Análisis en cadena en seis pasos

Juan Pablo Boggiano

Consideraciones Generales

El paciente debe estar de acuerdo que la conducta a evaluar es un problema para él y estar
comprometido a cambiarla. Es decir debe estar en tratamiento. Si el paciente no está de
acuerdo con que esa conducta es un problema y que debe hacer cosas para cambiarla está en
pretratamiento, y el análisis en cadena en pretratamiento se utiliza pero de una manera
diferente a como se lo utiliza en tratamiento. Un paciente DBT tiene un registro diario de
conductas problemas recién cuando acordó con el terapeuta las conductas problema y se
comprometió a cambiarlas.

Si el paciente ha realizado durante la semana alguna conducta problema de la jerarquía de la

etapa 1 el terapeuta debe realizar si o si un análisis en cadena en algún momento de la sesión.
El apego a esta regla es importante. Si el paciente tuvo una conducta autolesiva durante la
semana, buena parte de la sesión debe dedicarse a realizar un análisis en cadena, un plan de
crisis nuevo, anticipar posibles dificultades, buscar soluciones a estas dificultades y obtener
compromiso de parte del paciente por si la situación vuelve a repetirse.

Si el paciente está muy desregulado, muy disociado, en crisis, o se niega hacer el análisis en
cadena, se deben tratar estos problemas antes de realizar el análisis en cadena pero se debe
volver lo antes posible a la tarea. La validación y la utilización de alguna habilidad de
regulación emocional son estrategias de primera elección en muchos de estos casos. Sino
volvemos al análisis en cadena corremos el riesgo de enseñarle al paciente que todas estas son
buenas maneras de evitar realizar el análisis del problema.

El análisis en cadena se realiza sobre una situación en particular y sobre una conducta en
particular, no sobre un conjunto de situaciones o conductas. La situación debe ser una, no
todas las veces que mi novio me grita, o cuando alguien me grita, sino que paso exactamente
esta vez en particular cuando esta vez alguien te grito. El terapeuta y el paciente quieren saber
que controla la aparición de la conducta en este contexto en particular.

El tono del análisis en cadena es ingenuo, preguntando sin dar nada por sentado, sin pegar
saltos, ni hacer interpretaciones sobre que controla la conducta del paciente. El terapeuta
debe evitar de alguna forma sus propias teorías sobre los hechos y ayudar al paciente a hacer
lo mismo. Debe ser no juicioso, no estar en este momento tan orientado al cambio, al menos
no hasta que se llegue al análisis de la solución, sino a averiguar, junto con el paciente, que
cosas mantienen o controlan el problema. El terapeuta conoce la teoría del aprendizaje y sabe
que no fácil cambiar las conductas viejas por otras nuevas. Valida la dificultad y no juzga al
paciente por haber realizado nuevamente la conducta. Para el terapeuta que el paciente haya
realizado la conducta problema es esperable dada la historia de aprendizaje del paciente. En
muchos sentidos no se podía esperar otra cosa que lo que sucedió. Y al mismo tiempo debe ser
enfático en la necesidad de que el paciente se comprometa con un nuevo curso de acción la
próxima vez que surja el impulso de tener la conducta problema. En muchos sentidos el
terapeuta entiende la recaída pero exige abstinencia. Entiende el pasado pero pide conductas
nuevas para el futuro. El terapeuta debe validar la dificultad de realizar el análisis en cadena en
sí mismo. Hacer análisis en cadena es un proceso penoso para el paciente y para el terapeuta.
Se trata de centrarse en aquello que es efectivo y no en aquello que es cómodo.

1) Primero el terapeuta debería evaluar la conducta problema en si en términos de intensidad,

lugar, gravedad, etc, es decir debería hacer un análisis topográfico de la conducta. El análisis
topográfico es al análisis en cadena lo que una fotografía es a una película. Si el paciente suele
cortarse profundamente, y esta vez lo hizo de manera superficial, querremos saber qué
factores controlaron el cambio en la topografía. Si se cortó una vez y se detuvo, cuando
generalmente se corta varias veces, querremos saber que fue lo que sucedió que hizo que esta
vez se detuviera. En un video de behavioral Tech una terapeuta le pregunta a la paciente
porque dejo de cotarse y la paciente le contesta porque sabía que al día siguiente debería
hacer un análisis en cadena de la situación. En este caso el cambio parece deberse a que el
análisis en cadena está funcionando como un aversivo leve y controlando la intensidad de la
conducta. Cuando preguntamos por algo que puede parecer un progreso también debemos
estar dispuestos a escuchar la verdad, incluso cuando finalmente devele que la conducta no
tiene nada de alentadora. En otro video Marsha le pregunta a una paciente porque tomo solo
medio frasco de medicamentos y no uno entero, y la paciente le contesta que porque si
tomaba uno entero tenía miedo de vomitar y no morirse. Es un hermoso ejemplo de como si
uno hubiera tomado el hecho en si, tomar medio frasco de pastillas, sin preguntar que fue lo
que pensó cuando lo hizo, podría haber supuesto que al menos en parte la paciente quería
seguir viva. Si la paciente se corta siempre en su cuarto, una intervención simple para
proponer durante el análisis de solución, pero muchas veces eficaz puede ser pedirle que la
próxima vez que sienta el impulso de cortarse se quede en el living.

