Código MJP-SO-FR-009

DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD Fecha de Aprob. 7/04/2022

Versión 1

DOMICILIO TIPO DE ACT.

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC N° TRAB.
(Dirección, distrito, provincia, departamento) ECON.

MAJOREL SP SOLUTIONS SA SUCURSAL Av. Mariscal Oscar R. Benavides Nro. 3866, Int. C-P2, Urb. El Águila (Mall Plaza
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DEL PERÚ Bellavista Edificio C Piso 2), Bellavista, Prov. Const. del Callao.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Yo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………....

DNI, N°……………………………………………………………………………………………….………………..,declaro bajo juramento lo que he llenado en el presente cuadro.

PATOLOGIAS RECORDATORIO NO SI

OCULARES Glaucoma, Retinoplatias, Ametropia, Pterigion, desprendimiento de retina,miopia maligba, entre otros.

AUDITIVOS Otitis, Trauma acústico, Hipoacusia, Perforación del Timpano, entre otros.

TUBERCULOSIS PULMONAR, EPOC, Asma, Bronquitis, Sinusitis, Rinitis, Faringitis, Neumotorax, Patrón espiro
RESPIRATORIOS
métricos obstructivos y restrictivos crónicos, entre otros.
Trombosis, angin IMA, ACV, valvulopatia, ICC, marcapasos, cardiopatia hipertróficas y obstructivas,
CARDIOLOGICOS VASCULARES
aneurismas, hipertensión arterial, entre otros.

DIGESTIVOS Ulcera, gastritis, ERGE, Hemorroides, Estreñimiento, Cirrosis, Hernias del hiato, esplenomegalia, entre otros.

HEMATOLOGICAS Anemia, coagulopatias,policitemia, poliglobulia, entre otros.

URINARIOS Insuficiencia renal crónica, ITU, Cistitis, anomalias antómicas,incontinencia urinaria, entre otros.

GENITALES ITS (Infecciones de transmisión sexual),Contactos de riesgo, entre otros.

Epilepsia, Vertigo, apnea, accidente cerebro vascular ( derrame cerebral), migraña, neurocisticercosis, TEC
SISTEMA NERVIOSO
(Traumatismo encéfalo craneano), aneurismas, enfermedades degenerativas cerebelosas, entre otros.

PSIQUIATRICOS Psicosis, trastorno esquizoide, depresión, ansiedad, fobias, entre otros.

Lumbalgia,fractura,artralgia,miopatias, enfermedades degenerativas neuromusculares, escoliosis, fracturas

OSTEOMUSCULARES
vertebrales, entre otros.

QUIRURGICOS Cx.mayor, Hemirrafia,apendicetomia,colecistectomia,laparatomias, entre otros.

ENDOCRINOLOGICO-METABOLICOS Obesidad. Diabetes mellitus, gota. Hipertiroidismo, entre otros.

COLAGENO Artritis reumatoide,LES(lupus),polimiositis, espondilitis anquilosante, entre otros.

GENERALES Cancer, adenopatías, hernias abdominales, umbilicales, inguinales, crurarles, entre otros.

INFECCIONES Hepatitis, tifoidea,brucelosis, HIV,parasitosis, entre otros.

GINECOLOGICAS Embarazo,menorragia,cesarea,dismenorrea, prolapso, entre otros.

ALERGIAS A medicamentos Si ( ) No ( ) Alergias Alimentos: Si ( ) No ( )

ACCIDENTES DE TRABAJO (Con tiempo perdido, con secuela)

ACCIDENTES PARTICULARES

MEDICAMENTOS

DEPORTES

ESPECIFIQUE Peso:…………………………...…………… Estautra o Talla: ………………………………

DETALLAR ANTECEDENTES MÉDICOS POSITIVOS

FECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO COMENTARIOS

Sintomas a la fecha SI( ) NO ( )

DETALLES EN CASO QUE ALGUNO SEA POSITIVO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….por medio de este documento médico legal declaro que es verdad toda la información

proporcionada al médico o funcionario responsable, en fecha ………………..del mes de ……………………. del 202

Firma del trabajador

Basado en: Resolución Ministerial N° 312-2011/ MINSA DNI Huella digital