo
de 0,4 y puede tener presencia de sacadas covert y overt pero yo no sé cómo funciona realmente
cuando la persona tiene que enfocar y ahí es donde hago el test de agudeza visual dinámica.
Entonces, para mi es super importante esta prueba porque es la prueba que me da el punto de
partida para saber cómo tengo que trabajar esa funcionalidad y mejorar el enfoque que
finalmente lo que está provocando esta visión borrosa.

Después hago la prueba de riesgo de caída y de marcha dinámica , la profesora hace la DGI pero
hay otras pero ella usa está y que es un test donde yo le pido al paciente que haga 8 tipos de
marcha; marcha en superficie estable ( que camine normalmente durante 20 segundos), después
tiene que caminar con movimientos cefálicos horizontales, movimientos cefálicos verticales,
caminar pasando por encima de un obstáculo , caminar alrededor de un obstáculo, caminar-frenar
y girar que eso se llama caminata en pivote, subir y bajar escaleras, marchas también con cambios
de velocidad.Entonces esos 8 tipos de marcha yo los evaluo y veo cómo esta caminando, lo
observo, observo al paciente y tiene un puntaje de 0 a 3, pero yo observo si la marcha es estable,
si se va hacia un lado, quizás el paciente camina bien cuando va de frente pero cuando mueve la
cabeza se desequilibra, todas esas cosas son herramientas e información super importante para
saber después a dónde tengo que apuntar el trabajo del equilibrio de esa persona, ese es el DGI y
tambien arroja un puntaje de riesgo de caída.

Por supuesto que siempre con pacientes en la terapia ella igual le hace las maniobras posicionales
de evaluación, las maniobras provocadoras porque si ese paciente tiene VPPB entre que lo
evaluaron, le dieron el diagnóstico y llego a la terapia va a interferir; entonces el VPPB siempre hay
que atajarlo al principio. Entonces ella hace las maniobras provocadoras, ve si hay VPPB y si hay
VPPB reposiciona y después hacemos la terapia.

También hacemos el HIT; también ve el nistagmo por si es que hay algo, hace movimientos
oculares y hace pruebas que repite de la evaluación inicial diagnostica solo para chequear cómo
están actualmente pero mi evaluación se basa principalmente en esto, pero hay otra prueba que
tiene que ver con el Test sensorial. El test sensorial es una prueba que uno la puede hacer con una
esponja/colchón y un cronometro o la pueden hacer con posturografia; son dos formas de hacerlo;
y lo que me da esta prueba es que me permite ver si el paciente tiene dependencia visual o
propioceptiva entonces acá la profesora hace una prueba de Romber donde el paciente esta
parado en superficie estable, pies juntos, manos juntas, lo miro durante 20-30 segundos, si es que
hay inestabilidad, si es que hay oscilaciones,etc.Despues se le pide que cierre los ojos, lo miro 20 o
30 segundos de nuevo en esa posición con ojos cerrados y ahí anulo el imput visual por lo tanto
por ejemplo una persona con vestibulopatia bilateral , que ya no funcionan sus laberintos y que
depende de su sistema visual y propioceptivo si yo le digo que cierre los ojos probablemente se va
a caer, entonces esas cosas me permiten ir viendo esta prueba. Después le pido que se suba a la
colchoneta con los ojos abiertos, después le pido que se suba a la colchoneta con los ojos
cerrados; en esas 4 posiciones yo voy viendo cómo está la ponderación sensorial del paciente que
es super importante también para ver qué tipo de ejercicios yo voy a hacer, qué superficies voy a
utilizar, si voy a pedirle que cierre o no los ojos,etc.
Luego de que yo ya tengo la evaluación y el perfil del paciente empiezo a generar mi plan que
tiene un objetivo general, objetivos específicos, pero antes de eso yo digo “ok, cuando yo ya tengo
los objetivos voy a trabajar en base a qué, habituación, adaptación, sustitución sensorial,
comportamiento, etc y antes se nos comentaba que hay evidencia que dice qué tengo que trabajar
según qué caso.

Y cuando yo programo los objetivos a la profesora le gusta prepararlos en base a este sistema que
es bien organizacional, pero que es bastante orientativo para que a nosotros nunca se nos olvide
ningún dato de un objetivo específico que es el sistema SMART.Cuando yo creo objetivos SMART,
que son objetivos inteligentes cada letra tiene un significado; el objetivo tiene que ser especifico
(S), tiene que ser medible es decir yo tengo que saber cómo partió y tengo que poder medirlo en
el tiempo para saber cuánto avance (M), tiene que ser alcanzable (A), tiene que ser realista ( R )y
tiene que ser temporal es decir tiene que tener un tiempo, tengo que proyectar cuánto voy a
tardar en cumplir este objetivo.
Entonces cuando construimos objetivos específicos tenemos que pensar en eso; algunas ideas es
reducir,resolver o prevenir el déficit y ahí nosotros le agregamos lo demás como en tal déficit, en
tanto tiempo.

