UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Tecnología Médica

Segunda especialidad en Fisioterapia en el Adulto Mayor

Curso. Valoración fisioterapéutica para el diagnóstico físico funcional

Análisis de caso clínico
Modelo de evaluación biopsicosocial

Profesor: Lic. Miguel Norabuena Robles.

Grupo 8: Flores Rosario, Aydee Paola.

Gutiérrez Esquicha, Carol Nataly.
Herrera Zanabria, Katherin.
Castillo Andia, Fiorella.

Lima – Perú

2020
 FICHA DE EVALUACION
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES Cayo Huallpa, Cristina
DOMICILIO Pluton 151, San Roque. Surco
SEXO Femenino (X) Masculino FECHA DE NACIMIENTO 25/10/1930
ESTADO CIVIL Viuda EDAD: 89 TELEFONO 268-1916 LUGAR DE NACIMIENTO Ayacucho
GRADO DE INSTRUCCIÓN Primaria incompleta OCUPACION Ama de casa
ANTECEDENTES
Gonartrosis hace mas de 10 años
Fractura de cadera izquierda 2015
Retiro de protesis por infeccion 2016
Degeneracion macular 2017
Microinfarto cerebral 2018
Calculos en el riñon y vesicula 2019

MEDICACION
Irrigor plus, una vez al dia
Celecoxib, condicional al dolor

EVALUACION
Paciente mujer de 89 años, LOTEP. Refiere dolor en miembro superior derecho y en ambas rodillas lo cual la limita al caminar
Acude a consulta porque no tolera el dolor de las rodillas.
Se moviliza lentamente con ayuda del andador, bajo supervision de su cuidador
Se observa postura cifotica y con inclinacion hacia la derecha, cuando se le retira el andador, se mantiene sola por algunos segundos
EVA : 8 a nivel de ambas rodillas en todo momento.

Usted considera que su dolor se debe a:
El dolor la limita o restringe
Hace cuanto tiempo inicio su dolor?
DOLOR
La lesion de la cadera, la cual tuvo complicaciones por la infeccion
Si, no le perimte caminar sola
Hace mas de 10 años, pero se intensifico desde el 2015, tiempo despues de la
operación de la cadera.

CONTEXTO PSICOLOGICO
En la entrevista se noto a la persona LOTEP, colaborativa al interrogatorio pero no se encuentra animada.
Semblante triste y piensa que en cualquier momento se puede morir. Extraña su independencia no le gusta que le ayuden.

CONTEXTO SOCIAL - FAMILIAR

Con quien vive y con cuantas personas vive? Vive con sus dos hijas y su yerno
Se lleva bien con su familia? Si
Realiza algun tipo de actividad recreativa No
Que hace en sus momentos libres? Escucha musica, antes leia periodico y veia TV, pero la degeneracion macular la limito.

HIGIENE DEL SUEÑO

Mantiene un horario regular para dormir No duerme de corrido, se despierta cada dos horas (nicturia)

Toma algun medicamento para dormir No.

 Modelo de evaluación BIOPSICOSOCIAL

FACTORES BIOLOGICOS FACTORES PSICOLOGICOS FACTORES SOCIALES

Fractura de cadera izquierda
2015.
Retiro de prótesis por
infección 2016.
Artrosis de rodilla desde hace
más de 10 años.
Sueño no reparador (nicturia),
se despierta cada dos horas.
Ambiente familiar armonioso.
Colaborativa pero no
animada.
No se encuentra satisfecha
con su vida, semblante triste,
pensamiento constante sobre
la muerte.
Requiere asistencia para sus
AVD.
Participa en reuniones
familiares in situ o a través de
video llamadas.

Hipótesis diagnóstica

Según la anamnesis de la persona tiene dolor crónico de etiología biológica degenerativa

inicio hace más 10 años GONARTROSIS bilateral, lo describe localizado en las rodillas. El
dolor está presente durante todo el día no le permite la realización de AVD ni sueño
reparador. El dolor puede estar acrecentado por los factores psicosociales. Ante esto la
hipótesis diagnóstica nos conduce a una lumbalgia crónica no mecánica.

