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Caso clinico e historia clinicica de Hernia Inguil ECOE

Cirugia (Universidad Mariano Gálvez de Guatemala)

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Universidad Mariano Gálvez Sede Quetzaltenango
Cirugía General
Hospital de Sololá
ECOE 2

ECOE 2: Resolución de Caso Clínico

a) Información general
Nombre del caso designado ECOE
Estudiante Kely María Gómez Morales
Docente revisor Dr. Alvarado
Fecha de presentación Miércoles 22 de Abril
Nombre del paciente Sonia Mariela Sánchez Vásquez
Edad del paciente 61 años
Queja/síntoma principal Masa en abdomen
Diagnostico final Hernia inguinal izquierda reducible
Otros diagnósticos (en su caso) Hernia femoral
Propósito del caso Valorar la capacidad de resolución de
casos clínicos del estudiante.

1. Identificación del paciente

Edad 61años
Sexo Femenino
Estado Civil Casada
Lugar de origen, residencia,
procedencia Coatepeque, Quetzaltenango
Ocupación Ama de casa
Religión Católica
Etnia Ladina
Alfabeta, educación hasta nivel
Alfabeto/analfabeto básico.
Altura: 1.59 mts
Biotipo Peso: 90 kg
Perfil psicológico general Paciente comprensiva.
Lenguaje calmado, tono de voz
Comunicación suave, entendimiento al momento de
responder preguntas.
Paciente de complexión robusta,
Aspecto y cuidado higiénica y bien vestida.

2. Historia Clínica
2.1. Motivo de Consulta
Masa en abdomen de más o menos 3 meses de evolución.
2.2. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere aparecimiento de masa en abdomen de más o menos 3 meses
de evolución, acompañado de dolor abdominal difuso, que inicio
progresivamente, de carácter generalizado. Refiere que al estar en casa logra
sentir el aparecimiento de una pequeña “bolita” que protruye y es dolorosa,

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pero de repente desaparece, plenamente localizada en región inguinal
izquierda. Refiere que durante el transcurso de los días notó que dicha
protuberancia aparece de día y desaparece por las noches.
2.3. Antecedentes personales fisiológicos y patológicos
• Antecedentes patológicos
o Médicos: No refiere
o Quirúrgicos: No refiere
o Traumáticos: No refiere
o Ginecológicos y Obstétricos:
▪ Gestas: 6
▪ Parto normal: 5
▪ Cesáreas: 1
▪ Hijos vivos: 6
▪ FUR: 2000
o Alérgicos: No refiere
o Transfusionales: En una ocasión, para la cesárea de su último hijo,
presento hemorragia. No sabe cuántas unidades.
o Vicios y Manías: No refiere

2.4. Antecedentes familiares

• Padre y madre fallecidos, no recuerda la causa.
• Una hermana con diagnóstico de diabetes mellitus II y 3 hermanos con
adecuadas condiciones de salud.
2.5. Datos sociales
• No. De Habitantes: 6 personas. Esposo, 2 hijos, nuera y un nieto.
• Estado de salud de los habitantes: Adecuadas condiciones de salud.
• Vivienda: Propia, con 7 ambientes, estufa de gas, con agua potable, luz
eléctrica, drenaje para inodoro y servicio de basura.
• Escolaridad: Nivel Básico
• Cercanía a los servicios de salud: Existe un centro de salud a cinco
cuadras de su vivienda.
• Ingresos mensuales: Q. 2,000
2.6. Revisión de aparatos y sistemas
• Estado general: Paciente consiente y orientada en espacio, tiempo y
persona.
• Cabeza: no refiere.
• Ojos: no refiere.
• Oídos: no refiere.
• Nariz: no refiere.
• Aparato digestivo: Aparecimiento de masa en abdomen, en región
inguinal izquierda, que protruye y es dolorosa, pero desaparece. Dolor
abdominal difuso, de inicio progresivo y carácter generalizado.
• Aparato y sistema cardiorrespiratorio: No refiere.
• Aparato urinario: Diuresis.
• Aparato genital: no refiere.