Desarrolllar estrategias efectivas para recuperar las habilidades funcionales a pesar de las
deficiencias potencialmente permanentes que van a quedar en el sujeto.

Reentrenar las tareas funcionales en una amplia variedad de contextos ambientales.

Mejorar los sintomas,etc;

Entre otros, aquí solo algunas ideas de objetivos.

¿Cómo hacemos la formulación de las actividades?

Como se nos decía, basándonos también un poco en el decálogo de Lacour, los ejercicios tienen
que ser modulados,

De dificultad creciente; es decir graduales, escalonado.

Tienen que seguir series y patrones, es decir, yo hago una serie de ejercicios, descanso, otros
ejercicios, descanso .Los ejercicios que yo le doy al paciente para su casa también tienen que ir
graduados según las características de paciente y los resultados de la evaluación.

Y la sesión en si tiene que ser circular, es decir, una sesión donde yo comienzo acogiendo al
paciente, partimos por algo que sea entretenido, no tan impactante, después voy subiendo la
intensidad, termino con algo para bajarla intensidad para que ese paciente se vaya bien a su casa y
no se vaya mareado.

¿Cómo planifica la profesora? Comenta que a ella le gusta planificar a mediano plano;
generalmente y según su experiencia se demora 2 sesiones en evaluar porque es una sesión es
altamente conversada, es decir, hay hartas cosas que el paciente cuenta y uno no puede frenar
eso y es información muy valiosa tambien.Entonces hacemos una primera y segunda sesión de
evaluación.

Y en la tercera sesión ella la llama sesión de educación, y ella cada ciertas sesiones va dando
espacios de educación o sesión a sesión tambien, pero esta tercera sesión específicamente ella la
ocupa para hacer educación y explicarle al paciente lo que le esta pasando, explicarle los
resultados de su evaluación, proponerle un plan de intervención, conversar con él sobre esto,
tomar acuerdos sobre este plan de abordaje, cómo lo vamos a enfrentar, cada cuanto va a venir;
porque todas esas son cosas del paciente, él sabe si puede venir 2 veces a la semana, 3 o 1, por
ejemplo todas esas cosas se conversan en esa tercera sesión.

Y ya desde la cuarta sesión; igual hace ejercicios entre medio, algunas cosas para que el paciente
empiece a trabajar porque no puedo perder tiempo o un mes sin hacer nada, entonces uno igual
va haciendo algunas actividades que uno va viendo que son importantes por ejemplo si tengo una
persona que tiene un reflejo muy descalibrado y ya a la primera sesión me di cuenta entonces le
dejo algunos ejercicios para ir adelantando.Y la cuarta sesión ya es ejercitación y educación.
Y esto termina con una reevaluación para ver si se alcanzaron los objetivos, si el paciente se siente
bien, si pudo retornar a sus actividades de la vida diaria.

¿Cómo vamos a hacer los abordajes o qué tipos de abordajes están disponibles?

Primero,el plan guiado presencial, que es que el paciente venga que es el clásico, que el paciente
viene a la sesión en un centro hospitalario , centro de rehabilitación en atención secundaria, en
una consulta.

Se puede hacer un plan en la casa tambien; terapia a domicilio.

Teleterapia.

Y tambien algo que no se hace mucho en chile pero que es muy significativo para los pacientes es
tener grupos de apoyo; por ejemplo si uno busca por redes sociales hay grupos de apoyo para
pacientes con meniere, para pacientes con migraña, pero no nacionales; y eso también es super
interesante y estamos al debe en eso y quizás necesitamos investigar un poco más cómo se
comportan los grupos de apoyo a estas patologías en Chile si es que se generaran.
¿Cuáles son sus recomendaciones?

Mantener una comunicación fluida, primero con el paciente. también con el medico del paciente.

Involucrar a la familia en el proceso terapéutico cuando se puede, cuando la persona viva con
otras personas puedan verse comprometidas con esto porque tienen que acompañarlo, porque
tienen que acomodar algunas cosas en la casa,etc.

Conocer el entorno en el que vive el usuario; por eso se nos comentaba que era importante hacer
una visita domiciliaria
Realizar alguna actividad en este contexto real no estructurado, es decir, en su casa o en el
parque, o donde sea significativo para el paciente si es que se puede.

Y considerar que todo debe ser validado por el usuario.

Acá se puede ver a una usuaria y que ella está trabajando y ella esta con mucha sintomatología de
desequilibrio, y en la imagen se ven algunos materiales y en la imagen se ve que se esta
trabajando sin zapatos y ella esta sentada porque todavía hay muchas cosas que no puede hacer
de pie porque se siente muy insegura.