2) La primera pregunta para iniciar un análisis en cadena es ¿Dónde comenzó la situación que
termino en la conducta problema? La respuesta a esta pregunta por parte del paciente marca
una línea. Todo lo que sucedió antes DBT lo toma como vulnerabilidad, todo lo que sucedió
después será un antecedente que será parte del análisis un análisis en cadena minucioso. En
sentido estricto es una línea arbitraria, ya que tanto las vulnerabilidades como las conductas
posteriores son antecedentes, pero en términos prácticos la distinción es importante. Las
vulnerabilidades para DBT son importantes, en algún lado Marsha dice que a veces los
pacientes son como chicos que tienen sueño, es la falta de sueño, y no el juguete que agarro el
hermano, la mejor hipótesis para cambiar la conducta: El niño tiene que dormir bien. Si la
paciente esta premenstrual, es un dato importante a tener en cuenta, si tomo alcohol,
también, aunque la situación que termino en la conducta problema haya sucedido después de
que la paciente tomo alcohol, si la echaron del trabajo hace diez días, eso será una
vulnerabilidad, si esta todo el dia en casa sin hacer nada deprimida, otra. Todo lo que sucede a
partir que el paciente dice que empezó la situación es analizado como antecedente. La única
advertencia acá es con pacientes que dicen que la situación que los llevo a cortarse empezó
dos días antes. Uno no puede realizar un análisis en cadena minucioso de dos días de duración.
Nosotros decimos que nos ocupamos de hacer análisis en cadena de la última ola emocional.
La última vez que subió la ola y que la llevo a la conducta problema. En dos días la ola debería
haber subido y bajado varias veces, y si realmente no bajo deberíamos analizar que hizo el
paciente para mantenerla alta todo ese tiempo. La emoción por definición tiende a
extinguirse. Es una ola que sube y baja. Si el evento que desencadeno la crisis paso hace dos
días, quizás sea buena idea preguntarle al paciente cuando fue la última vez que la ola
emocional bajo, y empezar a hacer un análisis en cadena de cuando comienza a subir de nuevo
¿Qué hizo que volviera a subir? A muchos pacientes les cuesta identificar las fluctuaciones y
hay que ayudarlos a reconocerlas ¿Cuándo se despertó esa mañana estaba igual de mal? ¿10
de mal como a la noche cuando se fue a dormir?

A partir de que comienza la situación que termina en la conducta problema el terapeuta se

ocupa de buscar todos los antecedentes que sea posible: cada conducta, cada emoción y cada
pensamiento. Es decir cada conducta. Tanto del paciente como de los demás. El relato final
debería permitir al terapeuta escribir un guion de teatro que fuera lo más cercano posible a lo
que en realidad paso.

¿Y qué paso exactamente después? Debería ser la pregunta que más hiciera el terapeuta en
esta etapa. Si el terapeuta cree que el paciente está respondiendo con una teoría posterior, o
con una idea sobre lo que sucedió y no sobre que paso por su cabeza, que emoción sintió en
ese momento, o que fue lo que hizo el o lo que hicieron los demás, debe reorientar la atención
del paciente al análisis de los hechos y no a las teorías. Si el terapeuta supone que el paciente
omitió algo (realiza lectura de mente) puede preguntar si falta algo entre un eslabón y otro de
la cadena, pero debe ser cuidadoso de no imponer el ideas ni interpretaciones sobre lo que
sucedió. Como dice Marsha hacer un análisis en cadena es como hacer el plano de una
autopista, desde que comenzó la situación hasta el destino al que llego el paciente. Cada
pensamiento, cada emoción, y cada acción pueden ser vistos como salidas de la autopista. Si el
paciente hubiera tenido este pensamiento y no este otro, hubiera tolerado esta emoción, o
sido más efectivo para pedir lo que necesitaba, quizás el destino podría ser otro que la
conducta problema.