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 • Sistema Hemático y linfático: no refiere.
• Sistema Endocrino: no refiere.
• Musculo esquelético: Refiere limitación al movimiento por dolor
abdominal.
• Tegumentos: no refiere.
2.7. Exploración clínica
• Signos vitales: P/A: 130/90 mmHg; FC: 98 X´; FR: 18 X´; T°:
36.4°C; Sat: 96% Altura: 1.59 mts; Peso: 90 kg
• Piel: Paciente de coloración morena, sin cicatrices.
• Cráneo: Normocéfalo, sin presencia de cicatrices, cabello correctamente
implantado, de color negro con presencia de canas en bastante
cantidad. No se observa caspa ni lesiones aparentes.
• Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, movimiento oculares
conservados.
• Oídos: pabellón auricular conservado, canal auditivo conservado,
membrana timpánica semitransparente de coloración grisácea perleada
brillante, circular y de forma cónica sin lesiones, con presencia de
cerumen.
• Nariz: Se observa tabique nasal alineado, ambas fosas nasales
permeables, sin presencia de lesiones o cicatrices.
• Cuello: Móvil, simétrico, sin adenopatías, ni rigidez de cuello, presencia
de pulsos carotideos y yugulares.
• Tórax: Simétrico, no cicatrices, a la palpación no masas, ni adenopatías,
a la auscultación de murmullo pulmonar normal, no se auscultan ruidos
patológicos.
• S. Cardiovascular: Corazón rítmico, no taquicardico, sincrónico con el
pulso, no soplos auscultables
• S. Gastrointestinal: Se observa abdomen globoso por panículo
adiposo, ruidos gastrointestinales presentes, timpánico a la palpación,
abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. En región
inguinal izquierda se percibe protuberancia reductible, no dolorosa.
• S. Genital: Genitales de aspecto normal.
• S. Músculo esquelético: extremidades superiores móviles, simétricas,
extremidades inferiores móviles, simétricas, fuerza muscular conservada
y reflejos osteotendinosos conservados.
• Neurológico: Paciente consiente, orientado es espacio, tiempo y
persona, Glasgow 15 pts.

3. Método de Weed
3.1. Listado de problemas

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS

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 Fecha
Fecha Fecha de
No. Problema
de Inicio de Resuelt
Activo o
1 Enero Hernia inguinal reductible 23/04
2 Enero Dolor abdominal difuso 23/04

3.2. Notas de evolución

a) DATOS SUBJETIVOS
Dolor abdominal difuso, que inicio progresivamente, de carácter generalizado;
y aparecimiento de “bolita” que protruye en región inguinal izquierda, pero
desaparece.
b) DATOS OBJETIVOS
• Al ingreso a la emergencia se documenta signos vitales en P/A: 130/90
mmHg; FC: 98 X´; FR: 18 X´; T°: 36.4°C; Sat: 96% Altura: 1.59 mts; Peso:
90 kg. Se observa abdomen globoso por panículo adiposo no se observa
protrusión, ruidos gastrointestinales presentes, timpánico a la palpación,
abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. En región
inguinal izquierda se percibe protuberancia reductible, no dolorosa.
c) IMPRESIÓN CLINICA
• Hernia inguinal izquierda reducible
d) ANÁLISIS
Paciente de historia clínica conocida, evaluado, con signos vitales y examen
físico como descrito. De quien se encuentra que cursa con diagnóstico de
Hernia inguinal izquierda reducible. Posiblemente debido a la debilidad de la
musculatura de la pared abdominal, ocasionada por la multiparidad, y
antecedente de cesárea previa, además de la edad.
Las hernias inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes
ocasionando sensación de presión generalizada, dolor agudo localizado y dolor
irradiado. Por eso las molestias de la paciente. Sin embargo ya que la hernia es
reducible, no se considera urgencia quirúrgica, por lo que se programará su
operación y se dejará únicamente analgésico. Además se realizarán estudios
de laboratorio para evaluación médica general preoperatoria
e) PLANES DE ACCIÓN
• Plan Diagnóstico
o Realizar hematología, tiempos de coagulación, bun, creatinina,
glucosa, perfil lipídico, uroanálisis, grupo sanguíneo y Rh,
compatibilizar 2 unidades de células empacadas PRN.
• Plan Terapéutico
o Programación de tratamiento quirúrgico, seguida de evaluación
médica general preoperatoria.
o Dieta: Hipograsa. Se refiere a nutricionista por sobrepeso.

