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COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados

Autores: Arthur Y Kim, MD, FIDSA, Rajesh T Gandhi, MD, FIDSA
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Editor adjunto: Allyson Bloom, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  junio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  02 de junio de 2021.

INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo
de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad de la provincia china de Hubei. Se propagó rápidamente, lo que resultó en una pandemia mundial.
La enfermedad se denomina COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019 [ 1 ]. El virus que causa COVID-19 se denomina síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2); anteriormente, se lo conocía como 2019-nCoV.

Este tema discutirá el manejo de COVID-19 en adultos hospitalizados. Nuestro enfoque de la gestión hospitalaria evoluciona rápidamente a
medida que surgen los datos clínicos. Los médicos deben consultar sus propios protocolos locales para el manejo, que pueden diferir de nuestro
enfoque. La Organización Mundial de la Salud y, en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [ 2,3 ] y el
Panel de Directrices de Tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud han emitido directrices provisionales [ 4 ]. Los enlaces a estas
y otras pautas de la sociedad relacionadas se encuentran en otra parte. (Consulte 'Enlaces de pautas de la sociedad' a continuación).

El tratamiento de los pacientes con COVID-19 en el hogar y en el ámbito ambulatorio se analiza en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19:
Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas en adultos" .) ( Vías relacionadas : COVID-19: Triaje telefónico inicial de pacientes
ambulatorios adultos y COVID-19: Anticoagulación en adultos con COVID-19 ).

La epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico y la prevención de COVID-19 se analizan en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-
19: Epidemiología, virología y prevención" y "COVID-19: Diagnóstico" y "COVID-19: Características clínicas" y "COVID-19: Control de infecciones
para personas con infección por SARS-CoV-2" . )

Los problemas relacionados con COVID-19 en poblaciones específicas se discuten en otra parte:

● (Consulte "COVID-19: Problemas de cuidados intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).

● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y atención prenatal" ).
● (Ver "COVID-19: Manifestaciones clínicas y diagnóstico en niños" ).
● (Consulte "COVID-19: detección de cáncer, diagnóstico, vigilancia posterior al tratamiento en pacientes no infectados durante la pandemia y
problemas relacionados con la vacunación COVID-19 en pacientes con cáncer" ).
● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con la lesión renal aguda, la enfermedad glomerular y la hipertensión" ).

Los coronavirus adquiridos en la comunidad, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el coronavirus del síndrome
respiratorio de Oriente Medio (MERS) se analizan por separado. (Consulte "Coronavirus" y "Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)" y
"Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio: virología, patogenia y epidemiología" ).

EVALUACIÓN

Nuestro objetivo en la evaluación de pacientes hospitalizados con COVID-19 documentado o sospechado es evaluar las características asociadas
con la enfermedad grave ( tabla 1) e identificar disfunción orgánica u otras comorbilidades que podrían complicar la terapia potencial. El
diagnóstico de COVID-19 se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Diagnóstico", sección sobre 'Método de diagnóstico' ).

Aunque verificamos varias pruebas de laboratorio para evaluar a los pacientes con COVID-19 documentado o sospechado, el valor pronóstico de
muchas de ellas sigue siendo incierto y es posible que otras instituciones no incluyan todas estas pruebas.

Al menos inicialmente, revisamos diariamente los siguientes estudios de laboratorio:

● Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial, con un enfoque en la tendencia del conteo total de linfocitos
● Panel metabólico completo
● Creatina quinasa (CK)
 ● Proteína C reactiva (PCR)

Inicialmente, revisamos los siguientes estudios cada dos días (o diariamente si están elevados o en la unidad de cuidados intensivos):

● Tiempo de protrombina (PT) / tiempo de tromboplastina parcial (PTT) / fibrinógeno

● Dímero D

Verificamos los siguientes estudios al inicio del estudio y los repetimos si son anormales o con empeoramiento clínico:

● Lactato deshidrogenasa, repetida diariamente si está elevada

● Troponina, repetida cada dos o tres días si está elevada
● Electrocardiograma (ECG), con al menos una prueba repetida después de comenzar con cualquier agente que prolongue el intervalo QTc
(consulte "COVID-19: Arritmias y enfermedades del sistema de conducción", sección sobre "Monitorización de la prolongación del intervalo
QT" )

También verificamos las serologías del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C y las pruebas de antígeno /
anticuerpo del VIH si no se han realizado previamente. La hepatitis viral crónica podría afectar la interpretación de las elevaciones de
transaminasas y exacerbar la hepatotoxicidad de ciertas terapias; La infección subyacente por el VIH puede cambiar la evaluación del riesgo de
deterioro del paciente y justificaría el inicio de la terapia antirretroviral.

Comprobamos una radiografía de tórax portátil en pacientes hospitalizados con COVID-19; para la mayoría de los pacientes, esto es suficiente
para la evaluación inicial de las complicaciones pulmonares y el grado de afectación pulmonar. Aunque la tomografía computarizada (TC) de
tórax se utilizó con frecuencia en China para la evaluación de pacientes con COVID-19, reservamos la TC de tórax para circunstancias que podrían
cambiar el tratamiento clínico, en parte para minimizar los problemas de control de infecciones relacionados con el transporte. Esto concuerda
con las recomendaciones del American College of Radiology [ 5 ]. Aunque se pueden observar ciertos hallazgos característicos de la TC de tórax
en COVID-19, no pueden distinguir de manera confiable el COVID-19 de otras causas de neumonía viral. (Consulte "COVID-19: Características
clínicas", sección sobre "Hallazgos de imágenes" ).

No obtenemos ecocardiogramas de rutina en pacientes con COVID-19; Los desarrollos que podrían justificar un ecocardiograma incluyen niveles
crecientes de troponina con compromiso hemodinámico u otros hallazgos cardiovasculares que sugieran miocardiopatía. La lesión aguda del
miocardio ha sido una complicación descrita de COVID-19. (Consulte "COVID-19: Evaluación y manejo de enfermedades cardíacas en adultos",
sección sobre "Evaluación cardíaca dirigida" ).

La infección bacteriana secundaria no ha sido una característica notificada con frecuencia de COVID-19; si se sospecha esto (p. ej., basado en
imágenes de tórax o deterioro repentino), revisamos dos conjuntos de hemocultivos y tinción de Gram y cultivo de esputo. La procalcitonina se
puede controlar para evaluar el riesgo de infección bacteriana secundaria; sin embargo, dado que se han informado niveles elevados de
procalcitonina a medida que avanza el COVID-19, pueden ser menos específicos de infección bacteriana más adelante en el curso de la
enfermedad [ 6 - 9 ].

Como se indicó anteriormente, el valor pronóstico de los resultados de algunas de las pruebas que utilizamos para evaluar a los pacientes con
COVID-19 es incierto, y se desconoce el uso óptimo de estos marcadores. Como ejemplo, aunque algunos médicos también señalan la utilidad
potencial de los niveles de troponina para informar el riesgo de COVID-19 grave y proporcionar una línea de base para la comparación en
pacientes que desarrollan manifestaciones de lesión miocárdica [ 10 ], otros reservan la prueba del nivel de troponina para pacientes que tienen
sospecha clínica específica de síndrome coronario agudo [ 11]. Una preocupación es que los resultados podrían llevar a un uso innecesario de
recursos médicos (p. Ej., Troponinas seriadas, electrocardiogramas y consultas de cardiología por troponina elevada). Si se comprueba la
troponina en un paciente con COVID-19, los médicos deben saber que un nivel elevado no indica necesariamente un síndrome coronario agudo.
Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Evaluación y manejo de enfermedades cardíacas en adultos", sección sobre 'Troponina' ).

CUESTIONES GENERALES DE GESTIÓN

Tratamiento empírico para la influenza durante la temporada de influenza  :  las características clínicas de la influenza estacional y COVID-19
se superponen y solo pueden distinguirse de manera confiable mediante pruebas microbiológicas. Además, es posible la coinfección con ambos,
por lo que el diagnóstico de COVID-19 no descarta la posibilidad de influenza. Estamos de acuerdo con el Panel de Pautas de Tratamiento de
COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH), que recomienda la terapia empírica para la influenza para pacientes
hospitalizados con COVID-19 sospechoso o documentado en lugares donde circula el virus de la influenza [ 4]. La terapia antiviral para la
influenza debe suspenderse si las pruebas moleculares para la influenza son negativas en las muestras del tracto respiratorio superior en
pacientes no intubados y en las muestras del tracto respiratorio superior e inferior en pacientes intubados. La terapia antiviral para la influenza
estacional se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Tratamiento de la influenza estacional en adultos", sección sobre "Terapia antiviral" ).
Tratamiento empírico para la neumonía bacteriana en pacientes seleccionados  :  para los pacientes con COVID-19 documentado, no
administramos de forma rutinaria terapia empírica para la neumonía bacteriana. Los datos son limitados, pero la sobreinfección bacteriana no
parece ser una característica destacada de COVID-19.

Sin embargo, dado que las características clínicas de COVID-19 pueden ser difíciles de distinguir de la neumonía bacteriana, el tratamiento
empírico para la neumonía extrahospitalaria es razonable cuando el diagnóstico es incierto. El tratamiento empírico para la neumonía bacteriana
también puede ser razonable en pacientes con COVID-19 documentado si existe sospecha clínica de ello (p. Ej., Fiebre nueva después de
defervescencia con nueva consolidación en las imágenes del tórax). Si se inicia una terapia antibiótica empírica, intentamos hacer un diagnóstico
microbiano (p. Ej., Mediante tinción y cultivo de Gram de esputo, prueba de antígeno urinario) y reevaluar la necesidad de continuar la terapia
con antibióticos diariamente. En tales situaciones, una procalcitonina baja puede ser útil para sugerir contra una neumonía bacteriana; sin
embargo, se ha descrito un aumento de la procalcitonina en COVID-19, particularmente al final de la evolución de la enfermedad,6-9 ]. (Consulte
"Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior", sección "Orientación sobre la terapia con antibióticos" ).

El diagnóstico y los regímenes antibióticos empíricos para la neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía asociada a la atención de la
salud se analizan en otra parte. (Consulte "Introducción a la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" y "Epidemiología, patogenia,
microbiología y diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador en adultos" y "Tratamiento de la neumonía adquirida
en el hospital y asociada al respirador en adultos" . )

Prevención y evaluación del tromboembolismo venoso  :  favorecemos la profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso para todos
los pacientes hospitalizados con COVID-19, de acuerdo con las recomendaciones de varias sociedades de expertos [ 12-14 ]. La dosificación y la
selección de agentes farmacológicos para prevenir la tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados con COVID-19 se analizan en detalle en
otra parte ( algoritmo 1). (Ver "COVID-19: Hipercoagulabilidad", sección sobre "Profilaxis de TEV para pacientes hospitalizados" ).

Varios estudios sugieren una alta tasa de complicaciones tromboembólicas entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, particularmente
aquellos que están críticamente enfermos. El riesgo tromboembólico con COVID-19, así como la evaluación y el tratamiento de estas
complicaciones, se analizan en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Hipercoagulabilidad", sección sobre 'TEV' y "COVID-19:
Hipercoagulabilidad", sección sobre 'Indicaciones para la anticoagulación de dosis completa' ).

Uso de AINE  : al  igual que con el enfoque general para la reducción de la fiebre en adultos, utilizamos acetaminofeno como el agente
antipirético preferido en pacientes con COVID-19 y, si se necesitan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), utilizamos la dosis
efectiva más baja para minimizar los efectos adversos comunes (ver "Fisiopatología y tratamiento de la fiebre en adultos", sección sobre
"Tratamiento de la fiebre" ). No suspendemos los AINE en pacientes que los toman de forma crónica por otras afecciones, a menos que existan
otras razones para detenerlos (p. Ej., Lesión renal, hemorragia gastrointestinal).

Las preocupaciones iniciales sobre los posibles efectos negativos de los AINE en pacientes con COVID-19 [ 15,16 ] no han sido respaldadas por la
mayoría de los datos de observación, que no han logrado identificar peores resultados de COVID-19 con el uso de AINE en comparación con el
paracetamol o sin el uso de antipiréticos [ 17 -20 ]. Por ejemplo, en un estudio de pacientes que fueron hospitalizados por COVID-19 en el Reino
Unido, las tasas de mortalidad hospitalaria, ventilación invasiva y requerimiento de oxígeno no fueron diferentes entre los 4205 pacientes que
habían usado AINE sistemáticos las dos semanas anteriores. a la hospitalización en comparación con los controles emparejados por puntuación
de propensión [ 21 ].

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la OMS y el Panel de directrices de tratamiento del NIH COVID-19 de los Estados Unidos no
recomiendan que se eviten los AINE cuando están clínicamente indicados [ 4,22,23 ].

Evitar medicamentos nebulizados  -  medicamentos inhalados deben administrarse por inhalador de dosis medida, siempre que sea posible,
en lugar de a través de un nebulizador, para evitar el riesgo de aerosolización de SARS-CoV-2 a través de la nebulización.

Si se debe usar un nebulizador, se deben tomar las precauciones adecuadas para el control de infecciones. Estos se discuten en detalle en otra
parte. (Consulte "COVID-19: Control de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2", sección sobre 'Procedimientos / tratamientos
que generan aerosoles' ).