Según el razonamiento deductivo la causa del dolor se debe a motivos biológicos

degenerativos, propios de la artrosis. Se busca la reproducción de los síntomas y se obtiene
respuesta álgica a la compresión articular, lo describe como “localizado e interno”.

Se concluye dolor de etiología biológica degenerativa gonartrosis, asociada a factores

psicológicos.

Se realizan test de evaluación complementaria para información del profesional tratante

los cuales dan por resultado osteosarcopenia grave, dado que presenta una disminución
de la de la fuerza muscular, reducción de la masa muscular (circunferencia de pantorrilla 29
cm) y bajo rendimiento físico. Ver anexos.
Plan de tratamiento
Líneas de atención e intervención

Tomando en cuenta la anamnesis de la paciente, y los factores biopsicosociales se puede

establecer una línea de atención mediante una alianza terapéutica. Teniendo como objetivo
principal darle mayor énfasis a la funcionabilidad en sus AVDs.

La paciente tiene una dependencia total según el test de Alusti. Se evidencian características
como debilidad muscular, marcha lenta, agotamiento y actividad física escasa.

Según el razonamiento clínico para el tratamiento de rehabilitación podemos ir de lo más

simple a lo más complejo, según la colaboración y su estado de ánimo principalmente,
trabajar en las deficiencias de la paciente proponemos estrategias para el hogar.

En la primera semana se puede trabajar el área cognitiva, por ejemplo la estimulación

sensorial, ya que le ayudará a estimular la mente y mejorar algunos
rasgos de psicomotricidad a través de elementos visuales, auditivos, táctiles, olfativos y
gustativos.

En la segunda semana se puede realizar la terapia de espejo, ésta podría ser de gran ayuda,
ya que se tiene como objetivo que la paciente realice movimientos bilaterales y sincrónicos
creando una ilusión de movimiento en su cerebro.

En la tercera semana proponer ejercicios para incentivar el movimiento, la reeducación

postural es muy importante, tanto como la gestión de conducta de la paciente para su
desenvolvimiento es sus actividades de la vida diaria.

En la cuarta semana podemos fomentar actividades de ocio y recreación.

Estrategias:
El tratamiento que se planteará estará centrado en la persona y se basará en lo siguiente,

1. Se buscaría prioritariamente en la escucha activa y comunicación eficaz para

conocer la historia de la persona y los datos de interés en la evaluación
biopsicosocial, la alianza terapéutica basado en escuchar la historia de la persona,
reproducir en lo posible los síntomas, explicar el hallazgo a la persona, tranquilizar
respecto al tratamiento y balancear si la terapia física puede variar la condición
clínica según los factores biológicos encontrados.

2. El ejercicio terapéutico incide directa o indirectamente sobre la gonartrosis,

manteniendo y/o mejorando la estabilidad, el equilibrio de las estructuras
contráctiles, el fortalecimiento global y la mejora de la marcha. Controlar las
contracciones isométricas en diferentes posiciones.

3. Las técnicas serán adaptadas a la situación del paciente: se realizarán de manera

suave y progresivamente, preferentemente en posición de descarga articular,
intentando integrar la rodilla en el esquema motor del miembro inferior. Fomentar
alianzas terapéuticas teniendo en cuenta los factores biológicos.

4. Hacer partícipes a la familia en la intervención. Fomentar actividades de ocio y

recreación.