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 o Movilidad relativa, evitar ejercicios de fuerza, levantar o
cargar cosas pesadas.
o Monitorización de protrusión, consultar si ya no reduce, si hay
cambios de coloración en piel, y dolor.
o MEDICAMENTOS:
▪ KETOROLACO 10MG PO STAT Y C 8 HORAS
• Plan educacional
o Se le explica a paciente y familiares sobre su diagnóstico y en
qué consiste el tratamiento médico y quirúrgico. Se explica
sobre la evaluación médica general previa a la intervención
quirúrgica. Y se da recomendaciones sobre evitar ejercicios de
fuerza y vigilancia de protrusión.

REVISION BIBLIOGRÁFICA
Hernias Inguinales
Introducción
La reparación de hernia inguinal es la intervención quirúrgica realizada más a
menudo en Estados Unidos, por su incidencia significativa y diversas
modalidades terapéuticas exitosas. En el año 2003 se realizaron casi 800 000
operaciones, sin incluir las hernias bilaterales o recurrentes.
Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. El riesgo de
por vida de hernia inguinal es de 27% para varones y de 3% para mujeres.2 De
las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en
mujeres. La incidencia de hernias inguinales en varones tiene una
distribución bimodal, con cifras máximas antes del primer año de vida y
después de los 40.
Los individuos entre 25 y 34 años de edad tenían una prevalencia de por vida
de 15%, mientras que aquellos ≥ 75 años de edad tenían una tasa de 47%.
Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin
embargo, las hernias inguinales son casi cinco veces más comunes que las
células tumorales. El subtipo más común de hernia inguinal en mujeres y
varones es la hernia inguinal indirecta.
Fisiopatología
Las hernias inguinales pueden considerarse congénitas o adquiridas. La mayor
parte de las hernias de los adultos se consideran defectos adquiridos en la
pared abdominal, aunque los estudios de colágeno han demostrado una
predisposición hereditaria. Varios estudios han tenido por objeto delimitar las
causas precisas de la formación de las hernias inguinales; sin embargo, el
factor de riesgo mejor identificado es la debilidad de la musculatura de la
pared abdominal. Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de
las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como una
alteración del desarrollo normal, más que como una debilidad adquirida.

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 La falla de cierre del peritoneo ocasiona un proceso vaginal permeable, lo
que eleva la incidencia de hernias inguinales en productos prematuros. Los
niños con hernias inguinales indirectas presentan permeabilidad del proceso
vaginal; sin embargo, dicha permeabilidad no necesariamente indica la
presencia de una hernia inguinal. En un estudio que incluyó a casi 600
pacientes adultos sometidos a laparoscopia general, la inspección bilateral
reveló que 12% tenía persistencia del proceso vaginal. Ninguno de estos
pacientes presentó síntomas de importancia clínica relacionados con hernia
inguinal. En un grupo de 300 pacientes sometidos a reparación laparoscópica
unilateral de hernia inguinal, en 12% de los casos se encontró un proceso
vaginal permeable contralateral, lo cual se relacionó con un incremento de
cuatro veces en la incidencia a cinco años de hernia inguinal.
La presencia de un proceso vaginal permeable probablemente predispone al
paciente al desarrollo de una hernia inguinal. La probabilidad depende de la
presencia de otros factores de riesgo como debilidad inherente de los tejidos,
antecedentes familiares y actividad extenuante. En términos generales, hay
datos limitados con respecto a las causas del desarrollo de hernia inguinal.
Varios estudios han documentado actividad física extenuante como factor de
riesgo para la hernia inguinal adquirida. El ejercicio físico repetido puede
incrementar la presión abdominal; sin embargo, se desconoce si este proceso
ocurre en combinación con la persistencia de un proceso vaginal o con
debilidad de la musculatura de la pared abdominal relacionada con la edad.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica también incrementa de manera
significativa el riesgo de hernias inguinales directas y se acompaña de
episodios repetidos de incremento de la presión intraabdominal. Varios
estudios han sugerido un efecto protector de la obesidad.