Manejo de medicamentos crónicos

Inhibidores de la ECA / BRA  : los  pacientes que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA) deben continuar el tratamiento con estos agentes si no hay otra razón para suspenderlos (p. Ej., Hipotensión,
lesión renal aguda). Este enfoque está respaldado por varios paneles de directrices [ 24-28 ]. A pesar de la especulación de que los pacientes con
COVID-19 que reciben estos agentes pueden tener un mayor riesgo de resultados adversos, la evidencia acumulada no respalda una asociación
entre el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina y una enfermedad más grave. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "COVID-
19: Problemas relacionados con lesión renal aguda, enfermedad glomerular e hipertensión", sección sobre 'Inhibidores del sistema renina
angiotensina' ).
 Estatinas y aspirina  :  nos aseguramos de continuar con las estatinas en pacientes hospitalizados con COVID-19 que ya las están tomando.
También continuamos con la aspirina a menos que haya preocupaciones sobre el riesgo de hemorragia. Una alta proporción de pacientes con
COVID-19 grave tiene enfermedad cardiovascular subyacente, diabetes mellitus y otras indicaciones para el uso de estatinas y aspirina. Además,
la lesión cardíaca aguda es una complicación informada de COVID-19. Aunque los médicos pueden estar preocupados por la hepatotoxicidad de
las estatinas, en particular porque las elevaciones de transaminasas son comunes en COVID-19, la mayoría de las pruebas indican que la lesión
hepática por las estatinas es poco común. (Ver "Estatinas: acciones, efectos secundarios y administración", sección sobre "Disfunción hepática" ).

No está claro si las estatinas podrían afectar la historia natural de la infección por SARS-CoV-2. Estudios retrospectivos han sugerido que el uso
de estatinas se asocia con una tasa más baja de ingreso en la unidad de cuidados intensivos o muerte en pacientes con COVID-19 [ 29-32 ]. Las
estatinas son inhibidores conocidos de la vía MYD88, que produce una inflamación marcada, y se ha informado que estabilizan los niveles de
MYD88 en el contexto de estrés externo in vitro y en estudios con animales [ 33 ]. Se ha observado una desregulación de MYD88 y se ha asociado
con malos resultados en las infecciones por SARS-CoV y MERS-CoV, pero esto no se ha descrito con el SARS-CoV-2.

De manera similar, los datos de observación sugieren que el uso de aspirina al inicio se asocia con una menor mortalidad entre los pacientes con
COVID-19.

Aunque las estatinas y la aspirina pueden tener beneficios directos para el COVID-19, se necesitan más datos [ 34 ].

Agentes inmunomoduladores  : el  uso de agentes inmunosupresores se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad grave con otros
virus respiratorios, y la decisión de suspender la prednisona , los biológicos u otros fármacos inmunosupresores en el contexto del COVID-19
debe determinarse caso por caso. base de caso.

Estos temas se discuten en detalle en otra parte:

● (Consulte "COVID-19: detección de cáncer, diagnóstico, vigilancia posterior al tratamiento en pacientes no infectados durante la pandemia y
problemas relacionados con la vacunación COVID-19 en pacientes con cáncer" y "COVID-19: riesgos de infección, presentación clínica,
pruebas y enfoque a pacientes infectados con cáncer ", sección sobre 'Manejo de la terapia del cáncer' .)
● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con el trasplante de órganos sólidos", sección sobre "Ajuste de la inmunosupresión" ).
● (Ver "COVID-19: Atención de pacientes adultos con enfermedad reumática sistémica", sección sobre 'Manejo de medicamentos con COVID-19
documentado o presunto' ).
● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con enfermedades gastrointestinales en adultos", sección sobre "Ajuste de los medicamentos
para la EII" ).
● (Ver "COVID-19: Manifestaciones cutáneas y problemas relacionados con la atención dermatológica", sección sobre "Continuación de las
terapias inmunosupresoras" ).

Control de la infección  -  control de la infección es un componente esencial de la gestión de los pacientes con sospecha o documentada COVID-
19. Esto se discute en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Control de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2" ).

TERAPIA ESPECÍFICA DE COVID-19

Tratamientos específicos en evaluación

Dexametasona y otros glucocorticoides  :  recomendamos la dexametasona para pacientes gravemente enfermos con COVID-19 que
reciben oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. Usamos dexametasona en una dosis de 6 mg al día durante 10 días o hasta el alta, lo que
sea más corto. Si no se dispone de dexametasona, es razonable utilizar otros glucocorticoides en dosis equivalentes (p. Ej., Dosis diarias totales
de hidrocortisona 150 mg, metilprednisolona 32 mg o prednisona40 mg), aunque los datos que respaldan el uso de estas alternativas son más
limitados que los de la dexametasona. Por el contrario, recomendamos que no se utilice dexametasona (u otros glucocorticoides) para la
prevención o el tratamiento de COVID-19 leve a moderado (pacientes que no reciben oxígeno). Estas recomendaciones concuerdan en gran
medida con las de otros grupos de expertos y gubernamentales [ 4,35-38 ]. (Consulte 'Enfermedad grave (incluida la crítica)' a continuación).

Los pacientes que reciben glucocorticoides deben ser monitoreados para detectar efectos adversos. En pacientes gravemente enfermos, estos
incluyen hiperglucemia y un mayor riesgo de infecciones (incluidas infecciones bacterianas, fúngicas y por Strongyloides ); las tasas de estas
infecciones en pacientes con COVID-19 son inciertas. No obstante, el tratamiento preventivo de Strongyloides antes de la administración de
glucocorticoides es razonable para pacientes de áreas endémicas (es decir, regiones tropicales y subtropicales). Esto se analiza en otra parte (ver
"Estrongiloidiasis", sección sobre "Tratamiento preventivo" ). Los principales efectos secundarios de los glucocorticoides también se describen en
detalle en otra parte. (Ver "Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos" ).

Los datos de los ensayos aleatorios apoyan en general la función de los glucocorticoides para el COVID-19 grave. En un metanálisis de siete
ensayos que incluyeron 1703 pacientes críticamente enfermos con COVID-19, los glucocorticoides redujeron la mortalidad a 28 días en
comparación con la atención estándar o placebo (32 frente al 40 por ciento, razón de posibilidades [OR] 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,82 ) y no se
asociaron con un mayor riesgo de eventos adversos graves [ 39 ]. En otra revisión sistemática y metanálisis en red de ensayos aleatorizados que
evaluaron intervenciones para COVID-19 y que estaban disponibles hasta mediados de agosto de 2020, los glucocorticoides fueron la única
intervención para la que hubo al menos una certeza moderada en una reducción de la mortalidad (OR 0,87, 95 % IC 0,77-0,98) o riesgo de
ventilación mecánica (OR 0,74, 95% IC 0,58-0,92) en comparación con la atención estándar [ 40].

La mayoría de los datos de eficacia de los glucocorticoides en estos metanálisis proceden de un gran ensayo aleatorizado abierto en el Reino
Unido en el que la dexametasona oral o intravenosa redujo la mortalidad a 28 días entre los pacientes hospitalizados en comparación con la
atención habitual sola [ 41 ]. Este ensayo incluyó a pacientes con COVID-19 confirmado o sospechado que no tenían indicaciones o
contraindicaciones específicas para la dexametasona; Se asignaron al azar 2104 y 4321 pacientes para recibir dexametasona o atención habitual,
respectivamente, y las proporciones de comorbilidades iniciales y necesidad de oxígeno o soporte ventilatorio fueron comparables entre los dos
grupos. Las reducciones en la mortalidad a los 28 días con dexametasona en la población general del ensayo y en los subgrupos
preespecificados fueron las siguientes:

● En general: reducción relativa del 17 por ciento (22,9 frente al 25,7 por ciento, razón de tasas [RR] 0,83, IC del 95%: 0,75 a 0,93).

● Pacientes con ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) al inicio del estudio: reducción relativa del
36 por ciento (29,3 frente al 41,4 por ciento, RR 0,64, IC del 95%: 0,51 a 0,81). El análisis ajustado por edad sugirió una reducción absoluta de
la mortalidad del 12,3 por ciento.

● Pacientes con oxigenoterapia no invasiva (incluida la ventilación no invasiva) al inicio del estudio: reducción relativa del 18 por ciento (23,3
frente a 26,2 por ciento, RR 0,82, IC del 95%: 0,72 a 0,94). El análisis ajustado por edad sugirió una reducción absoluta de la mortalidad del
4,1 por ciento.

Por el contrario, no se observó un beneficio entre los pacientes que no requirieron oxígeno ni soporte ventilatorio; hubo una tendencia no
estadísticamente significativa hacia una mayor mortalidad (17,8 frente a 14 por ciento, RR 1,19, IC del 95%: 0,91-1,55). Los resultados fueron
similares cuando el análisis se restringió a los pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio (89 por ciento de la población total).

Este fue un informe preliminar y persisten algunas incertidumbres. La tasa de mortalidad inicial en este informe fue más alta que la de algunos
otros ensayos, y el beneficio absoluto de mortalidad en otros contextos puede no ser tan alto como en este ensayo. No se informaron efectos
adversos (incluidas infecciones secundarias).

Los datos sobre la eficacia de otros glucocorticoides se limitan a ensayos más pequeños, varios de los cuales se interrumpieron antes de tiempo
debido a los resultados del ensayo anterior [ 42-44 ]. Los ensayos individuales de hidrocortisona en pacientes críticamente enfermos no
demostraron un beneficio claro [ 42,43 ]; en un metanálisis que incluyó tres ensayos que evaluaron la hidrocortisona, hubo una tendencia no
estadísticamente significativa hacia la reducción de la mortalidad a los 28 días en comparación con la atención habitual o el placebo (OR 0,69; IC
del 95%: 0,43 a 1,12) [ 39]. Los ensayos que evalúan la metilprednisona no han demostrado un beneficio claro. En un ensayo aleatorizado de
Brasil que incluyó a 393 pacientes con COVID-19 grave presunto o confirmado (77 por ciento de los cuales recibían oxígeno o soporte
ventilatorio), no hubo diferencias en las tasas de mortalidad a 28 días con metilprednisolona en comparación con placebo (37 versus 38 por
ciento) [ 45 ]. No está claro si la diferencia aparente en los resultados en comparación con el ensayo más grande de dexametasona está
relacionada con la formulación y la dosis de glucocorticoides, otras diferencias entre las poblaciones del ensayo o cuestiones relacionadas con el
poder estadístico.

Los glucocorticoides también pueden tener una función en el tratamiento del choque refractario en pacientes críticamente enfermos con COVID-
19. Estos temas se discuten en otra parte. (Consulte "COVID-19: Problemas de cuidados intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).

Baricitinib  : el  baricitinib es un inhibidor de la cinasa de Janus que se usa para el tratamiento de la artritis reumatoide. Además de los efectos
inmunomoduladores, se cree que tiene efectos antivirales potenciales a través de la interferencia con la entrada del virus. Sugerimos baricitinib
como una opción para los pacientes que requieren alto flujo de oxígeno o ventilación no invasiva y para pacientes seleccionados que están con
bajo flujo de oxígeno pero están progresando hacia la necesidad de niveles más altos de soporte respiratorio a pesar del inicio de la
dexametasona.. No utilizamos baricitinib en pacientes que también han recibido un inhibidor de la vía de la IL-6, ya que estos agentes no se han
estudiado juntos y la seguridad de la coadministración es incierta. El baricitinib se administra a 4 mg por vía oral una vez al día durante un
máximo de 14 días. La dosis se reduce en pacientes con insuficiencia renal y no se recomienda su uso si la tasa de filtración glomerular estimada
(eGFR) es <15 ml / min por 1,73 m 2 . Al igual que con tocilizumab , solo usamos baricitinib con precaución en pacientes inmunodeprimidos. Este
enfoque concuerda en gran medida con las recomendaciones del Panel de Directrices de Tratamiento del NIH COVID-19 [ 4 ]. En los Estados
Unidos, se emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para baricitinib en combinación con remdesivir.en pacientes con COVID-19 que
requieren oxígeno o soporte ventilatorio [ 46 ]; sin embargo, los datos también apoyan el uso de baricitinib independientemente del uso de
remdesivir. (Consulte 'Enfermedad grave (incluida la crítica)' a continuación).

Los datos emergentes sugieren que baricitinib puede proporcionar un beneficio de mortalidad para pacientes seleccionados con enfermedad
grave, incluso si ya están tomando dexametasona . En un informe no publicado de un ensayo aleatorizado multinacional controlado con placebo
de 1525 adultos hospitalizados con COVID-19 que no estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva, la adición de baricitinib a la atención
estándar redujo la mortalidad a 28 días (8,1 frente a 13,1 por ciento con placebo; radio de riesgo [HR] 0,57; IC del 95%: 0,41-0,78) [ 47 ]. La
mayoría de los participantes (79 por ciento) también estaban recibiendo glucocorticoides, principalmente dexametasona, y el 20 por ciento
recibió remdesivir. Entre el subgrupo de pacientes que recibían oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva al inicio del estudio, la mortalidad
con baricitinib fue del 17,5 por ciento frente al 29,4 por ciento con placebo (HR 0,52, IC del 95%: 0,33 a 0,80); Las tasas de mortalidad con
baricitinib también fueron más bajas que con placebo para las personas que no tomaban oxígeno o tomaban oxígeno de bajo flujo al inicio del
estudio, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Estos datos apoyan en gran medida los hallazgos anteriores de beneficios potenciales con baricitinib [ 48-50 ]. En un ensayo aleatorizado de 1033
adultos hospitalizados con COVID-19, baricitinib más remdesivir redujo el tiempo de recuperación (definido como alta hospitalaria u
hospitalización continua sin necesidad de oxígeno o atención médica) en comparación con placebo más remdesivir (7 versus 8 días, RR para
recuperación 1,16; IC del 95%: 1,01-1,32) [ 48]. Entre los 216 pacientes que recibían oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva al inicio del
estudio, la mediana del tiempo de recuperación con baricitinib fue de 10 días frente a 18 días con placebo (RR 1,51; IC del 95%: 1,10 a 2,08). En
general, también hubo una tendencia hacia una menor mortalidad a los 29 días con la adición de baricitinib al remdesivir (5,1 frente a 7,8 por
ciento; HR 0,65, IC del 95%: 0,39 a 10,9), pero esto no fue estadísticamente significativo. Una proporción menor de pacientes en este ensayo
también estaba recibiendo glucocorticoides (aproximadamente el 20 por ciento) en comparación con el ensayo multinacional descrito
anteriormente. Un estudio observacional sugirió que el uso de una dosis más alta de baricitinib se asoció con mayores reducciones de la
mortalidad, pero los posibles factores de confusión reducen la confianza en estos hallazgos [ 49,50 ].

