María Mercedes Cevallos Ventura

Paralelo A

Resumen de la Historia Clínica Odontológica

En la hoja de la historia clínica hay dos lados: la frontal y el reverso. El documento se llena con letra
legible y pluma azul. En la primera fila, la casilla que primero que se encuentra es el establecimiento,
ahí colocamos las iniciales de la universidad “UCSG”. A lado, en las dos casillas de nombre y apellido
se coloca los dos nombres y los dos apellidos del paciente a tratar. Seguido se coloca el sexo del
paciente y los años que tiene, y en la última casilla se coloca el número de la historia clínica, en este
caso PP#, el cual significa paciente pediátrico. En la columna de abajo se marca con una X la casilla
de edad a la cual el paciente pediátrico pertenezca. A continuación, se enumeran los siguientes
apartados:
1. Motivo de consulta: en este se coloca entre comillas las palabras textuales en el que el
paciente expone la razón por la que viene.

2. Enfermedad y problema actual: aquí se registran los síntomas en el orden secuencial descritos
en el motivo de consulta.
 Si el paciente no refiere síntomas o si sólo llega por chequeo, se coloca paciente
asintomático.
 En el caso de que el paciente sea sintomático se deben de realizar las siguientes
preguntas en base al dolor que siente: ¿Desde cuándo o cuántos días lo ha sentido?
(cronología del dolor), ¿En qué lugar presenta el dolor? (localización), ¿Qué tipo de
dolor siente? Ya sea pulsátil, continúo, punzante, urente, intermitente, (características
del dolor), ¿La intensidad del dolor es fuerte? (intensidad), ¿El dolor es provocado por
estímulos de calor o frío? (causa aparente), ¿El dolor se ha irradiado a otro lado?
(síntomas asociados).

3. Antecedentes personales o familiares: Se marca con X la casilla de la enfermedad que

presente el paciente o el familiar que la tuviera, se considera hasta tercer grado de
consanguinidad, hasta los abuelitos.

 Si no tiene antecedentes se coloca no refiere antecedentes.

4. Signos vitales: Aquí se deben registrar los signos vitales de cada paciente, entre ellos están:
 Presión arterial
 Frecuencia cardíaca
 Temperatura
 Frecuencia respiratoria

5. Examen del sistema estomatognático: Se marca con una X la casilla en el lugar que se
encuentra la patología que presente el paciente en boca; y en las líneas de debajo se coloca el
número de la casilla correspondiente al lugar y se anota la patología oral que presenta el
paciente.

 Si no hay patología se coloca sin patología aparente

María Mercedes Cevallos Ventura
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6. Odontograma: Se debe de llenar completo con las siguientes indicaciones:

 Se marca con un visto todos los dientes presentes en boca que tenga el paciente a
lado de los recuadros pertenecientes a dientes temporarios (circulares) o permanentes
(cuadrados).
 Se pinta con azul todo tratamiento con el que llegue el paciente y que esté bien
realizado.
 Se pinta con rojo para patología actual, o con un tratamiento que tiene el paciente,
pero esté en malas condiciones.
A su vez se coloca la simbología en la odontograma en caso de que el paciente necesitara
o tuviera algunos de los siguientes procedimientos:
 Sellantes (asterisco*):
o De color rojo si requiere o lo tenga, pero en malas condiciones
o De color azul si está en buen estado

 Caries (círculo o):

o De color rojo si tiene caries o restauraciones en mal estado (se pinta toda la
cara donde esté la lesión cariosa)
o De color azul si llega con restauraciones en buen estado (se pinta todas las
caras donde esté la restauración)

 Tratamiento pulpar (triángulo)

o De color rojo si requiere tratamiento pulpar
o De color azul si tiene en buen estado

 Extracciones por caries (equis x)

o De color rojo si requiere extracción
o De color azul si está el diente ausente

 Extracciones por otras causas (equis en círculo) ya sea por:

o Traumatismos
o Fines ortodónticos
o Doble hilera de dientes

 Corona (cuadrado dentro de otro cuadrado)

o Rojo si requiere una corona
o Azul si viene con una corona

7. Indicadores de la salud: Aquí podemos valorar la higiene oral de manera simplificada.

María Mercedes Cevallos Ventura
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 Piezas dentarias: Primero se escoge de las tres columnas, una sola en la que el
paciente tenga la mayor cantidad de dientes que esta contenga y se marca con X las
piezas que el paciente tenga.
 Placa: Aquí se valora la cantidad de placa bacteriana que tiene el paciente por medio
del uso de un líquido revelador de placa. Se coloca del 0 al 3 de acuerdo a la cantidad
de placa que se tiñe.
o 0: no se tiñe
o 1: reborde gingival
o 2: mitad del diente
o 3: Todo el diente
o Al final se suma toda la columna y se dividen para el número de dientes y se
coloca el total

 Cálculo: Se valora la cantidad de cálculo del 0 al 3.

o 0: no hay
o 1: supragingival:
o 2: subgingival:
o 3: supragingival y subgingival

 Gingivitis: Al sondear
o 0: no sangra
o 1: sangra
o
 Maloclusión de Angle
o I
o II
o III

 Fluorosis: Se marca con X si el paciente tiene:

o Leve
o Moderada
o Severa

8. ÍNDICES CPO – ceo

 D: para dentición permanente
o C: Cariados
o P: Perdidos
o O: Obturados

 d: para dentición temporaria

o c: cariados
o e: extraídos
o o: obturados
María Mercedes Cevallos Ventura
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9. Simbología

10. Planes de diagnósticos, terapéutico y educacional: Se marca con una X la casilla de los
exámenes que se requieran enviar al paciente. Si es Rayos X, se especifica Rx
panorámico/periapical. A su vez se escriben en las líneas de abajo los planes:
 D: Aquí se pone el diagnóstico, todo lo que el paciente tiene en el odontograma
 T: Aquí se coloca el plan terapéutico, todos los procedimientos que se van a realizar
en relación a su diagnóstico.
 E: Aquí se coloca lo educacional, todo lo que se le enseña al paciente.

11. Diagnóstico: Se coloca los 4 diagnósticos más prevalentes.

 CIE: Se coloca los códigos CIE – 10 de diagnósticos. Comienzan con K
 Se coloca una X si el diagnóstico colocado es presuntivo o definitivo.
 Fecha de apertura: se pone la fecha en la que se abre la carpeta
 Fecha de control: fecha en la que le harían un control
 Profesional: se coloca nuestros nombres
 Firma: se pone nuestra firma
 Número de hoja: Se pone 1 si es la primera vez que se abre la carpeta, si han pasado
más de 90 días se pone 2.

12. Tratamiento:
 Se coloca el número de sesión y la fecha
 Se coloca diagnósticos y complicaciones
 Se coloca los procedimientos realizados y las prescripciones