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UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL ABORDAJE TERAPEUTICO


El abordaje teraputico se basa en forma general, por pasos estructurados. El primer paso es, pues examinar las conductas, actitudes y pensamientos de un paciente concreto y determinar mediante anlisis las que se han de tratar. Los conductistas clsicos parten de la idea de que las personas, son susceptibles de aprender el condicionamiento de la misma manera que lo hicieron los perros en los experimentos clsicos de Pavlov. Las personas, de este modo, desarrollaran su comportamiento de una manera muy similar a la de los animales, aunque con mayor complejidad. El complejo entrenamiento en premios y castigos que proporciona la vida conduce al ser humano a actuar sin requerir una recompensa inmediata u contina por ello. En buena parte de su conducta, los seres humanos ni si quiera asocian una determinada manera de actuar con recompensas inmediatas y especificas (por ejemplo, se acude al trabajo a diario, sin pensar continuamente en e l pago del mes). Si se han reforzado conductas errneas y castigado las correctas, puede producirse una conducta inadaptada. En el planteamiento conductista, si se presta atencin adecuada es relativamente sencillo encontrar una serie de refuerzos que dan forma a un comportamiento particular. En este tratamiento el terapeuta trata de ser muy concreto al identificar los problemas presentes. Por ejemplo: Revisa todas y cada una de las quejas del paciente en detalle y elabora una lista con todo aquello que puede y debe ser cambiado. En el momento de la intervencin el terapeuta dispone de una serie de tcnicas para afrontar el problema: 1. 2. 3. 4. 5. Desensibilizacin sistemtica exposicin gradual inoculacin modelado participante otros.

Se queda claro el objetivo general que tenemos en Terapia Cognitivo Conductual, vale preguntarse ahora como se trabaja para lograrlo. Terminada la fase de evaluacin psicolgica, el terapeuta disea un plan consistente en tcnicas y ejercicios que propone al paciente. Dentro del enfoque se ha desarrollado una amplia gama de tcnicas las cuales se combinan de modos diversos para conformar programas teraputicos especficos que el paciente y el terapeuta llevan adelante como un equipo de trabajo, ambos tiene un rol activo. Vale decir, el modus operandis no consiste en conversaciones libres y azarosas acerca de

los temas que surgen de manera espontnea, sino que desde el inicio mismo de la intervencin, se sigue una serie de pasos sistemticos racionalmente pensados para los fines de alcanzar metas propuestas durante la evaluacin. En qu casos funciona mejor la terapia Cognitivo Conductual? Este tipo de terapias suelen trabajar mejor en fobias especficas, adiccin a drogas, problemas sexuales y en otros trastornos. En el caso en fobias especficas como por ejemplo, el miedo a las alturas, el primer paso es la terapia Conductual, por lo general est constituir todo el tratamiento necesario. Las disfunciones sexuales como la eyaculacin precoz o la impotencia, tambin se benefician de estas terapias. As mismo, resultan tratamientos tiles para reducir la ansiedad, la dependencia y como mtodo eficaz en el aprendizaje de conductas alternativas para combatir el estrs. SOCIALIZACIN TERAPETICA: Es frecuente en la terapia utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea la llamamos "socializacin teraputica". El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empata emocional y cognitiva (entender y reflejar l como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por sus caractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979). Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" seran resultado de las distorsiones cognitivas y supuestos personales y de otros factores (por ejemplo: falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento, etc.) (Beck, 1979). Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesin contiene los siguientes puntos: 1. Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin. 2. Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relacin pensamiento- afecto-conducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin. 3. Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situacin actual de consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aqu y ahora". Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial".

4. Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el progreso teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback de comprensin. 5. Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo. 6. Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que resuma la sesin. Feedback

LA COLABORACIN TERAPETICA TRABAJO DEL PACIENTE TRABAJO DEL TERAPEUTA


1-Manifestar sus pensamientos, 1-Ensear al paciente la relacin entre emociones y conductas referentes a sus pensamientos- afectos- conductas y dificultades ("datos brutos") como registrar esas relaciones

2-Registrar eventos que proporcionen relaciones entre pensamientosafectos-conductas

2-Ensear al paciente a modificar sus pensamientos automticos a travs de habilidades cognitivasconductuales. Programar tareas para casa para su puesta en prctica

3-Aplicar tareas para casa de tipo cognitivo-conductuales para contrastar suspensamientos automticos

3-Revisar con el paciente esas tareas y desarrollar sus habilidades con ellas. Recoger datos sobre hiptesis de Supuestos Personales. Proponer al paciente su revisin mediante experimentos personales 4- Revisar los experimentos personales. Prepara al paciente para el alta/seguimiento. Identificacin de problemas al respecto

4-Aplicar experimentos personales

5- Expresar preocupaciones respecto al 5- Alternativas a esas preocupaciones. alta y recadas Prevencin de recadas

6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

6-Acuerdo sobre el alta. Resumen de la terapia

EL AUTOREGISTRO En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del paciente y su nivel evolutivo (ejemplo: nios). Aqu presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por Beck (1976). Tambin es frecuente que los clnicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (ejemplo: obsesiones, fobias, etc).