Presuntas causas de herniación inguinal

TOS
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Obesidad
Esfuerzo ( aumento de la presión intraabdominal) Estreñimiento
Prostratismo Embarazo
Peso al nacimiento de >1.5 kg Antecedentes familiares de hernia Maniobra de valsalva
Ascitis Posición erecta
Colagenopatías congénitas Síntesis defectuosa de colágeno
Incisión previa en el cuadrante inferior derecho Aneurismas arteriales
Tabaquismo Cargar objetos pesados
Ejercicio Físico

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Clasificación
Nyhus se basa en sus conocimientos anatómicos de la region inguinal
posterior, atendiendo también al calibre del orificio inguinal interno.
Contempla cuatro tipos:
TIPO DESCRIPCIÓN
Hernia Indirecta; anillo abdominal
I interno normal; común en lactantes,
niños y adultos pequeños.
Hernia indirecta; agrandamiento del
anillo interno sin lesión del piso del
II
conducto inguinal; no se extiende
hacia el escroto
Hernia directa: el tamaño no se toma
IIIA en consideración
Hernia indirecta que ha crecido lo
suficiente para alcanzar hasta la
pared inguinal posterior; las hernias
indirectas por deslizamiento o
IIIB escrotales suelen clasificarse en esta
categoría porque a menudo se asocia
con extensión hacia el espacio de las
hernias directas; también incluye las
hernias en pantalón.
IIIC Hernia femoral
Hernia recurrente; en ocasiones se
añaden modificadores A a D, lo que
IV corresponde respectivamente a
hernias indirecta, directa, femoral
y
mixta.

Diagnóstico
Anamnesis
Los pacientes que acuden con hernia inguinal sintomática con frecuencia
reportan dolor inguinal. Son menos comunes síntomas extrainguinales como
cambios en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria. Las hernias
inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes ocasionando
sensación de presión generalizada, dolor agudo localizado y dolor irradiado. La
sensación de presión o pesantez en la región inguinal es un síntoma común, en
especial al final del día o después de actividades prolongadas. El dolor agudo
tiende a indicar lesión de un nervio y podría no estar relacionado con la
intensidad de la actividad física realizada por el paciente. El dolor neurógeno
puede irradiarse al escroto, testículo o cara interna del muslo. Deben realizarse
preguntas dirigidas a la búsqueda de síntomas extrainguinales. Los cambios en
el hábito intestinal o la sintomatología urinaria pueden indicar hernia por

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deslizamiento, en la cual el saco herniario está formado en parte por una pared
intestinal o vesical.
Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente incluyen duración
y tiempo de aparición de los síntomas. Las hernias a menudo se incrementan
de tamaño y de contenido con el paso del tiempo. Con menos frecuencia, el
paciente se presenta con antecedente de hernia inguinal aguda después de
una actividad extenuante. Es más probable que una hernia inguinal
asintomática se haga evidente una vez que el paciente experimenta síntomas
después de un evento agudo. Deben dirigirse preguntas para identificar si la
hernia es susceptible de reducción. Los pacientes a menudo reducen la
hernia al hacer presión sobre el contenido, reduciéndolo de vuelta hacia la
cavidad abdominal, lo que proporciona un alivio transitorio. Conforme se
incrementa el tamaño del defecto y más contenido intraabdominal ocupa el
saco herniario, se torna más difícil la reducción de la hernia.
Exploración física
La exploración física es esencial para el diagnóstico de hernia inguinal. Las
hernias asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental en
la exploración física o pueden llamar la atención del paciente en forma de una
protrusión anormal. De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie
para incrementar la presión intraabdominal, con exposición plena de la región
inguinal y escroto. Se realiza la inspección, primero con el objeto de identificar
protrusiones anormales a lo largo de la región inguinal o del escroto. Si no se
detecta una protrusión evidente, se realiza palpación para confirmar la
presencia de la hernia.
La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto
hacia el anillo inguinal externo. Esto permite la exploración del conducto
inguinal. Se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva para
favorecer la protrusión del contenido herniario. Estas maniobras revelarán una
protrusión anormal y permiten que el médico establezca si la hernia es
reductible o no. La exploración de lado contrario permite al médico comparar la
presencia y extensión de herniaciones entre los dos sitios. Esto es de especial
utilidad en el caso de hernias pequeñas. Al establecer el diagnóstico diferencial
de una protrusión inguinal, deben considerarse otros diagnósticos además del
de hernia inguinal.
Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para diferenciar entre las
hernias directa e indirecta. La prueba de oclusión inguinal consiste en que el
examinador obstruye el anillo inguinal interno con un dedo mientras se pide al
paciente que tosa. Un impulso controlado sugiere una hernia indirecta,
mientras que la herniación persistente sugiere hernia directa. La transmisión
del impulso de la tos a la punta del dedo del explorador señala una hernia
indirecta, mientras que el impulso que se palpa en el dorso del dedo del
explorador sugiere hernia directa. Cuando se comparan los resultados de la
exploración física contra los datos quirúrgicos, existe cierta probabilidad de
establecer con certeza el tipo de hernia presente (cerca de 50%). En