En estos estudios, no hubo un aumento aparente en la tasa de efectos adversos, incluidas las tasas de infección y tromboembolismo venoso, con
baricitinib . En el gran ensayo multinacional discutido anteriormente, las infecciones emergentes del tratamiento (16 por ciento) y los eventos
tromboembólicos (3 por ciento) ocurrieron con frecuencias similares en los grupos de baricitinib y placebo [ 47 ]. Sin embargo, no se especificó el
número de pacientes inmunodeprimidos incluidos en este ensayo.

Inhibidores de la vía de la IL-6 (p. Ej., Tocilizumab)  : los  marcadores inflamatorios marcadamente elevados (p. Ej., Dímero D, ferritina) y las
citocinas proinflamatorias elevadas (incluida la interleucina [IL] -6) se asocian con COVID-19 crítico y fatal, y el bloqueo de la vía inflamatoria
puede prevenir la progresión de la enfermedad [ 51 ]. Se han evaluado varios agentes que se dirigen a la vía de la IL-6 en ensayos aleatorizados
para el tratamiento de COVID-19; estos incluyen los bloqueadores del receptor de IL-6 tocilizumab y sarilumab y el inhibidor directo de IL-6
siltuximab. Sugerimos tocilizumab (8 mg / kg como dosis única) como una opción para las personas que requieren un alto flujo de oxígeno o
asistencia respiratoria más intensiva y que se encuentran dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) o la recepción de la UCI. -cuidado de nivel. Si los suministros de medicación lo permiten, también sugerimos tocilizumab, caso
por caso, como una opción para pacientes seleccionados que reciben suplementos de oxígeno de bajo flujo si están progresando clínicamente
hacia un flujo alto de oxígeno a pesar del inicio de la dexametasona.y tienen marcadores inflamatorios significativamente elevados (p. ej., nivel
de proteína C reactiva [PCR] ≥75 mg / L). Más específicamente, administraríamos tocilizumab a estos pacientes si tienen necesidades de oxígeno
progresivamente mayores por razones relacionadas con COVID-19, pero no si su necesidad de oxígeno es estable o empeora debido a otras
causas de descompensación respiratoria (p. Ej., Exacerbación del asma, congestión cardíaca). falla). (Consulte 'Enfermedad grave (incluida la
crítica)' a continuación).

Solo usamos tocilizumab en pacientes que también están tomando dexametasona (u otro glucocorticoide) y generalmente lo limitamos a una
sola dosis. No utilizamos tocilizumab en pacientes que reciben baricitinib, ya que estos agentes no se han estudiado juntos y la seguridad de la
coadministración es incierta. Se debe evitar el tocilizumab en personas con hipersensibilidad a tocilizumab, infecciones graves no controladas
distintas de COVID-19, recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <500 células / microL, recuento de plaquetas <50K, alanina aminotransferasa
(ALT)> 5 veces el límite superior de lo normal (LSN) y riesgo elevado de perforación gastrointestinal. El tocilizumab debe usarse con precaución
en individuos inmunodeprimidos ya que se incluyeron muy pocos en los ensayos aleatorizados. Los datos con respecto al sarilumab son menos
sólidos que los del tocilizumab.

Las recomendaciones de los grupos de guías de expertos y gubernamentales varían ligeramente. El Panel de Pautas de Tratamiento COVID-19 de
los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomienda agregar tocilizumab a la dexametasona en pacientes hospitalizados recientemente que
reciben alto flujo de oxígeno o un mayor apoyo y han sido admitidos en la UCI dentro de las 24 horas anteriores o han aumentado
significativamente marcadores inflamatorios de inflamación; algunos miembros del panel también sugirieron agregar tocilizumab a los
pacientes que recibían suplementos de oxígeno convencionales si tenían necesidades de oxígeno en rápido aumento y un nivel de PCR ≥ 75 mg /
L [ 4]. La Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sugiere agregar tocilizumab a la atención estándar (es decir,
glucocorticoides) para adultos hospitalizados que tienen COVID-19 progresivo grave o crítico y tienen marcadores elevados de inflamación
sistémica [ 36 ]. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda considerar el tocilizumab como complemento de la dexametasona en
pacientes con COVID-19 grave [ 52 ]. Estos incluyen pacientes que tienen hipoxia (saturación de oxígeno repetidamente <92 por ciento en el aire
ambiente) o que reciben oxígeno suplementario y tienen una PCR ≥ 75 mg / L, así como aquellos que comenzaron con soporte respiratorio (alto
flujo de oxígeno, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva) en las 24 horas anteriores. Para el último grupo, sarilumab se
recomienda como alternativa si los suministros de tocilizumab son limitados.
En general, la evidencia sugiere un beneficio en la mortalidad con tocilizumab . En un metanálisis de ocho ensayos aleatorizados de pacientes
hospitalizados con COVID-19, la mortalidad por todas las causas fue menor entre los que recibieron tocilizumab en comparación con el placebo o
el tratamiento estándar (riesgo relativo 0,89; IC del 95%: 0,82-0,97) [ 53 ] . Los dos ensayos más grandes de ese análisis se realizaron en pacientes
con COVID-19 grave y crítico y respaldan el uso de tocilizumab:

● En un ensayo de etiqueta abierta en el Reino Unido que incluyó a 4116 pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado, hipoxia
(saturación de oxígeno <92 por ciento en el aire ambiente o suplementos de oxigenación de cualquier tipo) y un nivel de PCR ≥ 75 mg / L, la
adición de una o dos dosis de tocilizumab en función del peso a la atención habitual redujo la tasa de mortalidad a 28 días en comparación
con la atención habitual sola (31 frente al 35 por ciento, riesgo relativo 0,85, IC del 95%: 0,76 a 0,94) [ 54]. Entre los que no recibieron
ventilación mecánica al inicio del estudio, tocilizumab redujo de manera similar el criterio de valoración combinado de progresión a
ventilación mecánica o muerte. No pareció haber una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del riesgo de mortalidad por
nivel de soporte respiratorio inicial. La mayoría de los participantes del ensayo (82 por ciento) también estaban usando glucocorticoides,
principalmente dexametasona , y el análisis de subgrupos sugirió que tenían más probabilidades de beneficiarse del tocilizumab que las
personas que no recibieron glucocorticoides.

● Los resultados preliminares de otro ensayo aleatorizado internacional abierto que incluyó a 803 pacientes con COVID-19 grave que
ingresaron en la unidad de cuidados intensivos y requirieron el inicio de asistencia respiratoria o cardiovascular sugirieron un beneficio en la
mortalidad de los inhibidores de la vía de la IL-6 [ 55 ]. Tocilizumab (n = 353) y sarilumab (n = 48) redujeron cada uno la mortalidad
hospitalaria en comparación con la atención estándar (28 y 22 frente a 36 por ciento; razón de probabilidades ajustada para la supervivencia
hospitalaria 1,64; intervalo de credibilidad del 95% [CrI] 1,14-2,35 para tocilizumab y 2,01, 95% CrI 1,18-4,71 para sarilumab). Todos los
pacientes se inscribieron dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos,> 80 por ciento recibió
glucocorticoides concomitantes y 33 por ciento recibió remdesivir.

Varios otros ensayos no lograron identificar un beneficio en la mortalidad u otro beneficio clínico claro con estos agentes [ 56-62 ]. Por ejemplo,
un ensayo aleatorizado doble ciego de 243 pacientes con COVID-19 grave que no estaban intubados pero tenían evidencia de un estado
proinflamatorio (con elevaciones de PCR, ferritina, dímero D o lactato deshidrogenasa) no detectar una diferencia en la tasa de intubación o
muerte con una dosis única de tocilizumab en comparación con placebo (10,6 frente a 12,5 por ciento, HR 0,83, IC del 95%: 0,38 a 1,81) [ 59].
Aunque hubo más sujetos mayores de 65 años en el grupo de tocilizumab, el HR no fue estadísticamente significativo después del ajuste por
edad y otras características clínicas. El tocilizumab tampoco redujo el riesgo de progresión de la enfermedad (p. Ej., Empeoramiento de las
necesidades de oxígeno). En otro ensayo que incluyó a 389 pacientes hospitalizados con COVID-19 que no estaban en soporte ventilatorio,
tocilizumab redujo la progresión a la ventilación mecánica o la muerte a los 28 días (12 versus 19 por ciento; HR 0,556, IC del 95%: 0,33 a 0,97),
pero lo hizo no reducir la mortalidad general a los 28 días (10,4 frente a 8,6 por ciento) [ 62]. Un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta en Brasil
tampoco pudo detectar un beneficio clínico o de mortalidad entre 129 pacientes con COVID-19 grave o crítico (incluidos los que recientemente
fueron sometidos a ventilación mecánica); la adición de tocilizumab a la atención estándar no redujo el riesgo de ventilación mecánica o muerte
a los 15 días (28 versus 20 por ciento, OR 1,54, 95% 0,7-3,7), y hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad a 28 días con tocilizumab (21
versus 9%, OR 2,7; IC del 95%: 0,97 a 8,35) [ 63 ].

Las razones de los diferentes hallazgos entre los ensayos son inciertas. Los ensayos que sugirieron un beneficio con tocilizumab informaron
tasas de mortalidad general algo más altas en comparación con otros ensayos, lo que potencialmente refleja poblaciones más gravemente
enfermas. Esta posibilidad está respaldada por un análisis post-hoc de un ensayo que originalmente no mostró un beneficio, en el que
tocilizumab se asoció con una reducción en la muerte y la ventilación mecánica solo entre aquellos con un nivel de PCR> 150 mg / L [ 64]. Los
ensayos que sugirieron un beneficio también informaron una alta tasa de uso concomitante de glucocorticoides, lo que no hizo la mayoría de los
otros ensayos; si este es un factor relevante es incierto. Finalmente, algunos de los ensayos que no lograron mostrar un beneficio informaron
tendencias no estadísticamente significativas hacia un beneficio, y estos ensayos pueden no haber tenido el poder estadístico suficiente para
identificar un efecto.

Los eventos adversos graves en los ensayos no fueron mayores con los inhibidores de la vía de la IL-6 que con los comparadores. Aunque el uso
de inhibidores de la vía de la IL-6 puede estar asociado con un mayor riesgo de infecciones secundarias [ 65,66 ], este riesgo no se observó en
varios ensayos aleatorizados [ 59-61 ]. Sin embargo, los pacientes con infecciones activas distintas de COVID-19 generalmente fueron excluidos
de la participación en el ensayo. (Ver "Inmunodeficiencia secundaria inducida por terapias biológicas", sección sobre 'Tocilizumab' ).

Remdesivir  -  Remdesivir es un análogo de nucleótidos novedoso que tiene actividad in vitro contra el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) [ 67]. Si está disponible, sugerimos remdesivir para pacientes hospitalizados con COVID-19 grave porque
los datos sugieren que reduce el tiempo de recuperación, lo que consideramos un beneficio clínico. Entre los pacientes con enfermedad grave,
priorizamos el remdesivir para aquellos que requieren oxígeno suplementario de bajo flujo porque también puede reducir la mortalidad en esta
población. Sin embargo, el papel óptimo del remdesivir sigue siendo incierto, y algunos paneles de directrices (incluida la Organización Mundial
de la Salud) sugieren no usarlo en pacientes hospitalizados porque no hay evidencia clara de que mejore los resultados importantes para los
pacientes hospitalizados (p. Ej., Mortalidad, necesidad para ventilación mecánica) [ 38,68]. Otros paneles de directrices, incluida la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América y los Institutos Nacionales de Salud, sugieren el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados que
requieren oxígeno suplementario [ 4,36 ]. (Consulte 'Enfermedad grave (incluida la crítica)' a continuación).

En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el remdesivir para niños hospitalizados ≥12 años y adultos
con COVID-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad [ 69]. La dosis sugerida para adultos es de 200 mg por vía intravenosa el
día 1 seguido de 100 mg diarios durante 5 días en total (con extensión a 10 días si no hay mejoría clínica y en pacientes con ventilación mecánica
o ECMO). Si un paciente está listo para el alta antes de completar el curso, se puede suspender el remdesivir. La farmacocinética de remdesivir en
el contexto de insuficiencia renal es incierta y se prepara en un vehículo de ciclodextrina que se acumula en la insuficiencia renal y puede ser
tóxico; por tanto, no se recomienda el remdesivir en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml / min por 1,73 m 2a
menos que el beneficio potencial supere el riesgo potencial. Dada la corta duración de la terapia y la baja concentración del vehículo de
ciclodextrina, los riesgos en pacientes con insuficiencia renal pueden ser relativamente bajos [ 70 ], y se han reportado series de casos sobre el
uso seguro de remdesivir en pacientes con insuficiencia renal aguda y enfermedad renal crónica [ 71 ]. Se deben controlar las enzimas hepáticas
antes y durante la administración de remdesivir; Las elevaciones de la alanina aminotransferasa> 10 veces el límite superior de la normalidad
deben impulsar la consideración de la interrupción del remdesivir. Remdesivir no debe usarse con hidroxicloroquina o cloroquina debido a
posibles interacciones medicamentosas.