Tiene algunos ejercicios para trabajar en el día a día..

Primero se parte con algo suave, en donde se va a empezar a activar un poco los pies ya que la
usuaria los tiene un poco tensionados, hay que trabajar los pies, mejorar el paso de la paciente
que camina a veces sin levantar mucho los talones.

En la otra imagen es el ejercicio que es un poco la continuación del primero, esto le permite ir
movilizando, levantando, haciendo ejercicio de talón y ahí tiene que encajar la bolita en este
balansport
Acá tenemos ejercicios de reacción, estas son unas luces de reacción que también son súper
importantes para poder trabajar cerebelo. Además nos podemos fijar que tienen distintas luces
pero la paciente tiene que estar atenta a la luz rosada, entonces son luces de reacción que están
programadas por bluetooth que las programa desde el celular y programa secuencias y ahí tiene
un temporizador, y trabajamos reacción para potenciar cerebelo.

En la otra imagen esta lo mismo pero de pie, acá estan todas las luces apagadas y se enciende 1 y
ella tiene que apuntar con un pie y después con el otro arriba de una plataforma.

Acá por ejemplo cuando nosotros hacemos estimulación octokinetica cuando hay mareo inducido
visualmente podemos usar pantallas, es importante que las pantallas sean más de 20 pulgadas
osino usamos proyectores, lo importante es que se genere un ambiente envolvente del estímulo.

Acá esta es una página de 360 neurohealth donde hay varios videos en YouTube. Acá la persona
tiene que mirar el target y detrás está esta estimuluación octokinetica vertical y ahí tiene que ir
haciendo movimientos sacadicos.

Acá lo mismo pero en el plano horizontal.

Y estos ejercicios van como con pausas de respiración entre medio entonces cada ciertos ejercicios
la persona tiene que reposar y hacer una serie de respiraciones porque esto igual le va
desencadenando y acelerando el ritmo cardiaco entonces hay que ir parando y a estos se referia la
profesora con que hay que hacer series de ejercicios.
Este es un caso muy típico, es una persona joven y que esta en una etapa crónica de su patología y
ella es una persona que tuvo una neuritis vestibular, que ya no tiene sintomas estáticos pero
donde persisten estos sintomas dinámicos, por lo tanto ella siente toda la sintomatología se
manifiesta cuando ella se mueve, por ejemplo cuando se para del computador, cuando se sube a
la micro, cuando quiere alcanzar algo, cuando barre, se cayó cuando se trato de subir a la bicicleta;
es decir todas las cosas que ella hace en actividad le genera malestar y eso la motiva a consultar.

¿Qué es lo contraproducente acá ¿ Que paso mucho tiempo entonces estos sintomas dinámicos
persistieron en el tiempo, no hubo una compensación , actualmente no podemos hablar de una
hipofunción vestibular unilateral, sino que esto es una vestibulopatia unilateral no compensada,
eso es hoy después de 2 años; fue un síndrome vestibular agudo cuando ocurrio hace 2 años atrás
pero hoy es una vestibulopatia unilateral no compensada que se enmarca dentro de un cuadro
crónico.

Acá es importante evalaur a esta paciente, ella nos da mucha información en la anamnesis de lo
que hace, de lo que le gusta hacer, de lo que ha perdido de funcionalidad pero hay que indagar en
algunas otras cosas como con quién vive por ejemplo, qué otras cosas hace , cómo esta de tiempo
para la terapia y tenemos que evaluarla.Hacer el test de agudeza visual dinámica, hacer un test de
marcha dinámica, hacer el test sensorial, aplicar los protocolos de aurreporte para hacer el perfil
de de esta persona.Y en base a ese perfil nosotros vamos a poder identificar si lo que tenemos que
trabajar es básicamente reflejo vestibuloocular o a lo mejor también hay que trabajar equilibrio.

Entones, esto es más o menos como tarea lo siguiente; que es que identifiquemos en qué etapa
esta esta usuaria de su patología y que justifiquemos por qué esta en esa etapa.

Si usted realizará hoy pruebas vestibulares como valoración del nistagmo espontaneo, VHIT o
pruebas calóricas qué resultados usted esperaría encontrar en esta usuaria en base a todo lo que
hemos hablado.

Y qué pruebas de evaluación pretereapeutica, es decir, de estas que nos acaba de mencionar, cree
usted que estarían comprometidas o más comprometidas; la prueba de marcha, la prueba de
agudeza visual dinámica, qué creemos nosotros que está más comprometido y por qué.

Y si tuviera usted que diseñar un plan de tratamiento qué objetivo trabajaría primero.

CORREO: BERNARDITA .ALVEAR°uchile.cl