Todo lo anterior es cierto y al mismo tiempo es flexible. Uno puede poner más o menos
presión en obtener detalles con un paciente reticente, a veces simplemente: Mi mama me dijo
que era un desastre, me sentí muy enojada, fui al cuarto, me corte, y me dormí, es un análisis
suficiente. El terapeuta puede estar moldeando el realizar análisis en cadena, y presumir que
eso es suficiente para este paciente en particular en este momento de la terapia. La secuencia
anterior ya permite armar una hipótesis de trabajo. Lo mismo es cierto con la duración del
evento, a veces es necesario ir al día anterior a la pelea con el novio, y ver cómo fue que siguió
pensando todo el día en cortarse, y sobre todo que paso para que se cortara esa noche en
particular, y no la siguiente. Pero las indicaciones anteriores son necesarias y cada vez que el
terapeutas se aparte de ellas debe estar atento a su propio patrón evitativo o su propio
malestar por realizar la tarea, y a que conductas realiza el paciente para bloquear o castigar su
intento de realizar el análisis en cadena, para evitar que no sean esos eventos los que
controlen por ejemplo que el análisis en cadena sea corto, más que su propio plan de
tratamiento.

3) ¿Cuándo pensaste por primera vez en hacer la conducta problema? Esta pregunta es
importante porque DBT sostiene que las conductas tiene una función evitativa, y aquello que
sucedió exactamente antes de que el paciente pensara por primera vez en hacerlo es para
nosotros el disparador. La teoría biosicial supone que las conductas impulsivas tienen la
función de regular emociones intensas, así que la teoría guía al terapeuta a buscar aquí una
emoción específica que genera conductas de escape. Esto es cierto para DBT pero también es
cierto que algunas conductas pueden estar precedidas por un estimulo externo, la mirada
invalidante de mi madre, y ser automáticas, sin necesidad de que medie una emoción, ni una
cognición, al menos en teoría. Hay estímulos que generan automáticamente respuestas de
escape. También puede ser una cognición, por ejemplo “Nadie me quiere”. Queremos aquí
una emoción, un estimulo o una cognición especifica, no una maraña de palabras. Así que
buscaremos con la mayor precisión posible. Necesitamos saber que emoción, que estimulo
exterior o que pensamiento genero el pensamiento de realizar la conducta problema para que
algunas de las estrategias de cambio apunten directamente a ese estimulo.

Es importante ubicar el disparador porque guía una cantidad de intervenciones en el análisis

de solución: Si es un estímulo externo quizás el paciente pueda implementar alguna estrategia
de control de estímulos, de aceptación o exposición. Si es una cognición el terapeuta podrá
realizar alguna estrategia de restructuración cognitiva, pensamiento dialectico, o defusión. Si
es una emoción quizás deba centrar sus esfuerzos en regulación emocional de esa emoción,
observar la emoción, tolerancia al malestar o exposición emocional.

Después del disparador algunos pacientes realizan la conducta problema inmediatamente,

pero otros tardan un rato en realizarla. Es importante seguir con la búsqueda de todos los
antecedentes incluso luego de haber identificado el disparador.

4) ¿Pensaste en usar alguna habilidad? O ¿Pensaste en hacer alguna otra cosa que no fuera
x? DBT quiere saber si el paciente intento utilizar una habilidad y por qué no lo hizo ¿Alguna
creencia interfiere con la realización de una conducta alternativa? ¿Los demás castigan la
conducta alternativa? ¿El paciente realiza la conducta alternativa pero lo hace sin hacerla all
the way? ¿Es necesario agregar algo a la conducta alternativa para que el paciente sea capaz
de realizarla? ¿Un poco de validación de la dificultad? ¿El paciente no recuerda las habilidades
cuando está en crisis y debemos encontrar la manera que tenga algo que le recuerde que es
momento para realizar la habilidad? ¿Necesita que moldemos aún más la habilidad?
¿Practicarla en un contexto de menor activación emocional? ¿Se acordó de llamar por
teléfono? ¿Qué pensó exactamente después de pensar en que nos iba a llamar?

5) ¿Qué paso exactamente después de que hiciste la conducta problema? Exactamente

después es exactamente después. La teoría del aprendizaje dice que las consecuencias que
más rápido suceden son posiblemente las que tienen más posibilidades de controlar la
conducta. ¿Qué cosa buena sucedió exactamente después? Con buena no queremos suponer
aqui que el paciente le guste, sino que es preferible a lo que sucedía antes, pasar de la tristeza
a la culpa puede ser para un paciente particular preferible y reforzar la conducta problema.
Eso no significa que le guste sentirse culpable. Algunas cosas que para DBT son refuerzos:

Refuerzos Negativos:
Estar mindful: Dejar de rumiar y volver al presente. Los pacientes desregulados van al pasado y
al futuro, recuerdan todos sus fracasos y anticipan un futuro desolador, el cortarse puede
llevar su atención al presente y hacer que el paciente este en al aquí y ahora.

Alivio de Tensión: Alguien que arroja algo por el aire puede aliviar la tensión física que siente
cuando esta desregulado.