Remdesivir se ha evaluado para COVID-19 tanto grave como no grave en pacientes hospitalizados:

● COVID-19 grave : en general, los datos de los ensayos aleatorizados no demuestran un beneficio clínico importante y claro con remdesivir
entre los pacientes hospitalizados [ 40,72-76 ]. En un metanálisis de cuatro ensayos que incluyeron a más de 7000 pacientes con COVID-19, el
remdesivir no redujo la mortalidad (OR 0,9; IC del 95%: 0,7 a 1,12) ni la necesidad de ventilación mecánica (OR 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,03).
en comparación con el estándar de atención o placebo [ 40,68]. Sin embargo, este análisis agrupó a los pacientes con COVID-19 de todas las
gravedad y, según los resultados de un ensayo controlado con placebo incluido, puede haber un beneficio de mortalidad para pacientes
seleccionados con enfermedad grave que solo requieren oxígeno suplementario de bajo flujo. Los resultados de ese ensayo también indican
que el remdesivir redujo el tiempo de recuperación del COVID-19 grave; en un segundo ensayo más pequeño que se detuvo temprano por
una inscripción deficiente, también hubo una tendencia hacia la reducción del tiempo de recuperación con remdesivir, pero no fue
estadísticamente significativa. Los datos de estos ensayos se detallan a continuación:

• En un informe provisional del ensayo multinacional SOLIDARITY patrocinado por la OMS de pacientes hospitalizados con COVID-19, no
hubo diferencia en la mortalidad general a los 28 días entre los 2750 pacientes asignados aleatoriamente al remdesivir de etiqueta
abierta y los 2708 pacientes asignados a la atención estándar. (RR 0,95; IC del 95%: 0,81-1,11) [ 74 ]. En un metanálisis adjunto que
incluía datos de SOLIDARITY y los ensayos que se comentan a continuación, parecía haber una tendencia hacia una menor mortalidad
con remdesivir entre aquellos que no estaban recibiendo ventilación mecánica al inicio del estudio, pero esto no alcanzó significación
estadística (RR 0,8, IC del 95% 0,63-1,01). No hubo beneficio de mortalidad entre los que recibieron ventilación al inicio del estudio (RR
1,16; IC del 95%: 0,85-1,60).

• ACTT-1, un ensayo multinacional, aleatorizado y controlado con placebo de remdesivir (administrado hasta por 10 días o hasta la muerte
o el alta) incluyó 1062 pacientes con COVID-19 confirmado y evidencia de compromiso pulmonar; El 85 por ciento tenía una enfermedad
grave y el 27 por ciento estaba recibiendo ventilación mecánica invasiva o ECMO al inicio del estudio [ 72]. Remdesivir resultó en un
tiempo de recuperación más rápido, definido como el alta del hospital o la hospitalización continua sin necesidad de oxígeno
suplementario o atención médica continua (mediana de 10 frente a 15 días con placebo; índice de tasa de recuperación 1,29; IC del 95%:
1,12-1,49). Remdesivir redujo el tiempo de recuperación si los pacientes fueron aleatorizados dentro o después de los 10 días del inicio
de los síntomas. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, el tiempo reducido hasta la recuperación solo fue estadísticamente
significativo entre los pacientes que recibían oxígeno de bajo flujo al inicio del estudio. Entre el subconjunto de pacientes con ventilación
mecánica o ECMO al inicio del estudio, el tiempo de recuperación fue similar con remdesivir y placebo (índice de tasa de recuperación
0,98; IC del 95%: 0,70-1,36), aunque es posible que el seguimiento fuera demasiado corto para detectar una diferencia.

En general, hubo una tendencia hacia una menor mortalidad a los 29 días que no fue estadísticamente significativa (11,4 frente a 15,2
por ciento con placebo, índice de riesgo [HR] 0,73, IC del 95%: 0,52-1,03). Entre el subconjunto de pacientes que recibieron suplementos
de oxígeno pero que no requirieron oxígeno de alto flujo o soporte ventilatorio (ya sea no invasivo o invasivo), hubo un beneficio de
mortalidad estadísticamente significativo en ese momento (4.0 versus 12.7 por ciento, HR 0.30, 95% CI 0,14-0,64).

• Por el contrario, en un ensayo aleatorizado doble ciego en China de 237 pacientes con COVID-19 grave (hipoxia y neumonía confirmada
radiográficamente), el tiempo hasta la mejoría clínica no fue estadísticamente diferente con remdesivir en comparación con placebo
durante 10 días (mediana 21 versus 23 días ; HR para mejoría 1,23 [IC 95% 0,87-1,75]) [ 73]. La mejoría clínica se definió como el alta del
hospital o una mejoría de dos puntos en una puntuación clínica de seis puntos que va desde la muerte hasta la ventilación mecánica y
los niveles más bajos de soporte de oxígeno hasta el alta. Este estudio solo incluyó a un paciente que estaba en ventilación mecánica al
inicio del estudio. La mortalidad a los 28 días también fue similar con remdesivir o placebo (14 frente a 13 por ciento); tampoco hubo
diferencia en el tiempo hasta la eliminación viral. Entre los pacientes que habían recibido tratamiento dentro de los 10 días posteriores
 al inicio de los síntomas, hubo tendencias hacia una menor mortalidad y una mejoría clínica más rápida con remdesivir, pero estas
diferencias no fueron estadísticamente significativas. Varias limitaciones reducen la confianza en el hallazgo de ningún efecto; terapias
concomitantes ( lopinavir-ritonavir, interferón alfa-2b y / o corticosteroides) fueron utilizados por la mayoría de los participantes del
estudio, los pacientes del grupo de remdesivir tenían una mayor proporción de comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus y
enfermedad coronaria), y el estudio se detuvo antes de tiempo debido a una inscripción deficiente (el objetivo de inscripción
predeterminado para demostrar el efecto fue de 435 pacientes).

Aunque estos ensayos evaluaron 10 días de remdesivir , 5 días de terapia pueden producir resultados similares en pacientes que no
necesitan ventilación mecánica o ECMO. En un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta patrocinado por la industria entre casi 400 pacientes
que estaban hipóxicos en el aire ambiente o que recibían suplementos de oxígeno no invasivos, las tasas de mejoría clínica y alta en el día 14
fueron numéricamente más altas cuando se administró remdesivir durante 5 días (65 y 60 por ciento, respectivamente) versus 10 días (54 y
52 por ciento, respectivamente) [ 77]. Sin embargo, los pacientes del grupo de 10 días tuvieron tasas más altas de ventilación invasiva o no
invasiva y de recepción de oxígeno de alto flujo en el momento del inicio del remdesivir, y en el análisis ajustado, las diferencias en los
resultados no fueron estadísticamente significativas. Las tasas de mortalidad al día 14 fueron del 8 y el 11 por ciento con 5 y 10 días de
tratamiento, respectivamente, y variaron según la ubicación geográfica. En un análisis de propensión de un subconjunto de participantes en
este ensayo, la tasa de mejoría clínica ajustada fue mayor y la tasa de mortalidad ajustada fue menor que en una cohorte de pacientes que
tenían COVID-19 grave pero que no recibieron remdesivir [ 78]. Sin embargo, esta comparación de pacientes de dos estudios separados
debe interpretarse con precaución debido a posibles factores de confusión en las características de los pacientes y los enfoques de manejo
que no pueden explicarse completamente en el análisis de propensión.

● COVID-19 no grave : entre los pacientes hospitalizados con enfermedad no grave, remdesivir puede tener un beneficio modesto, pero la
importancia clínica del beneficio es incierta. En un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta, se asignó a 584 pacientes con COVID-19 de
gravedad moderada (infiltrados pulmonares en las imágenes pero saturación de oxígeno> 94 por ciento en el aire ambiente) para recibir
remdesivir hasta por 5 días, remdesivir por hasta 10 días, o estándar de atención [ 79]. Para el día 11, el grupo de remdesivir de cinco días
tenía un mejor estado clínico de acuerdo con una escala de siete puntos en comparación con el estándar de atención (odds ratio 1,65; IC del
95%: 1,09 a 2,48). No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el día 11 en el estado clínico entre el grupo de remdesivir de 10
días y el grupo de atención estándar. Aunque las tasas de alta al día 14 fueron más altas con remdesivir (76 por ciento en cada uno de los
grupos de remdesivir versus 67 por ciento con el estándar de atención), estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. La
interpretación de este ensayo está limitada por el diseño de etiqueta abierta y un desequilibrio en las co-terapias.

En ACTT-1, el gran ensayo descrito anteriormente, remdesivir (administrado hasta por 10 días) no pareció reducir el tiempo de recuperación
entre los 119 pacientes con enfermedad leve-moderada (es decir, sin hipoxia o taquipnea; cinco versus seis días, tasa de recuperación 1,29;
IC del 95%: 0,91-1,83), aunque el número de pacientes de ese subgrupo no tenía el poder estadístico suficiente para mostrar un efecto
significativo [ 72 ].

Los efectos secundarios notificados incluyen náuseas, vómitos y aumento de las transaminasas. En un ensayo, los eventos adversos más
comunes fueron anemia, daño renal agudo, fiebre, hiperglucemia y elevaciones de transaminasas; las tasas de estos fueron en general similares
entre remdesivir y placebo [ 72 ]. Sin embargo, en otro ensayo, el remdesivir se interrumpió temprano debido a eventos adversos (incluidos
síntomas gastrointestinales, elevaciones de aminotransferasa o bilirrubina y empeoramiento del estado cardiopulmonar) más frecuentes que
con placebo (12 por ciento frente a 5 por ciento) [ 73 ]. También se han notificado casos de bradicardia atribuible a remdesivir [ 80,81 ].

Plasma de convalecencia y otras terapias basadas en anticuerpos

● Plasma de convalecencia: el plasma de convalecencia obtenido de personas que se han recuperado de COVID-19 puede proporcionar
inmunidad pasiva basada en anticuerpos. Se cree que los anticuerpos neutralizantes son el principal componente activo; también pueden
contribuir otros mediadores inmunitarios en el plasma. Se hipotetiza que el plasma de convalecencia que contiene altos títulos de
anticuerpos neutralizantes tiene un beneficio clínico cuando se administra en una etapa temprana del curso de la enfermedad, y puede ser
de particular interés para las personas con deficiencias en la producción de anticuerpos (p. Ej., Las que reciben terapias anti-CD20) [ 82]. Sin
embargo, la evidencia disponible no respalda una función clara del plasma convaleciente en pacientes con enfermedad grave. En los Estados
Unidos, se ha concedido una autorización de uso de emergencia para el plasma convaleciente de títulos altos entre pacientes hospitalizados
con COVID-19 que se encuentran en una etapa temprana de la enfermedad o tienen inmunidad humoral deteriorada [ 83 ]; sin embargo,
debido a la falta de beneficio evidente, sugerimos no usar plasma convaleciente para pacientes ventilados mecánicamente y no usarlo fuera
del contexto de ensayos clínicos para otros pacientes hospitalizados. También se está evaluando en poblaciones de pacientes ambulatorios
con COVID-19 no grave y como profilaxis posterior a la exposición. (Consulte 'Enfermedad grave (incluida la crítica)' a continuación y"COVID-
19: Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas en adultos", sección sobre 'Anticuerpos monoclonales y terapia con plasma
de convalecencia' y "COVID-19: Plasma de convalecencia y globulina hiperinmune" .)

Los ensayos aleatorizados en pacientes hospitalizados no han demostrado un beneficio clínico claro del plasma convaleciente, incluidos los
ensayos grandes que interrumpieron el reclutamiento por falta de beneficio en la mortalidad [ 84-90 ]. Por ejemplo, un metanálisis de cuatro
 ensayos aleatorizados publicados no detectó una diferencia en la mortalidad con plasma de convalecencia en comparación con placebo o
tratamiento estándar (riesgo relativo 0,93; IC del 95%: -0,63-1,38) [ 91]. Tampoco hubo diferencias en la duración de la hospitalización y el
uso de ventilación mecánica. Un análisis que también incluyó seis ensayos que no estaban publicados en ese momento dio como resultado
hallazgos similares. Aunque hubo una serie de limitaciones con el análisis, como la inclusión de ensayos en los que se utilizó plasma
convaleciente de títulos bajos, ningún ensayo individual demostró una reducción convincente de la mortalidad en pacientes hospitalizados.
El uso de plasma de convalecencia para COVID-19 grave también se ha informado en estudios observacionales, varios de los cuales sugieren
que la administración de plasma de convaleciente con títulos de anticuerpos más altos y en una presentación más temprana se asocia con
un mayor efecto clínico [ 84,92-97]. Por ejemplo, en un informe de 3082 pacientes que tenían o estaban en riesgo de contraer COVID-19
grave y recibieron plasma convaleciente, la recepción de plasma con títulos de anticuerpos más altos se asoció con tasas de mortalidad más
bajas a los 30 días (30, 27 y 22 por ciento). con plasma de títulos bajos, medios y altos, respectivamente); sin embargo, no hubo asociación
entre el título de anticuerpos y la mortalidad entre los pacientes que estaban en ventilación mecánica en el momento de la transfusión de
plasma [ 97 ]. Sin embargo, las implicaciones clínicas de estos estudios observacionales son inciertas dados los hallazgos en gran parte
negativos de los ensayos aleatorios.