AUTOREGISTRO ESTRUCTURA DE UN ABORDAJE I. Fase inicial:

1) Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente. 2) Establecer la agenda de trabajo con el paciente. 3) Valorar la evolucin de los problemas. 4) Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden programar hasta 20). 5) Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los intervalos de recadas. II. Fase de desarrollo:

1) Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas. 2) Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas. 3) Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin). III. Fase Terminal: 1) Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos automticos y los significados asociados. 2) Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto. PROGRAMACIN POR SESIONES, estas sesiones son modelos que se puede utilizar no es parametrado y n o es el nico en su gnero se puede utilizar otros modelos y tambin est en funcin al paciente y la problemtica que presenta, as que ya lo saben, es un modelo que se puede modificar o tomar en cuenta. SESIN N1: 1. Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta. Feedback. 2. Aprendizaje de la hoja de autoobservacin por el paciente. 3. Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos. Feedback. 4. Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de autorregistro a un problema. 5. Feedback de comprensin de la sesin. SESIN N2:

1. A travs de la hoja de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad. 2. Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas. 3. Tareas para casa: Aadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automtico y tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin.

SESIN N3: 1. Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con l la agenda. Focalizacin en 2 problemas por sesin como mximo. 2. Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados. 3. Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos automticos. 4. Tareas para casa: Aadira las pruebas de realidad para los pensamientos automticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesin. SESIN N4 1. Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda. 2. Introducir la "tcnica de la doble columna"en el autorregistro (alternativasa los pensamientos automticos). Se escogen 2 pensamientos automticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar inicialmente). 3. Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los pensamientos automticos. 4. Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin. SESIONES N, 6 Y 7: Similar a al N 4. SESIONES N 8, 9 Y 10: 1. Anlisis de los Supuestos personales. 2. Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisin y feedback. SESIONES N 11, 12 y 13: S e s i o n e s de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (ejemplo 3 meses, 6 meses y 1 ao). Se revisa la evolucin, recadas y prevencin.

PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o ms de los tres problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias para su manejo: 1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo de problemas (ejemplo "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario, etc.) y preguntar al paciente a cuales se parece sus pensamientos. 2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede utilizar la distraccin cognitiva (ejemplo relajacin, concentrarse en un estmulo de la habitacin durante un rato, etc.) Y cuando el paciente est ms calmado pedirle de nuevo esa informacin. 3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones: a- Cuestionar: "Por qu se va a poner peor?. Antes no los recoga y no le daba vueltas?" b- Cuestionar: "Puede que ocurralo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?" c- Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (ejemplo relajacin, parada y alternativas de pensamientos, etc.)".

LA INTERACCIN TERAPETICA: La psicoterapia considera que hay 3 factores bsicos que ayudan a mantener la relacin teraputica iniciada (Beck, 1979): A) La confianza bsica: Se trata de la percepcin del paciente que ve la relacin con el terapeuta como segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades con la esperanza de encontrar solucin a sus dificultades. B) El rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y procedimientos teraputicos entre el paciente y el terapeuta. (Fisch y cols. 1984). C) La colaboracin teraputica: E l terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y trabajar su modificacin de conducta.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera un plan tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y supuestos personales o comportamentales.

de los

Para ello el terapeuta se vale tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa aun rea problema seleccionado. TCNICAS DE TRATAMIENTO: La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades. TCNICAS COGNITIVAS: 1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le ensea a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos) y conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se pueden representar escenas pasadas mediante rolplaying, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los pensamientos automticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilizacin de autorregistros como tarea entre sesiones. 2- CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente. 3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: 1)A partir de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis. 2) Diseando un experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se comprueba.

3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos para hiptesis similares a las del paciente. 4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicosen las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado). Para comprobar los supuestos personales se usan mtodos similares.

4- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin


evidencia suficiente, cayendo por lo comn en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situacin de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.

5-

DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de otros. Ejemplo: Diseando un experimento a modo de encuesta, puede comprobar esa hiptesis.

6- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin

base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y duracin de las consecuencias predichas as como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando as la visin del paciente.

7- USO

DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas.

8- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:


Uso de preguntas: A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicas cognitivas: Comprensin automticos: de significados asociados a los pensamientos

"Qu quiere decir con...?" "Por qu razn piensa o cree eso?" "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.? Cuestionamiento de evidencias: "Qu pruebas tiene para creer eso?" Reatribucin:

"Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?" "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..? Examen de opciones alternativas de interpretacin: "Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?" "Son posibles otras interpretaciones?" "Qu otras cosas pens ante ese suceso? Evidencias para cada interpretacin y sus consecuencias

A) EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS: "A qu le lleva pensar eso?" "Le es de alguna utilidad?" B) COMPROBAR LOS EFECTOS: "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?" "Se podra hacer algo si ocurriese? C) EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS: "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?" D) ESCALAR UN PROBLEMA: "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?"

Hacer jerarquas

E) CAMBIO DE IMGENES: "Podramos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso previo al real?" Tcnicas de inoculacin al estrs. F) ETIQUETAR LA DISTORSIN COGNITIVA: "De los errores cognitivos vistos, qu tipo de error sera este?" alternativas podramos encontrar a ese error?

"Qu

G) ASOCIACIN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI: "Y si eso fuera as, entonces que significara para ud.?" H) DISTRACCIN COGNITIVA: "Podramos probar algn mtodo para desviar su atencin? relajacin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc. I) AUTOINSTRUCCIONES:

"Uso

de

"Podamos probar a cambiar su dilogo interno?" Uso de autoinstrucciones. J) VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO: "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?" "Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?" K) PREVENCIN COGNITIVA: "Podramos comprobar qu sucede en realidad si ud. no acta como piensa que debera, y ver as, si eso es tan grave como cree?" L) ROL PLAYING: "Podemos representar esa escena y ver que pasos podra seguir, a modo de gua mental?" N) USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES: Podramos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento? Uso de tcnicas conductuales O) RESOLUCIN DE PROBLEMAS: "Podramos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podra ser ms ventajosa, ponerla en prctica y comprobar sus resultados?" TCNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conductaproblema (ejemplo: actividad gimnstica en lugar de rumiar)
ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del da y v anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecucin y el placer que le proporciona (ejemplo; utilizando escalas de 0-5). Esta informacin es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que proporcionan ms dominio o placer.

2-

ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.

3-

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda

a manejar con ms xito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones y opiniones personales.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular.

5-

6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el

paciente ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en prctica.

EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

7-

Qu hacemos cuando logramos alcanzar los objetivos inicialmente planteados? Consideramos finalizada la intervencin y damos el alta al paciente. S efectivamente, en terapia Cognitivo Conductual exciten criterios claros acerca de cuando terminar un tratamiento y si bien esto puede parecer algo sumamente extrao, los tratamientos llegan a la mayora de veces a un final natural en un tiempo relativamente breve, porque, sencillamente, los problemas se solucionaron. Sobre este aspecto, cabe destacar que si bien la terapia cognitivo conductual se clasifica dentro de las terapias breves. Ello no constituye un objetivo primario por s mismo, si no que el abordaje resulta caractersticamente ms corto porque ya no hay mas nada que hacer, los motivos que trajeron al paciente a la consulta ya no existen. Cmo saber si funciona? Una de las premisas bsicas del tratamiento cognitivo conductual es que los resultados han de ser evidentes. La terapia se dirige directamente al sntoma de los que el paciente se queja, por ejemplo se valora por la reduccin de los sntomas, en el caso de fobias sabes si est dando resultados esperados si vez que el paciente es capaz de enfrentarse, sin necesidad de evitar la situacin que le asustaba. Los terapeutas cognitivistas usan a menudo escalas para valorar el progreso del tratamiento; estas escalas se confeccionan con elementos de medida de objetivos que evitan la valoracin subjetiva de los sntomas de enfermedad. La mayora de estas escalas asignan un valor numrico distinto en funcin de la severidad de los sntomas o del comportamiento anormal que se considera, lo cual permite evaluar al enfermo en distintos momentos de la terapia. Recomendaciones prcticas En funcin de los objetivos, suele delimitarse el nmero total de sesiones de terapia cognitivo conductual necesaria de modo que el paciente puede estimar el

tiempo previsible que mediar hasta su mejora y en caso de financiarlo, el costo total de su tratamiento.

Agenda de sesiones.- La mayora de tratamientos tiene una duracin media de 3 a 6 meses, con un numero de sesiones aproximado de 20. al principio la frecuencia de las citas suele ser mayor y despus se alargan los intervalos entre sesiones a medida que el tratamiento progresa. Fijar honorarios.- el modo en que se llega a un acuerdo sobre la factura es en base a la valoracin que tiene uno por su trabajo y la responsabilidad social que tiene como profesional en la ayuda de sus semejantes. La cuanta debe ser aclarada al comienzo del tratamiento. Consulta por telfono.- el paciente puede llamar por telfono al terapeuta en el periodo comprendido entre sesiones si se presenta una emergencia o en otras circunstancias previamente acordadas.

Ps. Kelly Yanet Munrriz Ramos Docente del curso

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