FORMATO DE ACTUALIZACION DE INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO DE SALUD

RELACIONADOS AL COVID-191

Lima _02__ de _JUNIO__ de 2020

Yo, __JORGE ERNESTO MESIAS RAMOS___, con código de trabajador Nº ____75243651___, quien suscribe,
tomo conocimiento que según la Resolución Ministerial N° 283-2020-MINSA, los factores de riesgo para COVID-
19 son: Edad mayor de 65 años, Hipertensión arterial no controlada, Enfermedades cardiovasculares graves,
Cáncer, Diabetes mellitus, Asma moderada o grave, Enfermedad pulmonar crónica, Insuficiencia renal crónica
en tratamiento con hemodiálisis, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor y Obesidad con IMC de 40 a más.

En relación a estas condiciones médicas, declaro bajo juramento lo siguiente:

1. En caso de hipertensión arterial:

( ) Mi condición se encuentra CONTROLADA, ya que cumplo con el tratamiento indicado por mi médico,
no presento descompensaciones de mi presión arterial y no he presentado episodios de urgencias o
emergencias hipertensivas en el último año.
Señale los medicamentos que toma para el tratamiento:………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

( ) Mi condición NO SE ENCUENTRA CONTROLADA ya que no estoy cumpliendo con el tratamiento o este

no me está haciendo efecto ya que presento descompensaciones de la presión arterial.

( ) No sufro de hipertensión arterial.

Señale las razones de esta afirmación
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. En caso de Asma:

(X) Mi cuadro es LEVE, ya que no presento más de un episodio a la semana que se controla con mi
tratamiento.
Señale los medicamentos que toma para el tratamiento…TRATAMIENTO HERBOLARIO RECETADO POR EL
DOCTOR PUN, ADICIONALMENTE CUANDO SE PRESENTA LA ENFERMEDAD REALIZÓ TRATAMIENTO DE
NEBULIZACIONES E INYECCIONES CON ANTIBIOTICOS, CON JARABE EXPECTORANTES.…………..

( ) Presento más de un episodio a la semana y muchas veces no se controlan con el tratamiento.

Señale los medicamentos que toma para el tratamiento….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(X) Presento un episodio ESTACIONAL que se controla con el tratamiento.
Señale los medicamentos que toma para el tratamiento… TRATAMIENTO HERBOLARIO RECETADO POR EL
DOCTOR PUN, ADICIONALMENTE CUANDO SE PRESENTA LA ENFERMEDAD REALIZÓ TRATAMIENTO DE
NEBULIZACIONES E INYECCIONES CON ANTIBIOTICOS, CON JARABE EXPECTORANTES.

( ) No sufro de asma.
Señale las razones de esta afirmación
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. En caso de insuficiencia renal

( ) NO he requerido de diálisis y cumplo con las recomendaciones de mi médico para mantener la

enfermedad controlada.

( ) Mi cuadro ha requerido de diálisis en algún momento.

1
Te recordamos que la información solicitada tiene como finalidad poder contar con información actualizada
para poder cuidarte y, a su vez, cumplir con los lineamientos establecidos por el MINSA. La información
brindada será tratada de manera estrictamente confidencial de acuerdo a las normas sobre protección de datos
personales y administrada por el Servicio Médico Ocupacional de la empresa.
 ( ) No sufro de insuficiencia renal.
Señale las razones de esta afirmación
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. En caso de enfermedad cardiovascular. Indique nombre de la

enfermedad………………………………………………………

( ) Cumplo con el tratamiento e indicaciones brindadas por mi médico y no he requerido acudir a

servicios de emergencia ni hospitalización.

( ) Acudo frecuentemente a atenciones de emergencia y siento que mi tratamiento no está siendo

efectivo.

( ) No sufro de enfermedad cardiovascular.

Señale las razones de esta afirmación
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Finalmente, me comprometo a cumplir con las medidas preventivas y de control que se establezcan en los
programas de salud de la empresa.

Atentamente,

Nombres y apellidos:
DNI No. 43976106
Firma:

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