En general, el plasma de convalecencia ha sido bien tolerado [ 98 ]. La preparación, administración y los efectos adversos del plasma de
convalecencia se analizan en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Plasma de convalecencia y globulina hiperinmune" .)

● Anticuerpos monoclonales : también se están llevando a cabo ensayos de anticuerpos monoclonales que se han desarrollado para
neutralizar el SARS-CoV-2 dirigiéndose a la proteína de pico del SARS-CoV-2 y previniendo la entrada de células virales. Los pacientes
hospitalizados solo deben recibir anticuerpos monoclonales como parte de un ensayo clínico o en circunstancias especiales si cumplen los
criterios de administración de acuerdo con la EUA en los Estados Unidos [ 4 ]. Los resultados de los ensayos disponibles hasta ahora no
demuestran un beneficio de los anticuerpos monoclonales en pacientes hospitalizados [ 99 ]. La evaluación de los anticuerpos monoclonales
en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado se analiza en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Evaluación y manejo
ambulatorio de enfermedades agudas en adultos" ).

Otros  :  se han propuesto muchos otros agentes con efectos antivirales o inmunomoduladores conocidos o supuestos para su uso en
pacientes con COVID-19, pero no hay pruebas suficientes de beneficio clínico. El uso de estos agentes para COVID-19 debe limitarse a ensayos
clínicos, si es que se usan; su eficacia no ha sido probada, y el uso extensivo fuera de etiqueta puede resultar en una toxicidad excesiva y una
escasez crítica de medicamentos para indicaciones comprobadas. Se puede encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en covid-
trials.org , así como en el sitio web de la OMS y en Clinicaltrials.gov .

● Hidroxicloroquina / cloroquina : sugerimos no usar hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados debido a la falta de un
beneficio claro y al potencial de toxicidad. Varios ensayos aleatorizados grandes no lograron identificar una mortalidad u otro beneficio
clínico para los pacientes hospitalizados con COVID-19 [ 100-105 ]. En junio de 2020, la FDA de EE. UU. Revocó su EUA para estos agentes en
pacientes con COVID-19 grave, y señaló que los beneficios conocidos y potenciales ya no superan los riesgos conocidos y potenciales [ 106 ].
La toxicidad potencial de la hidroxicloroquina y la cloroquina, incluida la prolongación del QTc y las arritmias, se analiza en detalle en otra
parte. (Ver"COVID-19: Arritmias y enfermedades del sistema de conducción", sección sobre 'Pacientes que reciben terapias que prolongan el
intervalo QT' y "Medicamentos antipalúdicos en el tratamiento de la enfermedad reumática", sección sobre 'Efectos adversos' y
"Metahemoglobinemia", sección sobre ' Dapsona ' .)

● Favipiravir : el favipiravir es un inhibidor de la ARN polimerasa disponible en algunos países asiáticos para el tratamiento de la influenza y en
la India para el tratamiento del COVID-19 leve, y se está evaluando en ensayos clínicos para el tratamiento del COVID-19 en los Estados
Unidos y en otros lugares. Los primeros ensayos en Rusia [ 107 ] y China [ 108 ] sugirieron algún beneficio, pero dado que en estos estudios
se administraron otras terapias (p. Ej., Agentes inmunomoduladores), los resultados deben interpretarse con precaución dados los posibles
factores de confusión. Otro ensayo en Irán no sugirió ningún beneficio con favipiravir para el COVID-19 grave [ 109 ].

● Interferones : los interferones modulan las respuestas inmunitarias y pueden tener efectos antivirales. Se ha informado que el interferón
beta, específicamente, inhibe la replicación del SARS-CoV-2 in vitro [ 110 ]. Se han identificado defectos en la producción de interferones tipo
1 (que incluyen interferón beta), así como autoanticuerpos que neutralizan los interferones tipo 1, en pacientes con COVID-19 grave [
111,112 ]. (Consulte "Receptores tipo Toll: funciones en la enfermedad y la terapia", sección sobre "COVID-19 grave" ).

En general, los datos clínicos no indican un beneficio claro del interferón beta para el COVID-19 grave. Los resultados provisionales de un
gran ensayo multinacional de pacientes hospitalizados con COVID-19 no mostraron diferencias en la mortalidad a 28 días con interferón
beta subcutáneo o intravenoso en comparación con la atención estándar (2703 pacientes en cada grupo; RR 1,16; IC del 95%: 0,96 a 1,39) [
74 ]. Aunque algunos ensayos más pequeños habían sugerido una mejoría clínica, un tiempo más rápido hasta el alta hospitalaria y un
beneficio potencial en la mortalidad con el interferón beta, las limitaciones metodológicas reducen la confianza en esos hallazgos [ 113 ].

También se está evaluando el interferón beta inhalado, una formulación en investigación del fármaco administrado por nebulizador. En un
ensayo aleatorizado de 101 pacientes hospitalizados con COVID-19, el interferón beta inhalado aumentó la probabilidad de recuperación el
 día 15 en comparación con el placebo (OR 3,19; IC del 95%: 1,24-8,24); una reducción en la probabilidad de enfermedad grave o muerte no
fue estadísticamente significativa [ 114 ].

También hay varios ensayos piloto que evalúan el uso de interferón lambda para COVID-19.

● Inhibidores de IL-1 : la interleucina-1 (IL-1) es una citocina proinflamatoria que se ha asociado con COVID-19 grave, y varios estudios
observacionales han sugerido que el tratamiento con inhibidores de IL-1 (p. Ej., Anakinra ) está asociado con reducción de la mortalidad
asociada a COVID-19 [ 115-119 ]. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de 116 pacientes hospitalizados con COVID-19 leve a moderado, no
hubo evidencia de beneficio clínico de anakinra más atención habitual en comparación con la atención habitual sola; no se detectaron
diferencias en las tasas de ventilación mecánica o muerte a los 14 días (34 frente al 35 por ciento) [ 120 ]. Están pendientes los resultados de
los ensayos de inhibidores de IL-1 en pacientes con enfermedad grave.

● Otros agentes inmunomoduladores : además de los inhibidores de la vía de la IL-6 (ver ' Inhibidores de la vía de la IL-6 (p. Ej., Tocilizumab)'
arriba) e inhibidores de la IL-1 (discutidos anteriormente), agentes inmunomoduladores de varias otras clases, incluidos otros inhibidores de
citocinas [ 121 ], inhibidores de quinasas [ 122-125 ], inhibidores del complemento [ 126,127 ], inhibidores de la vía de la bradicinina [ 128 ] y
agonistas y antagonistas de factores estimulantes de colonias hematopoyéticas [ 129,130], están siendo evaluados. Su uso se ha descrito
principalmente en series de casos y otros estudios observacionales. Aunque un informe no publicado de un ensayo aleatorizado sugirió un
beneficio de supervivencia de lenzilumab, un anticuerpo monoclonal anti-factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-
CSF), en pacientes con COVID-19 grave, las incertidumbres en el diseño del ensayo y los resultados reducen la confianza en estos
conclusiones [ 131 ].

● Azitromicina (con o sin hidroxicloroquina ) : no usamos azitromicina , ya sea sola o en combinación con hidroxicloroquina , para tratar
COVID-19. Los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales no han demostrado un beneficio clínico [ 104,132-137 ].

● Lopinavir-ritonavir : sugerimos no usar lopinavir-ritonavir para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados. Varios ensayos
clínicos no han logrado demostrar la eficacia [ 8,74,138,139 ]. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado de etiqueta abierta de pacientes
hospitalizados con COVID-19, lopinavir-ritonavir durante un máximo de 10 días (n = 1616) no redujo la mortalidad a los 28 días (23 frente al
22 por ciento) o la necesidad de ventilación mecánica. (10 versus 9 por ciento) en comparación con la atención habitual (n = 3424) [ 139].
Tampoco mejoró las tasas de alta hospitalaria a los 28 días. No se sabe si lopinavir-ritonavir tiene una función en pacientes ambulatorios con
enfermedad no grave; sugerimos que solo se utilice en pacientes ambulatorios en el contexto de un ensayo clínico. Aunque tiene actividad in
vitro contra el SARS-CoV [ 140 ], lopinavir-ritonavir se une en gran medida a proteínas y no parece alcanzar niveles plasmáticos cercanos a la
CE50 [ 141,142 ].

● Ivermectina : no utilizamos ivermectina para el tratamiento de COVID-19 fuera de los ensayos clínicos, como ocurre con otras
intervenciones que no están respaldadas por datos de alta calidad, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS [ 3 ]. Los datos sobre la
ivermectina para COVID-19 son de baja calidad. En un metanálisis de 16 ensayos que evaluaron la ivermectina (solo cuatro incluyeron
pacientes con enfermedad grave), los efectos sobre la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la duración de la
hospitalización fueron muy inciertos debido a las limitaciones en el diseño del ensayo y al bajo número de eventos [ 40]. En una revisión
retrospectiva de 280 pacientes hospitalizados con COVID-19, la recepción de ivermectina se asoció con una tasa de mortalidad más baja; sin
embargo, los pacientes que recibieron ivermectina también fueron más propensos a recibir corticosteroides, lo que destaca la posibilidad de
que los factores de confusión influyan en los resultados de los estudios no aleatorizados [ 143 ]. La ivermectina se había propuesto
originalmente como una terapia potencial basada en la actividad in vitro contra el SARS-CoV-2; sin embargo, los niveles de fármacos
utilizados en los estudios in vitro superan con creces los alcanzados in vivo con dosis seguras de fármacos [ 144 ]. Nos reservamos el uso de
ivermectina para la prevención de la reactivación de Strongyloides en individuos seleccionados que reciben glucocorticoides. (Ver
"Estrongiloidiasis", sección sobre "Tratamiento preventivo" ).

● Vitamina D : en pacientes con COVID-19, la suplementación con vitamina D puede ser apropiada para cumplir con la ingesta recomendada o
tratar la deficiencia. Sin embargo, no superamos el nivel máximo recomendado de ingesta y no hay evidencia clara de que la suplementación
con vitamina D o la vitamina D en dosis altas mejoren los resultados de COVID-19. Estos datos se discuten en otra parte. (Consulte "Vitamina
D y salud extraesquelética", sección sobre 'COVID-19' ).

Otros agentes que se han propuesto para la terapia con COVID-19 incluyen los antivirales sofosbuvir más daclatasvir [ 145-147 ], el bloqueador
selectivo del receptor de serotonina fluvoxamina [ 148 ], famotidina [ 149-151 ] y zinc [ 152 ]. Hasta ahora, los datos clínicos son insuficientes para
respaldar el papel de estos agentes en pacientes hospitalizados, y para otros agentes (p. Ej., Colchicina [ 153,154 ]), los datos acumulados no
sugieren ningún beneficio clínico en esta población. Como se indicó anteriormente, su uso para COVID-19 debe limitarse a ensayos clínicos.

Enfoque  :  el enfoque óptimo para el tratamiento de COVID-19 es incierto. Los datos de los ensayos sugieren un beneficio en la mortalidad con
dexametasona , así como con tocilizumab o baricitinib adyuvantes y un posible beneficio clínico con remdesivir , pero ninguna otra terapia ha
demostrado ser claramente eficaz. Según la patogenia de COVID-19, es más probable que los enfoques que se dirigen al virus en sí (p. Ej.,
Antivirales, inmunidad pasiva, interferones) funcionen al principio del curso de la infección, mientras que los enfoques que modulan la respuesta
inmune pueden tener más impacto más adelante en el curso de la enfermedad Figura 1).

Por lo tanto, además de dexametasona , baricitinib o tocilizumab y / o remdesivir para los pacientes elegibles, recomendamos encarecidamente
la inscripción en un ensayo clínico bien controlado, cuando esté disponible. Nuestro enfoque es consistente con las recomendaciones de grupos
de expertos en los Estados Unidos, que también respaldan la inscripción en ensayos clínicos [ 4,36 ].

Se puede encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en covid-trials.org , así como en el sitio web de la OMS y en Clinicaltrials.gov .

Definición de la gravedad de la enfermedad  : la  enfermedad leve se caracteriza por fiebre, malestar general, tos, síntomas de las vías
respiratorias superiores y / o características menos comunes de COVID-19, en ausencia de disnea. La mayoría de estos pacientes no necesitan
hospitalización.

Si los pacientes desarrollan disnea, eso genera la preocupación de que tengan una enfermedad de gravedad al menos moderada, y estos
pacientes a menudo justifican la hospitalización. Los pacientes pueden tener infiltrados en las imágenes de tórax y aún así se considera que
tienen una enfermedad moderada, pero la presencia de cualquiera de las siguientes características indica una enfermedad grave:

● Hipoxia (saturación de oxígeno ≤94 por ciento en aire ambiente)

● Necesidad de oxigenación o soporte ventilatorio

Esta definición es coherente con la definición utilizada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos [ 155 ]. Algunos
estudios han utilizado otras características además de la hipoxia para caracterizar la enfermedad grave, como taquipnea, dificultad respiratoria y
afectación> 50% del parénquima pulmonar en las imágenes de tórax [ 156 ].

La evaluación de la saturación de oxígeno en personas con pigmentación de piel oscura merece una atención especial, ya que la oximetría de
pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en tales pacientes. Esto se analiza en detalle en otra parte, al igual que los umbrales
recomendados para la suplementación con oxígeno. (Consulte "COVID-19: Problemas de cuidados intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).

