FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE FISIOTERAPIA

CATEDRA DE CLINICA Y REHABILITACION

Integrantes:

• Cristian Walter Leon Cruz

• Genesis Montaño Quiñonez

• Jefferson Guallo Socoy

Docente: Lcda. Layla De La Torre

Ciclo: 6to

Parcial: Segundo Parcial

Tema: Trabajo Tutoría

Semestre: A 2021

Año Lectivo

2021-2022
 HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificación
Fecha de Elaboración:
Martes, 10 de agosto del 2021
Nombre: José Raúl Villegas Diaz Edad: 39 Genero:
años Masculino
Fecha de Nacimiento: Ocupación: Enfermero
(Jubilado)
Nacionalidad: Religión: Católico Teléfono:
Ecuatoriana
Domicilio: Guayaquil

Motivos de Consulta:
Paciente de 39 años de edad, sexo masculina, refiere incontinencia
fecal y urinaria producto de una paraplejia, con movilidad reducida
(sillas de ruedas), uso de pañales de manera permite.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PATOLOGIA SI NO PARENTESCO V M
1. Neoplasias
2. Tuberculosis
3. Diabetes
4. Artritis
5. Cardiopatías
6. Enfermedad
Neurológicas
7. Trastornos Psiquiátricos
8. Enfermedad
Respiratorias
9. Hepatopatías
10. Alergias
11. Enfermedades
Hematológicas
12. Enfermedades
Endocrinológicas
13.Hipertension X Madre X
14. Enfermedades
Genéticas
15. Otros:_____________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación
No. De comidas al día: 3 Cantidad: Normal (Indica el
veces paciente relación a porciones)
Calidad: Proteica, Lipídica y
Calórica
Vivienda
Casa de cemento, cuenta con servicios de alcantarillado, agua
potable, baño con conexión a drenaje público, cuenta con
electricidad y servicio de internet.
Hábitos de higiene
Baños diarios, cambio de vestimenta y lavado de manos en los
momentos necesarios, cepillado de dientes 3 veces al día
Actividades Física y de ocio
Paciente refiere que por su condición solo está en casa y la
actividad física está relacionada a la terapia física que está
retomando por su patología presente
Alcoholismo: Refiere haber tomado de manera social, no
tabaquismo ni otro tipo de drogas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Paciente con paraplejia desde tronco a nivel de tetillas (refiere el
paciente), producto de un daño a nivel de columna vertebral entre
C3 y C4, con episodios de convulsiones, también refiere cirugía
por lipoma a nivel de mejilla izquierda.
Producto de la paraplejia presenta incontinencia vesical y fecal
 EXPLORACIÓN FISICA
Inspección General
Paciente de biotipo endomorfo, actitud de manera negativa,
facies demuestran cierto enojo y con estado de la conciencia
normal.
Marcha: Paciente sin marcha ya que se encuentra en silla de
ruedas.
Signos vitales
T/A: 120/80
Temperatura: 36.5
Pulso: 70 x min
Oximetría: 99%
Peso: 70 Kg
Talla: 165
IMC: 20.5
Dadas las condiciones de telecomunicación y la no información
del paciente en base a sus signos vitales, solo indicando que son
normales se toma ese criterio para cada ítem.
Piel y faneras
Estado normal
Aparato Locomotor
Afectado: No movilidad (Paraplejia)
Sistema Nervioso
Daño a nivel de C3 Y C4 por tumor
Otros:
Paciente no posee control de esfínteres, así mismo que presenta
problemas de movilidad y perdida de tono muscular a nivel de
miembros afectos.
 EVA

Paciente refiere dolor entre fuerte (6) hasta muy fuerte (8),
por lo cual se encuentra en terapia del dolor con Ketorolaco,
y Gabapentina.
Así mismo presenta cierto estado de pesimismo y
resignación por el mismo dolor.
 Tratamiento
Objetivos a Corto plazo: Darle a conocer al paciente, que si posee conciencia acerca del
control de sus esfínteres este puede llegar a tener control de los mismo.

Objetivos a Mediano Plazo: Desarrollar el control de los esfínteres de manera paulatina

yendo de menor a mayor en relación con el control voluntario.

Objetivos a Largo Plazo: Obtener el mayor control posible de los esfínteres tanto fecal
como vesical.
Método Por Utilizar: Ejercicios de Kegel

Ejercicio 1: El lento Posición del Paciente: En decúbito supino

El paciente debe inspirar aire llevándolo hacia el abdomen, luego se procede a pedirle
que contraiga los músculos del suelo pélvico como si intentara retener la orina y gases
intestinales, debe mantener la contracción durante cinco segundos acompañado de la
espiración. Periodos de descanso: Relajar la musculatura pélvica durante cinco
segundos.

Ejercicio 2: El ascensor Posición del Paciente: Sedente

El paciente debe estar sentado, manos apoyadas en las rodillas con la espalda recta y
pies apoyados en el suelo, se le indica que apreté los músculos pélvicos como cuando
intenta detener la orina y al mismo tiempo llevándolos hacia arriba de manera gradual
como si pasara de un escalón a otro aguantando un segundo por nivel y así hasta cinco
niveles, luego ir descendiendo empujando los músculos pélvicos hacia abajo durante
unos segundos hasta llegar a la relajación.

Ejercicio 3: El rápido Posición del Paciente: En decúbito supino

El paciente debe inspirar aire llevándolo hacia el abdomen, luego se procede a pedirle
que contraiga los músculos del suelo pélvico de manera rápida el contraer y relajar los
músculos del suelo pélvico como si intentara retener la orina y gases intestinales
durante 10 segundos acompañado de la espiración. Periodos de descanso: Relajar la
musculatura pélvica durante 20 segundos al finalizar cada serie de 10 repeticiones.
Anexos