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consecuencia, estas pruebas pueden utilizarse para detectar hernias pero no
para diagnosticar el tipo de hernia.
Es difícil valorar la anatomía externa de la ingle en pacientes obesos, lo que
dificulta el diagnóstico de hernia inguinal en estos pacientes. Un reto
adicional a la exploración física es la identificación de una hernia femoral.
Las hernias femorales deben palparse por debajo del ligamento inguinal, por
fuera del tubérculo púbico. En pacientes obesos una hernia femoral podría
pasarse por alto o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del
conducto inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo inguinal prominente
en un paciente delgado, conocido como seudohernia femoral, puede llevar a
un diagnóstico erróneo de hernia femoral.
Estudios de Imagen
En el caso de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse los estudios radiográficos
como auxiliar a la anamnesis y exploración física. En casos evidentes, los
estudios son innecesarios y costosos. La modalidad radiológica más común
incluye ecografía, tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética
nuclear (MRI). Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración física;
sin embargo, se acompañan de limitaciones potenciales.
Diagnósticos diferenciales
Cancer
Linfoma
Sarcoma retroperitoneal
Metástasis
Tumor testicular
Lesión testicular primaria
Varicocele
Epididimitis
Torsión testicular
Hidrocele
Testículo ectópico
Testículo no descendido
Aneurisma o seudoaneurisma de la arteria femoral
Ganglio linfático
Quiste sebáceo
Hidradenitis
Quiste del conducto de Nuck (mujeres)
Várice de la vena safena
Absceso en el psoas
Hematoma
Ascitis

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Tratamiento
Tratamiento conservador
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, pues la evolución natural se
caracteriza por un ensanchamiento y debilitación progresivos, que se suman
el riesgo de incarceración y estrangulación.
Las hernias femorales no deben tratarse por vía conservadora, dada la gran
incidencia y complicaciones asociadas, en particular la estrangulación.
Técnicas quirúrgicas
• Tecnicas Tisulares
o Tecnica de Shouldice
o Tecnica de Bassini
o Tecnica de Mc Vay
• Tecnicas Qx sin tensión
o Técnica inguinal de Lichtenstein
o Técnica de Stoppa

Técnica de Bassini
Sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al borde
superior del ligamento inguinal.
Indicación:
• Hernias inguinales indirectas y pequeñas.
• Hernias inguinales directas.
Técnica de Mc Vay
• Indicaciones
o Hernia femoral
o Hernia inguinales grandes
o Hernias directas
o Hernias multirrecidivas.
• Extirpación del saco lo más afuera posible.
• Reducción de diámetro del orificio inguinal.
• Se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia
transversal al ligamento de Cooper.
Técnica de
Shouldice Objetivos
• Bajo índice de recidivas < 2-3%
• Deambulación precoz
• Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.
Indicaciones de la técnica

• Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias

inguinales tipo II,III, IV y V de Gilbert.
• Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.

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Reparación de la pared posterior implicando varias capas anatómicas,
conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared
posterior.
Técnica inguinal de Lichtenstein
Objetivos
• Conseguir el menor dolor postoperatorio.,
• Conseguir el periodo de recuperación más corto posible.
• Conseguir la menor tasa de Recurrencias precoces y tardías posible.
Hernioplastia con malla libre de tensión.
Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno.
El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua
(no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo.

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