Enfermedad no grave  :  para la mayoría de los pacientes hospitalizados con enfermedad no grave, sugerimos solo cuidados de apoyo, con
un estrecho seguimiento para detectar un empeoramiento clínico. Si desarrollan características de enfermedad grave (p. Ej., Hipoxia o necesidad
de oxígeno (consulte "Definición de la gravedad de la enfermedad" más arriba)), las tratamos como se describe a continuación. (Consulte
'Enfermedad grave (incluida la crítica)' a continuación).

Algunos pacientes con enfermedad no grave tienen anomalías de laboratorio asociadas con la progresión a enfermedad grave ( tabla 1).
Damos prioridad a estos pacientes para los ensayos clínicos para el tratamiento de enfermedades no graves, además de monitorearlos de cerca
para ver su progresión. Puede encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en covid-trials.org . Aunque no utilizamos de forma
rutinaria la terapia con anticuerpos monoclonales para pacientes hospitalizados, evaluamos si los pacientes con enfermedad no grave (es decir,
COVID-19 leve a moderado) que están hospitalizados por razones distintas a COVID-19 serían elegibles para la terapia con anticuerpos
monoclonales, como ocurre con ciertos pacientes ambulatorios de alto riesgo. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19:
Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas en adultos", sección sobre 'Anticuerpos monoclonales y terapia con plasma
convaleciente' ).

En los Estados Unidos, se han otorgado EUA para plasma convaleciente y el remdesivir está aprobado para pacientes hospitalizados con COVID-
19, independientemente de la gravedad. No utilizamos plasma de convalecencia fuera de los ensayos clínicos para pacientes con enfermedad no
grave. Tampoco usamos remdesivir de forma rutinaria para pacientes con una enfermedad no grave, ya que los estudios sugieren solo un
beneficio modesto de importancia clínica incierta en esta población, y lo priorizamos para los pacientes con bajo flujo de oxígeno al inicio del
estudio. (Consulte 'Plasma de convalecencia y otras terapias basadas en anticuerpos' arriba y 'Remdesivir' arriba).

Recomendamos no usar dexametasona en pacientes con enfermedad no grave. (Consulte 'Dexametasona y otros glucocorticoides' más arriba).

Enfermedad grave (incluida la crítica)  :  damos prioridad a la terapia específica de COVID-19 para pacientes hospitalizados que tienen una
enfermedad grave. El abordaje depende del requerimiento de oxígeno o ventilatorio:

● Pacientes con hipoxia pero sin necesidad de oxígeno : para estos pacientes, sugerimos remdesivir ; sin embargo, si los suministros son
limitados, damos prioridad al remdesivir para los pacientes que reciben suplementos de oxígeno de bajo flujo al inicio del estudio, como se
indica a continuación. Sugerimos no usar dexametasona (o tocilizumab o baricitinib ) en estos pacientes. Los datos de los ensayos en esta
población sugieren que el remdesivir puede mejorar el tiempo de recuperación y que la dexametasona no confiere un beneficio en la
mortalidad y puede causar daño.

● Pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo : para los pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo,
sugerimos dexametasona y remdesivir en dosis bajas . Los datos de los ensayos sugieren que la dexametasona mejora la mortalidad en
 pacientes que reciben suplementos de oxígeno no invasivos; no se sabe si hay pacientes particulares en este grupo relativamente
heterogéneo que se beneficiarían más que otros. El análisis de subgrupos de los datos del ensayo sugiere que el remdesivir mejora la
mortalidad en pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo.

Para los pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo pero que tienen marcadores inflamatorios significativamente elevados
(p. Ej., Nivel de PCR ≥75 mg / L) y necesidades de oxígeno en aumento a pesar del inicio de la dexametasona , sugerimos agregar baricitinib o
tocilizumab según el caso . Definimos el aumento de los requisitos de oxígeno como un aumento rápido de 6 L / min o más en 24 horas, un
requerimiento de 10 L / min o más, o un aumento más allá de la cánula nasal. Los datos de los ensayos sugieren que la adición de baricitinib
o tocilizumab a la dexametasona en estos individuos puede reducir aún más la mortalidad; sin embargo, para pacientes estables con baja
mortalidad esperada, el beneficio absoluto de mortalidad puede ser muy bajo y no superar los riesgos potenciales.

● Pacientes que reciben oxígeno suplementario de alto flujo o ventilación no invasiva : para los pacientes que reciben oxígeno de alto
flujo o ventilación no invasiva, recomendamos dosis bajas de dexametasona . Para aquellos que se encuentran dentro de las 24 a 48 horas
posteriores a la admisión a una UCI o a la recepción de atención a nivel de la UCI, también sugerimos baricitinib o tocilizumab como
adyuvante . Los datos de los ensayos sugieren que la dexametasona mejora la mortalidad en pacientes que reciben suplementos de oxígeno
no invasivos y que la adición de baricitinib o tocilizumab reduce aún más la mortalidad.

También sugerimos remdesivir en estos pacientes, pero le damos prioridad a los pacientes que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo.
El beneficio clínico del remdesivir es menos claro en pacientes que necesitan niveles más altos de apoyo no invasivo.

● Pacientes que requieren ventilación mecánica o ECMO : para estos pacientes, recomendamos dexametasona en dosis bajas ; para
aquellos que se encuentran dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso en una UCI, también sugerimos tocilizumab adyuvante . Los
datos de los ensayos sugieren que la dexametasona y la adición de tocilizumab mejoran la mortalidad en esta población cuando se utilizan al
principio de la hospitalización. Sugerimos no usar remdesivir de forma rutinaria en esta población. Aunque es razonable agregar remdesivir
en individuos que solo han estado intubados por un período corto (p. Ej., De 24 a 48 horas), el beneficio clínico de esto es incierto. No
utilizamos baricitinib de forma rutinaria ya que no se ha evaluado en esta población.

Si no se dispone de dexametasona , otros glucocorticoides en dosis equivalentes son alternativas razonables. Solo usamos tocilizumab en
pacientes que reciben glucocorticoides y lo limitamos a una sola dosis. No utilizamos baricitinib en pacientes que han recibido tocilizumab y
viceversa. No hay datos que comparen directamente baricitinib con tocilizumab y la elección entre ellos depende de la disponibilidad. Remdesivir
está aprobado o disponible para uso de emergencia en algunos países, pero no está disponible universalmente [ 157-159 ]. Además, algunos
paneles de directrices sugieren no utilizar remdesivir debido a la falta de una reducción clara de la mortalidad [ 38,68]. La dosis y los datos sobre
la eficacia de estos agentes se discuten en detalle en otra parte. (Ver 'Dexametasona y otros glucocorticoides' arriba e 'Inhibidores de la vía de la
IL-6 (p. Ej., Tocilizumab)' arriba y 'Baricitinib' arriba y 'Remdesivir' arriba).

Además de estas terapias, a menudo remitimos a los pacientes a ensayos clínicos de otras terapias, si permiten el uso simultáneo. Otras terapias
que se están evaluando en ensayos incluyen agentes antivirales e inmunomoduladores adicionales (incluidos inhibidores de citocinas e
inhibidores de cinasas). Puede encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en covid-trials.org . La discusión detallada de estos
agentes se encuentra en otra parte. (Consulte 'Tratamientos específicos en evaluación' más arriba).

No utilizamos de forma rutinaria plasma convaleciente o anticuerpos monoclonales en pacientes hospitalizados fuera de los ensayos clínicos
porque no se ha demostrado un beneficio clínico claro. (Consulte 'Plasma de convalecencia y otras terapias basadas en anticuerpos' más arriba).

En general, sugerimos que no se utilicen otros agentes fuera de la etiqueta. Aunque se ha descrito el uso reutilizado de agentes disponibles para
otras indicaciones médicas, para la mayoría de estos agentes no hay datos suficientes para saber si tienen alguna función en el tratamiento de
COVID-19; por lo tanto, recomendamos que dichos agentes solo se utilicen en el marco de un ensayo clínico.

Sugerimos no usar hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados; Los datos disponibles no sugieren un beneficio claro y sugieren
un potencial de toxicidad. También sugerimos no usar lopinavir-ritonavir en pacientes hospitalizados.

TRATAMIENTO DE HIPOXIA, SDRA Y OTRAS COMPLICACIONES

Los pacientes con enfermedad grave a menudo necesitan soporte de oxigenación. Se han utilizado oxígeno de alto flujo y ventilación de presión
positiva no invasiva, pero la seguridad de estas medidas es incierta y deben considerarse procedimientos de generación de aerosoles que
justifican precauciones de aislamiento específicas. Esto se discute en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Problemas de cuidados
intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).

Algunos pacientes pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y justificar la intubación con ventilación mecánica. El
manejo del SDRA en pacientes con COVID-19 y otros problemas de cuidados críticos se discute en detalle en otra parte ( Tabla 2). (Consulte
"COVID-19: Problemas de cuidados intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).
Además del SDRA, otras complicaciones de la infección incluyen arritmias, daño cardíaco agudo, daño renal agudo, eventos tromboembólicos y
shock. El manejo de estas complicaciones se discute en otra parte.

● (Ver "COVID-19: Arritmias y enfermedad del sistema de conducción" ).

● (Ver "COVID-19: Evaluación y manejo de enfermedades cardíacas en adultos" ).
● (Consulte "COVID-19: Problemas relacionados con la lesión renal aguda, la enfermedad glomerular y la hipertensión", sección sobre 'Lesión
renal aguda' ).
● (Ver "COVID-19: Hipercoagulabilidad" .)

DESCARGA

La decisión de dar de alta a un paciente con COVID-19 es generalmente la misma que para otras afecciones y depende de la necesidad de
atención y monitoreo a nivel hospitalario.

La necesidad continua de tomar precauciones para el control de infecciones no debería impedir el alta domiciliaria si el paciente puede aislarse
adecuadamente allí; Los centros de atención a largo plazo pueden tener requisitos específicos antes de aceptar pacientes con COVID-19. Los
criterios para suspender las precauciones y los problemas de control de infecciones en los centros de atención a largo plazo se analizan en
detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Control de infecciones para personas con infección por SARS-CoV-2", sección sobre 'Suspensión de las
precauciones' ).

La edad avanzada (p. Ej.,> 65 años), las comorbilidades médicas subyacentes y el alta a un centro de enfermería especializada se han asociado
con un mayor riesgo de readmisión después de la hospitalización por COVID-19 [ 160 ]. Los pacientes con COVID-19 generalmente requieren un
seguimiento ambulatorio a través de telesalud o una visita en persona luego del alta del hospital. (Consulte "COVID-19: Evaluación y manejo
ambulatorio de enfermedades agudas en adultos", sección sobre 'Manejo ambulatorio después del alta hospitalaria o del servicio de urgencias' ).

Los pacientes que se han recuperado del COVID-19 y están interesados ​en donar plasma convaleciente pueden ser remitidos a su centro de
sangre comunitario o, en los Estados Unidos, a la Cruz Roja Americana para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad para la
donación. (Ver "COVID-19: Plasma de convalecencia y globulina hiperinmune", sección sobre "Reclutamiento de donantes" ).

PROTOCOLOS INSTITUCIONALES

Varias instituciones médicas académicas en los Estados Unidos han desarrollado protocolos de manejo de COVID-19 que están disponibles
públicamente:

● Hospital Brigham and Women's

● Hospital General de Massachusetts
● Medicina de Michigan
● Sistema de salud Mount Sinai
● Medicina de Nebraska
● Medicina Penn
● Medicina de la Universidad de Washington

Partners in Health también ha publicado recursos para médicos y organizaciones en entornos con recursos limitados.

SITUACIONES ESPECIALES

Mujeres embarazadas y lactantes  :  el tratamiento de las mujeres embarazadas y lactantes con COVID-19 se analiza en otra parte. (Consulte
"COVID-19: Problemas relacionados con el embarazo y atención prenatal" ).

Personas con VIH  :  el impacto de la infección por VIH en la historia natural de COVID-19 es incierto. Sin embargo, muchas de las condiciones
comórbidas asociadas con COVID-19 grave (p. Ej., Enfermedad cardiovascular) ocurren con frecuencia entre pacientes con VIH y estas, además
del recuento de células CD4, deben considerarse en la estratificación del riesgo. (Consulte "COVID-19: Características clínicas", sección sobre
"Personas con VIH" ).

En general, el tratamiento de COVID-19 en pacientes con VIH es el mismo que en pacientes sin VIH; El VIH no debe ser un motivo para excluir a
un paciente de los ensayos clínicos u otras intervenciones [ 161 ]. Sin embargo, es importante evaluar las interacciones de los medicamentos con
los agentes antirretrovirales antes de comenzar cualquier terapia nueva.
Aunque se ha planteado la hipótesis de que ciertos agentes antirretrovirales tienen eficacia contra el SARS-CoV-2, los regímenes antirretrovirales
no deben ajustarse en función de la preocupación por el COVID-19. Lopinavir-ritonavir se está evaluando en ensayos para pacientes con COVID-
19, aunque los datos de ensayos aleatorizados no sugieren un beneficio [ 138,162 ]. Si un paciente con VIH no está en un régimen que contenga
un inhibidor de la proteasa, el régimen no debe cambiarse para incluir un inhibidor de la proteasa fuera del contexto de un ensayo clínico y sin
consultar con un experto en el tratamiento del VIH [ 163 ]. Un estudio observacional de pacientes con VIH en España sugirió que el uso basal de
tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina(TDF-FTC) se asoció con una tasa más baja de diagnóstico de COVID-19 y una tasa de mortalidad
asociada a COVID-19 más baja en comparación con otras cadenas principales de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
(incluido tenofovir alafenamida más emtricitabina); sin embargo, los posibles factores de confusión (incluidas las comorbilidades subyacentes y
las diferencias institucionales en la prescripción) no se tuvieron en cuenta en el análisis [ 164 ].