Validación: El corte puede ser una manera en que el paciente hace visible el profundo dolor
emocional que siente: Así de mal me siento. No necesariamente está dirigido a un tercero, sino
que puede ser autovalidante.

Cambio a una emoción preferida: Como dijimos antes para algunos pacientes por ejemplo es
preferible sentir enojo que sentir miedo.

Los demás ceden o dejan de hacer algo que era aversivo para el paciente: La conducta
problema hace que los demás dejen de insistir con el pedido de un cambio de conducta.

Refuerzos positivos:

Los demás prestan atención, validación o acceden a que el paciente haga aquello que el
paciente quería hacer. La intención del paciente no tiene porque haber sido en principio
conseguir atención, sino reducir su malestar emocional, y sin embargo que los demás le
presten atención, le brinden validación o accedan a hacer lo que el paciente quiere hacer, una
vez que el paciente hizo la conducta problema puede reforzarla.

Encontrar los reforzadores es importante porque uno le va a ofrecer a los pacientes alguna
conducta alternativa, y desea que esa conducta cumpla las mismas funciones que la conducta
problema pero sin causar las consecuencias nocivas que la conducta problema causa. Si la
conducta del paciente genera alivio de tensión el terapeuta puede ofrecer en el análisis de
solución alguna conducta para bajar la tensión que no sea cortarse o arrojar cosas por el aire.
Si los padres muestran validación y cariño luego de la conducta problema, el terapeuta debe
ocuparse de que el paciente pida ayuda más efectivamente cuando se siente mal y hable con
sus padres para que le presten atención y afecto antes de que ella realice la conducta
problema, y sean distantes pero efectivos cuando la realiza. Los padres deberían aprender a no
aumentar la cercanía emocional mientras al mismo tiempo garantizan que la paciente siga
viva, y evalúan el riesgo de la conducta problema.

6) Consecuencias a mediano plazo que van en contra de los objetivos del paciente a largo
plazo.

El terapeuta debe buscar aquellas consecuencias a mediano plazo que vayan en contra de los
objetivos a largo plazo (o si quieren valores del paciente). Debe mostrar la relación que existe
entre la conducta problema y estas consecuencias. Cuando esta paciente se corta, con estos
padres que tiene, termina internada, y eso hace que pierda el año en la universidad. La
paciente puede querer que el contexto cambie, que los padres sean otros, y que no la
internen, lo que podría ser una solución para ella, pero el terapeuta debe mostrarle que existe
una relación, en el mundo como es en este momento, entre su conducta y las consecuencias a
mediano plazo, y como esta atentan contra sus objetivos a largo plazo.
Advertencias

Hacer análisis en cadena es un proceso penoso para el paciente y para el terapeuta. Para el
paciente recordar las razones por las que se corto puede generar mucho malestar y son
muchos los que preferirían hablar de otros temas. A nosotros mismos nos gustaría ahorrarle el
disgusto. El problema es que sabemos que la situación va a volver a suceder y que el paciente
necesita aprender cómo actuar de otra manera. Muchos pacientes presentan conductas de
bloqueo o evitación cuando el terapeuta intenta hacer análisis en cadena: No sé, no me
acuerdo, se enojan con el terapeuta, cambian de tema, u hacen un chiste. Y pueden ser muy
insistentes. Todas estas conductas deben ser evaluadas porque posiblemente sean conductas
evitativas. Si en el pasado han servido para evitar que los demás continúen con su pedido es
posible que se produzca una explosión conductual y el paciente aumenta su negativa y su
insistencia en que no recuerda nada. El terapeuta debe estar advertido y no creer fácilmente
que el paciente no recuerda nada del episodio. La insistencia del terapeuta en volver una y
otra vez al análisis en cadena, validar la dificultad, señalar los patrones evitativos, es ardua
pero no esencial. El terapeuta no debería ceder sin habar logrado aunque se un pequeño
avance. El suficiente para extinguir las conductas de bloqueo o evitación, el suficiente como
para que el paciente haga algún tipo de exposición a lo aversivo que haya en la situación. Estas
conductas de los pacientes que bloquean la realización del análisis en cadena deben ser
tomadas como conductas que atentan contra la terapia y ser tratadas como tales.

La reticencia del terapeuta a realizar un análisis en cadena debe ser tratada como una
conducta que atenta contra la terapia y ser supervisada en la reunión de equipo. A todos nos a
pasado más de una vez. Alguna veces puede que el paciente despierte alguna emoción en
particular del terapeuta y esa sea la dificultad, otra veces puede ser alguna conducta que
realiza el paciente y que controla la conducta del terapeuta, otras simplemente el terapeuta
no cuenta con la habilidad para realizar análisis en cadena, y necesita leer más, pero también
que el equipo le explique mejor, le brinde couching, modelado y todo el apoyo necesarios para
aprender una nueva habilidad.