5. Sugerir interconsulta a psicología, modificar pensamiento hacia la muerte.

Factores pronóstico:

Relacionados al aspecto sociodemográfico

La edad de la persona: 89 años
Sexo: Femenino
Nivel de educación: Primaria incompleta

Relacionados al dolor y la función

Duración del dolor: Constante
Frecuencia del dolor: Diario
Ubicación del dolor: rodillas
Intensidad del dolor: EVA = 8

Relacionados a los factores psicológicos

Afrontar y lidiar con el dolor: la afecta tener que depender de alguien para sus AVD.
Problemas de sueño: No reparador se despierta cada dos horas por nicturia.
Influencia en la actividad diurna: Sedente, hijas la motivan a caminar después del almuerzo.

Relacionados al comportamiento de salud

Realización de actividad física: Solo caminatas dentro de su vivienda con andador.

Conclusiones:

El enfoque desde un punto de vista fisioterapéutico será brindar confort y calidez en el

tratamiento a la persona; así como brindar herramientas en base a una educación a ella y
su familia para mejorar su condición física, evitar el sedentarismo realizando ejercicios
específicos según el motivo de consulta y disminuir el dolor que la aqueja, que por nuestro
análisis es de origen biológico degenerativo por lo cual el tratamiento planteado no será del
todo exitoso, pero brindara mejoría. Además si con apoyo profesional se mejoran los
factores psicológicos que están netamente relacionadas a su pérdida de independencia
funcional el comprender que todo es parte de la vida, pues permitirá que afronte mejor
esta etapa y por ende lidie mejor con el dolor.
 Anexo 1. Test Alusti
Variable Descripción Puntuación
1º ESD 1
Extremidades articular 0 No funcional Flexión hombro
pasivo 1 Funcional ESI 1
2 Bueno
Flexum EID 1
cadera/rodilla/tobillo
EII 1
2º 2
Extremidades muscular activo 0 No contracción muscular ESD
1 Vestigio de contracción Flexión hombro
2 Movimiento activo, sin 2
gravedad ESI
3 Movimiento activo contra gravedad
4 Movimiento activo contra gravedad 2
y resistencia EID
5 Potencia muscular normal Flexión cadera con
Extensión rodilla 2
EII

3º Trasferencia decúbito supino- 1

sedestacióna 0 Gran ayuda de 2 personas
1 Moderada ayuda de 1 persona
4º Tronco en sedestación b 2 Mínima ayuda de 1 persona 3
3 Supervisión
4 Autónomo
5º Trasferencia sedestación – 5a Autónomo con facilidad 1
bipedestación c 5b d Autónomo estable ante empujones tronco
5c Autónomo brazos en cruz
6º 2
Bipedestación d
7º 5
Marcha 0 Marcha nula
5 Gran ayuda 1 persona**
10 Mínima ayuda 1 persona*
15 Supervisión
20 Independiente terreno llano
25 Independiente terreno irregular
**La marcha asistida de andador + 1 persona, puntúa 5
* La marcha autónoma con andador, puntúa 10.
8º 1
Radio de acción de marcha 0 Imposible
1 0-10 m
2 10-20 m
3 20-50 m
5 50-150 m
7 > 150 m

9º 0
Tándem ojos cerrados 0 0´´a 2´´
Valorar si puntuación en 2 2´´a 4´´
Marcha=25 4 4´´a 6´´
10º 6 6´´a 8´´
0
Apoyo monopodal ojos 8 8´´a 10´´
cerrados 10 >10´´
Valorar si puntuación en
Marcha=25
25
TOTAL ……
TEST ALUSTI TEST ALUSTI ABREVIADO

PUNTUACION CLASIFICACION MOVILIDAD PUNTUACION CLASIFICACION

0-30 Dependencia total 0-15 Dependencia total

31-40 Dependencia severa 16-30 Dependencia grave

41-50 Dependencia moderada 31-36 Dependencia leve

51-60 Dependencia leve 37-50 Movilidad conservada

61-75 Buena

76-90 Muy buena

91-100 Excelente
Anexo 2. SPPB

Puntaje:
0-3: Limitación severa
4-6: Limitación moderada
7-9: Limitación leve
10-12: Mínima limitación