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces a las pautas de la sociedad: COVID-19 - Índice de temas de las pautas" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que
quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca
"información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: descripción general de COVID-19 (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: COVID-19 y
el embarazo (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: COVID-19 y niños (Conceptos básicos)" y "Paciente educación: vacunas COVID-
19 (Conceptos básicos) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Indicaciones de hospitalización : muchos pacientes con COVID-19 conocido o sospechado tienen una enfermedad leve que no requiere
atención hospitalaria. Se prefiere que estos pacientes se recuperen en casa, ya que evita posibles exposiciones adicionales en el entorno de
la atención médica y reduce la carga sobre el sistema de atención médica. Las indicaciones para la hospitalización y la identificación de los
pacientes que pueden tratarse de forma ambulatoria se analizan en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Evaluación y manejo
ambulatorio de enfermedades agudas en adultos", sección sobre 'Determinar si se justifica una evaluación en persona' ).

● Evaluación : la evaluación de pacientes hospitalizados con COVID-19 documentado o sospechado debe evaluar las características asociadas
con la enfermedad grave ( tabla 1) e identificar disfunción orgánica u otras comorbilidades que podrían complicar la terapia potencial.
(Consulte 'Evaluación' más arriba).

● Tromboprofilaxis : los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir profilaxis farmacológica para la tromboembolia venosa (
algoritmo 1). COVID-19 se ha asociado con complicaciones tromboembólicas. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19:
Hipercoagulabilidad" .)

● Antipiréticos : sugerimos acetaminofén para reducir la fiebre en pacientes con COVID-19 en lugar de medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE) ( Grado 2C ). Este enfoque es el mismo que el de la población general. Si se necesitan AINE, usamos la dosis efectiva más
baja. Sin embargo, no descontinuamos los AINE en pacientes que los toman de manera crónica por otras afecciones si no hay otras razones
para suspenderlos. Los datos de observación no indican una asociación entre los AINE y los malos resultados de COVID-19. (Consulte 'Uso de
AINE' más arriba).

● Continuar con los medicamentos crónicos : la preocupación específica por COVID-19 no debería afectar la decisión de iniciar o suspender
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Las personas
 que toman un inhibidor de la ECA o ARB para otra indicación no deben suspender su medicación. (Ver "COVID-19: Problemas relacionados
con la lesión renal aguda, la enfermedad glomerular y la hipertensión", sección sobre 'Inhibidores del sistema renina angiotensina' ).

Continuamos tomando estatinas en pacientes hospitalizados con COVID-19 que ya las están tomando. También continuamos con la aspirina
a menos que exista una preocupación por el riesgo de hemorragia. (Consulte 'Estatinas y aspirina' más arriba).

● Abordaje de la enfermedad no grave : para los pacientes con enfermedad no grave ( saturación de O 2 > 94 por ciento y sin necesidad de
oxigenación o soporte ventilatorio), la atención es principalmente de apoyo, con un estrecho seguimiento de la progresión de la
enfermedad. Cuando se dispone de ensayos clínicos para el tratamiento de enfermedades no graves, damos prioridad a aquellos que tienen
características de laboratorio asociadas con la progresión de la enfermedad ( tabla 1). Además, evaluamos si los pacientes con
enfermedad no grave (es decir, COVID-19 leve a moderado) que son hospitalizados por motivos distintos al COVID-19 serían elegibles para la
terapia con anticuerpos monoclonales, como ocurre con ciertos pacientes ambulatorios de alto riesgo. (Consulte 'Definición de la gravedad
de la enfermedad' más arriba y 'Enfermedad no grave' más arriba y "COVID-19: Evaluación y manejo ambulatorio de enfermedades agudas
en adultos", sección sobre 'Anticuerpos monoclonales y terapia con plasma convaleciente' ).

● Abordaje de la enfermedad grave : para los pacientes con enfermedad grave ( saturación de O 2 ≤94 por ciento en el aire ambiente o
necesidad de oxigenación o soporte ventilatorio), el enfoque de la terapia específica de COVID-19 depende del nivel de soporte (consulte
'Definición de la gravedad de la enfermedad ' arriba y ' Enfermedad grave (incluida la crítica) ' arriba):

• Para los pacientes hospitalizados con hipoxia que aún no reciben oxígeno, sugerimos remdesivir , si está disponible ( Grado 2C ).
Sugerimos no usar dexametasona en estos pacientes ( Grado 2C ).

• Para los pacientes hospitalizados que reciben oxígeno suplementario de bajo flujo, sugerimos dexametasona en dosis bajas y, si está
disponible, remdesivir ( Grado 2C ). Para los pacientes que tienen marcadores inflamatorios significativamente elevados (p. Ej., Nivel de
proteína C reactiva [PCR] ≥75 mg / L) y necesidades de oxígeno en aumento a pesar de la dexametasona, sugerimos agregar baricitinib o
tocilizumab según el caso ( grado 2C ). Si los suministros de tocilizumab o baricitinib son limitados, los priorizamos para pacientes más
graves con niveles más altos de soporte de oxígeno.

• Para los pacientes hospitalizados que reciben oxígeno suplementario de alto flujo o ventilación no invasiva, recomendamos
dexametasona en dosis bajas ( grado 1B ). Para aquellos que se encuentran dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la admisión a una
unidad de cuidados intensivos (UCI) o a la recepción de cuidados a nivel de la UCI, sugerimos baricitinib o tocilizumab además de
dexametasona ( Grado 2B ). También sugerimos agregar remdesivir ( Grado 2C ); sin embargo, si los suministros son limitados, damos
prioridad al remdesivir para los pacientes que reciben suplementos de oxígeno de bajo flujo al inicio del estudio.

• Para los pacientes hospitalizados con enfermedad grave que requieran ventilación mecánica u oxigenación por membrana
extracorpórea, recomendamos dexametasona en dosis bajas ( grado 1B ). Para aquellos que están dentro de las 24 a 48 horas
posteriores al ingreso en una UCI, sugerimos agregar tocilizumab a la dexametasona ( Grado 2B ). Sugerimos no usar remdesivir de
forma rutinaria en esta población ( Grado 2C ). Aunque es razonable agregar remdesivir a la dexametasona en individuos que solo han
estado intubados por un período breve (p. Ej., De 24 a 48 horas), el beneficio clínico de esto es incierto.

• Si no se dispone de dexametasona , otros glucocorticoides en dosis equivalentes son alternativas razonables.

● Función limitada de otras terapias : por lo general, no utilizamos otros agentes no aprobados para el tratamiento de COVID-19. En
particular, sugerimos no usar hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados debido a la falta de un beneficio claro y potencial
de toxicidad ( Grado 2B ). También sugerimos no usar lopinavir-ritonavir para la terapia con COVID-19 en pacientes hospitalizados ( Grado
2B ). Sugerimos no utilizar de forma rutinaria plasma convaleciente para pacientes hospitalizados con enfermedad grave fuera de un ensayo
clínico porque no se ha demostrado un beneficio clínico claro ( Grado 2B ). (Ver 'Otros' arriba y'Plasma de convalecencia y otras terapias
basadas en anticuerpos' más arriba).

● Manejo de la hipoxia : los pacientes con enfermedad grave a menudo necesitan soporte de oxigenación. Algunos pacientes pueden
desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y justificar la intubación con ventilación mecánica. Esto se discute en detalle en
otra parte. (Consulte "COVID-19: Problemas de cuidados intensivos y manejo de las vías respiratorias" ).

● Control de infecciones: el control de infecciones es un componente esencial del manejo de pacientes con COVID-19 sospechado o
documentado. Esto se discute en detalle en otra parte. (Consulte "COVID-19: Control de infecciones para personas con infección por SARS-
CoV-2" ).

EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores desean agradecer a Eric Meyerowitz, MD, Camille Kotton, MD, Michael Mansour, MD, Pritha Sen, MD, Ramy Elshaboury, PharmD,
Ronak Gandhi, PharmD y Boris Juelg, MD, por sus contribuciones a esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Tema 127429 Versión 98.0
GRÁFICOS

Características de laboratorio asociadas con COVID-19 grave [1-6]

Anomalía Umbral posible

Elevaciones en:

Dímero D > 1000 ng / mL (rango normal: <500 ng / mL)

CRP > 100 mg / L (rango normal: <8.0 mg / L)

LDH > 245 unidades / L (rango normal: 110 a 210 unidades / L)

Troponina > 2 × el límite superior de la normalidad (rango normal para la alta sensibilidad de la troponina T: mujeres 0 a 9 ng / L; hombres 0 a 14 ng / L)

Ferritina > 500 mcg / L (rango normal: mujeres 10 a 200 mcg / L; hombres 30 a 300 mcg / L)

CPK > 2 × el límite superior de lo normal (rango normal: 40 a 150 unidades / L)

Disminución de:

Recuento absoluto de linfocitos <800 / microL (rango normal para edades ≥21 años: 1800 a 7700 / microL)

Aunque estas características de laboratorio se asocian con enfermedad grave en pacientes con COVID-19, no se ha demostrado claramente que tengan valor pronóstico. Usamos los umbrales
enumerados anteriormente para identificar a los pacientes que pueden estar en riesgo de padecer una enfermedad grave; se extrapolan a partir de datos de cohortes publicados y se
individualizan a los valores de referencia utilizados en nuestro laboratorio. Sin embargo, los umbrales específicos no están bien establecidos y pueden no ser aplicables si los laboratorios utilizan
otros valores de referencia.

COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; CRP: proteína C reactiva; LDH: lactato deshidrogenasa; CPK: creatina fosfoquinasa.

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Gráfico 127820 Versión 2.0

Anticoagulación en pacientes con COVID-19

COVID-19 es un estado de hipercoagulabilidad y el riesgo de enfermedad tromboembólica aumenta en individuos críticamente enfermos (y en ocasiones con buena apariencia). El tromboembolismo sue
algunos casos puede ser arterial. El sangrado es mucho menos común, pero puede ocurrir, incluido el sangrado intracerebral, lo que destaca la importancia de documentar la isquemia o la trombosis cu
decisiones sobre la anticoagulación se toman en función de los criterios clínicos que se ilustran anteriormente, en lugar de datos de laboratorio aislados como el dímero D, que se utiliza principalmente
y el pronóstico de la enfermedad.

COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; MI: infarto de miocardio; PE: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; FA: fibrilación auricular; TEV: tromboembolismo venoso; tPA: activador del plasminógen
respuesta a la embolia pulmonar; Unidad de cuidados intensivos; LMW: bajo peso molecular; CrCl: aclaramiento de creatinina; TRS: terapia de reemplazo renal; TIH: trombocitopenia inducida por heparina.

* Si es posible, se recomiendan las pruebas adecuadas para documentar la sospecha de tromboembolismo. Es posible que se requiera la asistencia de un especialista (pulmonar, cuidados intensivos, hematología). Co
detalles sobre las pruebas.

¶ Después de la publicación de ensayos aleatorizados en marzo de 2021, la profilaxis de TEV con anticoagulación en dosis profiláctica (en lugar de dosis intensificadas) se aplica a todas las personas hospitalizadas po
TEV, independientemente de si se encuentran en una sala médica. sala de cirugía, sala de obstetricia (si se hospitaliza según la gravedad de COVID-19) o UCI. El ajuste de la dosis en función del peso puede ser apropia
UpToDate.

Δ Las características de alto riesgo incluyen TEV previo, cirugía o trauma reciente, inmovilización u obesidad.

Gráfico 128045 Versión 5.0

Dianas potenciales de las terapias COVID-19 por etapa de infección

COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; SARS-CoV-2: síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.

Reproducido de: Gandhi RT. El desafío multidimensional del tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Remdesivir es un pie en la puerta. Clin Infect Dis 2020; ciaa1132. Con permiso de Oxford
University Press. Copyright © 2020.

Gráfico 130197 Versión 1.0

Visión general rápida del manejo inicial de la UCI de pacientes con sospecha de infección por COVID-19

PRECAUCIONES MEJORADAS: máscara N95 * (o equivalente), guantes, bata, protección para los ojos; estetoscopio desechable; sala de aislamiento de
infecciones transmitidas por el aire para procedimientos que generan aerosoles

Pruebas de diagnóstico Comportamiento Notas explicatorias

Hisopo nasofaríngeo Realice la prueba SARS-CoV-2 (COVID-19) En pacientes intubados, los aspirados traqueales y el lavado alveolar no
Prueba de influenza si prevalece en la comunidad broncoscópico ("mini-BAL") también son aceptables.
No NO obtener cultivos virales La broncoscopia solo se realiza para esta indicación cuando las
muestras de las vías respiratorias superiores y el mini-BAL son
negativas.

Otra microbiología Obtenga lo siguiente:  

Hemocultivos, si está clínicamente indicado 
Cultivo de esputo, si está clínicamente indicado (evitar el esputo
inducido)
Antígeno urinario para Legionella , Pneumococcus , si está
clínicamente indicado 

Pruebas de laboratorio de referencia
Obtenga lo siguiente: ¶ La neutrofilia es poco común, mientras que la linfopenia es común, lo
CBC con recuentos diferenciales que resulta en una proporción alta (> 50) de neutrófilos: linfocitos.
Análisis de orina Las LFT elevadas son comunes.
Panel de química que incluye LFT La procalcitonina suele ser baja en las primeras etapas de la
Troponina y BNP al inicio del estudio y, posteriormente, según se enfermedad.
indique La linfopenia y la elevación de LDH, ferritina y PCR se relacionan con la
Considere los biomarcadores al inicio del estudio y para la progresión de la enfermedad y la necesidad de ventilación mecánica.
monitorización del intervalo si está indicado: procalcitonina, La decisión de monitorear el intervalo es específica de la institución.
ferritina, CRP, CPK, dímero D, triglicéridos, fibrinógeno, LDH

Imagen Obtenga una radiografía de tórax portátil
La ecografía POC puede proporcionar información adicional
TC solo en pacientes con indicación que cambiaría el manejo
La función principal de la ecografía POC es identificar otras causas de
compromiso respiratorio (p. Ej., Neumotórax, derrame pleural, derrame
pericárdico, insuficiencia cardíaca) u otros factores que contribuyen al
choque hipotensivo.
Los hallazgos característicos en la ecografía POC en la neumonía
COVID-19 son inespecíficos e incluyen engrosamiento pleural y líneas B.

ECG Línea de base al ingreso Los medicamentos que pueden prolongar el QTc incluyen (entre otros):
ECG posteriores para pacientes que toman medicamentos que pueden azitromicina, hidroxicloroquina, remdesivir, fenotiazinas, quetiapina.
prolongar el QTc o pacientes con elevación de troponina

Broncoscopia flexible Evite la broncoscopia para prevenir la propagación del aerosol a menos
que esté indicado por razones distintas al diagnóstico.
Si es necesario, realice en la sala de aislamiento de infecciones
transmitidas por el aire
La broncoscopia solo debe realizarse para el diagnóstico de COVID-19
cuando las muestras de las vías respiratorias superiores y el mini-BAL
sean negativas o cuando estén indicadas por otra razón (p. Ej., Infección
en un paciente inmunodeprimido; hemoptisis potencialmente mortal u
obstrucción de las vías respiratorias).

Cuidados de apoyo Comportamiento Notas explicatorias

El tratamiento es en gran parte de apoyo con la vigilancia de complicaciones comunes que incluyen ARDS, daño renal  
agudo, enzimas hepáticas elevadas y daño cardíaco. Todas las coinfecciones y comorbilidades deben tratarse. Se debe
vigilar a los pacientes para detectar un intervalo QTc prolongado y cualquier interacción farmacológica.

Objetivos de la atención Recomendar una discusión temprana y la participación del equipo de  

cuidados paliativos según sea necesario.

Acceso vascular Coloque un catéter venoso central si está indicado (p. Ej., Paciente  
ventilado) 
Coloque una vía arterial si se prevé una necesidad frecuente de ABG (p.
Ej., Paciente ventilado con SDRA) o se necesita monitorización de la
presión arterial
Agrupar procedimientos para minimizar la exposición; revise la lista de
verificación del procedimiento antes de ingresar a la habitación

Nutrición y líquidos intravenosos Enfoque conservativo. Utilice vasopresores preferentemente en lugar  

de reanimación con líquidos por vía intravenosa de gran volumen (> 30
ml / kg); controlar las funciones renales.
Siga los protocolos estándar de la UCI para el apoyo nutricional

Tratamientos con nebulizador
Evite los nebulizadores siempre que sea posible para evitar la Si los inhaladores de dosis medidas no están disponibles, los pacientes
propagación del aerosol. pueden utilizar su propio suministro.
Use inhaladores de dosis medidas para medicamentos inhalados
(incluidos los pacientes con ventilación mecánica)
Cuando sea necesario para algunos pacientes con asma y exacerbación
de la EPOC, administre nebulizadores en una sala de aislamiento de
infecciones transmitidas por el aire

Soporte de oxígeno / respiratorio Objetivo SpO 2  88 a 96%  

Puede dar NC hasta 6 L / minuto o NRB hasta 10 L / minuto
Se prefiere el uso de HFNC sobre NIV. Cada institución debe tener un
enfoque de gestión que describa una política.
La HFNC y la VNI aumentan el riesgo de aerosolización; utilizar
mascarilla quirúrgica sobre interfaces HFNC o NIV
Es posible que se prefiera la VNI para indicaciones con beneficios
conocidos (p. Ej., Hipercapnia aguda debido a la exacerbación de la
EPOC o ACHF)
Reevaluar a los pacientes con HFNC y NIV cada 1 a 2 horas, o antes
si SpO 2 <90 o deterioro clínico
Algunos expertos abogan por colocar una mascarilla quirúrgica en
pacientes que usan dispositivos de oxígeno de bajo flujo, aunque la
eficacia de este enfoque no está clara. Puede ser apropiado si el
paciente no se encuentra en una sala de aislamiento aéreo o durante el
transporte.
Se debe prestar especial atención al uso de objetivos de SpO 2 en
pacientes con tonos de piel oscuros, dados los datos que informan
sobreestimación de SpO 2 y riesgo de hipoxemia oculta en estas
poblaciones.

Intubación traqueal y ventilación Comportamiento Notas explicatorias

mecánica
 Indicaciones Progresión rápida durante horas  No NO retrasar la intubación hasta que el paciente tiene características
Necesidad persistente de altos flujos / fracción de oxígeno inspirado (p. de la inminente paro respiratorio (por ejemplo, la frecuencia
Ej.,> 60 L / minuto y una fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ]> 0,6) respiratoria> 30 / minuto, el uso de los músculos accesorios, paradoja
Evolución de la hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio, aumento abdominal) o está en tratamiento de soporte no invasivo máxima ya
del volumen corriente, empeoramiento del estado mental, aumento de que este enfoque es potencialmente perjudicial para el paciente y el
la duración y profundidad de las desaturaciones personal sanitario

Inestabilidad hemodinámica o fallo multiorgánico

 

Intubación de secuencia rápida Realizado por intubador experimentado  

Evite la ventilación con mascarilla con válvula de bolsa: si debe
realizarse, use un filtro bacteriano / viral en línea; La técnica de 2
personas mejora el sellado y reduce la formación de aerosoles.

Configuración del ventilador
Proporcione ventilación de bajo volumen corriente: ARDSNet proporciona una guía para la titulación de PEEP y FiO 2 ;
AC con objetivo de TV 6 mL / kg IBW consulte el texto de UpToDate para obtener más detalles.
PEEP / FiO 2 : PEEP de 10 a 15 cm H 2 O para comenzar
Valorar el oxígeno para alcanzar la PaO 2 de 55 a 80 / SpO 2 de  88 a
96 para la mayoría de los pacientes
Presión meseta <30 cm H 2 O 

Ventilación en decúbito prono
Sugerir posición en decúbito prono si falla la ventilación con volumen Los efectos de la ventilación en decúbito prono se ven típicamente
corriente bajo (p. Ej., Relación PaO 2 / FiO 2 [P / F] <150 mmHg × 12 durante 4 a 8 horas; las mejoras continúan cuanto más tiempo se usa.
horas, requisito de FiO 2 ≥0,6, requisito de PEEP ≥5 cm H 2 O)
Aconsejar la posición de decúbito prono diario durante 12 a 16 horas /
día
Necesita personal experimentado; Asegúrese de que el ETT y el acceso
vascular permanezcan asegurados al girar

Terapias de rescate adicionales
Para los pacientes en los que falla la ventilación en decúbito prono (p.
Ej., Relación P / F <150 mmHg en decúbito prono), se pueden considerar
las siguientes intervenciones:
Maniobras de reclutamiento y estrategias de alta PEEP
Ensayo de vasodilatadores pulmonares inhalados como NO /
epoprostenol
Bloqueo neuromuscular para pacientes con hipoxemia refractaria (p.
Ej., P / F <100 mmHg) o asincronía del ventilador
ECMO como último recurso; sin embargo, ECMO no está disponible
universalmente
Consulte el texto del tema de UpToDate para obtener detalles sobre
cómo realizar maniobras de reclutamiento y administrar niveles de
PEEP más altos de lo habitual.
Los vasodilatadores pulmonares no deben administrarse a menos que
exista un protocolo específico y personal experimentado en su
administración. Los vasodilatadores inhalados pueden aumentar la
aerosolización.
La mejora numérica debida a los vasodilatadores pulmonares no
debería evitar la posición de decúbito prono cuando se indique lo
contrario.

Farmacoterapia Comportamiento Notas explicatorias

Implementar protocolos de UCI para sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular (si es necesario), profilaxis de úlceras  
por estrés, profilaxis de tromboembolismo, control de glucosa

Antibióticos empíricos En caso de sospecha de coinfección bacteriana (p. Ej., Leucocitos  

elevados, cultivo de esputo positivo, antígeno urinario positivo,
imágenes de tórax atípicas), administre una cobertura empírica para la
neumonía adquirida en la comunidad o asociada a la atención médica. 

Terapia específica de COVID-19 Se debe considerar la terapia específica de COVID-19, que incluye Consulte otro contenido de UpToDate para obtener más detalles.
dexametasona, remdesivir e inhibidores de la interleucina-6. Las
terapias están evolucionando.

Glucocorticoides para enfermedades Administrar glucocorticoides para otras indicaciones (p. Ej., Asma, EPOC) Consulte otro contenido de UpToDate para obtener más detalles.
distintas a COVD-19

Ajustes a los medicamentos para Comportamiento Notas explicatorias

pacientes ambulatorios
Evaluar y buscar la consulta de un experto para tratar las enfermedades comórbidas (asma, EPOC, anemia de  
células falciformes, inmunodepresión, embarazo).

ICS Para el asma, continúe con la dosis habitual.  

Para EPOC sin componente asmático o beneficio previo claro, mantenga
ICS
Para la EPOC con componente asmático o beneficio previo claro,
continúe con ICS

AINE El acetaminofén es un antipirético preferido Hay datos mínimos que informan los riesgos de los AINE en el contexto
de COVID-19. Dada la incertidumbre, utilizamos acetaminofén como el
agente antipirético preferido.

ACEi / ARB Continuar si no hay otro motivo para la interrupción (p. Ej., Hipotensión,  
lesión renal aguda)

Estatinas Los pacientes que toman una estatina al inicio del estudio deben  
continuar

Unidad de cuidados intensivos; BAL: lavado broncoalveolar; CBC: hemograma completo; LFT: pruebas de función hepática; CRP: proteína C reactiva; CPK: creatinina fosfoquinasa; LDH: lactato deshidrogenasa;
IL: interleucina; POC: punto de atención; TC: tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma; QTc: intervalo QT con frecuencia corregida; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; ABG: gases en
sangre arterial; IV: intravenoso; MDI: inhaladores de dosis medidas; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SpO 2 : saturación de oxígeno por pulsos; NC: cánula nasal; NRB: no rebreather; HFNC:
cánula nasal de alto flujo; VNI: ventilación no invasiva; ACHF: insuficiencia cardíaca congestiva aguda; FiO 2 : fracción de oxígeno inspirado; AC: asistencia controlada; TV: volumen corriente; PBW: peso corporal
ideal previsto; RR: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración; ETT: tubo endotraqueal; NO: óxido nítrico; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; WBC: recuento de
leucocitos; CAP: neumonía adquirida en la comunidad; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; ICS: corticosteroides inhalados; AINE: agentes antiinflamatorios no esteroides; IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina; VSG: velocidad de sedimentación globular.

* Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que una mascarilla médica / quirúrgica es una alternativa en ausencia de
procedimientos generadores de aerosol (AGP) si la mascarilla N95 no está disponible. 

¶ La evidencia sugiere que un subgrupo de pacientes con COVID-19 grave puede ser elegible para inmunosupresión con tocilizumab en el contexto de un ensayo o uso compasivo. El fundamento es que COVID-
19 puede tener síndrome de liberación de citocinas (SRC) o una presentación similar a CRS como lo sugiere la insuficiencia orgánica, aumento de ferritina, PCR, LDH, velocidad de sedimentación globular,
trombocitopenia y linfopenia. La administración de tocilizumab justifica la discusión con un subespecialista y los pacientes elegibles pueden necesitar medir el nivel de interleucina-6. Las troponinas se pueden
medir diariamente o según se indique si se sospecha una disfunción cardíaca. Los triglicéridos deben medirse cuando los pacientes estén tomando propofol para sedación. Marcador de coagulopatía
intravascular diseminada que incluye tromboplastina parcial activada, trombina activada, dímero D, 

Referencias:
1. Algoritmo FACTT: Protocolo compuesto-Versión 2. http://www.ardsnet.org/files/factt_algorithm_v2.pdf (Consultado el 1 de abril de 2020).
2. Barrot L, Asfar P, Mauny F, et al. Terapia de oxígeno liberal o conservadora para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2020; 382: 999.
3. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Posicionamiento en decúbito prono en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. N Engl J Med 2013; 368: 2159.
4. Enfermedad de células falciformes y COVID-19: un esquema para disminuir la carga y minimizar la morbilidad. https://www.sicklecelldisease.org/files/sites/181/2020/03/SCDAA-PROVIDER-ADVISORY4-3-25-20-v2.pdf
(Consultado el 1 de abril de 2020).
5. Embarazo y lactancia: información sobre la enfermedad por coronavirus 2019. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html?
CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc. gov% 2Fcoronavirus% 2F2019-ncov% 2Fprepare% 2Fpregnancy-breastfeeding.html (Consultado el 1 de abril de 2020).

Gráfico 127595 Versión 6.0

Divulgaciones del colaborador
Arthur Y Kim, MD, FIDSA Consultant / Advisory Boards: Biomarin, Inc [Terapia génica / hemofilia]. Rajesh T Gandhi, MD, FIDSA Consultant / Advisory Boards:
Merck [VIH]. Martin S Hirsch, MD Nada que revelar Allyson Bloom, MD Nada que revelar

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